Protocolo de atención farmacéutica

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ÍNDICE
Fisiopatología de la enfermedad. 4
Transporte anormal de sodio. 5
Sistema renina-angiotensina-aldosterona. 5
Deficiencia de vasodilatadores 6
Hormonas gastrointestinales 6
Signos, síntomas y evolución de la enfermedad. 6
Complicaciones agudas. 7
Crisis hipertensivas. 7
Ictus. 7
Infarto de miocardio o angina de pecho (cardiopatía isquémica). 7
Complicaciones crónicas. 7
Insuficiencia cardíaca. 7
Enfermedad renal crónica. 7
Rigidez arterial. 7
Retinopatía hipertensiva. 8
Hipertrofia ventricular izquierda. 8
Microalbuminuria. 8
Anamnesis dirigida al padecimiento. 8
Exploración física para el diagnóstico. 9
Inspección general. 9
Exploración del corazón. 9
Exploración del sistema vascular. 10
Exploración del abdomen. 10
Exploración neurológica. 10
Examen del fondo de ojo. 10
Estudios de laboratorio y de imagenología para apoyo al diagnóstico y para
seguimiento de la mejoría. 10
Estudios de laboratorio. 10
Hemograma 10
Glucemia- Test de tolerancia oral a la glucosa - Hemoglobina A1C 10
Calcio 10
Colesterol total - LDL colesterol - HDL colesterol - Triglicéridos 11
Ácido úrico 11
Potasio sérico 11
Urea - Creatinina - Filtrado Glomerular estimado 11
Examen de orina y sedimento urinario 11
Microalbuminuria 11
Homocisteína - Proteína C reactiva de alta sensibilidad 12
Estudios de imagenología. 12
Electrocardiograma 12
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Ergometría 12
Radiografía de tórax 12
Abordaje farmacológico y estrategias terapéuticas. 12
Abordaje farmacológico. 12
Bloqueantes adrenérgicos. 13
Actividad adrenérgica o simpaticomimética intrínseca (ASI) 13
Selectividad del órgano. 13
Actividad vasodilatadora 14
Actividad estabilizadora de la membrana. 14
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). 14
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) 14
Bloqueantes de los canales de calcio 14
Alfa-agonistas de acción central. 14
Vasodilatadores directos. 15
Diuréticos. 15
Estrategias terapéuticas. 15
Tratamiento no farmacológico o modificaciones del estilo de vida. 15
Tratamiento farmacológico. 15
Estrategias terapéuticas en situaciones especiales. 16
Niños y adolescentes 16
Paciente anciano 17
Mujeres y embarazo 17
Diabetes mellitus 17
Síndrome metabólico 18
Recomendaciones de distribución de la administración de medicamentos
durante el día y mejorar la adherencia. 18
Cumplimiento terapéutico. 18
Recomendaciones dietéticas. 19
Reducir el peso corporal. 19
Reducir el consumo de sal. 19
Reducir el consumo de alcohol. 22
Interacciones fármaco-nutrimento. 22
Diuréticos tiazídicos 22
Diuréticos de ASA 22
Antagonista de la aldosterona. 23
Inhibidores de la anhidrasa carbónica. 23
Diurético osmótico. 23
Betabloqueadores. 23
Inhibidores de la ECA. 24
Vasodilatadores directos. 24
3
Antagonistas del calcio. 25
Referencias 26
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Fisiopatología de la enfermedad.
La fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) es compleja, esto debido a que
intervienen múltiples factores que tienen, en su mayoría, una base genética. Sin
embargo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el que tiene mayor
importancia, debido a que condiciona la acción de otros factores humorales y/o
neurales, dentro de los cuales podemos encontrar la producción de endotelina, la
inhibición del óxido nítrico (NO) o de la prostaciclina (PGI2), la acción de
catecolaminas o de vasopresina (AVP), del factor ouabaína-sensible o FDE, del
tromboxano A2 (TxA2) y de diversas sustancias vasopresoras endógenas.
A continuación, se muestra esquemáticamente los elementos de control de la HTA,
en donde, la presión arterial (PA) es una resultante del volumen sistólico y la
resistencia periférica.
Figura 1. Esquema fisiopatológico de la HTA.
Los sistemas reguladores de la PA actúan en diferentes tiempos. Los baro y
quimiorreceptores son de respuesta inmediata a través del SNS, mientras que las
respuestas hormonales y renales demoran más tiempo en expresarse.
(Wassermann, 2013)
Existen varios factores asociados a la hipertensión arterial, dentro de los cuales
podemos encontrar los siguientes:
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Transporte anormal de sodio.
En muchos pacientes con HTA, el transporte de Na a través de la pared celular es
anormal porque la bomba de Na-K funciona en forma defectuosa, se encuentra
inhibida o se produce un aumento de la permeabilidad a los iones sodio. Esto, tiene
como resultado el incremento de la concentración intracelular de sodio, que
determina que la célula sea más sensible a la estimulación simpática.
(Bakris, 2019).
Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Es un sistema complejo que comprende una serie de proteínas y 4 angiotensinas.
Este sistema contribuye a la regulación del volumen sanguíneo, y en consecuencia,
de la PS. La renina cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I.
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) degrada este producto inactivo y lo
convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor potente, el cual estimula los centros
autónomos encefálicos para aumentar el tono simpático y la liberación de
aldosterona y vasopresina, las cuales promueven la retención de sodio y agua, lo
que eleva la tensión arterial (TA). Así mismo, otras de las acciones de la
angiotensina II incluyen la contracción del músculo liso vascular arterial y venoso,
liberación de noradrenalina en las terminaciones simpáticas, aumento del estrés
oxidativo por activación de oxidasas NADH y NADPH dependientes, etc.
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2019)
Deficiencia de vasodilatadores
Por otro lado puede deberse a la deficiencia de vasodilatadores como bradicinina,
óxido nítrico, más que al exceso de un vasoconstrictor como angiotensina o
noradrenalina.
Si los riñones no producen cantidades adecuadas de vasodilatadores, la PA puede
elevarse.
(Bakris, 2019).
Hormonas gastrointestinales
Algunas presentan acción vasoconstrictora como la coherina y otras vasodilatadoras
como el péptido intestinal vasoactivo (PIV), la colecistokinina (CCK), sustancia P,
bombesina, endorfinas y eicosanoides. Existe la posibilidad de que estas hormonas
contribuyan a la regulación de la PA.
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2019).
Signos, síntomas y evolución de la enfermedad.
La HTA suele ser asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos
blanco.
Cuando la HTA no es complicada suelen desarrollarse los siguientes síntomas:
- Mareos.
- Enrojecimiento facial.
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- Cefalea.
- Cansancio.
- Epistaxis.
- Nerviosismo.
Por otro lado, la HTA grave puede provocar los siguientes síntomas:
- Cardiovasculares.
- Neurológicos.
- Renales.
- Retinianos significativos
Los cambios retinianos pueden incluir lo siguiente:
- Estrechamientos arteriales.
- Hemorragias.
- Exudados
- Edema de papila (en pacientes con encefalopatía).
(Bakris, 2019).
La evolución de la HTA va a depender del grado de control. Si se tienen hábitos de
vida saludables y se toma la medicación conforme lo establecido, el pronóstico es
bueno, ya que se reduce el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares.
Sin embargo, existen ciertas complicaciones que se pueden presentar en el caso en
el que no se siga adecuadamente las recomendaciones.
Complicaciones agudas.
Crisis hipertensivas.
Se definen por elevaciones de la presión por encima de 190 mmHG de sistólica o de
110 mmHg de diastólica, esto en ocasiones puede ir acompañado de dolor de
cabeza, sangrado por la nariz o inestabilidad. Esto suele suceder cuando no se
toma la medicación prescrita para controlar la presión, una mala alimentación, entre
otros factores.
Ictus.
Se produce cuando a alguna parte del cerebro no le llega toda la sangre que
necesita. Los síntomas que se pueden notar son la pérdida de fuerza de una parte
del cuerpo, sensación de hormigueo, imposibilidad de caminar o falta o pérdida
brusca de visión.
Infarto de miocardio o angina de pecho (cardiopatía isquémica).
En estos casos se puede notar un dolor intenso a nivel del corazón, esto en
ocasiones puede notarse también en el brazo izquierdo o el cuello, además, suele
aparecer después deun esfuerzo físico, lo que indica que al corazón no le llega la
sangre que necesita.
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Complicaciones crónicas.
Insuficiencia cardíaca.
Es una de las complicaciones más frecuentes de la HTA. Cuando existe un mal
control de la PA, se favorece la progresión de la insuficiencia cardíaca, sobre todo
en personas mayores a 65 años.
Enfermedad renal crónica.
Cuando el control de la PA ha sido malo por un largo periodo de tiempo, se puede
llegar a tener una enfermedad renal crónica. Las personas con HTA y diabetes
tienen más riesgo de padecer este problema.
Rigidez arterial.
El proceso de envejecimiento implica que las arterias se hagan cada vez más
rígidas, tienen menos capacidad de flexibilidad, por lo que, cuando no hay un buen
control de la PA, este proceso se acelera, sobre todo en personas fumadoras, con
diabetes o sobrepeso.
Retinopatía hipertensiva.
Es poco frecuente, sin embargo, la elevación mantenida de la PA puede afectar las
arterias de la retina y producir una disminución de la visión.
Hipertrofia ventricular izquierda.
El poco control de la PA hace que las paredes del corazón se vayan agrandando y
se hagan cada vez más gruesas. Si este engrosamiento se mantiene durante mucho
tiempo, las paredes del corazón se dilatan y dificultan la función correcta del
corazón.
Microalbuminuria.
El riñón puede comenzar a no realizar correctamente su función, por lo que uno de
los primeros signos que se detectan en un análisis de orina es la pérdida de
proteínas como la albúmina por la orina.
(Coca, et. al., 2018).
Anamnesis dirigida al padecimiento.
La HTA suele ser asintomática, y las referencias al síntoma más frecuentemente
vinculado por los pacientes, la cefalea occipital, tiene escasa relación, pudiendo
corresponder más a un dolor ocasional. Otro motivo de consulta es el hallazgo de
cifras elevadas de PA durante un examen de salud.
La evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe tener cinco objetivos:
- Establecer si la HTA es o no mantenida y si el paciente va a beneficiarse del
tratamiento.
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- Detectar la coexistencia de otras enfermedades.
- Identificar la existencia o no de afección orgánica.
- Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular.
- Descartar la existencia de causas curables de HTA.
Lo que se debe evaluar es lo siguiente:
- Duración de la HTA, por la carencia de síntomas específicos es conveniente
preguntar cuando tuvo el último registro normal además desde cuando
conoce su PA.
- Características generales, efectividad y tolerancia en tratamientos previos.
- El interrogatorio y el examen clínico deben orientarse al estado actual y
condiciones fisiopatológicas concomitantes. Historia presente o pasada de
enfermedad vascular cerebral, cardíaca o periférica, insuficiencia cardíaca,
enfermedad renal, diabetes, gota, dislipidemia, broncoespasmo, disfunción
sexual, otras condiciones fisiopatológicas y los medicamentos en su
tratamiento.
- Síntomas y signos de causas de HTA secundaria.
- Hábitos de vida, incluyendo características de la dieta, ingesta de sal, alcohol
y grasas, tabaquismo, actividad física, ganancia reciente en el peso, ingesta
de drogas u otras sustancias hipertensoras, incluyendo pero no limitado a
anticonceptivos, AINES, corticoesteroides, descongestivos, antimigrañosos,
anfetaminas.
- Ingesta de alcohol. Cuando es superior a 20 g/día en la mujer y 30 g/día en el
hombre, ha sido vinculada a la predicción y presencia actual de HTA,
influyendo además en la mala respuesta al tratamiento. Las calorías que
aporta la ingesta de alcohol deben considerarse cuando se calculan las
indicaciones nutricionales.
- Factores ambientales personales y psicosociales que pueden influir el curso y
los resultados del tratamiento, incluyendo situación familiar, laboral y
educacional.
- Historia familiar de HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria,
cerebrovascular o renal. Resultan relevantes los antecedentes familiares de
HTA si ha comenzado en los hombres antes de los 55 años y en la mujer
antes de los 65 años.
(Wassermann, 2013)
Exploración física para el diagnóstico.
Inspección general.
En la mayoría de los pacientes con HTA esencial, la inspección general no revelará
ningún signo característico que lo diferencie de una persona sana con PA normal.
Algunos signos físicos sugestivos de HTA secundaria pueden encontrarse en la
inspección general.
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Se puede sospechar del síndrome de Cushing cuando se detectan alguno de los
siguientes signos:
- Obesidad troncular y facias de luna llena.
- Extremidades hipotróficas.
- Atrofia cutánea.
- Equimosis espontáneas.
- Estrías abdominales.
Otras enfermedades endocrinas capaces de producir HTA como el hipotiroisdismo o
la acromegalia pueden ser descubiertas en el examen físico.
Exploración del corazón.
Uno de los primeros signos físicos es el aumento en la intensidad del latido de la
punta, el cual es aparente en hipertensos jóvenes con una circulación hiperdinámica
y aumento del gasto cardíaco (GC).
En la HTA grave puede auscultar un segundo ruido aórtico acentuado acompañado
de un soplo de regurgitación aórtica.
Exploración del sistema vascular.
Los pacientes hipertensos son sensibles a presentar problemas oclusivos
vasculares tanto centrales como periféricos. Es por esto que la auscultación de los
territorios vasculares carotídeos, aórticos, renales y femorales es de suma
importancia.
Exploración del abdomen.
Debe procederse a la palpación y auscultación cuidadosa de la aorta abdominal y
de los flancos. En ciertas ocasiones puede detectarse una masa pulsátil abdominal
como consecuencia de un aneurisma aórtico.
Exploración neurológica.
Debe realizarse un examen neurológico completo para detectar trastornos focales
motores o sensitivos.
Examen del fondo de ojo.
Es algo que debe ser rutinario, esto debido a que las arterias retinianas son las
únicas accesibles a la exploración física, su observación puede revelar más datos
que cualquier otro examen sobre el grado de afección orgánica, la gravedad y la
duración de la HTA, y sobre la urgencia o no de instaurar un tratamiento.
(Sierra & Aguilera, 2001).
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Estudios de laboratorio y de imagenología para apoyo al
diagnóstico y para seguimiento de la mejoría.
Estudios de laboratorio.
Hemograma
La determinación de hematocrito, hemoglobina y recuento de glóbulos blancos
permite establecer la salud global del paciente y detectar la existencia de
policitemia, que puede determinar cambios en el tratamiento inicial del paciente o la
presencia de anemia, que puede ser signo de deterioro de la función renal.
Glucemia- Test de tolerancia oral a la glucosa - Hemoglobina A1C
Debido a que la diabetes y el síndrome metabólico son factores principales de
riesgo cardiovascular, la medición de la glucosa adquiere un rol importante en la
evaluación del paciente hipertenso. Si los valores de glucosa se encuentran entre
100 y 125 mg/dL, se recomienda la realización de una sobrecarga oral con la
determinación de hemoglobina A1C.
Calcio
La frecuencia de hiperparatiroidismo primario está aumentada en la población con
HTA con respecto a la población general, lo que hace importante conocer los niveles
de calcio sérico. Por otro lado, la presencia de valores elevados de calcio puede
condicionar la decisión sobre el uso de diuréticos tiazídicos como Tx inicial de la
HTA, ya que estos disminuyen la excreción urinaria de calcio.
Colesterol total - LDL colesterol - HDL colesterol - Triglicéridos
En el estudio del perfil lipídico es importante conocer si los niveles de colesterol total
y LDL están aumentados ya que se ha encontrado una correlación positiva con el
riesgo de enfermedad coronaria.
Por otro lado, los niveles de HDL colesterol se correlacionan inversamente con el
riesgo de enfermedad coronaria. Los niveles de triglicéridos aumentados y HDL
disminuidos forman parte de los criterios para definir el síndrome metabólico.
Ácido úrico
Cuando existe un aumento de ácido úrico quiere decir que hay un aumento de la
resistencia renal, y sus niveles pueden condicionarel tratamiento con diuréticos.
Potasio sérico
Cuando disminuyen los niveles séricos sin causa que lo justifique pueden ser
sospecha de la presencia de hiperaldosteronismo primario.
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Urea - Creatinina - Filtrado Glomerular estimado
En la práctica clínica se evalúa la función renal a través de la urea y la creatinina. La
determinación de la urea presenta variaciones dependientes de la ingesta proteica y
del estado de hidratación del paciente, con lo cual su capacidad para establecer
daño renal es inferior a la creatinina.
Examen de orina y sedimento urinario
La medición de la densidad urinaria permitirá conocer la capacidad de concentrar
del riñón, lo cual, se pierde cuando hay una enfermedad renal. Se puede detectar
también la presencia de proteínas y glucosa que alertan acerca de la presencia de
daño glomerular y posible diagnóstico de diabetes mellitus. El estudio microscópico
puede mostrar la presencia de cilindros compuestos por glóbulos rojos, leucocitos,
cilindros granulosos y células epiteliales tubulares renales.
Microalbuminuria
Estudios muestran una prevalencia de microalbuminuria del 11 al 17% en la
población con HTA. La presencia de microalbuminuria aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con HTA y participa en la fisiopatología de la
progresión de la enfermedad renal.
Homocisteína - Proteína C reactiva de alta sensibilidad
La homocisteína y la PCRhs están aceptadas actualmente como factores de riesgo
cardiovascular emergentes.
La PCRhs es un marcador de riesgo útil en la prevención de eventos
cardiovasculares. Sus niveles elevados se han asociado a eventos clínicos adversos
en pacientes con enfermedad coronaria.
(Gimenez & Gallo, s.f).
Estudios de imagenología.
Electrocardiograma
La repercusión más relevante de la HTA sobre el corazón se refleja en la aparición
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El ECG convencional de doce derivaciones
es un método con alta especificidad pero baja sensibilidad para evaluar la HVI.
Puede mostrar signos típicos de HVI, en especial cuando un paciente hipertenso se
presenta con signos de insuficiencia cardíaca, además de otros signos de daño en
órgano blanco. La HVI severa aplana y luego negativiza las ondas T, hecho
observable en las precordiales izquierdas.
Ergometría
La PEG, o ergometría, resulta un medio diagnóstico de gran utilidad, esto debido a
que a través de estas se manifiestan síntomas y signos que en reposo no se
observan. Ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de isquemia miocárdica
o para evaluar la respuesta cardiorrespiratoria al esfuerzo.
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En algunos casos, en pacientes normotensos, ocurre un aumento anormal de la PA,
el cual puede ser vinculado con una predisposición mayor para sufrir HTA en el
futuro.
Radiografía de tórax
En los estadios iniciales de la HTA, la radiografía de tórax suele ser absolutamente
normal. En algunos pacientes, sin evidencia de compromiso cardíaco puede
observarse, a veces, un botón aórtico prominente o la elongación de la arteria aorta
como consecuencia del incremento de la rigidez aórtica.
(Rusak & Bellido, s.f).
Abordaje farmacológico y estrategias terapéuticas.
Abordaje farmacológico.
Para poder elegir el tratamiento adecuado, es necesario tomar en cuenta que el
paciente puede estar sometido a factores clínicos concomitantes, como puede ser la
diabetes, obesidad, gota, enfermedades cardiovasculares, hipertrofia ventricular
izquierda, angina de pecho, etc.
(López, 2001).
En la mayoría de los casos de pacientes con HTA se terminan necesitando dos o
más fármacos para conseguir reducir la presión a niveles óptimos. Además, los
fármacos antihipertensivos pueden provocar reacciones adversas, por lo que se
debe informar inmediatamente al médico para ajustar la dosis o cambiar de fármaco.
Usualmente, para controlar la presión arterial, es preciso tomar un antihipertensivo
de por vida.
Por otro lado, existen diversas familias de fármacos que se encuentran indicados
para el tratamiento, las cuales son las siguientes:
Bloqueantes adrenérgicos.
Dentro de los bloqueantes adrenérgicos (antagonistas adrenérgicos) podemos
encontrar a los alfa-bloqueantes, los beta-bloqueantes, los alfa-beta bloqueantes y
los bloqueantes adrenérgicos de acción periférica.
Estos fármacos bloquean los efectos del SNS, la cual responde el estrés de forma
rápida aumentando la presión arterial.
En general, los bloqueantes están especialmente indicados en personas de
ascendencia caucásica, personas jóvenes y en personas que han sufrido un infarto
de miocardio, aunque también son útiles en personas con frecuencia cardíaca (FC)
acelerada, angina de pecho o migrañas. El riesgo de efectos adversos es mayor en
las personas de edad avanzada.
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Por otro lado, los bloqueantes más utilizados son los betabloqueantes, los cuales se
pueden clasificar según la actividad adrenérgica o simpaticomimética intrínseca
(ASI), la selectividad del órgano, la actividad vasodilatadora y la actividad
estabilizadora de la membrana.
Actividad adrenérgica o simpaticomimética intrínseca (ASI)
Se trata de una propiedad de agonismo parcial capaz de estimular los receptores
beta. Los bloqueadores beta con ASI inducen menos bradicardia que el resto y
reducen la taquicardia debida al ejercicio, pero su actividad es más débil y su
utilidad clínica es discutida.
Selectividad del órgano.
Los receptores beta1 están presentes en el corazón y riñón, mientras que los beta2
se encuentran en el pulmón, hígado y otros órganos. Los beta bloqueadores
muestran una mayor afinidad por los receptores beta1. La estimulación de estos
receptores provoca un aumento en la fuerza de contracción cardíaca y en la
secreción de renina por el riñón.
Actividad vasodilatadora
Algunos bloqueadores beta, como el celiprolol o el labetalol, además de una acción
bloqueadora sobre los receptores beta, también la tienen sobre los receptores alfa
aunque en menor intensidad, confiriendoles un efecto vasodilatador directo y
contribuye a reducir la hipertensión.
Actividad estabilizadora de la membrana.
Algunos fármacos como el propanolol o el pindolol, son estabilizadores de la
membrana, reducen el potencial de acción y prolongan el periodo refractario.
(López, 2001)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
Los IECA disminuyen la PA dilatando las arteriolas. Dilatan las arteriolas al evitar la
formación de angiotensina II.
Específicamente, estos inhibidores bloquean la acción de la enzima convertidora de
angiotensina, que convierte la angiotensina I en angiotensina II. Están
particularmente indicados en personas con arteriopatía coronaria o con insuficiencia
cardíaca, personas de ascendencia caucásica, jóvenes, personas con proteínas en
orina debido a enfermedad renal crónica o a enfermedad renal producida por
diabetes y en los varones que desarrollan una disfunción sexual como efecto
secundario de otros antihipertensivos.
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Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
Estos disminuyen la PA por medio de un mecanismo similar al de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina: bloquean directamente la acción de la
angiotensina II, que produce la constricción de arteriolas. Gracias a que el
mecanismo es más directo, los ARA-II pueden ocasionar menos efectos adversos.
Bloqueantes de los canales de calcio
Provocan la dilatación de los vasos sanguíneos a través de un mecanismo
completamente diferente. Son útiles especialmente en las personas de edad
avanzada o de ascendencia africana, también son útiles para personas con angina
de pecho, ciertos tipos de FC acelerada o con migrañas. Pueden ser de acción
inmediata o de acción prolongada, aunque los de acción inmediata no se utilizan
para tratar la HTA.
Alfa-agonistas de acción central.
Disminuyen la presión arterial a través de un mecanismo que es similar al de los
bloqueantes adrenérgicos. Estos agonistas inhiben los efectos de la rama simpática
del SN mediante la estimulación de ciertos receptores del tronco del encéfalo. Solo
se utilizanen raras ocasiones.
Vasodilatadores directos.
Dilatan los vasos sanguíneos a través de otro mecanismo. Casi nunca se utiliza un
fármaco de este tipo como único tratamiento debido a que suele utilizarse como
segundo fármaco cuando el primero no disminuye suficientemente la PA al ser
administrado de forma única.
Diuréticos.
Los diuréticos tiazídicos, como la clortalidona o indapamida, pueden ser los
primeros fármacos que se administran para tratar la HTA. Pueden producir dilatación
de los vasos sanguíneos y ayudan también a los riñones a eliminar sodio y agua y a
disminuir el volumen de líquidos en todo el organismo, reduciendo así la PA.
Son especialmente útiles en personas de ascendencia africana, personas de edad
avanzada, personas obesas y personas que padecen insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica.
(Bakris, 2021).
Estrategias terapéuticas.
En el tratamiento de la HTA es sumamente importante individualizar la terapia.
Existen dos tipos de tratamientos: el no farmacológico y el farmacológico.
15
Tratamiento no farmacológico o modificaciones del estilo de vida.
Las intervenciones relativas a modificar estilos de vida constituyen el eje central de
la prevención de la HTA y forman parte del tratamiento integral del paciente
hipertenso. Todos los pacientes deben realizar modificaciones en el estilo de vida,
estas tienen un impacto positivo tanto en el control de la PA como en el tratamiento
con fármacos antihipertensivos, su principal cuestionamiento radica en la inestable
adherencia a largo plazo.
Las modificaciones en el estilo de vida pueden ser:
- Reducción y control del peso corporal.
- Reducción de la ingesta de sal.
- Realizar ejercicios físicos regularmente.
- Dejar de fumar.
- Limitar la ingesta de bebidas alcohólicas.
Tratamiento farmacológico.
Los principales medicamentos usados en el tratamiento de la HTA son los diuréticos
tiazídicos, los bloqueadores de los canales de calcio (AC), los IECA, los ARA II y los
BB, por lo que son adecuados y están recomendados para instaurar o mantener el
tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o combinados.
(Pérez, et., al., 2017).
Como parte de las nuevas estrategias terapéuticas se ha llevado a cabo un
tratamiento combinado. La actuación conjunta sobre diferentes vías biológicas
aporta una aproximación terapéutica más adecuada que controle las respuestas
homeostáticas del organismo.
La combinación de 2 o más fármacos aporta una mejora en la eficacia
antihipertensiva, incluso con dosis bajas de los fármacos que se combinan, lo que
permite su utilización con dosis menores de las empleadas en monoterapia, lo que
genera una reducción de los efectos adversos, tanto clínicos como metabólicos.
En los pacientes en los que se requiere un tratamiento antihipertensivo combinado,
se pueden combinar medicamentos como: diurético tiazídico e IECA, diurético
tiazídico y ARA, antagonista del calcio e IECA, antagonista del calcio y ATA,
antagonista del calcio y diurético tiazídico, y beta-bloqueante y antagonista de calcio
dihidropiridínico (figura 2). En la mayor parte de las combinaciones está presente un
fármaco que bloquea las acciones de la angiotensina, en donde los beneficios de
bloquear el sistema renina-angiotensina van sobre la protección orgánica y la
disminución de la morbimortalidad cardiovascular.
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Figura 2. Combinaciones de fármacos antihipertensivos. (Combinaciones preferidas por la
población se indican con líneas continuas).
(Segura, de la Morena, García & Ruilope, 2010).
Estrategias terapéuticas en situaciones especiales.
Niños y adolescentes
La HTA del adulto comienza muchas veces desde la niñez, es por esto que es
importante que desde niños se lleven a cabo medidas para poder tener un problema
más grave en la adultez.
En la niñez es ideal llevar a cabo una prevención primaria, en donde se deben
fomentar estilos de vida saludables, basados en modificaciones conductuales de los
hábitos de alimentación y de actividad física. Es importante que la PA se mida en los
niños a partir de los 3 años de edad por lo menos una vez al año, como parte del
examen pediátrico y en los menores, en situaciones especiales que puedan dar
lugar a una HTA secundaria.
La prevalencia de HTA en niños es aproximadamente de 3 a 5%, en adolescentes
se han encontrado alteraciones de la PA (prehipertensión más HTA) desde 10 a
15%, y en los obesos es más frecuente la HTA con una probabilidad de 3 a 5 veces
mayor que en los no obesos.
Paciente anciano
El envejecimiento se asocia a un incremento en la prevalencia de la HTA, esto
debido a que existen cambios en la estructura y función arterial propios de la edad.
En estos pacientes es frecuente encontrar disbalance autonómico que contribuye,
por una parte, a la hipotensión ortostática (aumenta el riesgo de caídas, síncope y
eventos cardiovasculares) y por otra parte a hipertensión ortostática (factor de
riesgo de HVU, enfermedad coronaria e ictus).
En hipertensos de 60 años o más, se recomienda iniciar el tratamiento
farmacológico cuando la PAS sea de 150 mmHg. En estos pacientes el objetivo no
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debe ser tan estricto como en las personas jóvenes, se recomienda que si la PAS
es de 160 mmHg, reducirla hasta 140-150 mmHg siempre que estén en buenas
condiciones físicas y mentales.
Mujeres y embarazo
Durante el ciclo de vida de la mujer, sobre todo a partir de la pubertad, existen
factores endógenos (síndrome de ovarios poliquísticos, embarazo y menopausia) y
exógenos (uso de determinados anticonceptivos hormonales) capaces de favorecer
el desarrollo, mantenimiento y/o agravación de la HTA.
Por otro lado, la HTA en el embarazo puede abarcar:
- HTA crónica. Se refiere a la que precede al embarazo o que es diagnosticada
antes de las 20 semanas de gestación con PA de 140/90 mmHg y persiste
después de los 42 días del parto y puede asociarse a no proteinuria.
- Preeclampsia. Es una enfermedad sistémica con manifestaciones ,maternas
y fetales, que se diagnostica a partir de las 20 semanas y está asociada a
proteinuria clínicamente significativa.
Diabetes mellitus
La HTA afecta al doble de la población diabética en comparación con la no diabética
y su presencia se asocia con un aumento de la mortalidad por enfermedad
coronaria, además, aproximadamente el 50% de los hipertensos pueden desarrollar
DM 2.
Todas las clases de fármacos antihipertensivos son útiles, la elección debe
realizarse según la eficacia, la tolerabilidad y teniendo en cuenta las comorbilidades.
Se recomienda el tratamiento combinado para pacientes con DM y HTA.
Síndrome metabólico
Se caracteriza por la aparición en forma simultánea o secuencial de diversas
alteraciones metabólicas e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodinámico
asociadas a la presencia de resistencia a la insulina y de adiposidad de predominio
visceral.
Se recomiendan cambios en el estilo de vida, especialmente pérdida de peso y
actividad física a todos los pacientes con SM. Estas intervenciones además de
mejorar la PA, pueden mejorar los componentes metabólicos del síndrome y retrasar
la aparición de DM.
(Pérez, et., al., 2017).
Recomendaciones de distribución de la administración de
medicamentos durante el día y mejorar la adherencia.
Para poder tener una adecuada distribución de los medicamentos es importante
tener en cuenta la edad del paciente, sus necesidades individuales, dosis, grado de
respuesta al tratamiento y las enfermedades o factores comórbidos que puedan
18
influir en la respuesta al tratamiento, así como las formulaciones terapéuticas de
fácil administración y óptima eficacia para garantizar una mejor adherencia al
tratamiento. Las más adecuadas son aquellas que logren reducir las cifras de PA
durante las 24 h. Lo ideal es mantener más del 50% de los niveles de máximo
efecto durante el día, por lo que, para lograr esto, en caso de que se combinen dos
o más fármacos, es recomendable fraccionar las dosis y distribuir los fármacos en
las distintas horas del día.
Por otro lado, es importante brindar consejos a los pacientes, los cualesdeben ser
claros y adaptados al mismo, debido a que el paciente debe aceptar que es
hipertenso y que debe cuidarse. De esta forma, se debe dar a conocer al paciente
que padece una enfermedad crónica, indicando que no siempre provoca síntomas,
pero que puede ocasionar complicaciones muy graves si no se controla.
Cumplimiento terapéutico.
El paciente debe ser responsable de su medicación, por lo que es importante que
tome los medicamentos que ha prescrito su médico y que nunca deje de tomar su
medicación sin consultar ni alterar las dosis si el médico no lo considera oportuno.
También es importante indicarle al paciente cuando y como debe tomar sus
medicamentos así como los posibles efectos secundarios.
(Vilaplana, 2014).
Recomendaciones dietéticas.
Como parte de las recomendaciones para poder llevar un estilo de vida saludable y
así evitar complicaciones al tener HTA, se pueden encontrar las siguientes:
Reducir el peso corporal.
Si el IMC es superior a 27, una pérdida de entre 4 y 5 kg, especialmente en
pacientes obesos, repercute favorablemente a disminuir la PA. En muchas
ocasiones esta es la más efectiva, tanto así que en ocasiones no es necesario el
uso de fármacos.
El peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol en sangre, lo que aumenta
el riesgo de sufrir un infarto, por lo que, una dieta baja en calorías y grasas puede
llegar a producir una disminución de 10 unidades de presión por cada 10 kg de
disminución de peso.
Reducir el consumo de sal.
Se debe reducir por lo menos a debajo de 6 g al día. El 80% de la sal que se ingiere
a través de la dieta viene a través de los alimentos que ya lo contienen, los cuales
deben ser restringidos a los pacientes hipertensos, estos alimentos son los
siguientes:
19
Tabla 1. Alimentos con un alto contenido en sal que es importante restringir a los pacientes
hipertensos.
Embutidos
Alimentos procesados
Salazones, encurtidos
Conservas: atún en lata, espárragos
Ahumados
Pastillas para caldo
Bollería industrial.
Tabla 2. Alimentos que aportan >100 mg de cloruro de sodio por cada 100 g de alimento
consumido.
Lácteos y huevo
Leche en polvo
Leche condensada
Quesos
Huevo
Carnes
Carnes en conserva
Carnes ahumadas
Embutidos
Vísceras
Salchichas
Pescados
Pescados en conserva
Pescados salados
Ostras, mejillones
Verduras
Verduras en conserva
Espárragos en lata
Frutas
Frutos secos salados
Frijol de lupino
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Cereales y derivados
Pan con sal
Cereales del desayuno
Galletas
Bizcochos
Repostería
Pasteles
Aperitivos
Cacao en polvo
Bebidas
Agua con gas
Refrescos
Varios
Precocinados
Sopas de sobre
Papas chips
Palomitas
Mayonesa, catsup y salsas preparadas
Tabla 3. Aditivos desaconsejados por su aporte de sodio
Fosfato disódico Cereales, quesos, bebidas
embotelladas
Glutamato monosódico Productos para incrementar el sabor,
carnes, condimentos, pepinillos, sopas,
dulces, artículos de repostería
Alginato de sodio Mantecados, batidos de chocolate
Benzoato de sodio Jugos de frutas
Hidróxido de sodio Chícharos en lata
Propionato de sodio Panes
Sulfito de sodio Frutas secas, preparados de verduras
para sopa, ensalada
Pectinato de sodio Jarabes y recubrimiento para pasteles,
aderezos para ensalada, jaleas
Caseinato de sodio Productos congelados
21
Bicarbonato de sodio Levadura, sopa de tomate, harina,
confituras
(Vilaplana, 2014).
Entre los alimentos que se recomiendan consumir podemos encontrar los
siguientes:
- Consumir alimentos bajos en sal como: frutas, verduras, hortalizas. Si se
tiene que controlar el peso, se pueden seleccionar las frutas de menor aporte
calórico como el melón, sandía, fresa, manzana o pera, las hortalizas y
verduras de hoja verde como la lechuga, escarola, repollo, lombarda, brócoli,
coliflor, acelga, espárrago (sin encurtir).
- Consumir cantidades adecuadas de calcio y vitamina D: Para el paciente
hipertenso es recomendable consumir leche, yogurt o queso fresco bajo en
sal. De preferencia los lácteos deben ser frescos y desnatados.
- Consumo moderado de café: es importante no consumir más de 3 tazas al
día.
- Consumo de chocolate negro: en particular, el chocolate debe contener más
del 72% de cacao, por lo que en pequeñas cantidades, puede reducir
levemente la PA. Es importante recalcar que cantidades mayores no suponen
más beneficio y sí un exceso de calorías.
- Consumo de ácidos grasos omega-3: es sumamente importante que si el
paciente se encuentra con obesidad o sobrepeso, se cocine con aceite de
oliva virgen, así como el consumo de pescado azul (lo que brinda los ácidos
grasos omega-3).
(de la Lama, s.f).
Reducir el consumo de alcohol.
El alcohol debe ser reducido por debajo de los 20 g al día en el caso de los hombres
y en mujeres por debajo de los 10 g al día.
(Vilaplana, 2014).
Interacciones fármaco-nutrimento.
Las interacciones de fármacos son definidas como cualquier alteración,
farmacocinética y/o farmacodinámica, producida por diversas sustancias, otros
tratamientos farmacológicos, factores de la dieta y hábitos como el alcoholismo y el
tabaquismo. Este tipo de interacciones pueden afectar a los medicamentos
antihipertensivos, modificando su eficacia terapéutica y sus efectos adversos.
(Jáuregui-Garrido & Jáuregui-Lobera, 2012).
De esta forma, las interacciones pueden presentarse en los diversos grupos de
fármacos que se utilizan para tratar la HTA, dentro de los cuales podemos encontrar
los siguientes:
22
Diuréticos tiazídicos
- En fármacos como la clortalidona, hidroclorotiazida y la indapamida, los
alimentos en general elevan la absorción del fármaco, causando efecto
diurético y provocando hiponatremia, hipokalemia o incluso pueden producir
hiperlipidemia.
Algunas recomendaciones para este grupo de fármacos son las siguientes:
- Vigilar que el paciente no presente desequilibrio hidroelectrolítico.
- Verificar el perfil lipídico.
- Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas, ya que pueden producir hipotensión
y mayor eliminación de agua, lo que lleva a la deshidratación.
Diuréticos de ASA
- En medicamentos como la bumetanida y la furosemida, las interacciones que
se presentan cuando se ingiere con alimentos que contienen histamina como
los lácteos, legumbres, champiñones, col blanca, berenjena, espinacas,
aguacate, carnes curadas o encurtidas, pescados, embutidos, bebidas
alcohólicas, chocolate, vinagre o inductores de la liberación de histamina,
como frutas cítricas, fresas, piña, kiwi, salsa de tomate, mariscos, chocolate,
cerdo, cereales, clara de huevo y algunos aditivos como el glutamato,
benzoato, colorantes (como el amarillo E-102 y E-110, rojo E-124), los sulfitos
y los nitritos, son que el inhibidor de la diaminooxidasa, que es una enzima
que metaboliza la histamina, produce una reacción tipo alergia (como cefalea,
diaforesis, palpitaciones, rubor e hipotensión).
Algunas recomendaciones son:
- Consumirse dos horas después de haber tomado el medicamento.
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas ya que causan hipotensión y mayor
eliminación de agua, lo que lleva a la deshidratación.
Antagonista de la aldosterona.
- En medicamentos como la espironolactona, los suplementos potásicos
sustitutos de la sal, pueden aumentar el riesgo del desarrollo de una
hiperkalemia.
Algunas de las recomendaciones son:
- Vigilar las concentraciones de potasio en sangre.
- Evitar el consumo de alcohol etílico ya que puede producir hipotensión y
mayor eliminación de agua lo que puede llevar a la deshidratación.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
- Medicamentos como acetazolamida, amilorida, triamtereno, al ser fármacos
ahorradores de potasio se potencia el consumo de este al incluir en la dieta
alimentos ricos en potasio como aguacate, papaya, jitomate crudo, plátanos,
ciruela, kiwi, pasas y jugo de naranja.
- Además, estos fármacos suelen irritar el estómago.
23
Algunas de las recomendaciones son:
- Vigilar que no exista deficiencia de sodio en la dieta y niveles normales de
potasio.
- Evitar los sustitutos de la sal que contengan potasio mientrasse administra
este medicamento.
- Tomar el medicamento con alimentos para disminuir las molestias gástricas.
Diurético osmótico.
- El consumo de alimentos con fármacos como el manitol aumenta la excreción
urinaria de litio.
- La diuresis inducida por el manitol aumenta la excreción de potasio y puede
dar lugar a hipokalemia e hiponatremia.
Las recomendaciones son:
- Vigilar los electrolitos y si es necesario administrarlos.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas por deficiencia de litio.
Betabloqueadores.
- Medicamentos como esmolol, labetalol, metoprolol, nebivolol y propanolol
aumentan su grado de absorción oral cuando son combinados con alimentos.
- Así mismo, los alimentos ricos en calcio disminuyen su efectividad, como los
cereales, tortillas y productos elaborados con maíz nixtamalizado, queso,
leche, yogurt, acociles, sardinas, charales, boquerones.
- Los betabloqueadores pueden producir hiperlipidemia.
- Los alimentos con alto contenido proteico pueden provocar un aumento en la
biodisponibilidad del betabloqueante (propanolol hasta el 53%).
- Aumentan la retención de sodio e inhiben la disponibilidad de la tiamina.
Algunas recomendaciones son:
- Los alimentos que aumentan o disminuyen la efectividad del fármaco deben
ser consumidos horas después de haber tomado el fármaco.
- Vigilar el perfil lipídico.
- Evitar el consumo concomitante de alcohol, ya que puede aumentar el efecto
hipotensor y modificar la absorción de los carbohidratos.
- No deben variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento con el fin de
evitar variaciones en las concentraciones del fármaco una vez que se ha
estabilizado una dieta adecuada para el paciente.
Inhibidores de la ECA.
- En medicamentos como captopril, enalapril y lisinopril, el consumo de
alimentos y el uso prolongado del fármaco puede ocasionar deficiencia de
zinc.
- Estos fármacos incrementan las concentraciones de potasio sérico.
- En general, los alimentos disminuyen la absorción del captopril.
Las recomendaciones son:
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- Tomar el fármaco dos horas antes o dos horas después de los alimentos.
- Utilizar suplementos de zinc.
- Limitar sustitutos de sal.
- Limitar alimentos ricos en potasio como el jitomate, aguacate, col, alcachofa,
betabel, naranja, plátano, melón, kiwi, nuez, soya.
- Vigilar los niveles de potasio en sangre.
- Evitar el consumo de té de regaliz u orozuz natural, ya que causan retención
de sodio y agua, elevan la pérdida de potasio, aumenta la excreción urinaria
de proteína.
Vasodilatadores directos.
- El uso prolongado de fármacos como la hidralazina puede ocasionar
deficiencia de vitamina B6, que da como resultado adormecimiento,
hormigueo y parestesias.
- Inhibe la metabolización de la tiramina.
- Disminuye la biodisponibilidad con los alimentos.
- Aumenta la retención de sodio.
- Pueden precipitar una crisis hipertensiva por lo que su consumo debe
reducirse al máximo.
Las recomendaciones son:
- Valorar el consumo de suplementos de vitamina B6.
- Para no aumentar los niveles de tiramina se recomienda evitar o disminuir la
frecuencia a una vez por mes los alimentos como quesos camembert,
roquefort, cheddar, provolone, brie y otros quesos añejos o fermentados,
pescados en escabeche, ahumados, vino, cerveza, pizza, crema agria,
champagne, anchoas, caviar, salchichas, salami, higo, hígado de pollo,
camarones, pasas, plátano, aguacate, chocolates, soya, tofu, papaya,
ablandadores de carne, extractos de levadura, yogurt, cafeína proveniente
del café, chocolate, ciertos tipos de té, refrescos de cola, bebidas
energizantes.
- Limitar el consumo de sodio.
Antagonistas del calcio.
En medicamentos como amlodipino, diltiazem, felodipino, lacidipino, nicardipino,
nifedipina, nitrendipino, verapamilo:
- El consumo de jugo de toronja, cafeína, chocolate, ciertos tipos de té,
refrescos de cola y bebidas energizantes aumentan su efectividad e
incrementan la estimulación del SNC.
- Los alimentos en general, el calcio, tortillas, productos elaborados con maíz
nixtamalizado, queso, leche, yogurt, acociles, sardinas, charales,
boquerones, disminuyen su efectividad y biodisponibilidad.
Algunas recomendaciones son:
- Consumir los alimentos dos horas antes o después del fármaco.
25
- Los comprimidos deben tragarse sin masticar con ayuda de un poco de agua.
- El consumo de alcohol concomitante con el fármaco puede aumentar el
efecto hipotensor al aumentar la absorción de la nifedipina.
- Evitar los alimentos que contienen histamina como la leche, yogurt, quesos,
legumbres, champiñones, pescados, berenjena, aguacate, carnes curadas o
curtidas, embutidos, bebidas alcohólicas, chocolate, vinagre, espinacas y col
blanca o inductores de liberación de histamina como frutas cítricas, fresas,
piña, kiwi, salsa de tomate, mariscos, pescado, cereales, champiñones,
cerdo, clara de huevo y algunos aditivos como el glutamato, benzoato,
colorantes (amarillo E-102 y E-110, rojo E-124), los sulfitos y los nitritos.
- Amlodipino: Trastornos gastrointestinales frecuentes: dolor abdominal,
dispepsia, náuseas. Poco frecuentes: diarrea, estreñimiento, hiperplasia
gingival.
(IMSS, 2017).
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