Casos TBC

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CASOS CLÍNICOS TUBERCULOSIS
CASO 1
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXX
Edad: 32 años 
Sexo: Femenino
Raza: Blanca
Religión: Católica
Escolaridad: Universidad (médico general)
Estado civil: Casado
Residencia: Bucaramanga
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en base de tórax y fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Manifiesta cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con sensación de astenia, adinamia, dolores en MMII tipo calambre en la noche, y hace un mes sensación de peso en hemitórax izquierdo y dolor tipo picada, en base ipsilateral hace 2 semanas, con exacerbación al inspirar, tos seca en salvas ocasional, fiebre nocturna de 38,4, diaforesis ocasional nocturna, se ha aumentado el dolor en el hemitórax, de similares características por lo que consulta. 
Es un cuadro clínico subagudo o crónico.
ANTECEDENTES
· Patológicos: Dispepsia ocasional, miopía corregida
· Quirúrgicos: Apendicectomía a los 20 años, corrección de miopía a los 25 años 
· Hospitalarios: Por Quirúrgicos 
· Traumáticos: No
· Alérgicos: No
· Transfusionales: No
· Tóxicos: Alcohol social
· Farmacológicos: Sucralfate a necesidad (protector de mucosa)
· Familiares: Padre fumador, fallece a los 58 años en accidente de trabajo
· Socioeconómicos: Trabaja en urgencias de una institución de segundo nivel de complejidad.
Es una paciente joven, profesional de la salud sin antecedentes patológicos de importancia, y como importancia cabal es que trabaja en urgencias. 
REVISIÓN POR SISTEMAS
Cardiopulmonar: Disnea de grandes esfuerzos, no ortopnea, angina no, DPN (disnea paroxística nocturna) ocasional por tos
La DPN se puede clasificar de origen cardíaco o pulmonar. Despertarse en la noche ahogado por tos, con expectoración y al momento que expectora pasa el ahogo, quiere decir que es de origen pulmonar, y está relacionado con bronquiectasias por el acúmulo de residuos de sustancias, de líquido, de secreción, con dilatación de los bronquios, entonces el paciente lo expectora en gran cantidad. La bronquiectasia es una expectoración abundante. 
La DPN de origen cardíaco el paciente se despierta, pero no por tos, está ahogado y se tiene que sentar, ponerse de pie, abrir la ventana, tomar aire, etc. 
Extremidades: Dolor en piernas, difuso, con reposo y ejercicio.
EXAMEN FÍSICO
FC: 94, FR: 28, T: 37,8, PA: 128/82 mm Hg, peso 61 Kg, talla 175 cm 
Consciente, alerta, orientada, hidratada, colaborador. 
Normocéfalo, cabello bien implantado, dentición sin alteraciones, lengua saburral (blanca, sucia, parece que tuviera en el dorso una hipertrofia), reflejo nauseoso presente. 
Cuello: No bocio, no ingurgitación yugular, no dolor. 
Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo disminuido en 2/3 de hemitórax izquierdo, con matidez a la percusión y egofonía en tercio superior, tirajes subcostales bibasales. Clínicamente con esta auscultación torácica indica que hay signos de derrame pleural. En el borde en donde hay líquido y empieza a haber aire, empieza a haber egofonía, además hay matidez, entonces es clínica sugestiva de un derrame pleural. 
Abdomen: No masas, sin ascitis, sin dolor, sin megalias. 
Extremidades: Edema no hay, pulsos presentes, no cambio en piel y faneras, retorno capilar <2 segundos
Neurológico: Alerta, orientado, sensibilidad y motricidad normal, ROT ++/+++, pares craneales normales. No hay signos meníngeos. 
Borramiento del ángulo costofrénico y cardiofrénico izquierdo, con presencia del signo del menisco, la tráquea está desviada contralateral al derrame, está haciendo presión sobre la estructura del pulmón y está empujando el mediastino hacia el otro lado. Se considera un derrame pleural izquierdo en esta radiografía. 
Los derrames pleurales izquierdos son ominosos, la causa podría ser neoplásica, metastásica, tuberculosis y en ocasiones un TEP. 
Siempre que se vea un derrame pleural izquierdo se debe investigar realizando una toracentesis. Para hacer una toracentesis se debe asegurar que el líquido está presente en el pulmón, cuando se sienta al paciente en la cama, se le dice que apoye los brazos sobre la mesa donde le dan comida, que apoye los brazos cruzados en X y se ausculta y percute y se encuentra una zona de matidez. Generalmente esa zona de matidez es muy sencilla de encontrar, y por la línea medioescapular ipsilateral baja la línea imaginaria hasta el punto donde la matidez es evidente, entonces se escoge una costilla y por la parte superior se hará la punción (porque en la parte inferior va el paquete vasculonervioso, y generaría un hematoma o una neuritis(SE LE DA VITAMINA B6) que producirá un dolor en la espalda por meses). Se hace con una jeringa, primero se coloca un punto de anestesia con xilocaína subcutánea. Se hace la punción perpendicular a la costilla en el borde superior, introduciendo lentamente hasta que se va penetrando y se siente que se pierde la fuerza, que es cuando se atraviesa la pleura, y se empieza a succionar con el émbolo para sacar el líquido del tórax. 
Si el paciente tuviera un piotórax se debe retirar la aguja porque se necesitaría poner un tubo a tórax, hacer una toracostomía. 
LABORATORIOS
Hemograma:
· Hb de 12 
· Hematocrito 34%
· VCM: 84
· CHCM: 33
· Leucocitos: 10400
· N: 82
· Linfocitos 18
· Plaquetas 380.000
· Glucemia 88
· Creatinina 0,9 
· BUN 18
· AST 34
· ALT 38 
· Sodio 132
· Potasio 3,8 
· Calcio 10,5 
· Fósforo 4,8 
· LDH 148
· Albúmina en sangre 4 gm/litro 
Líquido pleural: Color amarillo, pH 7, glucosa 52 mg%, albúmina 3,5 gm/litro, LDH 420, leucocitos 350, hematíes 640, diferencia de leucocitos 94% linfocitos, 6% neutrófilos, nivel de ADA 122 UI/l, tinción de gram: No se observan bacterias + tinción de Ziehl Neelsen: No se observan bacilos acidoalcohol resistentes 
ADA normal 33-35
Interpretación: Hiponatremia leve, leucocitosis en el líquido pleural de predominio linfocítico, ADA positivo, es un exudado por los criterios de light. 
LDH de líquido pleural/LDH de suero: 420/148: 2,83 (>0,6)
Proteínas en líquido pleural/Proteínas en suero: 3,5/4: 0,5 (>0,5)
LDH en líquido pleural: >2/3 del límite superior del valor normal sérico. 
Cuando se tiene una glucosa menor de 30, se considera que es un piotórax y hay que poner un tubo a tórax, pero no es este caso. 
Cuando se sospecha tuberculosis en serosas, ya sea pericardio, LCR, líquido pleural, líquido ascítico, la ADA es muy importante, es una enzima que producen los linfocitos en presencia de micobacterias. 
Niveles de ADA positivo; por encima de 35 para líquido pleural, pero para LCR con 5 unidades/litro es positivo. En líquido pericárdico o ascítico el ADA no está tipificado. 
Llama la atención que la coloración para BAAR es negativa, esto porque las serosas son paucibacilares, porque entra al tejido rápidamente el bacilo, no se queda en el líquido. 
El factor de riesgo que tiene para tener TBC esta paciente es ser trabajador de la salud. 
En Colombia más o menos 3 de cada 1000 pacientes que un médico puede ver en urgencias pueden ser sintomáticos respiratorios, ser contagiosos, por lo que el profesional de la salud puede estar en contacto con el bacilo. 
Los niños tienden a ser más infectantes, porque pueden hacer una TBC laríngea que es la más contagiosa, cuando tosen hay una gran cantidad de aerosol. 
Siempre que se tenga un paciente sintomático respiratorio y manifieste que viene por tos, se debe usar un N95 para no inhalar un bacilo que pueda ocasionar un proceso grave de enfermedad. 
El paso a seguir con esta paciente es pedir una baciloscopia seriada. 
Cuando se tiene un derrame pleural, el ADA hace el diagnóstico, o se hace cultivo al líquido, pero también tiene mucha relevancia el estudio histológico, una biopsia pleural, que se hace igual que una toracentesis, pero con una aguja especial, se abre un espacio en donde entra la aguja de espacio que tiene media punta, se introduce y rasga la pleura y se saca un pedazo de tejido pleural. 
Es difícil a veces tomar la biopsia, puede ser que cuando salga el tejido salga músculo y no pleura porque estuvo muy pegado a la salida de la aguja. La técnica se basa en la movilidad de la aguja.Se observa necrosis caseosa, células gigantes de Langerhans y es posible encontrar bacilos positivos. Este hallazgo hace el diagnóstico de TBC pleural.. 
Es una TBC paucibacilar en una paciente profesional de la salud. 
Tratamiento: 
· Farmacológico: Tetraconjugado, rápidamente hace fibrosis y el líquido se absorbe. Se puede sacar líquido para favorecer la disnea, a partir de la toracentesis. Con criterio histológico y clínico se puede iniciar tratamiento, si solo se tiene la clínica, solo se puede iniciar tratamiento para una TBC meníngea, porque si no, podría suceder una meningoencefalitis y la mortalidad aumenta, o quedan secuelas devastadoras, como un estado demencial o un trastorno motor severo. 
· No farmacológico: Si es muy abundante el líquido, se le puede poner un tubo y drenar, para que mejore rápidamente la sintomatología, porque la disnea y el dolor en punta de costado se debe al líquido del derrame pleural
· Hábitos a erradicar: Hacer énfasis en el uso de tapabocas N95 al evaluar un paciente sintomático respiratorio
· Educación a la familia y al paciente. A todos se les hace BK de esputo y placa de tórax, a pesar de que sea una TBC paucibacilar 
· Rehabilitación: Generalmente se resuelve rápidamente el cuadro clínico y mejora el paciente.
Cuando se tiene una infección sistémica, puede presentarse una artritis reactiva, entones esos dolores osteomiálgicos, calambres, dolores articulares difusos, son frecuentes en infecciones sistémicas crónicas, o virales agudas (como VHB). 
CASO CLÍNICO 2
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXX
Edad: 58 años 
Sexo: Masculino
Religión: Católica 
Escolaridad: Primaria
Estado civil: Unión libre 
Residencia: Vélez-Santander 
MOTIVO DE CONSULTA: Tos y expectoración
ENFERMEDAD ACTUAL
Manifiesta cuadro clínico de un mes de evolución que inició de tos, expectoración mucosa, y disnea de grandes a pequeños esfuerzos. Fiebre subjetiva ocasional, diaforesis nocturna y pérdida de peso de 8 kg en 6 meses. Consulta para traer exámenes solicitados en urgencias.
Paciente sintomático respiratorio, con síntomas B. 
ANTECEDENTES
Patológicos: HTA estadio 1 
Farmacológicos: Losartán 50 mg cada 12 horas
Familiares: Padre fumador, fallece de EPOC 
Socioeconómicos: Vendedor ambulante, ocasional. Vive junto a 7 personas en una habitación arrendado. 
EXAMEN FÍSICO
FC 84 LPM, FR 24 RPM, T 36,8°C, PA 130/70, peso 58 kg, talla 165 cm, IMC 21,32, cintura 89 cm. 
Consciente, alerta, orientado, hidratado, colaborador. 
Cuello: No bocio, ingurgitación yugular no hay, no dolor. 
Tórax: RsCsRs sin soplos, estertores finos en ápices, soplo anfórico en base derecha. 
Abdomen: No masas, excavado, sin dolor, sin megalias 
Extremidades: Sin edema, pulsos simétricos
Soplo anfórico o tubárico: Cuando el aire pasa a través de un tubo rígido que tiene paredes gruesas suena un soplo anfórico. Es un soplo fuerte, que se escucha como cuando se ausculta la tráquea a nivel lateral. Indica que la periferia está condensada, es decir, un soplo anfórico indica una posible consolidación. 
LABORATORIO
Baciloscopia: Esputo, moco, positivo (+++). Se observan más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados. Si el paciente en vez de toser esputo, tose saliva, esto tendrá baja sensibilidad. 
Exámenes a solicitar:
· Placa de tórax
· Cultivo de micobacterias, para dar sensibilidad. 
¿Qué se debe indagar si el paciente no lo cuenta?
· Signo de Coombs, que es haber estado en contacto con paciente sintomático respiratorio, o que haya sido diagnosticado con TBC
· Se debe averiguar si tiene síntomas constitucionales, fiebre, si hay diaforesis nocturna, si hay pérdida de peso, apatía. 
· Desde el punto de vista epidemiológico se debe averiguar si tiene deprivación económica, que es lo que ocurre en este caso, es un paciente que vive en hacinamiento. 
· Indagar si tiene concomitantemente una infección por VIH. 
Paraclínicos de base para iniciar tratamiento:
· Función renal: BUN y creatinina. 
· Función hepática: Aminotransferasas. 
Se hacen para empezar el tratamiento y mirar si hay algún cambio que sugiera un efecto adverso que obligue a modificar el tratamiento. 
Tratamiento: Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol. 
Se observa cavernas a nivel del ápice del pulmón derecho, en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Además se observa que en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo también hay una caverna, hay tejido hiperdenso y en la mitad hay un hueco. 
Hay un infiltrado intersticial difuso, y pegado a la caverna hay una consolidación con formación de broncograma aéreo, que es lo que generó el soplo anfórico en el lóbulo inferior del pulmón derecho, es una consolidación basal derecha. 
También hay calcificaciones mal definidas en el parénquima pulmonar. 
Hay una variante que se encuentra sobre todo en pacientes VIH positivos, que es la TBC miliar afortunadamente no es tan frecuente, pero son pacientes muy contagiosos. 
PIURIA Y HEMATURIA CON UROCULTIVO NEGATIVO → TBC URINARIO 
ANEXO
Hidroneumotórax: No hay signo de menisco, además se observa un borde del pulmón en donde no hay nada, tenía líquido, se rompió la caverna, entró aire, y generó un hidroneumotórax. Hay que pasar un tubo rápidamente porque la presión del líquido hace que el pulmón se vuelva más pequeño. 
PREGUNTAS
1) Mujer de 70 años con disnea y tos progresiva, expectoración mucoide y herrumbrosa de 6 meses. Historia previa de tuberculosis tratada a los 30 años. Se hace nuevamente diagnóstico de tuberculosis. Usted consideraría este proceso como
a) Reactivación
b) Nueva infección
c) Recaída 
d) Diseminación hematógena 
2) Médico de 35 años, quien refiere dolor pleurítico izquierdo y tos seca de 6 meses de evolución. BK seriado y cultivo para BK negativo. Hallazgo de derrame pleural izquierdo. Para aclarar el diagnóstico el paso siguiente es
a) TAC de tórax simple y contrastado
b) Adenosin deaminasa (ADA) de líquido pleural
c) Hemocultivos seriados
d) Fibrobroncoscopia con cepillado y lavado bronquial.
3) Mujer de 30 años con cuadro de tos de 4 meses, inicialmente seca y luego mucopurulenta. Baciloscopia positiva seriada 2/3. La conducta adecuada es 
a) TAC de tórax simple y con contraste 
b) Fibrobroncoscopia con cepillado y lavado bronquial 
c) Esperar resultado de cultivo para BK
d) Iniciar tratamiento antibiótico tetraconjugado 
4) El principal factor que perpetúa la permanencia de tuberculosis en el mundo es:
a) Silicosis
b) EPOC
c) Infección por VIH
d) Pobreza 
5) Hombre de 40 años, con astenia, adinamia, disminución de peso de 5 kg en 3 meses, fiebre nocturna no muy alta no cuantificada, que inicia tos desde hace 4 semanas, inicialmente seca por una semana y luego mucopurulenta, con sensación opresiva en base de hemitórax derecho. Es indigente y ha mendigado por comida desde hace 8 meses. Se le hizo estudio de baciloscopia y fue negativo, el estudio de líquido pleural también fue negativo para el mismo examen. Lo más apropiado para buscar un diagnóstico sería realizar:
a) Biopsia de pleura
b) Adenosin deaminasa de líquido pleural
c) Tomografía axial computarizada de tórax contrastada
d) Reacción en cadena de la polimerasa en líquido pleural
6) Hombre de 40 años, con astenia, adinamia, disminución de peso de 5 kg en 3 meses, fiebre nocturna no muy alta no cuantificada, que inicia tos desde hace 4 semanas, inicialmente seca por una semana y luego mucopurulenta, con sensación opresiva en base de hemitórax derecho. Es indigente y ha mendigado por comida desde hace 8 meses. Si se confirma el diagnóstico de tuberculosis, ¿que asociación de medicamentos NO está en la primera fase de tratamiento?
a) Rifampicina/estreptomicina 
b) Rifampicina/isoniazida 
c) Isoniazida/etambutol
d) Pirazinamida/isoniazida