CONSTIPACIÓN

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250 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Estreñimiento
Johanna C. Iturrino y Anthony J. Lembo
19
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
DEFINICIÓN Y SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . 250
EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Perspectiva de salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Grupo étnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Clase socioeconómica y nivel educativo . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Dieta y actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Uso de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
FUNCIÓN DEL COLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Contenido luminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Absorción de agua y sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Diámetro y longitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Función motora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Inervación y células intersticiales de Cajal . . . . . . . . . . . . . . 254
Función de la defecación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Tamaño y consistencia de las heces . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Estreñimiento de tránsito normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Estreñimiento de tránsito lento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Trastornos de la defecación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
CAUSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Trastornos anorrectales y del suelo pélvico . . . . . . . . . . . . . 256
Trastornos sistémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Enfermedades del sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Trastornos estructurales del colon, el recto y el ano . . . . . . . 259
Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Trastornos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Impactación fecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
VALORACIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Pruebas de enfermedades sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Pruebas de enfermedad estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Mediciones fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Compuestos terapéuticos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Otras formas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
El estreñimiento es un término usado para describir la percepción que 
tiene una persona de alteración de la defecación, que incluye heces 
duras, dificultad para la defecación y sensación de evacuación incom­
pleta, entre otras. El estreñimiento crónico se diagnostica cuando 
una persona describe síntomas de estreñimiento, al menos durante 3 me­
ses consecutivos. El estreñimiento crónico habitualmente se debe 
a un trastorno de la propulsión colónica y/o de la evacuación rectal1 
y puede dividirse en 3 categorías: estreñimiento de tránsito lento, 
estreñimiento de tránsito normal y trastorno de la evacuación rectal. 
Existe un solapamiento importante entre estas entidades1,2. Las causas 
secundarias de estreñimiento crónico son menos frecuentes e incluyen 
trastornos mecánicos, neurológicos, hormonales y metabólicos, así 
como los efectos de tratamientos farmacológicos.
El estreñimiento crónico afecta a una proporción sustancial de 
la población occidental y es especialmente prevalente en mujeres, 
niños y ancianos. Muchas personas con estreñimiento no acuden 
al médico, pero, puesto que el estreñimiento afecta al 3­31% de 
la población, aún generó casi 3 millones de consultas médicas en 
EE. UU. en 20103. En la mayoría de las personas afectadas, no requiere 
ninguna intervención o esta es mínima, mientras que, para otros, el 
estreñimiento puede ser difícil de tratar y afecta negativamente a su 
calidad de vida. En estos casos hay que descartar causas secundarias 
de estreñimiento.
DEFINICIÓN Y SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
En inglés, los términos más frecuentes usados por adultos jóvenes 
sanos para definir el estreñimiento son straining («hacer fuerza», 52%), 
hard stools («heces duras», 44%) e inability to have a bowel movement 
(«incapacidad de realizar una deposición», 34%)4. El análisis de los 
datos de la National Health Interview Survey (NHIS) de EE. UU. 
encontró que, en 10.875 personas mayores de 60 años, hacer fuerza y 
deposiciones duras eran los conceptos más asociados con estreñimiento 
autorreferido5.
La definición de estreñimiento también varía entre los profe­
sionales sanitarios6. La definición médica clásica de estreñimiento, 
basada en el límite de confianza inferior al 95% para adultos sanos en 
Norteamérica, ha sido de tres deposiciones o menos a la semana7. Las 
descripciones de frecuencia de deposiciones, no obstante, a menudo 
son inexactas y se correlacionan mal con las quejas de estreñimien­
to8 y las personas que refieren estreñimiento tienen a menudo un 
conjunto más amplio de síntomas, como heces duras, sensación de 
evacuación incompleta, molestias abdominales, plenitud, esfuerzo 
excesivo, sensación de bloqueo durante la defecación y distensión 
abdominal2.
En un intento de estandarizar la definición de estreñimiento, 
se desarrolló una definición de consenso inicialmente por parte de 
expertos internacionales en 1992 (criterios del comité de consenso de 
Roma I)9, que fue revisada en 1999, 2006 y 201610 (criterios de Roma II,III y IV, respectivamente [cuadro 19.1])11,12.
Los criterios de Roma incorporan los múltiples síntomas del estre­
ñimiento, de los cuales la frecuencia de deposiciones solo es uno, y 
requieren la presencia de dos síntomas como mínimo en, al menos, 
el 25% de las deposiciones. Los criterios de Roma incluyen síntomas 
indicativos de disinergia del suelo pélvico u obstrucción de la salida 
(p. ej., sensación de obstrucción o taponamiento anorrectal y uso de 
maniobras para facilitar la defecación) y permiten que los pacientes 
tengan episodios infrecuentes de heces sueltas sin usar laxantes. Los 
Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 12, 
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 19 Estreñimiento 251
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criterios de Roma requieren que los síntomas estén presentes en los 3 me­
ses previos, con un inicio, al menos, 6 meses antes del diagnóstico. 
Los criterios de Roma IV reconocen que los trastornos funcionales 
del intestino, como el SII con estreñimiento y el estreñimiento cró­
nico, forman parte de un espectro y que puede haber síntomas que 
se solapen13.
El American College of Gastroenterology define el estreñimiento 
como defecación insatisfactoria caracterizada por deposiciones infre­
cuentes, dificultades con la defecación o ambos14. Las dificultades 
con la defecación incluyen hacer fuerza, sensación de dificultad para 
evacuar las heces, evacuación incompleta, heces duras/con bultos, 
tiempo de defecación prolongado o necesidad de maniobras manuales 
para evacuar las heces.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia
La prevalencia estimada de estreñimiento es del 14% (intervalo 
de confianza [IC] del 95%, 12­17) según un metaanálisis de 41 estudios 
con más de 261.000 individuos de todo el mundo15. La prevalencia de 
estreñimiento oscila entre el 3 y el 31% de la población en los países 
occidentales16­31, y varía según las características demográficas de la 
población, definición de estreñimiento (p. ej., síntomas referidos, 
menos de tres deposiciones a la semana, criterios de Roma) y método 
de encuesta (p. ej., cuestionario postal, entrevista). Por lo general, 
la prevalencia es más alta cuando el estreñimiento es referido por la 
propia persona16 y mínima si se aplican los criterios de Roma. 
La frecuencia es mayor en mujeres, ancianos y personas con nivel 
socioeconómico menor. Según la Encuesta Nacional de Examen de 
Salud y Nutrición (NHANES), la prevalencia de estreñimiento en 
la población general de EE. UU. definida por la consistencia de las 
heces (es decir, tipo 1 o 2 en la escala de Bristol32, fig. 19.2) era mayor 
que la definida por la frecuencia de deposiciones (es decir, menos 
de 3 por semana) (7,2%; IC95%, 7­8, frente al 3,1%, IC95%, 3­4, res­
pectivamente)33.
Incidencia
Talley y cols. evaluaron a 690 habitantes no ancianos del condado de 
Olmsted, Minnesota, EE. UU., en un momento basal y tras 12­ 
20 meses34. El estreñimiento, definido como hacer fuerza a menudo al 
defecar y evacuar heces duras, realizar menos de tres deposiciones 
semanales o ambas cosas, estaba presente en el 17% de los que res­
pondieron al primer estudio y en el 15% en el segundo. La tasa de 
estreñimiento nuevo en este trabajo resultó de 50/1.000 personas­año, 
mientras que la tasa de desaparición era de 31/1.000 personas­año. 
En un estudio similar se valoró a los residentes en el momento basal 
y unos 12 años después. La incidencia acumulada de estreñimiento 
a lo largo del periodo de 12 años era del 17,4% y, en las personas 
menores de 50 años, resultaba más alta en las mujeres (18,3%) que en 
los hombres (9,2%)35,36.
Perspectiva de salud pública
El estreñimiento es un motivo de consulta médica frecuente y pare­
ce que la frecuencia de estas visitas y los costes asociados van en 
aumento. Entre 2007 y 2012, el estreñimiento representó casi 3 mi­
llones de visitas ambulatorias en EE. UU.3. Según datos de la 
National Emergency Department Sample, la frecuencia de consultas 
a urgencias por estreñimiento en EE. UU. aumentó el 41,5% entre 
2006 y 2011, y los costes asociados aumentaron el 121,4%37. Apro­
ximadamente, el 85% de las consultas médicas por estreñimiento 
motivaban la prescripción de laxantes o catárticos38. En el contexto 
de una organización de mantenimiento de la salud, la media de los 
costes sanitarios directos anuales para el estreñimiento se ha estimado 
en 7.522 dólares, con costes a cuenta de las personas de 390 dólares 
al año39. A lo largo de 15 años, las mujeres con estreñimiento incu­
rrieron en unos costes médicos directos (63.591 dólares) de más 
del doble de las mujeres sin estreñimiento (24.529)40. En 2004, los 
costes directos del estreñimiento se aproximaron a 1.600 millones 
de dólares, con costes indirectos de 140 millones, lo que coloca al 
estreñimiento entre las 10 primeras causas de trastornos digestivos en 
costes directos atribuibles41. En un análisis de consultas médicas por 
estreñimiento en EE. UU. entre 2001 y 2004, el 33% de los pacientes 
que precisaron atención médica fueron visitados por internistas y 
médicos de familia, seguido de pediatras (21%) y especialistas en 
el aparato digestivo (14,1%)42. Sin embargo, no todos los pacientes 
consultan al médico por estreñimiento. Como se mostró en una 
encuesta canadiense a escala nacional, solo el 34% de las personas 
que refirieron estreñimiento habían acudido a un médico por sus 
síntomas16.
FACTORES DE RIESGO
Aunque los factores de riesgo para el estreñimiento no se han evaluado 
sistemáticamente, el sexo femenino, la edad avanzada, pertenecer 
a un grupo étnico distinto del blanco, un nivel bajo de ingresos y 
educativo, y la actividad física escasa se han asociado al estreñimiento 
crónico8,15,30,43. Otros factores de riesgo consisten en el uso de algunos 
fármacos (p. ej., paracetamol [>7 comprimidos a la semana], ácido ace­
tilsalicílico, otros AINE)20 y algunos trastornos médicos subyacentes 
(v. más adelante). La dieta y el estilo de vida también podrían afectar 
al desarrollo de estreñimiento (cuadro 19.2).
Sexo
La prevalencia de estreñimiento autorreferido es de dos a tres veces 
mayor en las mujeres que en los hombres18,26,30,44, especialmente en 
mujeres en edad fértil, y las deposiciones infrecuentes (p. ej., una vez 
a la semana) son descritas casi exclusivamente por las mujeres32. En un 
metaanálisis de 26 estudios, la prevalencia agrupada de estreñimiento 
en las mujeres era del 17,4% (IC95%, 13,4­21,8), casi el doble que la 
prevalencia en hombres, que era del 9,2% (cociente de probabilidades, 
2,2; IC95%, 1,87­2,62)15. No se conoce el motivo del predominio 
CUADRO 19 .1 Criterios de Roma IV para el estreñimiento 
funcional
1. Deben estar presentes dos o más de los siguientes*:
a. Fuerza excesiva durante al menos el 25% de las deposiciones.
b. Heces con bultos o duras† al menos en el 25% de las depo­
siciones.
c. Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% 
de las deposiciones.
d. Sensación de obstrucción/taponamiento anorrectal al menos 
en el 25% de las deposiciones.
e. Maniobras manuales para facilitar al menos el 25% de las 
deposiciones (p. ej., evacuación digital, soporte del suelo 
pélvico).
f. Menos de tres deposiciones espontáneas a la semana.
2. Las heces sueltas raramente están presentes sin el uso de laxantes.
3. Criterios insuficientes para SII.
*Los criterios se cumplen en los 3 meses previos, con un inicio 
de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
†Tipos 1 o 2 de la escala de Bristol (v. fig. 19.2).
Tomado de Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. 
Gastroenterology. 2016;150:1393­1407.e5.
CUADRO 19 .2 Factores de riesgo de estreñimiento
Edad avanzada.
Escasa actividad física.
Grupo étnico distinto del blanco.Nivel de educación bajo.
Nivel socioeconómico bajo.
Sexo femenino.
Uso de algunos medicamentos (v. cuadro 19.3).
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales252
femenino. El tiempo de tránsito colónico es considerablemente mayor 
en las mujeres durante la fase lútea del ciclo menstrual que en la fase 
folicular, cuando las concentraciones de estrógenos son relativamente 
bajas45. Se ha observado una reducción de las concentraciones de 
hormonas esteroideas en las mujeres con estreñimiento idiopático 
grave, aunque la relevancia clínica de este hallazgo es dudosa46. Se 
ha descrito que la sobreexpresión de receptores de progesterona en 
las células del músculo liso del colon regula a la baja proteínas G 
contráctiles y al alza proteínas G inhibidoras47. La sobreexpresión 
de receptores de progesterona en las células epiteliales del colon 
también se asocia con reducción del transportador de serotonina, 
concentraciones altas de 5­hidroxitriptamina (5­HT) y normales de 
triptófano hidroxilasa48. Además, la sobreexpresión del receptor B 
de progesterona en las células musculares del colon, que las harían 
más sensibles a las concentraciones fisiológicas de progesterona, se 
ha propuesto como explicación del estreñimiento grave de tránsito 
lento en algunas mujeres49.
Edad
La prevalencia de estreñimiento autocomunicado en los ancianos 
oscila entre el 15 y el 30%, y la mayoría de los estudios18,43,50,51, aun­
que no todos15,16,18,20,30,52, muestran un incremento de la prevalencia 
con la edad. El estreñimiento en los ancianos se debe a esfuerzo 
excesivo y heces duras53 más que a un descenso de la frecuencia de 
deposiciones. En una muestra comunitaria de 209 personas de 65 a 
93 años, el síntoma principal usado para describir el estreñimiento 
era la necesidad de hacer fuerza para la defecación; solo el 3% de los 
hombres y el 2% de las mujeres referían que la frecuencia promedio 
de deposiciones era inferior a tres a la semana54. Causas posibles de 
la mayor frecuencia de fuerza excesiva en los ancianos son menor 
ingesta de alimentos, movilidad reducida, debilitamiento de los 
músculos de la pared abdominal y pélvica (síndrome del periné des­
cendente), enfermedades crónicas, factores psicológicos y medica­
mentos, especialmente analgésicos55. Los ancianos también tienden 
a acudir al médico por estreñimiento con más frecuencia. En un 
análisis de consultas médicas por estreñimiento en EE. UU. entre 
1958 y 1986, la frecuencia estaba en torno al 1% en las personas 
menores de 60 años, el 1­2% en las de 60 a 65 años y el 3­5% en 
las mayores de 6538.
El estreñimiento resulta especialmente problemático en los 
ingresados en residencias, ya que se ha descrito en la mitad de dicha 
población, y el 50­74% usan laxantes diariamente55. Del mismo modo, 
los ancianos hospitalizados parecen tener un riesgo alto de desarrollar 
estreñimiento. Un estudio de pacientes en una planta de geriatría en 
Reino Unido mostró que hasta el 42% tenía impactación fecal56. Un 
estudio en 34 residencias de EE. UU. mostró que la frecuencia de 
estreñimiento crónico era del 71% (IC95%, 67­74), con una frecuencia 
autorreferida de impactación fecal del 47% (IC95%, 44­51)57. En un 
estudio en Finlandia, el 79% de las mujeres y el 81% de los hombres 
en una residencia refirieron estreñimiento crónico o un trastorno de 
evacuación rectal58­61.
El estreñimiento también es frecuente en los niños menores de 
4 años62. En Gran Bretaña, la frecuencia de consultas por estreñi­
miento en medicina general fue del 2­3% para los niños de 0 a 
4 años, en torno al 1% para las mujeres de 15 a 64, el 2­3% en ambos 
sexos con 65­74 años y el 5­6% de los pacientes de 75 o más años. 
La retención fecal con escape de heces es una causa frecuente de 
alteración de la calidad de vida y necesidad de atención médica en 
la infancia.
Grupo étnico
En Norteamérica, los grupos étnicos no blancos refieren estre­
ñimiento con más frecuencia que los blancos. En un estudio de 
15.014 personas, la frecuencia fue del 17,3% en los no blancos y 
el 12,2% en los blancos8,30,63. En ambos grupos se encontraron 
aumentos de la prevalencia específicos de la edad8. Los datos rela­
tivos al estreñimiento en los países en desarrollo son limitados. Un 
metaanálisis que incluyó estudios principalmente de Norteamérica 
y Europa del Norte, y unos pocos estudios de Sudamérica y Oriente 
Medio mostró que la prevalencia de estreñimiento crónico era 
similar en todos los países, entre el 14 y el 16%15. Un estudio que 
comparaba la frecuencia en Sudamérica y Asia encontró frecuencias 
de estreñimiento equiparables, con tasas del 21,7% en Colombia 
y el 16,7% en Corea del Sur51. En países asiáticos, como China, 
Corea, Hong Kong e India, la prevalencia de estreñimiento oscila 
entre el 8,2 y el 16,8%64­66. En Sri Lanka describían estreñimiento 
(definido según los criterios de Roma III mediante una encuesta 
autoadministrada) el 15,4% de los niños entre 10 y 16 años. La 
prevalencia de estreñimiento era considerablemente mayor en los 
niños con antecedentes familiares de estreñimiento (el 49 frente 
al 14,8%), los residentes en un área afectada por la guerra (el 18,1 com­
parado con el 13,7%) y los asistentes a colegios urbanos (el 16,7 fren­
te al 13,3%)67.
Clase socioeconómica y nivel educativo
Se ha descrito que un nivel socioeconómico y un nivel educativo 
más bajos son factores de riesgo para el estreñimiento crónico. En 
estudios poblacionales, las personas con menores ingresos tienen tasas 
de estreñimiento más altas que los que tienen más ingresos8,12,28,30. 
De forma similar, las personas con menor nivel educativo tienden 
a presentar una prevalencia de estreñimiento mayor que los que 
tienen un nivel educativo más alto8,16,30,63. Datos agrupados de un 
metaanálisis mostraron un aumento modesto de la prevalencia de 
estreñimiento crónico en personas de nivel socioeconómico más 
bajo, comparado con individuos de mayor nivel socioeconómico15. 
Estos resultados se han reproducido en otros países, como Brasil, 
Alemania y Croacia68­70.
Dieta y actividad física
Los estudios transversales no han relacionado una ingesta escasa 
de fibra con el estreñimiento33,71, aunque los datos indican que 
un mayor consumo de fibra reduce el tiempo de tránsito colónico 
y aumenta el peso y la frecuencia de las heces72. Un análisis del 
Nurses Health Study, que valoró el hábito intestinal autorreferido 
de 62.036 mujeres entre 36 y 61 años, puso de manifiesto que 
las mujeres que estaban en el quintil más alto de ingesta de fibra 
(mediana de la ingesta, 20 g al día) y que hacían ejercicio diariamen­
te tenían el 68% menos de probabilidades de referir estreñimiento, 
definido como dos deposiciones semanales o menos, que las mujeres 
que estaban en el quintil menor de ingesta de fibra (mediana de 
la ingesta, 7 g al día) y hacían ejercicio menos de una vez a la 
semana43. Aunque otros estudios observacionales han respaldado 
un efecto protector de la actividad física sobre el estreñimiento, 
los resultados de estudios diseñados para comprobar esta hipótesis 
son contradictorios. En uno, los síntomas de estreñimiento no 
mejoraron tras un programa de ejercicio de 4 semanas73. Del mismo 
modo, entre empleados del Department of Veterans Affairs, los 
niveles de actividad física no se diferenciaban entre los que padecían 
estreñimiento o los que no74.
Se ha identificado la deshidratación como un factor de riesgo 
potencial del estreñimiento. Algunos estudios observacionales, 
aunque no todos, han encontrado una asociación entre el tránsito 
intestinal lento y la deshidratación75,76. Sin embargo, en alumnas 
japonesas de dietética, la ingesta total de agua no se asociaba con 
el estreñimiento71.Aunque a los pacientes con estreñimiento se les 
aconseja siempre que aumenten su ingesta de líquidos, el beneficio 
de una mayor ingesta de líquidos no ha sido investigado exhaus­
tivamente.
Uso de medicamentos
En una revisión de 7.251 pacientes con estreñimiento crónico (y con­
troles no estreñidos) de una base de datos de medicina general, los 
medicamentos asociados de manera importante con estreñimiento 
fueron opiáceos, diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos, espasmo­
líticos, antiepilépticos y antiácidos a base de aluminio (cuadro 19.3)52. 
Se descubrió, además, que el uso de paracetamol (>7 comprimidos a 
la semana), ácido acetilsalicílico y otros AINE estaba asociado con un 
riesgo mayor de estreñimiento20.
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CAPÍTULO 19 Estreñimiento 253
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FUNCIÓN DEL COLON
Contenido luminal
El contenido principal de la luz colónica son residuos alimenta­
rios, agua y electrolitos, bacterias y gas. Los hidratos de carbono 
no absorbidos, como almidones y polisacáridos no almidones, que 
llegan al ciego sirven de sustrato para la proliferación y fermentación 
bacteriana, y se transforman en ácidos grasos de cadena corta y gas 
(v. cap. 17). De promedio, las bacterias representan cerca del 50% 
del peso de las heces77. En un análisis de heces de nueve personas sa­
nas con una dieta británica metabólicamente controlada, las bacterias 
constituían el 55% de los sólidos totales y la fibra representaba, apro­
ximadamente, el 17% del peso de las heces78. Se está empezando a 
explorar la implicación de la microbiota intestinal en el estreñimiento 
(v. cap. 3)79,80.
Un metaanálisis indicó que el salvado de trigo aumenta el peso de 
las heces y reduce el tiempo de tránsito colónico medio en voluntarios 
sanos78. El efecto del salvado podría deberse, principalmente, al 
aumento de la masa en la luz del colon; la masa mayor estimula la 
actividad motora propulsora. La naturaleza particulada de algunas 
fibras quizás estimule también el colon. Se demostró que la ingesta 
de salvado grueso (10 g dos veces al día) reduce el tiempo de tránsito 
colónico en torno a un tercera parte, mientras que la ingesta de la 
misma cantidad de salvado fino no lograba descensos significativos77. 
Del mismo modo, la ingesta de partículas de plástico inerte de un 
tamaño similar al del salvado grueso aumentaba la producción fecal 
a casi el triple de su propio peso y disminuía el tiempo de tránsito 
colónico81.
Absorción de agua y sodio
El colon absorbe ávidamente sodio y agua (v. cap. 101). El colon 
extrae la mayor parte de los 1.000­1.500 ml de líquido que atraviesan 
la válvula ileocecal y deja solo 100­200 ml de agua fecal al día. El 
intercambio sodio­cloro y el transporte de ácidos grasos de cadena 
corta son los mecanismos principales para estimular la absorción de 
agua en el colon. La absorción de agua en el colon también depende 
de una función intacta de la barrera epitelial que evite la difusión retró­
grada de electrolitos y otros solutos una vez que han sido absorbidos 
a través del epitelio1. Un mecanismo fisiopatológico propuesto en el 
estreñimiento es que el tránsito retrasado deja más tiempo para la 
degradación bacteriana de los sólidos fecales y aumenta la absorción de 
NaCl y agua, reduciendo así el peso y la frecuencia de las deposiciones 
y aumentando su consistencia82,83.
Diámetro y longitud
Un colon ancho o largo podría conducir a una velocidad menor de 
tránsito colónico (v. cap. 100). Aunque solo una pequeña proporción 
de los pacientes con estreñimiento tiene megacolon o megarrecto, 
la mayoría de los pacientes con dilatación del colon o recto refieren 
estreñimiento. Una anchura del colon superior a 6,5 cm a la altura del 
anillo pélvico en la radiografía realizada con enema de bario es anómala 
y se ha asociado con estreñimiento crónico84.
Función motora
El músculo del colon desempeña cuatro funciones principales 
(v. cap. 100): 1) retrasa el paso del contenido luminal para dejar tiempo a 
la absorción de agua; 2) mezcla el contenido y permite el contacto con la 
mucosa; 3) permite que el colon almacene heces entre las defecaciones, 
y 4) propulsa el contenido hacia el ano. La actividad muscular resulta 
afectada por el sueño y la vigilia, la comida, las emociones, el contenido 
del colon y los fármacos. El control nervioso es, en parte, intrínseco 
y, en parte, extrínseco, por los nervios simpáticos y el flujo de salida 
sacro parasimpático.
El tiempo de tránsito colónico medio en voluntarios sanos es de 
34­35 h, con un límite superior de la normalidad de 72 h85,86. En 
algunos pacientes, el tránsito colónico lento se debe al retraso en el 
paso de material en el colon ascendente y transverso (colon proximal) 
más que en el colon izquierdo87­89. Otros pacientes muestran tránsito 
lento en el lado izquierdo y derecho del colon90.
El peristaltismo es intrínseco del intestino y consiste en contracción 
segmentaria combinada con relajación distal. Las neuronas motoras 
excitadoras activadas por acetilcolina causan contracciones del mús­
culo liso intestinal, mientras que las neuronas inhibidoras activadas 
por ATP y óxido nítrico causan relajación1. El peristaltismo puede 
activarse por estímulos químicos o mecánicos que son detectados 
por las células enterocromafines y los mecanorreceptores de los gan­
glios entéricos. Una vez iniciado, el peristaltismo puede propagarse a 
largas distancias, moviendo así material a lo largo del intestino1. Las 
células enterocromafines sintetizan serotonina (5­HT) en respuesta 
a nutrientes, ácidos grasos de cadena corta, sales biliares y estímulos 
mecánicos. La 5­HT activa de forma retrógrada las neuronas motoras 
excitadoras y de forma anterógrada las neuronas motoras inhibidoras, 
produciendo así peristaltismo.
CUADRO 19 .3 Causas secundarias de estreñimiento
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Cáncer colorrectal.
Compresión extrínseca.
Estenosis.
Estenosis anal.
Rectocele o sigmoidocele.
MEDICAMENTOS
Agonistas del receptor µ­opioide (p. ej., fentanilo, loperamida, 
morfina).
AINE (p. ej., ibuprofeno).
Antagonistas de la 5­hidroxitriptamina 3 (p. ej., alosetrón).
Antiácidos (con aluminio).
Anticolinérgicos (p. ej., fármacos antiparkinsonianos, antipsicóticos, 
espasmolíticos, antidepresivos tricíclicos).
Antiepilépticos (p. ej., carbamazepina, fenobarbital, fenitoína).
Antineoplásicos (p. ej., derivados de la vinca).
Bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., verapamilo).
Diuréticos (p. ej., furosemida).
Paracetamol (>7 comprimidos a la semana).
Suplementos de calcio.
Suplementos de hierro.
TRASTORNOS METABÓLICOS Y ENDOCRINOS
Diabetes mellitus.
Feocromocitoma.
Gestación.
Hipercalcemia.
Hipertiroidismo.
Hipopotasemia.
Hipotiroidismo.
Intoxicación por metales pesados (p. ej., arsénico, plomo, mercurio).
Panhipopituitarismo.
Porfiria.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y MIOPÁTICOS
Accidente cerebrovascular.
Amiloidosis.
Dermatomiositis.
Enfermedad de Chagas.
Esclerodermia generalizada.
Esclerosis múltiple.
Lesión medular.
Neuropatía autónoma.
Parkinsonismo.
Pseudoobstrucción intestinal.
Síndrome de Shy­Drager.
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales254
Las propulsiones del colon son de dos tipos básicos: contracciones 
propagadas de baja amplitud (CPBA) y contracciones propagadas de 
alta amplitud (CPAA)91. La frecuencia y la duración de las CPAA están 
reducidasen algunos pacientes con estreñimiento. En un estudio que 
incluyó a 14 pacientes con estreñimiento de tránsito lento, durante 
un periodo de 24 horas 4 pacientes no tuvieron ningún movimiento 
peristáltico, mientras que en los otros 10 los movimientos peristálticos 
fueron menores en número y de duración más corta en comparación 
con los controles sanos92. Contracciones retrógradas repetitivas de 2 a 
6 ciclos por minuto en el recto­sigma pueden servir como mecanismo 
de «freno».
Inervación y células intersticiales de Cajal
El estreñimiento, especialmente el de tránsito lento, puede estar 
relacionado con disfunción autónoma93,94. Los estudios histológicos 
han demostrado cifras anómalas de neuronas del plexo mientérico 
implicadas en el control inhibidor o excitador de la motilidad coló­
nica, que provocan, por tanto, una cantidad reducida de sustancia P, 
un transmisor excitador95, y mayores cantidades de los transmisores 
inhibidores polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y óxido nítri­
co (NO) (v. cap. 4)96.
Las células intersticiales de Cajal (CIC) son células marcapasos 
intestinales que desempeñan un papel en la mediación de señales 
excitadoras e inhibidoras entre el sistema nervioso entérico y las 
células del músculo liso (v. caps. 99 y 100)1. Inician ondas lentas a 
lo largo de todo el tubo digestivo. Las imágenes confocales de las 
CIC en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento muestran 
no solo un número reducido de CIC, sino también una morfología 
anómala, con marcas irregulares de superficie y un número menor de 
dendritas. En los pacientes con estreñimiento de tránsito lento, se ha 
demostrado que la cifra de CIC está reducida en el colon sigmoide97 
o en todo el colon98,99. El examen anatomopatológico de piezas de 
colectomía de 14 pacientes con estreñimiento grave intratable ha 
revelado cifras reducidas de CIC y células ganglionares mientéricas 
por todo el colon100.
Función de la defecación
El proceso de la defecación en las personas sanas comienza con un 
periodo predefecación durante el cual aumenta la frecuencia y amplitud 
de las secuencias de propagación (tres o más ondas de presión sucesi­
vas). Estímulos como caminar y las comidas (reflejo gastrocólico, también 
conocido como reflejo gastroileal) estimulan este proceso. En pacien­
tes con estreñimiento de tránsito lento, este periodo predefecación está 
amortiguado y puede faltar91. El reflejo gastrocólico también está re­
ducido en personas con estreñimiento de tránsito lento. A menu­
do hay heces en el recto antes de sentir la necesidad de defecar. 
Habitualmente, esta se experimenta cuando las heces contactan con 
receptores en el conducto anal superior. Cuando se resiste la necesidad, 
es posible que se produzca un movimiento retrógrado y el tiempo de 
tránsito aumenta en todo el colon (v. cap. 100)101.
Aunque la posición de sedestación o en cuclillas parece facilitar la 
defecación, el beneficio de esta última no ha sido bien estudiado en 
pacientes con estreñimiento102. La flexión completa de las caderas 
alarga el conducto anal en una dirección anteroposterior y abre el 
ángulo anorrectal, lo que promueve el vaciamiento del recto103. 
La contracción del diafragma y los músculos abdominales eleva la 
presión intrapélvica y el suelo pélvico se relaja simultáneamente. 
La actividad del músculo estriado expulsa el contenido rectal, con 
escasa contribución de las ondas propulsoras colónicas o rectales. 
La relajación coordinada del músculo puborrectal (que mantiene el 
ángulo anorrectal) y el esfínter anal externo en el momento en que 
la presión está aumentando en el recto provoca la expulsión de las 
heces (fig. 19.1).
La longitud del colon vaciado en la defecación espontánea se extien­
de con más frecuencia desde el colon descendente hasta el recto104. 
Cuando la acción propulsora del músculo liso es normal, la defecación 
suele requerir solo un mínimo esfuerzo voluntario. Si las ondas coló­
nicas y rectales son infrecuentes o faltan, sin embargo, es posible que 
no aparezca la necesidad normal de defecar105.
Tamaño y consistencia de las heces
En un estudio con personas sanas a quienes se les pidió que expulsaran 
esferas duras de distintos tamaños desde la ampolla rectal, la presión 
intrarrectal y el tiempo necesario para evacuar los objetos estaban en 
relación inversa a sus diámetros. Las heces pequeñas y duras son más 
difíciles de expulsar que las grandes y blandas. Cuando se estudiaron 
heces simuladas de mayor tamaño, las heces duras tardaban más en 
expulsarse que un objeto de goma y silicona blando de, aproximada­
mente, el mismo tamaño y volumen. Del mismo modo, más personas 
fueron capaces de expulsar un balón comprimible lleno de 50 ml de 
agua que una esfera dura de 1,8 cm106.
Las heces humanas varían en consistencia de pequeñas masas duras 
a líquidas. El contenido en agua de las heces determina su consistencia. 
Un tránsito colónico rápido del residuo fecal conduce a una menor 
absorción de agua y (quizás, en contra de lo que se pueda pensar,) un 
aumento del contenido bacteriano de las heces. La escala de heces de 
Bristol32 se usa en la evaluación del estreñimiento y está considerada el 
mejor descriptor de la forma y consistencia de las heces (fig. 19.2). La 
consistencia fecal al parecer es un mejor factor predictivo del tiempo 
de tránsito intestinal total que de la frecuencia de defecaciones o del 
volumen de las heces107.
CLASIFICACIÓN
Hay que descartar causas secundarias de estreñimiento (p. ej., obs­
trucción del intestino delgado o grueso, medicamentos, enfermedades 
sistémicas), especialmente en pacientes que se presentan con estreñi­
miento de nuevo comienzo (v. cuadro 19.3). La mayoría de las veces, 
el estreñimiento crónico se debe a función alterada del colon o el 
recto (a veces denominado estreñimiento funcional). El estreñimiento 
funcional se divide en tres grandes categorías: estreñimiento de tránsito 
normal, estreñimiento de tránsito lento y trastornos de la defecación o 
evacuación rectal (tabla 19.1). En un estudio de más de 1.000 pacientes 
con estreñimiento crónico evaluados en la Mayo Clinic, se encontró 
que el 59% tenían estreñimiento de tránsito normal; el 25%, tras­
tornos de la defecación; el 13%, estreñimiento de tránsito lento, y el 
3%, una combinación de un trastorno de la defecación y estreñimiento 
de tránsito lento108.
FISIOPATOLOGÍA
Estreñimiento de tránsito normal
En el estreñimiento de tránsito normal, las heces se desplazan a 
lo largo del colon con una velocidad normal109. Estos pacientes 
pueden tener ideas erróneas sobre su frecuencia de deposiciones 
y a menudo muestran problemas psicosociales110. Algunos tienen 
anomalías de la función sensitiva y motora anorrectal indistinguibles 
Fig. 19.1 Fisiología de la defecación. La defecación precisa la relajación 
del músculo puborrectal, con descenso del suelo pélvico y apertura del 
ángulo anorrectal durante el esfuerzo, así como la relajación del esfínter 
anal interno. (Tomado de Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. 
N Engl J Med 2003;349:1360­8.)
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CAPÍTULO 19 Estreñimiento 255
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de las presentes en pacientes con estreñimiento de tránsito lento111. 
No está claro si una mayor capacidad de distensión rectal y menor 
sensación del recto son consecuencias del estreñimiento crónico o 
contribuyen a la ausencia de percepción de la necesidad de defecar, 
pero la mayoría de los pacientes tienen pruebas fisiológicas normales 
(v. más adelante).
Estreñimiento de tránsito lento
El estreñimiento de tránsito lento es el más frecuente en las mujeres 
jóvenes y se caracteriza por deposicionesinfrecuentes (menos de una 
a la semana). Los síntomas asociados son dolor abdominal, distensión 
y malestar general. Los síntomas suelen ser intratables y las medidas 
conservadoras, como suplementos de fibra y laxantes osmóticos, 
resultan habitualmente ineficaces112,113. El inicio de los síntomas 
es gradual y, por lo general, se produce alrededor de la pubertad. El 
estreñimiento de tránsito lento se debe a un trastorno de la función 
motora del colon. Los pacientes que tienen retrasos leves del tránsito 
colónico presentan síntomas similares a los observados en personas 
con SII (v. cap. 122)114. En los pacientes con síntomas más graves, 
la fisiopatología incluye retraso del vaciamiento del colon proximal 
y menos CPAA después de las comidas. Inercia colónica es el término 
usado para describir el trastorno en los pacientes con síntomas en el 
extremo más grave de la línea continua. En este trastorno, la actividad 
motora del colon no aumenta después de una comida115, ingestión 
de bisacodilo116 ni administración de un inhibidor de la colinesterasa 
como neostigmina117.
Trastornos de la defecación
Los trastornos de la defecación surgen de la imposibilidad de vaciar 
eficazmente el recto por incapacidad de coordinar los músculos 
abdominales, anorrectales y del suelo pélvico. Muchos pacientes 
con trastornos de la defecación también tienen estreñimiento de 
tránsito lento118. Los trastornos de la defecación también se conocen 
como anismo, disinergia, disinergia del suelo pélvico, síndrome del suelo 
pélvico espástico, obstrucción de la salida o defecación obstructiva. Estos 
trastornos son aparentemente adquiridos y pueden comenzar en 
la infancia. Podrían ser una conducta aprendida para evitar las 
molestias asociadas a la expulsión de heces duras de gran tamaño 
o el dolor asociado al intento de defecación ante una fisura anal 
activa o hemorroides inflamadas. Las personas con trastornos de la 
defecación a menudo tienen contracciones inapropiadas del esfínter 
anal cuando hacen fuerza (fig. 19.3). Este fenómeno puede aparecer 
en pacientes asintomáticos, pero es más frecuente en los que refie­
ren defecaciones difíciles119. Algunos pacientes con un trastorno de 
la defecación son incapaces de elevar la presión intrarrectal hasta el 
grado necesario para expulsar las heces, alteración que se manifiesta 
clínicamente por ausencia de descenso del suelo pélvico al hacer 
fuerza120.
Fig. 19.2 Escala de las formas de heces de Bristol. Se muestran las 
formas fecales frecuentes y su consistencia en relación con el tiempo de 
tránsito intestinal total. (Tomado de Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. 
Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: 
A prospective study. Gut 1992;33:818­24.)
TABLA 19.1 Clasificación clínica del estreñimiento funcional
Categoría Características
Resultados 
de las pruebas 
fisiológicas
Estreñimiento 
de tránsito 
normal
Evacuación incompleta; 
puede haber dolor 
abdominal, pero no es una 
característica predominante
Normales
Estreñimiento 
de tránsito 
lento
Deposiciones infrecuentes 
(p. ej., ≤1 a la semana), 
falta de necesidad 
de defecar, mala respuesta 
a la fibra y los laxantes, 
síntomas generalizados 
(p. ej., malestar general, 
cansancio); más prevalente 
en las mujeres jóvenes
Retraso del tránsito 
colónico (p. ej., 
retención en el 
colon de >20% 
de los marcadores 
radiopacos 
5 días después 
de su ingesta)
Trastorno 
de la 
defecación*
Episodios frecuentes 
de esfuerzo excesivo, 
evacuación incompleta, 
necesidad de maniobras 
manuales para facilitar 
la defecación
Prueba de expulsión 
del balón 
y/o manometría 
anorrectal 
anómalas
*Disfunción del suelo pélvico, anismo, síndrome del periné descendente 
y prolapso rectal.
Fig. 19.3 Registros de electromiografía (EMG) y presión durante la 
defecación en una persona sana (control) y un paciente estreñido con 
un trastorno de la defecación. En ambos, la tos produce un aumento de 
la presión. Cuando el individuo control hace fuerza (registro superior), la 
actividad en el EMG del esfínter anal externo se inhibe y la presión en el 
conducto anal desciende. En un paciente estreñido con un trastorno de 
la defecación, la actividad en el EMG del esfínter anal no está inhibida al 
hacer fuerza y la presión en el conducto anal aumenta (registro inferior). 
Esta contracción paradójica ha recibido los nombres de anismo, disinergia 
anal y periné espástico. (Tomado de Preston DM, Lennard­Jones JE. 
Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30:413­18.)
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales256
Los trastornos de la defecación son especialmente frecuentes en 
los ancianos con estreñimiento crónico y esfuerzo excesivo al defecar: 
muchos de ellos no responden al tratamiento médico habitual121. Rara 
vez, estos trastornos se asocian con anomalías estructurales (p. ej., inva­
ginación rectal, rectocele obstructivo, megarrecto, descenso perineal 
excesivo)122.
Los pacientes con trastornos de la defecación refieren, a veces, 
deposiciones infrecuentes, fuerza ineficaz y excesiva, y necesidad de 
desimpactación manual, pero los síntomas, especialmente en el caso 
de disfunción del suelo pélvico, no se correlacionan con los hallazgos 
fisiológicos123. Un grupo de trabajo de Roma ha especificado los 
criterios del diagnóstico de trastorno de la defecación recogidos en 
el cuadro 19.4124. Para que cumplan los criterios de Roma de un 
trastorno de la defecación, los pacientes deben cumplir los criterios 
de Roma de estreñimiento y tener evidencia de disfunción de los 
músculos del suelo pélvico determinada por pruebas fisiológicas 
(v. más adelante). La disinergia del suelo pélvico afecta a un subgrupo 
de estos pacientes en quienes el esfínter anal no se relaja más del 
20% de su presión de reposo basal en el intento de defecación, a 
pesar de la presencia de fuerzas propulsoras correctas en el recto. Los 
pacientes con trastornos de la defecación tienen un volumen mayor 
de gas rectal comparado con otros tipos de estreñimiento, indicando 
así que las pruebas de imagen del recto (es decir, la TC) pueden ser 
un método sensible (>70%) y razonablemente específico (>60%) 
para distinguir un trastorno de la defecación de otros subtipos de 
estreñimiento125.
La retención fecal funcional (RFF) es el trastorno de la defeca­
ción más frecuente en los niños. Se trata de una conducta aprendida 
que resulta de evitar la defecación, a menudo por temor a que sea 
dolorosa o por motivos sociales126. Los síntomas son frecuentes 
y pueden resultar en encopresis secundaria (incontinencia fecal) 
debida a la salida de heces líquidas alrededor de una impactación 
fecal. La RFF es la causa más frecuente de encopresis en la infancia 
(v. cap. 18)127.
CAUSAS
Trastornos anorrectales y del suelo pélvico
Rectocele
Un rectocele es la protrusión o desplazamiento del recto a través 
de un defecto en la pared rectal anterior. En las mujeres, el cuer­
po perineal soporta la pared rectal anterior (vaginal posterior) por 
encima de la unión anorrectal y una capa de fascia discurre desde 
el fondo de saco rectovaginal de Douglas hasta el cuerpo perineal 
y se adhiere a la pared posterior de la vagina. La pared rectal ante­
rior carece de soportes por encima del nivel del cuerpo perineal 
y el tabique rectovaginal puede protruir anteriormente formando 
un rectocele (fig. 19.4). Los rectoceles surgen del daño infligido al 
tabique rectovaginal o sus estructuras de soporte en el parto vaginal. 
Estas lesiones resultan agravadas por los incrementos repetitivos de 
la presión intraabdominal y los efectos a largo plazo de la gravedad. 
Puede haber prolapso de otros órganos pélvicos.La incontinencia 
urinaria y antecedentes de histerectomía son más frecuentes en los 
pacientes con rectocele que en los pacientes con defecación difícil 
sin rectocele demostrable128.
Los estudios en los que se empleó defecografía (v. más adelante) 
han demostrado que los rectoceles son frecuentes en las mujeres 
sanas asintomáticas y pueden protruir hasta 4 cm desde la línea de la 
pared rectal anterior sin causar síntomas intestinales, aunque 2 cm 
es el límite inferior aceptado habitualmente de un rectocele que 
Fig. 19.4 Desarrollo de un rectocele. A, Anatomía normal de la pelvis femenina. La lámina del elevador es casi 
horizontal y da soporte al recto y la vagina. El cuerpo perineal da soporte a la pared posteroinferior de la vagina; 
por encima se encuentra el tabique rectovaginal. B, La debilidad del suelo pélvico provoca que el plano de la 
lámina del elevador sea más vertical. El cuerpo perineal está atenuado, lo que favorece la formación del rectocele. 
La laxitud del suelo pélvico también favorece el prolapso de la mucosa rectal. (Tomado de Loder PB, Phillips 
RKS. Rectocele and pelvic floor weakness. In: Kamm MA, Lennard­Jones JE, editors. Constipation. Peterfield 
U.K.: Wrightson Biomedical; 1994. p 281.)
CUADRO 19 .4 Criterios de Roma IV de los trastornos 
funcionales de la defecación*
1. El paciente tiene que cumplir los criterios diagnósticos de 
estreñimiento funcional y/o de SII con estreñimiento.
2. Durante varios intentos de defecar, el paciente debe tener signos 
de evacuación insuficiente, demostrada al menos por dos de las 
tres pruebas siguientes:
a. Prueba de expulsión del balón anormal.
b. Patrón de evacuación anorrectal anormal en la manometría 
o EMG de superficie anal.
c. Evacuación rectal alterada en las pruebas de imagen.
*Los criterios se cumplen los 3 meses anteriores, con un inicio 
de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Tomado de Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal disorders. 
Gastroenterology. 2016;150(6):1430­42.
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CAPÍTULO 19 Estreñimiento 257
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podría ser considerado como clínicamente relevante129. Los pacientes 
sintomáticos refieren incapacidad de completar la evacuación fecal, 
dolor perineal, sensación de presión local y aparición de una protu­
berancia en la apertura vaginal al hacer fuerza. Las mujeres refieren 
en ocasiones que tienen que usar los dedos para dar soporte a la 
pared posterior de la vagina y completar la defecación128. También 
es posible que describan la necesidad de usar los dedos para evacuar 
digitalmente el recto.
La defecografía puede usarse para poner de manifiesto un rectocele, 
medir su tamaño y determinar si el bario queda atrapado en su interior. 
En un estudio, el atrapamiento de bario en los rectoceles variaba con 
el grado de vaciamiento rectal y se relacionaba con el tamaño 
del rectocele130. No obstante, no se ha demostrado que el tamaño del 
rectocele o el grado del vaciamiento en la defecación se correlacionen 
con los resultados de la reparación quirúrgica131,132.
Las mujeres asintomáticas con rectoceles no requieren tratamiento 
quirúrgico. Los ejercicios de Kegel (diseñados para fortalecer los 
músculos del suelo pélvico que dan soporte a la uretra, la vejiga, el 
útero y el recto) y las instrucciones de evitar aumentos repetidos de 
la presión intraabdominal podrían ayudar a prevenir la progresión 
del rectocele133. Solo hay que considerar la cirugía en las pacientes 
que muestran retención de contraste en la defecografía y en quienes 
su estreñimiento se alivia mediante presión de los dedos en la vagina 
para facilitar la defecación134. La reparación quirúrgica puede realizarse 
con un abordaje endorrectal, transvaginal o transperineal. También 
es posible que haya otros tipos de prolapso genital y, en ocasiones, 
resulta apropiada la colaboración entre el cirujano y el ginecólogo. 
En pacientes bien seleccionadas, la reparación quirúrgica es útil en 
el 75% de los casos. En una revisión de 89 mujeres a las cuales se les 
realizó una reparación del rectocele transvaginal y transanal combinada 
por síntomas de defecación obstructiva, la reparación tuvo éxito en 
el 71% de las pacientes, así valorado por ausencia de síntomas des­
pués de 1 año135. Un estudio subsiguiente136 halló que los síntomas 
intestinales mejoraban en el 50% de pacientes y que la necesidad de 
digitación durante más tiempo era un factor de riesgo para síntomas 
postoperatorios persistentes. La reducción de tamaño del rectocele, 
evaluada con defecografía, no parece correlacionarse claramente con 
la mejoría de los síntomas132.
Síndrome del periné descendente
En el síndrome del periné descendente, el suelo pélvico desciende en 
mayor grado de lo normal (1­4 cm) cuando el paciente hace fuerza 
durante la defecación y la expulsión rectal es difícil. El ángulo ano­
rrectal se ensancha como resultado de la debilidad del suelo pélvico 
y el recto está más vertical de lo normal. El cuerpo perineal es débil 
(lo que facilita la formación de rectoceles) y el soporte muscular laxo 
favorece la intususcepción de la mucosa intrarrectal o el prolapso rectal. 
Es posible que el suelo pélvico no aporte la resistencia necesaria para 
la evacuación de heces sólidas a través del conducto anal. Una causa 
frecuente de debilidad del suelo pélvico es el traumatismo o distensión 
durante el parto. En algunos casos, parece que la defecación repetida y 
prolongada es un factor perjudicial. Los síntomas consisten en estreñi­
miento, evacuación rectal incompleta, fuerza excesiva y necesidad de 
evacuación rectal digital137. Los estudios electrofisiológicos muestran 
una denervación parcial del músculo estriado y datos de lesión en el 
nervio pudendo (v. más adelante). El examen histológico de las piezas 
quirúrgicas de los músculos del suelo pélvico confirma la pérdida de 
fibras musculares.
Sensibilidad rectal reducida
La necesidad de defecar depende, en parte, de la tensión en la pared 
rectal (determinada por el tono del músculo circular de la pared rectal), 
la tasa y el volumen de la distensión rectal y el tamaño del recto. Algu­
nos pacientes con estreñimiento al parecer sienten el dolor de forma 
normal a medida que el recto se distiende hasta el máximo volumen 
tolerable, pero con volúmenes intermedios no sienten la necesidad 
de defecar138. En un estudio de mujeres con estreñimiento idiopático 
grave era necesaria una corriente de estimulación eléctrica más alta 
de lo normal aplicada a la mucosa rectal para provocar dolor, lo que 
apunta a una posible neuropatía sensitiva rectal139.
La hiposensibilidad rectal (HR) se define como insensibilidad del 
recto a la distensión con balón en el estudio fisiológico anorrectal, 
aunque la fisiopatología de la HR no se ha dilucidado por completo. El 
estreñimiento es el síntoma de presentación más frecuente de la HR. 
En un estudio de 261 pacientes con HR, el 38% tenían antecedentes 
de cirugía pélvica; el 22%, de cirugía anal, y el 13%, de traumatismo 
raquídeo140.
Prolapso rectal y síndrome de la úlcera rectal solitaria
El prolapso rectal de espesor completo y el síndrome de la úlcera 
rectal solitaria son parte de un conjunto de defectos que surgen 
del debilitamiento del suelo pélvico. Algunos pacientes refieren 
múltiples visitas infructuosas al cuarto de baño, haciendo fuerza 
durante mucho tiempo en respuesta a un deseo constante de defecar. 
El paciente tiene una sensación de evacuación incompleta y puede 
llegar a pasar 1 h o más todos los días en el inodoro. Es habitual la 
expulsión infrecuente de heces pequeñas y duras, al igual que otras 
características de un trastornointestinal funcional, como dolor y 
distensión abdominal.
Prolapso rectal significa protrusión completa del recto a través del 
ano (v. cap. 129). Se ha encontrado prolapso rectal oculto (asintomá­
tico) en el 33% de los pacientes con rectoceles clínicamente conoci­
dos y disfunción de la defecación141, y se identifican fácilmente en la 
exploración física pidiendo al paciente que haga fuerza como si fuera a 
defecar. El tratamiento recomendado es una rectopexia laparoscópica, 
en la que se eleva el recto prolapsado y se fija con suturas a la fascia 
adyacente142.
El síndrome de la úlcera rectal solitaria es un trastorno infrecuente 
caracterizado por eritema o ulceración, habitualmente de la pared 
anterior del recto, como resultado de la fuerza ejercida crónicamen­
te (v. cap. 119). Es posible que se expulse moco y sangre cuando 
el paciente hace fuerza durante la defecación143,144. Los hallazgos 
endoscópicos pueden incluir eritema, hiperemia, úlceras de la mucosa 
y lesiones polipoideas. Los hallazgos heterogéneos del síndrome y el 
nombre engañoso (no es necesaria la presencia de una úlcera) pueden 
llevar a un diagnóstico erróneo. En un estudio de 98 pacientes con 
síndrome de úlcera rectal solitaria, el 26% habían recibido inicial­
mente un diagnóstico incorrecto. En pacientes con úlcera rectal o 
hiperemia de la mucosa, los diagnósticos erróneos más frecuentes 
fueron enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Los que tenían una 
lesión polipoidea recibieron más a menudo el diagnóstico de pólipo 
neoplásico145. La histología de las piezas de espesor completo de 
la lesión revela la extensión de la capa muscularis mucosae entre las 
criptas y desorganización de la muscular propia. La defecografía, 
la ecografía transrectal y la manometría anorrectal son útiles en el 
diagnóstico.
En asociación con el síndrome de la úlcera rectal solitaria, hay 
varios grados de prolapso rectal. Este y la contracción paradójica del 
músculo puborrectal pueden provocar traumatismo rectal de forma 
secundaria a las elevadas presiones generadas en el interior del recto. 
Además, está reducido el flujo sanguíneo de la mucosa rectal146.
El tratamiento médico puede ser difícil. Hay que recomendar a los 
pacientes que resistan el impulso de defecar. Los laxantes formadores 
de masa y la fibra dietética a veces resultan útiles147. En ocasiones 
es precisa la cirugía; la técnica más realizada es la rectopexia. Tras la 
cirugía del síndrome de la úlcera rectal solitaria con prolapso rectal, 
el 55­60% de los pacientes refieren satisfacción a largo plazo, aunque 
cerca de una tercera parte necesitan, en última instancia, una colos­
tomía148. Se ha descrito que la fulguración con argón plasma reduce el 
sangrado y mejora la curación149. La reparación de un prolapso rectal 
puede agravar el estreñimiento. Parece que la biorretroalimentación 
es un tipo de terapia prometedora para los pacientes con síndrome de 
úlcera rectal solitaria150,151.
Trastornos sistémicos
Hipotiroidismo
El estreñimiento es el problema digestivo más frecuente en los 
pacientes con hipotiroidismo. Los efectos patológicos se deben a la 
alteración de la función motora intestinal y a la posible infiltración 
del intestino por tejido mixedematoso. El ritmo eléctrico básico que 
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales258
genera ondas peristálticas en el duodeno disminuye en el hipotiroidis­
mo y el tiempo de tránsito del intestino delgado está aumentado152. 
El megacolon por mixedema es infrecuente, pero puede resultar 
de la infiltración mixedematosa de las capas musculares del colon. 
Los síntomas son dolor abdominal, ventosidades y estreñimiento 
(v. cap. 37)153.
Diabetes mellitus
El tiempo de tránsito colónico medio es mayor en los diabéticos 
que en los controles sanos. En un estudio, la media del tiempo de 
tránsito colónico total en 28 pacientes diabéticos (34,9 ± 29,6 h; 
media ± DE) era considerablemente mayor que la de 28 individuos 
sanos (20,4 ± 15,6 h; P <0,05)154. De los 28 pacientes diabéticos, 
9 de 28 (32%) cumplían los criterios de Roma II para el estreñimiento 
y 14 de 28 (50%) tenían neuropatía autónoma cardiovascular. Los 
tiempos de tránsito colónico medio en los pacientes diabéticos con y sin 
neuropatía autónoma cardiovascular eran similares. Por el contrario, 
un estudio previo describió que los pacientes diabéticos asintomáticos 
con neuropatía autónoma cardiovascular tenían tiempos de tránsito 
del intestino completo mucho mayores (aunque dentro del intervalo 
normal) que un grupo control sin neuropatía155. En otro trabajo, los 
pacientes diabéticos con estreñimiento leve presentaron retraso de 
las respuestas mioeléctricas y motoras del colon tras la ingestión de 
una comida estándar, mientras que los diabéticos con estreñimiento 
grave no tenían incrementos en esas respuestas después de la comida. 
La neostigmina aumentaba la actividad motora del colon en todos los 
pacientes diabéticos, lo que indica que el defecto era nervioso más que 
muscular (v. cap. 37)156.
Hipercalcemia
El estreñimiento es un síntoma frecuente de la hipercalcemia secunda­
ria a hiperparatiroidismo157. También puede ser una manifestación de 
la hipercalcemia debida a otros trastornos (p. ej., sarcoidosis, neoplasias 
malignas óseas [v. cap. 37]).
Enfermedades del sistema nervioso
Pérdida del control consciente
La discapacidad cerebral o demencia con una reducción o pérdida 
completa de la percepción corporal puede provocar defectos de la 
defecación, posiblemente por inatención.
Enfermedad de Parkinson
El estreñimiento es frecuente en los pacientes con enfermedad de 
Parkinson (EP)158 y a menudo precede al diagnóstico de EP159. 
El estreñimiento afecta considerablemente a las actividades de la 
vida diaria y la calidad de vida del paciente. En un estudio de 12 pa­
cientes con EP comparados con controles, el tránsito colónico 
lento, la reducción de las contracciones rectales fásicas, la contrac­
ción débil de los músculos de la pared abdominal y la contracción 
paradójica del esfínter anal en la defecación eran manifestaciones 
de los pacientes con EP y estreñimiento frecuente160. Los facto­
res asociados al desarrollo de estreñimiento en pacientes con EP 
incluyen mayor edad y edad de inicio, mayor tiempo de evolución 
de la enfermedad, estadio más avanzado y síntomas motores y no 
motores más graves158. La pérdida de neuronas con dopamina en 
el sistema nervioso central (SNC) es el defecto subyacente en la 
EP; también puede haber defectos en las neuronas dopaminérgicas 
del sistema nervioso entérico. Los estudios histopatológicos de los 
plexos mientéricos del colon ascendente en 11 pacientes con EP 
y estreñimiento revelaron que en nueve pacientes el número de 
neuronas positivas para dopamina era la décima parte o menos que 
en los controles. Las concentraciones de dopamina en la muscularis 
externa fueron mucho más bajas en los pacientes con EP que en los 
controles (P <0,01)161.
Otro posible contribuyente al estreñimiento es la incapacidad de 
algunos pacientes con EP de relajar los músculos estriados del suelo 
pélvico en la defecación. Este hallazgo es una manifestación local del 
trastorno motor extrapiramidal que afecta al músculo esquelético. 
Las observaciones preliminares indican que la inyección de toxina 
botulínica en el músculo puborrectal es un posible tratamiento de este 
tipo de disfunción de la evacuación (v. cap. 37)162,163.
Esclerosis múltiple
El estreñimiento es frecuente en pacientes con esclerosis múltiple 
(EM)164. En un grupo no seleccionado de 280 pacientes con EM, 
la frecuencia de estreñimiento (definido como frecuencia escasa de 
deposiciones, uso de los dedos para facilitar la defecación o usode 
laxantes) era del 43%. Casi el 25% de los participantes tenían menos 
de tres deposiciones a la semana y el 18% usaban un laxante más de 
una vez a la semana. El estreñimiento se correlacionaba con el tiempo 
de evolución de la EM, pero precedía al diagnóstico en el 45%. No 
se correlacionaba con la inmovilidad ni el uso de medicamentos165. 
En otro estudio a base de cuestionarios de 221 pacientes con EM, 
la frecuencia de estreñimiento alcanzó el 54%166. El estreñimiento 
en pacientes con EM puede ser multifactorial y relacionado con una 
reducción de la actividad motora posprandial del colon, actividad físi­
ca reducida y medicamentos.
Los pacientes con EM avanzada y estreñimiento presentan 
indicios de neuropatía visceral. En un grupo de pacientes con EM 
avanzada y estreñimiento grave, todos tenían datos de afectación de 
la médula espinal lumbosacra y menor capacidad de distensión del 
colon. No se produce el aumento habitual de la actividad motora co­
lónica después de las comidas. En los pacientes menos graves 
se han demostrado tránsito colónico lento y datos manométricos 
de disfunción muscular del suelo pélvico y del esfínter anal. Los 
pacientes pueden tener incontinencia fecal167,168. Se ha descrito que 
el tratamiento con biorretroalimentación mejora el estreñimiento 
y la incontinencia fecal, aunque en un estudio de 13 pacientes con 
EM y estreñimiento o incontinencia solo el 38% mejoraron con esta 
técnica (v. caps. 18 y 37)169.
Lesiones de la médula espinal
Lesiones por encima de los segmentos sacros
Las lesiones o afectación de la médula espinal por encima de los 
segmentos sacros producen un trastorno de neurona motora supe­
rior con estreñimiento grave. El retraso resultante en el tránsito 
colónico afecta, principalmente, al rectosigma170,171. En un estudio 
de pacientes con lesión grave de la médula espinal dorsal, la disten­
sibilidad colónica era anómala, con un aumento rápido de la presión 
colónica al instilar volúmenes de líquido relativamente pequeños. 
La actividad motora no aumentaba después de las comidas, pero la 
respuesta del colon a la neostigmina era normal, descartando así 
la miopatía.
Los estudios de la función anorrectal en pacientes con lesión 
traumática grave de la médula espinal han mostrado que la sensibi­
lidad rectal a la distensión está abolida, aunque algunos pacientes 
notan una ligera sensación pélvica ante los niveles máximos de dis­
tensión rectal con balón. La relajación anal con la distensión rectal 
es exagerada y tiene lugar con un volumen del balón menor que 
el de personas sanas. La distensión del recto produce un aumento 
lineal de la presión rectal, sin la meseta en valores intermedios 
observada en individuos sanos, y termina en contracciones rectales 
de alta presión tras haberse instilado un volumen relativamente 
pequeño (100 ml). Como cabría esperar, la presión rectal generada 
al hacer fuerza es menor en los pacientes que en los controles y 
más reducida con las lesiones medulares altas que con las bajas. 
Los pacientes presentan pérdida del control consciente del esfínter 
anal externo y el esfínter no se relaja al hacer fuerza, lo que indica 
que en las personas sanas existen vías inhibidoras descendentes172. 
Estos hallazgos explican por qué algunos pacientes con lesiones 
medulares no solo sufren estreñimiento, sino también expulsio­
nes rectales súbitas e incontrolables con incontinencia. Otros pacientes 
son incapaces de vaciar el recto con laxantes o enemas, posiblemente 
por la ausencia de relajación del esfínter anal externo, y pueden 
requerir evacuación manual.
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CAPÍTULO 19 Estreñimiento 259
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La estimulación eléctrica de las raíces sacras anteriores S2, S3 
y S4 a través de electrodos implantados para el control urinario 
en pacientes parapléjicos produce un aumento de la presión en el 
colon sigmoide y el recto, y la contracción del esfínter anal externo. 
La contracción del recto y la relajación del esfínter anal interno se 
mantienen algún tiempo después de cesar el estímulo. Mediante el 
ajuste apropiado del estímulo, 5 de 12 pacientes parapléjicos fueron 
capaces de evacuar las heces completamente y la mayoría de los 
demás aumentaron la frecuencia de defecación y redujeron el tiempo 
que empleaban en vaciar el recto173. En otro estudio, el tiempo de 
tránsito del colon izquierdo disminuía con la estimulación regular 
de los nervios sacros174.
Lesiones de los segmentos sacros, el cono medular, 
la cola de caballo y los nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4)
La integración nerviosa del control del esfínter anal y la propulsión rec­
tosigmoidea tiene lugar en los segmentos sacros de la médula espinal. 
Las neuronas motoras que inervan los músculos estriados del esfínter se 
agrupan en el núcleo de Onuf a la altura de S2. Hay indicios de que los 
nervios parasimpáticos eferentes que surgen de los segmentos sacros 
llegan al colon en la región de la unión rectosigmoidea y se extienden 
distalmente en el plano intermuscular para alcanzar el nivel del esfínter 
anal interno y proximalmente hasta la parte media del colon a través 
de los nervios colónicos ascendentes, que conservan la estructura de 
nervios periféricos (v. cap. 100)175.
Las lesiones de los segmentos sacros de la médula espinal o de 
los nervios eferentes provocan estreñimiento grave. Los estudios 
radioscópicos muestran la pérdida del avance de las contracciones en 
el colon izquierdo. Cuando el colon está lleno de líquido, la presión 
intraluminal generada es menor de lo normal, a diferencia de lo que 
sucede con lesiones más altas de la médula. El colon distal y el recto 
pueden dilatarse, y es posible que las heces se acumulen en el colon 
distal. En ocasiones hay espasticidad del conducto anal. La pérdida de 
sensibilidad de la piel perineal puede extenderse hasta el conducto anal 
y la sensibilidad rectal disminuye. El tono de la pared rectal depende 
del nivel de la lesión medular. En un estudio de 25 pacientes con lesión 
medular, el tono rectal era considerablemente mayor de lo normal en 
pacientes con lesiones supracónicas agudas y crónicas, pero mucho 
menor de lo normal en pacientes con lesiones agudas y crónicas del 
cono medular o la cola de caballo176.
Trastornos estructurales del colon, el recto y el ano
Obstrucción
La atresia anal en la lactancia, la estenosis anal en etapas posterio­
res de la vida o la obstrucción del colon pueden manifestarse por 
estreñimiento. La obstrucción del intestino delgado se presenta, 
por lo general, con dolor abdominal y distensión, pero también 
son posibles el estreñimiento y la imposibilidad de ventosear 
(v. caps. 98 y 123).
Trastornos del músculo liso
Miopatía del músculo colónico
La miopatía congénita o adquirida del colon suele manifestarse como 
pseudoobstrucción. El colon se encuentra hipotónico e inerte 
(v. cap. 124).
Miopatía hereditaria del esfínter anal interno
La miopatía hereditaria del esfínter anal interno es un trastorno 
infrecuente caracterizado por estreñimiento con dificultades para la 
expulsión rectal y episodios de proctalgia fugaz grave, definida como 
inicio súbito de episodios breves de dolor en la región anorrectal177­179. 
Se han descrito tres familias afectadas. El tipo de herencia al parecer 
es autosómica dominante con penetrancia incompleta. En las personas 
sintomáticas, el músculo del esfínter anal interno está engrosado y la 
presión anal de reposo se encuentra enormemente elevada. En dos 
pacientes, el tratamiento con un antagonista del calcio mejoraba el 
dolor, pero no tenía efectos sobre el estreñimiento. En otra familia, 
dos pacientes fueron tratados conmiomectomía de una tira del esfín­
ter anal interno: uno mejoró notablemente y el otro notó alivio del 
estreñimiento, pero solo una ligera mejoría del dolor. El examen de 
las tiras de músculo reveló alteraciones miopáticas con cuerpos de 
poliglucosano (polímeros de glucosa) en las fibras de músculo liso y 
mayor fibrosis del endomisio.
Esclerosis sistémica progresiva
La esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) puede causar estre­
ñimiento180. En los pacientes con esclerosis sistémica progresiva y 
estreñimiento, 9 de 10 no mostraban ningún aumento de la actividad 
motora del colon tras la ingesta de una comida de 1.000 kcal. El examen 
histológico de las piezas colónicas de estas personas reveló atrofia del 
músculo liso de la pared del colon (v. cap. 37)181.
Distrofias musculares
Las distrofias musculares suelen considerarse trastornos del mús­
culo estriado, pero el músculo liso visceral también puede ser 
anómalo. En la distrofia muscular miotónica, trastorno en el cual 
el músculo esquelético no se relaja normalmente, puede haber 
megacolon y se demuestra una función anómala del esfínter anal182. 
Se han descrito casos asociados con pseudoobstrucción intestinal 
(v. cap. 124)183.
Trastornos de los nervios entéricos
Aganglionosis o hipoganglionosis congénita
La ausencia o reducción congénita del número de ganglios en el colon 
provoca una obstrucción funcional del colon con dilatación proximal, 
como se observa en la enfermedad de Hirschsprung y trastornos 
relacionados (v. cap. 98). En la enfermedad de Hirschsprung no hay 
células ganglionares en el colon distal debido a una detención de 
la migración caudal de las células de la cresta neural en el intestino 
durante el desarrollo embrionario. Aunque la mayoría de los pacientes 
debutan al inicio de la vida, a menudo con retraso en la expulsión 
del meconio, algunos con un segmento de colon afectado relativa­
mente corto se presentan en etapas posteriores184. Por lo general, 
el colon se estrecha en el área que carece de células ganglionares y 
la porción proximal al estrechamiento suele estar dilatada. Se han 
identificado dos defectos congénitos en pacientes con enfermedad 
de Hirschsprung: una mutación en el protooncogén RET (reorde­
nado durante la transfección), que participa en el desarrollo de las 
células de la cresta neural, y una mutación en el gen responsable del 
receptor de endotelina B, que afecta a las concentraciones de calcio 
intracelular185,186.
Cuando se observan ganglios mientéricos pequeños y dispersos, se 
informa de hipoganglionosis. Los recuentos neuronales pueden llevarse 
a cabo en muestras de tejido de espesor completo y compararse con 
valores de referencia publicados obtenidos de material de autopsias. 
Debido a las variaciones en la densidad normal de neuronas, no es 
sencillo establecer el diagnóstico de hipoganglionosis187. En pacientes 
con estreñimiento de tránsito lento grave, también se observan reduc­
ciones cuantitativas del número de neuronas en el sistema nervioso 
autónomo y se caracteriza morfológicamente como hipoganglionosis 
oligoneuronal188.
Hiperganglionosis congénita (displasia neuronal intestinal)
La hiperganglionosis congénita o displasia neuronal intestinal es un 
defecto del desarrollo caracterizado por hiperplasia del plexo nervioso 
submucoso. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son simi­
lares a las propias de la enfermedad de Hirschsprung e incluyen edad 
de inicio temprana y síntomas de obstrucción intestinal (v. cap. 98). 
A diferencia del estreñimiento funcional, los niños afectados no tie­
nen síntomas de manchado ni evidencia de fecaloma189. Un estudio 
multicéntrico sobre la variación interobservador de la interpretación 
histológica de los hallazgos en niños con estreñimiento causado por 
anomalías del sistema nervioso entérico mostró un consenso total en 
el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung, pero coincidencia 
de solo el 14% en los niños con trastornos de la motilidad colónica 
distintos de la aganglionosis. Algunas de las características clínicas y 
alteraciones histológicas asociadas anteriormente con la hipergan­
glionosis congénita podrían pasar a ser normales cuando el niño 
crece187. El diagnóstico de hiperganglionosis congénita puede esta­
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PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales260
blecerse por hiperganglionosis del plexo submucoso con ganglios 
gigantes y, al menos, una de las siguientes características en muestras 
de biopsia rectal: 1) ganglios ectópicos; 2) aumento de la actividad 
acetilcolinesterasa (AChE) en la lámina propia, y 3) aumento de las 
fibras nerviosas con AChE alrededor de los vasos sanguíneos submu­
cosos. La mayoría de los pacientes con hiperganglionosis congénita 
responden al tratamiento conservador, laxantes incluidos. Puede 
realizarse una miectomía del esfínter anal interno si el tratamiento 
conservador fracasa190.
Neuropatías adquiridas
La enfermedad de Chagas, debida a la infección por Trypanosoma 
cruzi, es la única neuropatía infecciosa conocida. No está claro el 
motivo de la degeneración neuronal en este trastorno, pero tal vez 
tenga una base inmunitaria191. Los pacientes con enfermedad de 
Chagas se presentan con síntomas progresivamente más graves de 
estreñimiento y distensión abdominal resultantes de un megaco­
lon segmentario que puede complicarse con vólvulo sigmoideo 
(v. cap. 113).
En ocasiones se produce una neuropatía visceral paraneoplásica 
asociada a tumores malignos extradigestivos, especialmente carcinoma 
de células pequeñas del pulmón y tumores carcinoides. El examen 
anatomopatológico del intestino afectado revela degeneración neu­
ronal o inflamación del plexo mientérico192. Se ha identificado un 
anticuerpo contra un componente de las neuronas mientéricas en 
algunos pacientes con este trastorno (v. cap. 124)193. La alteración 
de las CIC se ha asociado con un caso de trastorno de la motilidad 
colónica paraneoplásico por un carcinoma de células pequeñas de 
pulmón194.
Neuropatías de causa desconocida
Están descritas neuropatías agudas graves que se presentan, princi­
palmente, con síntomas obstructivos en vez de estreñimiento. Como 
mencionamos, en algunos pacientes con estreñimiento grave idiopático 
pueden aparecer características neuropáticas en el colon.
Medicamentos
El estreñimiento puede ser el efecto secundario de un fármaco o 
preparado tomado crónicamente. El cuadro 19.3 recoge los fármacos 
implicados habitualmente (v. antes). Responsables frecuentes son 
opiáceos usados para el dolor crónico, anticolinérgicos (espasmolíticos 
incluidos), suplementos de calcio, algunos antidepresivos tricíclicos, 
AINE, fenotiazinas usadas como neurolépticos crónicos y antimus­
carínicos empleados para el parkinsonismo.
Trastornos psicológicos
El estreñimiento puede ser un síntoma de los trastornos psiquiátricos 
o un efecto secundario de su tratamiento (v. cap. 22). Los hombres 
sanos socialmente extrovertidos, enérgicos y optimistas (y no ansio­
sos), y que se describían a sí mismos en términos más favorables que 
otros, tienen heces más pesadas que los hombres sin estas caracterís­
ticas de personalidad195. Los factores psicológicos asociados con un 
tiempo de tránsito colónico prolongado en pacientes estreñidos son 
estado afectivo muy deprimido y control de la ira frecuente196. En 
un estudio, las mujeres con estreñimiento tenían puntuaciones más 
altas de somatización y ansiedad que los controles sanos, y las pun­
tuaciones psicológicas se correlacionaban inversamente con el flujo 
sanguíneo de la mucosa rectal (utilizado como índice de inervación 
del colon distal)197. En un estudio que valoraba las características 
psicológicas de los ancianos con estreñimiento, el tránsito