Carvalho Mesquita Ayres _ otros - El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud

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El concepto de vulnerabilidad 
y las prácticas de salud.' 
nuevas perspectivas y desafios 
Introducción 
JOSÉ RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES 
!VAN FRAN<;:A JÚNIOR 
ÜABRJELA JUNQUEIRA CALAZANS 
HARALDÓ CÉSAR SALETTI FILHO 
. Para algunos no es una gran novedad. Para otros tampoco es exacta-
mente nuevo, aunque aún no esté totalmente .comprendido. Para mu· 
chas, por consiguiente, es sólo una remota mferencia, cuando no un to-
tal desconocido. De hecho, parte expres.iva de los profesionales .de la 
salud no está familiarizada con ekoncepto de "vulnerabilidad", a pesar 
de que ya está ·en uso hace cerca de diez años. I 
·No es para asombrarse. Una década es tiempo relativamente corto en 
la vida de un concepto. Sin embargo, en esos breves diez años, la vitali-
dad que demostró en el campo de las respuestas a la epidemia de 
HIV /SIDA, de donde surgió, sugiere que estamos ante una contribución 
relevante para las propuestas de renovación de las prácticas de salud, de 
un modo general, y de la prevención y de la promoción de la salud, en 
particular. 
En el campo del SIDA, el surgimiento de esa referencia conceptual ha 
representado un importante paso en el camino de la producción de un 
conocimiento efectivamente interdisciplinar y de la construcción de in-
tervenciones dinámicas y productivas. No hay razones para suponer que 
l. No confundir con el concepto de vulnerabilidad divulgado en los afias 60 .a partir de la 
técnica de planeamientp llamada Cendes/OPS, en que vttlnerabilidad (de la enter-m~dad, a 
la intervención y no de las personas a la enfermedad), magnitud y trascendencia configu-
. raban el trío básico sobre el cual se asentaba el hoy llamado planean1iento normativo. 
136 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI F!LHO 
ese desempeño no pueda repetirse en otros frentes de trabajo de lasa-
lud. Al contrario, somos de la opinión de que una de las razones del éxi-
to que el concepto de vulnerabilidad alcanzó en el campo del SIDA se 
debe justamente al hecho de haberse percibido que la epidemia respon-
día a determinantes cuyos alcances iban mucho más allá de la acción 
patogénica de un agente viral específico. 
El concepto de la vulnerabilidad es, simultáneamente, construcción 
y constructor de esa percepción ampliada y reflexiva, que identifica los 
últimos conocimientos de la epidemia y de sus impactos en totalidades 
dinámicas formadas por aspectos que van de susceptibilidades orgáni-
cas a la forma de estructuración de programas de salud, pasando por as-
pectos de comportamiento, culturales, económicos y políticos. Por eso 
la propuesta de la vulnerabilidad es interesante; por eso ella es aplicable, 
rigurosamente, a cualquier agravio o condición de interés para la salud 
pública, claro que con grados de interés diversos. 
El objeto de este artículo es, por tanto, doble. Por un lado, buscare-
mos divulgar más ampliamente a la comunidad técnica, académica y 
política de la salud colectiva, los orígenes y los fundamentos, epistemo-
lógicos y prácticos, de la vulnerabilidad como panorama conceptual. 
Por-otro, procuraremos sustentar la tesis de que la vulnerabilidad repre-
senta una novedad importante en el campo de la salud pública y demos-
trar hacia qué direcciones apunta esa renovación. 
Lo que presentamos aquí es la síntesis de una serie de reflexiones de 
un programa de investigación que se vino desarrollando desde media-
dos de los años 902. Comenzaremos por una breve recuperación del de-
sarrollo histórico del concepto de vulnerabilidad, por juzgar que sólo así 
podemos abarcar más claramente lo que este proyecto de conocimiento 
e intervención representa; después, trataremos de examinar qué intere-
ses y limitaciones presenta este concepto, contrastándolo con otras 
construcciones conceptuales en operación en el campo de la preven-
ción del SIDA y de la salud de modo general, especialmente, el concep-
to de riesgo; al final, buscaremos orientar las perspectivas del uso del 
concepto, qué desafíos nos establece y cómo vislumbramos -desde don-
de podemos entrever la cuestión hoy- las posibilidades de superación 
de esos límites. 
2. "La identidad sociocultural y la salud en la adolescencia: auto-representación y vulnera-
bilidad al HIV/ SIDA entre chicas y chicos de la periferia de San Pablo", proyecto financia-
do parla MacArthur Foundation (Chicago), de 1995 a 1998. 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 137 
El nacimiento de un concepto 
Originario del área de la abogacía internacional por los Derechos In-
ternacionales del Hombre, el térmíno vulnerabilidad designa, en su ori-
gen, grupos o individuos frágiles, jurídica o políticamente, en la promo-
ción, protección o garantía de sus derechos de ciudadanía (Alves, 1994). 
La expresión penetra más ampliamente en el campo de la salud a partir 
de la publicación en los Estados Unidos, en 1992, del libro Aids in the 
world, parcialmente reeditado en Brasil en 1993 (Mann, Tarantola & Net-
ter, 1993). En consecuencia, el concepto de vulnerabilidad, específica-
mente aplicado a la salud, puede ser considerado el resultado del proce-
so de progresivas intersecciones entre el activismo ante la epidemia de 
SIDA y el movimiento de los Derechos Humanos, especialmente en los 
países del Norte. Tal intersección conduce a la vulnerabilidad a des1izar-
se hacia el discurso de la salud pública y a ganar en ese lugar los rasgos 
particulares que vamos a discutir. 
Es a partir de la Escuela de Salud Pública de Harvard desde donde se 
difunde más ampliamente la polémica de la vulnerabilidad, por medio 
de la propuesta de un diagnóstico de las tendencias mundiales de la 
pandemia alinicio de los 90 con b.ase en el concepto y, más reciente-
mente, aproxJmándolo hacia el debate de los Derechos Humanos (Mann 
etal., 1994; Mann & Taran tola, 1996). No obstante, hoy, en torno a la vul-
nerabilidad se aglutina una gama ya bastante amplia y diversificada de 
proposiciones, algunas incluso divergentes en términos político-ideoló-
gicos y teórico-filosóficos. Lo que todas tienen en común es el interés 
por la ampliación de horizontes que la vulnerabilidad imprime a los es-
tudios, acciones y políticas, en la dirección del control de la epidemia. 
Como nos dice Parker (1996:5): 
Tal vez la más importante transformación aislada en nuestra manera de 
pensar sobre el HIV !SIDA al inicio de los años 90 haya sido el esfuerzo de 
superar esa contradicción (entre "grupos de riesgo" y "población general") 
por la transformación de la noción de riesgo individual en una nueva per-
cepción de vulnerabilidad social, comunicación crucial no sólo para nues-
tra comprensión de la epidemia, sino para cualquier estrategia capaz de 
contener su avance. 
La respuesta que la vulnerabilidad está intentando dar a la necesidad 
de avanzar más allá del tradicional abordaje de las estrategias de reduc-
ción de riesgo puede ser entendida en el ámbito de las diferentes etapas 
históricas de experiencia con la epidemia y sus correspondientes formas 
138 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO 
de respuesta científica, técnica y política. Sabemos como el tüncepto 
epidemiológico de riesgo está ocupando un papel nuclear en esas res-
puestas y cómo las diversas categorías, que a partir de él fueron plasma-
das, como grupo de riesgo y comportamiento de riesgo, ·se transforma-
ron en el centro de importantes contradicciones y conflictos 
(Kalichman, 1993; Ayres, 1994; Camargo Jr., 1994; Castiel, 1996). Haga-
mos entonces, una breve re'cuperación, ya explotada más detalladamen-
te en otro texto (Ayres et al., 1999), de cómo se transitó del riesgo hacia 
la vulnerabilidad en esas dos décadas de epidemia, tomando como base 
una periodicidad elaborada por Mann & Tá.rantola (1996). 
Período del descubrimiento: 1981-1984 
Este período corresponde a los primeros contactos con la hueva en-
tidad de la práctica de la medicina que vino a llamar la atención de los 
servicios de asistencia y, especialmente, de los centros de investigación 
epidemiológica, con sus primeras declaraciones en los EE.UU. y Francia. 
El uso de instrumental epidemiológico mostró tener una importancia 
fundamental ante la epidemia emergente, dándose luego inicio a una 
serie de estudios que pasaron a buscar activamente los factores de ries-
go asociados a la nueva enfermedad. 
Ocurre que los factores de riesgo utilizados para los primeros estu-
dios epidemiológicos experimentaron una separación discursiva de im-
plicaciones prácticas extremadamente relevantes. De categorías analíti-
cas instructoras del raciocinio causal (Ayres, 1997), el factor de riesgo se 
transformó en concepto operativo de grupo de riesgo. Esa separación no 
se dio apenas en el campo del SIDA, sin embargo aquí asumió un carác-
ter inaudito. 
La noción de grupo de riesgo se difundió ampliamente, especialmen-
te a través de los medios de comunicación de masas, y ya no en forma de 
categoría analítica abstracta, sino como verdadera categoría "ontológi-
ca", como una identidad concreta. Los llamados grupos de riesgo se con-
virtieron en la base de ]as pocas y toscas estrategias de prevención pre-
conizadas por políticas de salud en la época, mostrándose equivocadas 
e ineficaces, desde el punto de vista epidemiológico, e incitadores de 
profundos prejuicios e inequidades. Los llamados cuatro Hs (homosse-
xuals, hemophilics, haitians y heroinadicts) pasaron a ser, en los Estados 
Unidos, los primeros "objetos" de las estrategias de prevención y a sufrir 
sus "efectos adversos". 
La prevención gravitó en esa época, predominantemente en torno a 
los grupos de riesgo, al tema de la abstinencia y al aislamiento: los 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 139 
"pertenecientes" a esos grupos no deberían tener relaciones sexuales, 
donar sangre ni usar drogas inyectables. Los resultados prácticos de esas 
estrategias son ya bastante conocidos: además de éxitos técnicos muy 
restringidos, produjeron en gran escala marcas infamantes y prejuicios. 
El aislamiento en laboratorio del HIV por Montaigner y Gallo puede 
ser considerado un marco final de esta etapa, tanto por las nuevas posi-
bilidades tecnológicas, que entonces se abrían, como porque, en la épo-
ca del descubrimiento, el fenómeno epidémico y su impacto social ya 
eran, cuantitativa y cualitativamente, lo bastante diversos para caracte-
rizar una nueva fase de la experiencia con la epidemia. 
Período de las primeras respuestas: 1985-1988 
En ese período, ya se estaba claramente ante el carácter pandémico 
del SIDA. La epidemia no respetaba límites geográficos, sexo u orienta-
ción sexual. El carácter transmisible ya estaba bien delimitado y su 
agente originario aislado, con todas las implicaciones de este hecho pa-
ra las prácticas de salud pública: detección de portadores sanos, diag-
nóstico precoz de enfermos, posibilidad de screenings, monitorización 
de las guardias clínicas, inversiones en el desarrollo de vacunas y desa-
rrollo de medicinas para tratamientos específicos. 
El concepto de grupo de riesgo entra en franco proceso de crítica. Por 
un lado, por la inadecuación que la propia dinámica de la epidemia de-
mostraba; por otro por los severos ataques que recibió de los grupos más 
alcanzados por la estigmatización y exclusión que acarreaba consigo, es-
pecialmente del organizado movimiento gay norteamericano (Crimp, 
1988). Las estrategias de abstinencia/aislamiento cedieron lugar, así, a 
las llan1adas estrategias de reducción de riesgo, basadas en la difusión 
de información, control de los bancos de sangre, estímulo y adiestra-
miento para el uso del preservativo y otras prácticas de "sexo más segu-
ro", pruebas, recomendaciones y, finalmente, estrategias de reducción 
de daños en usuarios de drogas inyectables, con la polémica introduc-
ción de las prácticas de distribución o cambio de agujas y jeringuillas 
(Bastos, 1996; Fernández, 1997). 
El concepto clave aquí, también en estrecha relación con el saber epi-
demiológico, pasa a ser el de comportamiento de riesgo. La superioridad 
de ese nuevo concepto en relación con su predecesor es evidente. Él 
tiende a retirar el peso de la estigmatización de los grupos en los .cuales 
la epidemia fue inicialmente detectada, universaliza la preocupación 
con el problema y estimula una implicación activa con la prevención. 
Pero, el comportamiento de riesgo también mostró límites importantes 
140 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO 
como elemento director de estrategias de conocimiento e intervención 
en el SIDA. La tendencia a la culpa individual es su otra cara: cuando el 
comportamiento del individuo es llevado al centro de la escena, la con-
secuencia inevitable es que se atribuye al descuido personal, o como mí-
nimo, a una eventual falta en la prevención. 
Una vez más 1 es de la intersección con el movimiento social organi-
zado, de su experiencia, reflexión y militancia, desde donde se levantan 
algunas de las más expresivas voces críticas de ese concepto. El movi-
miento por los derechos de las mujeres, especialmente, acarrea, con la 
noción de empowerment, (Batliwala, 1994; Heyzer, 1996), una perspecti-
va crítica positiva para los modelos que se basan en los conceptos y las 
prácticas ligados al comportamiento de riesgo. 
La discusión del empowerment, término para el cual no tenemos tra-
ducción adecuada, se podría aproximar más a algo como "empodera-
miento", deja claro que el cambio a un comportamiento protector en la 
prevención del SIDA no es la resultante necesaria de "información+ vo-
luntad", sino que pasa por actuaciones de impulso y recursos de natura-
lezacultural, económica, política, jurídica y hasta policial desigualmen-
te distribuidos entre los géneros, países, segmentos sociales, grupos 
étnicos. y franjas de edad (Gupta, 1996). 
Más allá de las críticas que vinieron desde dentro y fuera del medio 
técnico y académico, la experiencia que se fue acumulando con la im-
plementación de programas de prevención con base de comportamien-
to se fortalecía con la percepción de los límites de esas estrategias. A la 
relativa falta de éxito demostrado por las evaluaciones de esos progra-
mas se sumó la explosión de la epidemia rumbo a los sectores social-
mente más debilitados: los más pobres, las mujeres, los negros, los jóve-
nes (Granjeiro, 1994; Kalichman, 1994; Buchalla, 1995). El conjunto de 
esos aspectos marca el paso a una nueva fase de respuesta a la epidemia, 
iniciada en el fin de los años ochenta. 
Período actual: desde 1989 hasta nuestros días 
En este último período, la experiencia de la epidemia alcanza sus ras-
gos actuales. El SIDA es una realidad mundial, alcanzando de modo ex-
plosivo el continente africano y asiático. Al mismo tiempo que se expande 
geográficamente, la epidemia reitera su tendencia a la pauperización, di-
fundiéndose más rápidamente en los países pobres y en los suburbios y 
barrios pobres de las grandes ciudades, también entre las naciones ricas. 
Con los avances tecnológicos del período y las posibilidades abiertas 
por el aislamiento del agente viral, progresarían rápidamente los recursos 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 141 
diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, aunque las investigaciones en 
el campo preventivo encuentren aún límites importantes. 
En el campo de la diagnosis y pronósticos, la gran estrella es la técni-
ca de cómputo de campo viral, que alcanza alta sensibilidad y un gran 
poder predictivo de la susceptibilidad orgánica a la enfermedad entre 
los infectados, sumando elementos a la evaluación vía cómputo de lin-
focitos CD4, recurso inás utilizado hasta entonces. En el campo de la te-
rapia, la gran novedad es el llamado "cóctel" y la combinación de anti-
rretrovirales con diferentes mecanismos de intervención sobre el ciclo 
de multiplicación del HIV, que, aunque de uso aún reciente, ya presenta 
impactos sobre la tasa de ocupación de camas de SIDA en los hospitales 
y sobre la mortalidad de los enfermos, con gran repercusión en. los me-
dios de comunicación. Ambos, entretanto, tienen un costo financiero al-
tísimo, siendo menos accesibles justamente para los más susceptibles a 
la infección y a enfermar, excepto en contextos donde la respuesta pro-
gramática incorpora y responde a esa necesidad. 
-Esos éxitos obtenidos en la perspectiva clínica no correspondieron, 
como era de esperar, a un efectivo control de la epidemia, que, al contra-
rio, continúa en extensión, especialmente en los países y segmentos so-
ciales más pobres (Unaids, 2000], o que a su vez, traen consigo el proble-
ma de su "banalización" (Kalichman, 1994), esto es, de la convivencia 
complaciente con el problema por parte de los segmentos más podero-
sos, de la pérdida de calor de la reacción social y de la correspondiente 
desatención de los formuladores y financiadores de políticas. Es en ese 
momento en el cual pasan a ganar más terreno las proposiciones que ve-
nían defendiendo estrategias de prevención no restringidas a la reduc-
ción individual de riesgos, sino que apuntaban a otras, de alcance social, 
o estructural. Entre éstas, se destaca la importancia fundamental de ac-
ción de las organizaciones no gubernamentales, que, como la propia 
historia de la epidemia fue demostrando, son agentes privilegiados de 
los cambios estructurales necesarios para que los recursos disponibles 
para el control de la infección y de la enfermedad sean justos y efectiva-
mente explotados y distribuidos (Altman, 1995; Galvao, 2000). 
Si David Hoy el "cóctel" de medicamentos fueron la gran estrella en la 
cobertura periodística de la Conferencia Internacional de SIDA de Van-
couver, esa especie de balance de la experiencia de los años 90, no será 
un exceso de optimismo decir que los cúmulos en el campo social tam-
poco serán poco ilnportante~, ni menos estimulantes sus conclusiones: 
Otro mensaje que aún se hlzo oír claro y fuerte fue que progrmnas con 
abordajes no restringidos al HIV son cada vez más sostenibles. Una aten-
142 R. oE e MEsQurTA AYREs - 1. JDNroR - o. CALAzANs - H SALEnr F1LH0 
ción mucho más vigorosa a los factores estructurales relacionados con Ja 
vulnerabilidad y con el impacto del HIV fue puesta en evidencia en las pre-
sentaciones sobre "ernpowerment" de comunidades, corno poblaciones in-
dígenas, gays, usuarios de drogas inyectables, trabajadoras del sexo y mu-
jeres. (Mane, 1996: 4) 
Vulnerabilidad es el término clave en la exposición de arriba. Siem-
pre que ahí se buscó relatar o proponer aproximaciones teóricas o inter-
venciones no restringidas al HIV, al riesgo, o al comportamiento indivi-
dual, a los abordajes biomédicos, fue "vulnerabilidad" el término 
preferentemente escogido. También Mann y Tarantola, en el texto de 
1996, dejan clara su posición de que el período actual está marcado, en 
el campo de la prevención, por la emergencia de ese nuevo concepto. 
Es en ese contexto donde el concepto de vulnerabilidad se desen-
vuelve. Éste puede ser resumido justamente como ese movimiento de 
considerar la oportunidad de exposición de las personas a la enferme-
dad como la resultante de un conjunto de aspectos no sólo individuales, 
sino también colectivos, contextuales, que acarrean mayor susceptibili-
dad a la infección y a la enfermedad y, de modo inseparable, mayor o 
menor disponibilidad de recursos de todas las clases para protegerse de 
ambos. Por eso, los análisis de vulnerabilidad engloban la evaluación ar-
ticulada de tres ejes entrelazados: 
• Componente individual: se refiere al grado y a la cantidad de la in-
formación que los individuos disponen sobre el problema; a la ca-
pacidad de elaborar esas informaciones e incorporarlas a sus reper-
torios cotidianos de preocupaciones; y, finalmente, al interés y a las 
posibilidades efectivas de transformar esas preocupaciones en 
prácticas protegidas y protectoras. 
• Componente social: se refiere a la obtención de informaciones, a las 
posibilidades de metabolizarlas y al poder de incorporarlas a cam-
bios prácticos, o que no dependan sólo de los individuos, sino de 
otros aspectos, como acceso a medios de comunicación, escolari-
zación, disponibilidad de recursos materiales, poder de influenciar 
decisiones políticas, posibilidad de enfrentar barreras culturales, 
estar libre de coerciones violentas, o poder defenderse de ellas, etc. 
Todos esos aspectos deben ser, por tanto, incorporados a los análi-
sis de vulnerabilidad. 
• Co1nponente prograniático: para que los recursos sociales que los 
individuos necesitan para no exponerse al HIV y protegerse de sus 
males, sean puestos a disposición de modo efectivo y democrático, 
es fundamental la existencia de esfuerzos programáticos volcados 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 143 
en esa dirección. Cuanto mayor fuera el grado y la calidad del com-
promiso, recursos, gerencia y seguimiento de programas naciona-
les, regionales o locales de prevención y cuidado relativo al HIV/Sl-
DA, mayores serán lat; oportunidades de canalizar los recursos 
sociales existentes, optimizar su uso e identificar la necesidad de 
otros recursos, fortaleciendo los individuos ante la epidemia. 
Nótese que los análisis de vulnerabilidad no prescinden de los análi-
sis epidemiológicos de riesgo. Establecer asociaciones probabilísticas de 
la distribución poblacional de la infección entre diferentes condiciones 
objetivas, mensurables, tales como sexo, edad, profesión, prácticas se-
xuales, etc., seguirá siendo siempre una importante fuente de informa-
ción e hipótesis. Sin embargo, si esas variables no son interpretadas en 
cuanto a la variabilidad y a ladinámica de sus significados sociales con-
cretos, y si el riesgo conferido pasa de una categoría analítica abstracta 
al diseño de prácticas de intervención sin las mediaciones necesarias, 
entonces no sólo éste se muestra insuficiente sino, frecuentemerte, per-
judicial. Los análisis de asociación probabilística precisan comparar va-
riables lo más independientemente posible entre sí; por otro lado las ca-
tegorías de intervención, a diferencia de éstos, necesitan incorporar de 
la forma más exhaustiva posible sus mutuas interferencias, a la resultan-
te conjunta de los diversos factores envueltos. Es aquí donde la vulnera-
bilidad quiere contribuir. 
El enfoque de la vulnerabilidad: un ejemplo 
Para intentar aclarar la particularidad del enfoque relacionado con la 
perspectiva de la vulnerabilidad en la comprensión de las tendencias y 
determinantes de la epidemia de HI\1, vamos a reproducir aquí el relato, 
también ya discutido en otra ocasión (Ayres, 1998), de un impresionan-
te testimonio personal extraído como parte de nuestras investigaciones 
sobre las relaciones entre el SIDA y la adolescencia sobre la perspectiva 
de la vulnerabilidad. 
Se trata del testimonio personal de una joven de 14 años, paciente del 
Programa de Prenatal del Centro de Salud Escuela Samuel B. Pessoa, de 
la Universidad.de San Pablo, unid.ad principal que atiende a poblaciones 
de baja renta de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo. Cuando ha-
bla sobre las condiciones en las que quedó embarazada, Joyce (nombre 
ficticio, así como el de su novio) expone un conjunto de condiciones que 
la rodean, tanto como a muchos otros jóvenes que viven en condiciones 
semejantes, extremadamente expuestos a la infección por el HIV 
144 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI fJLHO 
Final de la tarde de un día cálido al inicio de diciembre en una favela 
de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo. ]ayee, de 14 años, está de 
bruces en la línea divisoria de madera que separa la barraca donde vive 
de la callejuela de barro que desciende hasta la animada avenida de as-
falto. En la barraca en una habitación, de entre los pocos muebles viejos, 
se destaca la imagen sonriente de su hermano más joven, Pedro, fatal-
mente atropellado en la avenida cercana. Del lado contrario de la habita-
ción, la presencia (¿triste?, ¿frágil?, ¿amenazadora?) del padrastro, borra-
cho, recostado en el terreno plano hecho del mismo barro de la calle, 
entretenido en decir cosas sin sentido. 
]ayee está de espalda a su casa, de frente a la calle, separada de ella 
por el muro improvisado con tablas. De un lado, a media distancia, ve el 
edificio pintarrajeado de la escuela pública que llegó a frecuentar por al-
gún tiempo. De otro, más distante, el horizonte recortado de los edificios, 
donde, en algún lugar, estará su madre cuidando otra casa, ciertamente 
mayor y más llena de muebles. Entre la gente que pasa, la mirada de ]ay-
ee encuentra la de Joao, que desciende hacia la avenida con la alegre pri-
sa de los que quieren aprovechar el resto de su día.]oíio corresponde a la 
mirada sin disminuir el paso. Sonríe. Es correspondido. La mirada insis-
tente de ]ayee lo persigue. Aminora el paso, resuelve parar, y va hacia su 
encuentro. 
Los dos conversan. Encuentran muchas afinidades. El tiempo parece 
detenerse. Y después ya se acarician. Los labios y el cuerpo de ]oíio la ha-
cen percibir en ella el suyo propio como pocas veces antes, pero ]ayee teme 
la conocida violencia del padrastro. Los dos, entonces, salen de allí apre-
surados. Ya en lo oscuro de la noche, buscan la escuela vecina, el patio de 
atrás de sus paredes pintarrajeadas. "En escuela de pobre, cualquiera en-
tra'; dice. Entran. Allí permanecerán hasta casi el amanecer. Hacen el 
amor durante casi toda la noche. ]ayee supone que ni llegó a pensar en el 
SIDA o en un preservativo. 
El efecto más poderoso que esta escena parece ejercer es el de expo-
ner la fragilidad, la casi ingenuidad, de nuestras aproximaciones habi-
tuales al problema del SIDA en el modelo de la reducción de riesgos. Joy-
ce no se encuadraría en ninguno de los grupos de riesgo más mostrados 
en la literatura, sea la especializada, sea en los grandes medios de comu-
nicación, que vienen acompañando de cerca esa epidemia. Se podría 
decir, sin embargo, que ella y su compañero adoptan un comportamien-
to de riesgo en aquella noche. Ninguno de los dos podía tener certeza del 
estado sanguíneo del otro, aun así tuvieron relaciones sexuales despro-
tegidos. No usaron preseryativo, potenciando una eventual transmisión 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 145 
del virus HIV de uno hacia el otro o el mismo intercambio de cargas vi-
rales, en el caso de que ambos ya estuvieran infectados. 
Entretanto, examinándose la situación concreta, es admisible pre-
guntar: ¿es posible decir que esos jóvenes "adoptaron" un comporta-
miento de riesgo? ¿Es razonable atribuir el riesgo de infección que am-
bos corrieron a la libre adopción de un comportamiento "inadecuado"? 
¿Cuál es el sentido práctico de reducir toda la complejidad de influen-
cias y condiciones, envueltos en la escena descrita encima, apenas al 
momento en que Joyce y su compañero "deciden" tener relaciones sin 
preservativo? Es más: ¿dónde estaba el riesgo apreciable para aquellos 
jóvenes?: ¿en el virtual e incorpóreo virus HIV o en la amenaza concreta 
de la violencia a la que ambos estuvieron expuestos? ¿Qué significados 
positivos, afirmativos de la necesidad de vivir, están igualmente asocia-
dos a la arriesgada cópula en los fondos de la escuela? ¿De qué recursos 
aquellas personas efectivamente disponían para encontrar una alterna' 
tiva a la "elección" entre la negación de vida, ofrecida detrás de la cerca 
de madera, y el arriesgado, pero vital, encuentro más allá de los muros 
de la escuela? Y ¡cómo sería la historia de )ayee y Joao si la escuela que 
sirvió de "motel" fuese, de hecho, la escuela de )oycel 
No se trata aquí, obviamente, de aceptar el riesgo como condición 
constitutiva de la pobreza, de la miseria, de la falta de recursos, sino, al 
contrario, se trata de no conformarse con la falta de alternativa, de la que 
el riesgo de los comportamientos es, entonces, sólo una expresión. Se 
trata de recusar esa compresión parcial e individual de las listas de opor-
tunidades de infección y muerte por el HIV como un riesgo que las per-
sonas "deciden" correr ya sea por cualquier razón y, por consiguiente, re-
cusar también como estrategia exclusiva o privilegiada de prevención el 
"convencimiento" de cada individuo de que "precisa actuar de modo di-
ferente". 
Está claro que trabajamos aquí con apenas un escenario; una situa-
ción extrema que, con sus matices fuertes, ilustra otras, más comunes y 
menos visibles, aunque de naturaleza semejante, especialmente entre 
los jóvenes: la frecuentemente estrecha asociación de lo arriesgado con 
lo necesario, lo necesario restringido a pocas alternativas posibles, las 
posibilidades condenadas a repetirse por necesidad. 
No existe más verdad en la perversa dialéctica de riesgo-necesidad 
apuntada en la historia de )ayee y )oao, que en la de centenares de otros 
personajes igualmente reales, como las parejas que "no pueden" hablar 
de preservativo sin amenazar la "estabilidad" de sus relaciones; como los 
usuarios de drogas que no cambian sus jeringuillas para "mantener la 
seguridad" de su anonimato; como los jóvenes que no pueden comprar 
146 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO 
preservativos sin recibir miradas, juicios, compromisos; co-mo los jóve-
nes que simplemente no pueden comprar preservativos, y que no por 
eso van a desear menos el sexo: ·Cuando sólo se puede escoger entre ser 
feliz corriendo riesgo o no ser feliz,. ¿qué escogería la mayoría de. noso-
tros? 
Riesgo y vulnerabilidad: proximidades y particularidades 
Si tenemos mínimamente claros, con el ejemplo anterior, la esfera de 
fenómenos y eltipo de aproximación de los que el concepto de vulnera-
bilidad quiere dar cuenta, tal vez sea el momento de intentar discernir, 
hasta donde eso sea posible, las semejanzas y diferencias entre ésta y su 
pariente próximo, el riesgo, en el modo como operan Ja construcción del 
conocimiento y las prácticas preventivas. 
Vulnerabilidad y conocimiento 
Examinemos, en primer lugar, la perspectiva de Ja construcción del 
conocimiento. ¡Cuál es, al final, la diferencia entre riesgo y vulnerabili-
dad? La pregunta no es infrecuente, y eso tiene su razón de ser. Ha sido 
cada vez más común, conforme se disemina la expresión, el uso del tér-
mino vulnerabilidad como un sinónimo de riesgo. Cámbiese un térmi-
no por otro y el texto no cambia en nada su significado y sentido. Tal vez 
vulnerabilidad parezca más "moderna" o "políticamente correcta'' que 
riesgo en función de la historia problemática de este último término en 
el campo de las respuestas al SIDA. 
No obstante, aunque riesgo y vulnerabilidad guarden, como vimos, 
una estrecha relación histórica, la confusión terminológica no trae be-
neficios a ninguno de los dos conceptos. Al riesgo porque, como con-
cepto epidemiológico tiene ya una identidad bastante sólida y clara, al 
contrario de la vulnerabilidad, lo que, sumado a su positivo interés 
científico y técnico en diversos aspectos del área de la salud, hace ab-
surda cualquier pretensión de "exclusión política''. Tampoco hace justi-
cia al concepto de vulnerabilidad porque, como concepto emergente, 
en construcción, depende de una cautelosa vigilancia terminológica 
para que la particularidad potencial de contribución no se pierda ni se 
confunda con un "modismo" puramente retórico, en el sentido peyora-
tivo. Como etapa de su consolidación conceptual, es preciso que traba-
jemos en el sentido de aclarar y construir un consenso respecto a lo que 
estamos refiriéndonos exactamente cuando recurrimos a la expresión 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 147 
vulnerabilidad. En ese sentido, una primera diferencia que debe ser 
marcada es el carácter eminentemente analítico del riesgo, en contras-
te con las aspiraciones sintéticas de la vulnerabilidad. 
El concepto epidemiológico de riesgo nació de una larga y trabajosa 
trayectoria que, consustanciada en el desarrollo de las ciencias moder-
nas, buscó construir instrumentos teóricos capaces de identificar aso-
ciaciones entre eventos o condiciones patológicas y otros eventos y con-
diciones no patológicas, causalmente relacionables (Ayres, 1997). Todo 
el empeño técnico-metodológico de la epidemiología en sus desarrollos 
contemporáneos se ha dirigido, de ese modo, a un aislamiento fenome-
nológico cada vez más preciso entre variables independientes y depen-
dientes, y cada una de ellas entre las de su categoría, más allá de un con-
trol progresivamente más riguroso del grado de incertidumbre acerca de 
la no casualidad de las asociaciones establecidas. Es por tanto, predomi-
nantemente analítico el desarrollo elegido por la epidemiología para la 
construcción de su identidad y validez como conocimiento objetivo. 
La vulnerabilidad, como ya hemos señalado, nace de una pretensión 
casi inversa. Menos que aislar analíticamente, la gran pretensión es la 
búsqueda de la "síntesis". Traer los elementos abstractos asocü:¡cjos y 
asociables a los procesos de enfermedad para los planes de elaboración 
teórica más concretos y par1icularizados, en los cuales los nexos y me-
diaciones entre esos fenómenos sean el objeto propiamente dicho del 
conocimiento. Lo que, para análisis de riesgo consistentes, debe ser cui-
dadosamente dejado "fuera," es lo que constituye Ja quintaesencia de los 
estudios de vulnerabilidad: la ca-presencia, la mutualidad, la interferen-
cia, la relatividad, la inconstancia, lo no unívoco, lo no constante, lo no 
permanente, lo propio de ciertas totalidades circunscritas en el tiempo 
y en el espacio. El conocimiento sobre vulnerabilidad, diferentemente 
de los estudios de riesgo, busca universalidad no en la reproducibilidad 
ampliada de su fenomenología e inferencias, sino en el interés y posibi-
lidad "trans-regional" de su pragmática. 
En otras palabras, estudios de vulnerabilidad, para dar cuenta de las 
aspiraciones prácticas que vimos marcar en su historia, deben validarse 
como conocimiento objetivo con base en su éxito en particularizar rela-
ciones partes-todo identificadoras de situaciones cuyo conocimiento 
permita intervenir sobre la susceptibilidad de las personas al daño en 
cuestión. Interesan 1 por tanto, sinergias, sincronismos, simpatías, con-
trastes y, claro, síntesis. 
Otro aspecto que diferencia riesgo y vulnerabilidad, obviamente rela-
cionado a lo anterior, es el "carácter no probabilístico" de la vulnerabili-
dad. Riesgo epidemiológico, a grosso modo, es la probabilidad de que un 
148 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI f!LHO 
individuo cualquiera perteneciente a una identidad determinada (ex-
puestos} vaya también a pertenecer a otro grupo identificado (afecta-
dos). Ahora bien, en una perspectiva que busca identificar situaciones 
de susceptibilidad hacia un daño con base en relaciones partes-todo 
particulares, no tiene sentido ese procedimiento estocástico. Si el riesgo 
busca expresar las "oportunidades matemáticas" de enfermedad de un 
"individuo cualquiera'', desde que es portador de un cierto rasgo identi-
ficado específico, la vulnerabilidad quiere expresar los "potenciales" de 
enfermedad/no enfermedad relacionados a "todo y cada individuo" que 
vive en un cierto conjunto de condiciones. Las asociaciones probabilís-
ticas muchas veces traen importantes indicadores de vulnerabilidad, 
pero no es aquí donde esta última quiere detenerse. Para comenzar por 
una razón muy simple: estudios de riesgo dependen de una cierta ca-
suística que permita investigar asociaciones matemáticas, y susceptibi-
lidades potenciales pueden ser inferidas antes que Jos sucesos ocurran. 
Las asociaciones probabilísticas exigen independencia entre los gru-
pos cuya intersección procuran estimar, pero tal dependencia es, como 
vimos, extraña a las aspiraciones teóricas de ]a vulnerabilidad. Por eso, 
"plausibilidad" parece expresar mejor el tipo de nexo que los estudios de 
vulnerabilidad buscan dilucidar. Plausibilidad construida con base en la 
consistencia lógica, en la coherencia empírica y en la evidencia práctica 
de una cierta relación partes-todo, no siempre demostrables en térmi-
nos probabilísticos, pero siempre plausibles de contra-argumentación 
lógica, empírica y práctica. 
Vulnerabilidad y prácticas preventivas 
En el plano de las prácticas de intervención, Ja confusión entre ries-
go y vulnerabilidad es menos frecuente. En esta esfera, la confusión no 
acontece tan frecuentemente en verdad porque son raras las propuestas 
de intervención que se sitúan como referencia a la reducción de vulne-
rabilidad. Al contrario, lo que vemos con frecuencia es que las acciones 
implementadas difícilmente escapan de la reducción de riesgo, Jo mis-
mo cuando se adhieren filosóficamente a una lectura de la realidad ins-
truida por el panorama de la vulnerabilidad. 
No obstante, aunque aún incipientes y no siempre orgánicamente 
instruidas por una discusión conceptual más perfeccionada, hay ya un 
conjunto de experiencias y proposiciones que se diferencia de las estra-
tegias de riesgo, sean las que recurren a las identidades grupales o a Jos 
patrones de comportamiento. Para contrastar mejor esas modalidades, 
examinemos, aunque de modo bastante esquemático, los diferentes 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 149 
objetivos y resultados que cada una de las estrategias elige y realiza, con-
forme el esquema que sigue: 
Conceoto Problema-obfetivo Resultado esnerado 
Grupo de riesgo Contacto entre infectado Barrera a la transmisión 
" susceoUble 
Comnortamiento de riesgo Exposición al virus Prácticas Sl:lQuras 
Vulnerabilidad Susceptibilidades poblaciona!esRespuesta social 
El concepto de grupo de riesgo tiene como objetivo un viejo desafío 
de la salud pública: evitar el contacto entre agentes infecciosos y nuevos 
receptores potenciales. También es bastante conocida, desde las prácti-
cas de la cuarentena, el tipo de solución propuesto: barreras entre infec-
tados y susceptibles de serlo (Rosen, 1994). 
Cuando, en el campo de las respuestas al SIDA, se pasó a privilegiar 
el concepto de comportamiento de riesgo, una transformación impor-
tante se realizó en esos procedimientos clásicos. El objetivo de las accio-
nes dejó de ser el contacto entre infectado y susceptible de serlo, pasan-
do a ser el alslamiento del agente infeccioso a través de estrategias 
capaces de impedir su movimiento en el ambiente humano. En ese sen-
tido, la población ya no está dividida entre "individuos afectados y/o pe-
ligrosos" e "individuos a proteger", y sí entre el peligro y la población ex-
puesta en general. En vez de una barrera entre los individuos se 
proponen una serie de cambios en las prácticas de las personas, debido 
a Ja falta de una tecnología que actúe directamente sobre el agresor, pa-
ralizándolo, con la finalidad de disminuir las oportunidades de "encon-
trar" el virus. 
La percepción, sin embargo, de que la exposición al virus no es ho-
mogénea sobre la población en general y de que, relacionado con eso, 
las posibilidades de cambio de prácticas no dependen sólo de la volun-
tad individual, sino del contexto en que esas individualidades se con-
forman y manifiestan, hizo surgir la necesidad de focalizar las acciones 
en las diferentes susceptibilidades a la infección observadas en las po-
blaciones expuestas. Se pasó a buscar una movilización para la supe-
ración de esa susceptibilidad que alcanzase radicalmente a las relacio-
nes sociales, sin Ja cual nunca se conseguiría modificar, de forma 
efectiva y sostenida, los comportamientos y prácticas que precisaban 
ser mudadas. Quedó clara la necesidad de que las personas respondie-
ran a la transformación de las prácticas no sólo en el plano estricto de 
150 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO 
la individualidad privada, sino como sujetos sociales, como agentes de 
la esfera pública de la vida social. Intervención estructural, organización 
comunitaria, construcción de ciudadanía, activismo político, acción ju-
rídica, derechos humanos, todo eso pasa a ser entendido como parte in-
disociable de prevención y cuidado. 
Observando con atención el esquema anterior, vemos que, en ver-
dad, cada etapa o estrategia agrega a la anterior, incorporándola de una 
forma más rica en otra que, aunque pueda recusar algunos de sus aspec-
tos problemáticos, sustenta lo que en ella hay de necesidad más legítima 
y fundamental y, al mismo tiempo, inaugura otras tantas áreas de con-
flictos, desafíos y límites. 
Por eso no debe entenderse cualquiera de estos conceptos y estrate-
gias como el mejor, o el ideal, y mucho menos como la solución defini-
tiva para las acciones preventivas. Cada una de esas modalidades de in-
tervención nació de procesos sociales específicos y guarda intereses y 
límites relacionados con sus orígenes. Lo mejor que hemos de realizar es 
buscar conocer esos intereses y límites para poder lidiar con ellos de la 
forma técnicamente más productiva y coherente con nuestras referen-
cias éticas y políticas. 
Volviendo, entonces, a nuestro esquema, podemos sintetizar de la si-
guiente forma los intereses y límites de las tres modalidades: 
Concepto Interés Dificultad 
Grupo de riesgo Capacidad de particularización • Estigma; discriminación 
técnicamente operacional • Negligencia 
Comportamiento Universalización de! compromiso • Intervenciones inespecíficas 
de Riesgo con la prevención • Culpabilidad individual 
Vulnerabilidad Universalidad del compromiso .. Victimización; tutela 
con particularización operacional • Proyección paralizante 
No hay duda de que el concepto de grupo de riesgo tiene la ventaja 
de establecer identidades que particularizan muy claramente ciertos 
segmentos poblacionales, diferenciándolos de la llamada "población ge-
neral". Fue así con los afamados cuatro Hs, pero también ha sido así, por 
ejemplo, con los síntomas respiratorios, que constituyen un grupo de 
riesgo para la tuberculosis en nuestro medio. El concepto de grupo de 
riesgo es también muy operacional. Siempre que se dispone de una 
identidad clara, definida por un criterio fijo, quedará también más fácil 
dirigir acciones sobre los individuos así discriminados. 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud !51 
No es preciso ser médico, por ejemplo, para identificar un síntoma 
respiratorio y solicitar una investigación del bacilo de Koch (BK) en la 
expectoración. No obstante hay identidades e identidades, y acciones 
técnicas de implicaciones igualmente diferentes. En el caso del SIDA, 
esas supuestas ventajas, tal vez con algunas raras excepciones, fueron 
largamente suplantadas por los prejuicios traídos por la definición de 
grupos de riesgo. Identidades basadas en una interpretación demasiado 
rápida y repleta de prejuicios sobre datos preliminares y regionales de 
distribución de incidencias, así como propuestas de intervención conta-
minadas de irracionalidad y temor, tuvieron, como ya apuntamos ante-
riormente, estigma y discriminación como principal efecto para los di-
rectamente afectados por la epidemia y la negligencia y desatención en 
relación a los no inmediatamente afectados. · 
El principal interés en la transformación hacia la modalidad de ·com-
portamiento fue justamente la superación de esas dificultades en una 
aproximación que convertía al SIDA en un problema de todo el mundo. No 
importaba quien fuese, el individuo estaba expuesto y precisaba proteger-
se. Se escindieron de esa visión generalizadora e individualizadora, no 
obstante, efectos hasta cierto punto no sorprendentes, como también ya 
indicamos. Por un lado, las intervenciones se hicieron muy genéricas, con 
mensajes y estrategias poco sensibles a las particularidades culturales, 
morales, políticas y económicas envueltas en la construcción de prácticas 
seguras. Por otro, infectarse por el HN pasó a ser visto como una falta in-
dividual de adopción de tales prácticas "universalmente" preconizadas. 
El interés en el abordaje conceptual de la vulnerabilidad vino, por 
tanto, de la percepción de los límites individuales en la construcción de 
respuestas efectivas y en la denuncia de la falacia de una universaliza-
ción extremada y no crítica. Era preciso así, aprender el peso de los dife-
rentes contextos sociales como determinante de diversas susceptibilida-
des y crear alternativas técnicas sensibles a esas diferencias. Sin 
embargo, esas diferencias pasaron a ser claramente vistas no como ca-
racterísticas grupales, fijas, identificadas, sino como efecto de relaciones 
sociales que, en verdad, proferían respeto a todo el tejido social. Había 
que discriminar segmentos poblacionales más expuestos, sin que fuera 
por alguna línea identificadora, sino por la posición que sus componen-
tes ocupan en relaciones y situaciones de responsabilidad del conjunto 
de la sociedad, Esto significa universalizar el compromiso con la res-
puesta a la epidemia exactamente "por intermedio" de la particulariza-
ción de las áreas y modos de operar esas respuestas. 
Las dificultades inauguradas por una modificación tal de enfoque 
tampoco son pequeñas o simples. Uno de los problemas más reseñados 
152 R. DE c. MESQUlTA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FlLHO 
en ese sentido es continuar promoviendo una discriminación negativa 
de los grupos más afectados, ahora no más por el estigma, sino por su vic-
timización y correspondiente tutela, preocupación totalmente fundada. 
Cuántos de nosotros en este momento no oímos cosas del tipo: "las mu-
jeres, tan vulnerables, cerradas", o los jóvenes1 o los negros, o los pobres, 
etc ... , etc ... , etc. Asumir una actitud tal es negar lomás esencialmente 
positivo en el interés del uso del concepto; es de nuevo perder de vista el 
carácter eminentemente relacional y, en ese sentido, universalmente im-
pactante de las situaciones determinantes de vulnerabilidad. 
Esa dimensión de relaciones, a un mismo tiempo particular y univer-
sal, dirigida por el enfoque de la vulnerabilidad, a su vez, determinará 
otro espectro de dificultades. Se trata del efecto paralizante que puede 
sobrevenir de la percepción de amplitud y complejidad de la aprensión 
y transformación de las situaciones de vulnerabilidad. De hecho, traba-
jar por la prevención de un daño, como el SIDA, puede parecer una ta-
rea imposible si ella tiene que pasar por aspectos, como la exclusión so-
cial, relaciones de género, discriminación racial, violencia estructuraL y 
así en adelante. Tal vez sea mejor luchar antes por la revolución, sea ella 
cual fuera, o simplemente cruzar los brazos. Pero, como diría Bachelard, 
según nuestra fatiga o nuestro coraje, nosotros diremos que el mundo 
está inacabado o apenas comenzado. Veamos lo que una actitud valero-
sa nos tendría que decir respecto a cómo enfrentarse a las dificultades 
por el panorama de la vulnerabilidad. 
Enfrentándose a las dificultades 
No existe, claro, un "antídoto", una fórmula capaz de neutralizar las 
dificultades en el uso del concepto de la vulnerabilidad, anteriormente 
apuntadas. Sólo nos resta, una vez afectados sus potenciales beneficia-
rios, confrontar esos límites; también porque el panorama es reciente y 
aún relativamente poco explotado, son pocas las experiencias acerca de 
cómo superar o minimizar las tendencias a la victimización o a la pro-
yección paralizante. Tenemos, no obstante, algunas indicaciones toma-
das de experiencias prácticas en el campo de la salud pública, de modo 
general, de la prevención del SIDA, en particular, y de alguna bibliogra-
fía al respecto. Vamos a intentar sistematizarlas, menoS como receta que 
como invitación a nuestros interlocutores para sus propias reflexiones y 
experimentación. 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 153 
Contra la proyección paralizante 
Si quisiéramos dar cuenta del conjunto de elementos que precisan 
ser modificados para obtener una respuesta social positiva suficiente en 
el control de la epidemia de HN /SIDA, o algún otro mal para el cual es-
tamos razonando en términos de vulnerabilidad, ciertamente los resul-
tados no serán muy animadores. La tarea ciertamente exige la acción ar-
ticulada de una amplia gama de fuerzas sociales. Más allá de eso, nunca 
tendremos total conciencia de qué precisa ser hecho y de cuáles serán 
los resultados de nuestras acciones. Un único elemento nuevo puede 
mudar radicalmente el rumbo de los hechos, como fue el desarrollo del 
llamado cóctel o como podrá ser el desarrollo de una vacuna, eso sólo 
para quedar dentro del plano de la técnica. 
A pesar de ello, si considerarnos el panorama de la vulnerabilidad ca-
da vez menos como un modelo de intervención y más como una prope-
déutica, una forma de raciocinio sistemático que nos prepara para la ac-
ción, pero no pretende controlarla íntegramente, tal vez sea posible usar 
productivamente el carácter complejo y abarcador de los análisis de vul-
nerabilidad. 
En ese sentido, la "jerarquización y seguimiento" dinámicos y con 
criterio pueden ser la clave de una actitud al mismo tiempo ambiciosa y 
realista. Por jerarquización y seguimiento, nos referimos a la constante 
apreciación de posibles objetivos y estrategias para la intervención se-
gún, básicamente, tres principios: 
• Efectividad: entre las diversas alternativas para la acción que nos 
son dispuestas, debemos siempre tener en mente aquellas que 
juzgamos más capaces de ser puestas en práctica, por razones po-
líticas, éticas, filosóficas, técnicas, etc. Observen1os, ¿será una es-
trategia efectiva, en este momento, controlar la transmisión del 
HIV entre los usuarios de drogas apostando a la abstinencia como 
objetivo? 
• Operatividad: algunas veces precisamos dejar ciertas posibilidades 
más ambiciosas en favor de una operatividad técnica que puede ser 
definida para la efectividad de un objetivo. Por ejemplo, puede ser 
bastante interesante implicar a los hombres más enérgicamente en 
la discusión del uso del preservativo. Pero, si nuestros recursos to-
davía están centrados en los servicios de salud, y los hombres no 
son los que más frecuentan esos lugares, ¿será interesante adoptar 
entonces esa estrategia? 
• Progresividad: si nos circunscribimos a lo positivo y operacional y no 
nos organizarnos para realizar objetivos más elevados continuamente, 
154 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. Júl'!IOR - G. CALAZANS - H SALETTI Frrno 
entonces tenderemos a ser muy conservadores en nuestras pro-
puestas. Es preciso, todo el tiempo, que pensemos, aunque con las 
limitaciones arriba apuntadas, en lo que puede ser efectivo.y ope-
racional a corto, medio y largo plazo. Estas diferentes dimensiones 
temporales no pueden, a su vez, ser yuxtapuestas, una tras la otra, 
como es común hacer, de modo que acabamos por perder de vista 
lo que no sea a corto plazo. Los objetivos a corto, medio y largo pla-
zo deben ser vistos como círculos concéntricos que van de lo más 
inmediato a lo más estructural en la determinación de las situacio-
nes de vulnerabilidad, siempre concebidos a pai-tit de sus mutuas 
relaciones, así como perceptibles aquíy ahora. Los efectos a corto 
plazo, a los cuales nuestra capacidad de evaluación es más sensible, 
pueden, así, en cuanto hechos a1ticúladosa nuestras propuestas de 
medio y largo plazo, servir de indicador de cuando nuestros juicios 
respecto a las· relaciones partes-todo son adecuados y fecundos. 
Un cuarto principio, pero que en verdad traspasa los tres anteriores, 
siendo, de ese modo, casi una presuposición, es el de la democratización 
fundamental de Ja elección y seguimiento de objetivos y estrategias. 
Nu.estra capacidad de decidir por lo más efectivo y operacional, y de ha-
cer que esas cimas se movieran, está en relación directamente propor-
cional a la amplitud y a la representatividad de los sujetos sociales en-
vueltos en esas elecciones. No que el técnico perjudique su especialidad 
y relevancia en la promoción de esos procesos, pero, cuanto más planos 
en el diálogo los técnicos logren establecer con los demás sujetos socia-
les, mayores oportunidades tendrán de articular su actuación con las 
respuestas sociales más estructuradas. Por tanto, paso a paso, pero 
siempre caminando, siempre buscando el horizonte y siempre acompa-
ñados .. 
Contra la victimización y la tutela 
El desafío de superar las dificultades prácticas parece guardar una 
relación muy estrecha con lo que podríamos llamar una cierta actitud 
ética y su contrapartida en una atenta "vigilancia epistemológica". De la 
misma forma que apuntábamos anteriormente la necesidad de un cui-
dado terminológico para garantizar al panorama de la vulnerabilidad 
un crecin1iento teórico autónomo y productivo, pensamos qu·e un mis-
mo tipo de preocupación nos debe mantener sintonizados a la actitud 
que nos coloca por delante de cualquier Otro como un ser humano de 
igual estatuto y potencial. En ese sentido, son útiles los recuerdos que 
El concepto de vülnerabilidad y las prácticas de salud 155 
Gorovitz (1994) nos hace al respecto de tres cualidades indisociables de 
la vulnerabilidad como concepto, so pena de importantes prejuicios éti-
cos: 
•La vulnerabilidad no es binaria: ella es multidimensional, o sea, en 
una misma situación somos vulnerables a algunos males y no a 
otros; lo que nos puede dejar vulnerables en relación a un aspecto 
puede protegernos de otro. 
• La vulnerabilidad no es unitaria: ella no responde al modelo "sí o 
no"; hay siempre graduaciones, somos siempre vulnerables en dife-
rentes grados. 
• La vulnerabilidad no es estable: Las dimensiones y los grados de 
nuestras vulnerabilidades mudan constantemente a lo largo del 
tiempo. 
Por tanto,las personas no "son" vulnerables, ellas "están" vulnerables 
siempre a algo, en algún grado y forma, y en un cierto punto del tiempo 
y espacio. 
A esas cualidades añadiríamos una vez más una cuarta dimensión, 
que, de nuevo, traspasa a las anteriores. Se trata del ya destacado carác-
ter de relación de cualquier situación de vulnerabilidad. Una situación 
de vulnerabilidad es siempre una responsabilidad bilateral. Cuando 
convertimos en víctima y tutelamos a alguien, sobre la categoría natura-
lizada de un "vulnerable", lo que en verdad estamos haciendo es conser-
var intocable una relación de la cual los que están en el polo me1:ros per-
judicado son también partícipes. En ese sentido, a no ser que se sientan 
confortables en la posición de "verdugos", los menos vulnerables serán, 
en cuanto perdurase la situación, igualmente "víctimas". 
Horizontes y perspectivas 
Para concluir este ensayo, caben algunas palabras sobre los horizon-
tes abiertos por la emergencia del concepto de vulnerabilidad en el cam-
po de la salud y sus perspectivas de desarrollo. 
De Ja misma forma que en el ítem anterior, tal vez sea interesante 
aquí una división entre el campo del conocimiento y el de la interven-
ción, aunque-sepamos que estos- están siempre íntimamente relaciona-
dos. 
En Jo que se refiere al campo de la intervención, parece claro que las 
aplicaciones de la vulnerabilidad pueden suministrar contribuciones 
que van desde el desarrollo de acciones e instrumentos tecnológicos 
hasta el planeamiento y evaluación de programas y servicios de salud. 
156 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JúNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FrLHO 
En cuanto a ese aspecto sólo precisa quedar bien claro que, por su ori-
gen y presupuestos, el concepto no se confunde con una teoría o méto-
do de planeamiento y gestión. En la condición de una propedéutica, una 
disciplina del pensamiento, él puede instruir su concepción o aplica-
ción, pero jamás sustituirlos. Nos parece evidente, entretanto, que la 
vulnerabilidad, por su énfasis en lo relacional, en su recusa al tecnicis-
mo y en su asunción de la dinámica de sus objetos, puede establecer un 
diálogo especialmente interesante con las escuelas de planeamiento, 
evaluación y gestión de enfoque comunicacional (Gallo, 1995). 
Instrumentos técnicos y estrategias que se denominen "reductores 
de vulnerabilidad" no están todavía muy difundidos, ni podemos saber 
si un día vendrán a serlo. No obstante, una serie de prácticas ya situadas 
en escena en el campo de la prevención, especialmente del SIDA, viene 
construyendo tecnologías específicas, innovadoras y con afinidad con la 
perspectiva de la reducción de vulnerabilidad, como los talleres sobre 
sexo seguro, movilizaciones comunitarias, reducción de daños entre 
usuarios de drogas, etc. (Mesquita & Bastos, 1994; Villela, 1996; Ayres, 
1996a, 1996b, Paiva, 2000). Algunas desviaciones tecnológicas también 
pueden ya ser percibidas en nuestras propuestas, aunque muchas como 
tendencias incipientes y casi siempre oscilando entre presupuestos y 
métodos más particulares de los abordajes de reducción de vulnerabili-
dad y aquellos más conocidos y consolidados a partir de las estrategias 
de reducción de riesgo, conforme al cuadro de síntesis que sigue: 
Objetivo Individuos expuestos Poblaciones sensibles 
Finalidad Alertar capacitar 
Medios Información Movilización 
Proceso educativo Modelador Constructivista 
Base institucional Salud lntersectorial 
Agentes privilegiados Técnicos Pares 
Resultado esperado Mudanza de Transformación de 
comportamiento contextos de 
lntersubjet1v1dad 
Los abordajes de reducción de vulnerabilidad han procurado ampliar 
desde el plano individual hacia el plano de las susceptibilidades social-
mente configuradas el objetivo de sus intenciones. En ese sentido, asu-
men una responsabilidad que se extiende hacia más allá de la tarea de 
alertar sobre el problema. Es preciso contribuir para que los sujetos so-
ciales sean alertados, ciertamente; pero también para que, además de 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 157 
eso, respondan de la forma que puedan superar los obstáculos materia-
les, culturales y políticos que los mantienen vulnerables lo mismo que 
cuando existen alertas individuales. Más que estar informados, es preci-
so que las personas sepan como protegerse o se movilicen para que las 
situaciones estructurales que las tornan susceptibles de enfermar sean 
de hecho transformadas. 
Por esta misma razón, el enfoque educacional, tan fundamental en 
los procesos de promoción de la salud y prevención de daños, no puede 
quedar preso de las tendencias modeladoras, fuertemente difundidas a 
partir del paradigma del comportamiento. La actitud constructivista es 
aquella que mejor parece contribuir para que las personas puedan de 
hecho buscar y apropiarse de informaciones que tengan sentido para 
ellas, movilizarse auténticamente y hallar las alternativas prácticas que 
permitan superar las situaciones que las hacen vulnerables. 
Una ampliación tal de objetos y estrategias deja en claro que las ac-
ciones de reducción de vulnerabilidad no pueden tornarse efectivas y 
operacionales si las mantuviéramos restringidas a la esfera institucional 
de la salud. La acción intersectorial es fundamental. Como mínimo sa-
lud y educación, pero, cuando conseguimos articular también las áreas 
de trabajo, bienestar social, jurídica y cultural, las oportunidades de me-
jores resultados se expanden proporcior:almente. 
Parece igualmente claro que la búsqueda de respuesta social coloca 
en el centro del combate de las prácticas preventivas no ya al sujeto téc-
nico, con su saber y recursos especializados, sino a aquellos capaces de 
aprender mejor y lidiar con los obstáculos hacia su salud, los propios su-
jetos sociales afectados. Es bueno que se repita que eso no quita impor-
tancia al papel del técnico, solo lo reposiciona y vuelve compleja sus ta-
reas en la concepcion, desarrollo y seguimiento de las estrategias. El 
técnico de la salud, y en eso será insustituible, debe ser ahora un media-
dor del encuentro que se debe dar entre la población y el conjunto de re-
cursos de que una sociedad dispone (informaciones, servicios, entradas 
de medios, etc.) para construir su salud. 
Finalmente, es importante destacar que el polo de la reducción de 
vulnerabilidad en las modalidades preventivas, aunque éste sea tal vez 
uno de los dos aspectos menos claros para muchos de sus propios eje-
cutores, está promoviendo una desarticulación significativa también en 
el producto de sus intervenciones, que nos parece una tendencia a ser es-
timulada. Es que el modo como los problemas de salud y la construcción 
de respuestas son entendidos en la perspectiva de la vulnerabilidad re-
construye la vieja noción de que si nosotros, profesionales de la preven-
ción, trabajáramos bien con las personas, al cabo de un cierto tiempo, 
158 R. DE c. MESQUlTA AY RES - L JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO 
ellas habrán mudado sus comportamientos en una dirección más salu-
dable. En verdad, lo que el abordaje de la vulnerabilidad presupone y de-
n1uestra, simultáneamente, es que tal mudanza no parte del individuo 
hacia el Otro y su entorno. Los cambios más profundos e interesantes 
suceden cuando percibimos y construimos posibilidades de que los in-
dividuos estén unos frente a los otros en su entorno, de modo que se 
pueda volver la salud de todos más satisfactoria. Es exactamente de la 
transformación de contextos de intersubjetividad de lo que estamos tra-
tando cuando constatamos la mayor facilidad de hablar sobre sexo y 
preservativo hoy, si lo comparamos con la era pre-SIDA, o de la necesi-
dad de una legislación específica que garantice las estrategias de reduc-
ción de daños entre usuarios de drogas, o incluso del trabajo educativo 
vuelto hacía la reflexión sobre las relaciones de género. En cuanto a ese 
aspecto, mucho ha de ser explotado todavía. Tomar conciencia de que 
los sujetos sólo se constituyenuno frente al otro, en un contexto dado, 
esto es, asumir el carácter inexorablemente inter-subjetivo de la cons-
trucción de nuestras identidades (Ayres, 2001), nos puede ayudar a con-
cebir nuevas estrategias y técnicas de actuación. 
Para conduir, en el plano específico de la producción de conoci-
miento, el concepto de vulnerabilidad también parece abrir otras pers-
pectívas interesantes. Porque permiten y reclaman contribuciones 
oriundas de diversas disciplinas y la comunicación entre ellas, los estu-
dios sobre la vulnerabilidad ofrecen oportunidades de efectivos diálogos 
interdisciplinares, que han sido un constante norte de la salud colectiva. 
Pero ·también en cuanto a la naturaleza misma del conocimiento se 
abren nuevas perspectivas. El carácter sintético y particularizador que 
ese tipo de conocimiento persigue pone énfasis en un área de aplicación 
de la epidemiología hace mucho eclipsada por el notable desarrollo de 
los análisis de riesgo, los modelos matemáticos. Al rescatar la dignidad 
epistemológica de las relaciones partes-todo en la aprehensión teórica 
de los fenómenos de la salud colectiva, el panorama de la vulnerabilidad 
se configura como un interesante dispositivo para subsidiar el desarro-
llo de la modelación epidemiológica, y los notables progresos de los re-
cursos computacionales y de las lógicas no clásicas, especialmente la 
fuzzy logic, sólo favorecen esa tendencia. 
Es en el polo opuesto al de la formalización, no obstante, donde nos 
aparecen más significativas las perspectivas de progreso teórico del 
concepto de vulnerabilidad. En efecto, al colocarse la tarea de cons-
truir relaciones parte-todo de carácter aplicado, aplicación esta sus-
tancialmente permeada por dimensiones éticas, políticas y racionales 
de las prácticas de la salud, el abordaje de la vulnerabilidad instaura 
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 159 
condiciones muy favorables para que conocimientos de corte herme-
néutico (Gadamer, 1996a, 1996b) se adentren de forma más positiva en 
el campo de la salud. Esa novedad es muy bienvenida, tanto por inten-
sificar el diálogo de las disciplinas biomédicas con las ciencias huma-
nas y la filosofía como porque es propio a la hermenéutica establecer 
entre los saberes especializados -las lenguas abstractas de las técnico-
ciencias, y los conocimientos llamados laicos- la sabiduría práctica 
puesta en movimiento en lo cotidiano de todos nosotros: una estrecha 
y alentadora relación. 
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