DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL
Caso Clínico
Varón de 51 años de raza blanca previamente sano
Diagnosticado en 2006 de adenocarcinoma de esófago estadio III (T3N1M0)
Tratamiento
Quimioterapia neoadyuvante
Esofaguectomía
Quimioterapia postoperatoria
Ferreiro et al. J Thorac Dis 2017
Evolución (I)
En el año 2009, presenta aumento de la disnea con DP derecho
Toracocentesis:
	pH	7,33
	Glucosa (mg/dL)	97,2
	LDH (UI/L)	98
	Prot. Totales (g/dL)	2,9
	Citología LP	Positiva para malignidad (adenocarcinoma)
		
	Diagnóstico	DP maligno
Quimioterapia (3 ciclos)
Evolución (II)
5 meses después, aumento de su DP maligno
Pleurodesis con talco
Relativamente asintomático hasta 6 meses después en que vuelve a presentar aumento de la disnea. Aumento del DP
Catéter tunelizado (IPC). Mejoría clínica
	pH	7,33	7,37
	Glucosa (mg/dL)	97,2	95
	LDH (UI/L)	98	89
	Prot. Totales (g/dL)	2,9	2,6
	Citología LP	+	
	Elastancia espacio pleural (PEL)		21 cm H2O/L
	Diagnóstico	DP maligno	
Pulmón atrapado
Evolución (III)
6 semanas después de colocar el IPC presenta fiebre y el LP es blanquecino (a través del IPC)
IPC conectado a un sello de agua. AB IV 14 días
	pH	7,33	7,37	7,05
	Glucosa (mg/dL)	97,2	95	12,6
	LDH (UI/L)	98	89	2340
	Prot. Totales (g/dL)	2,9	2,6	2,2
	Colesterol (mg/dL)			3,6
	Amilasa (UI/L)			34
	Elastancia espacio pleural (PEL)		21 cm H2O/L	
	Citología LP	+		-
	Cultivo LP			Staph Aureus
	Diagnóstico	DP maligno	Pulmón atrapado	Empiema
Evolución (IV)
Al poco tiempo, el líquido se vuelve lechoso
TC: engrosamiento y distorsión de las estructuras mediastínicas con adenopatías. No apto para ligadura CT. El pulmón atrapado impidió hacer la pleurodesis. No radioterapia. Dieta de triglicéridos de cadena media
	pH	7,33	7,37	7,05	7,52
	Glucosa (mg/dL)	97,2	95	12,6	157
	LDH (UI/L)	98	89	2340	114
	Prot. Totales (g/dL)	2,9	2,6	2,2	1,5
	Colesterol (mg/dL)			3,6	12,6
	Amilasa (UI/L)			34	
	Elastancia espacio pleural (PEL)		21 cm H2O/L		
	Triglicéridos (mg/dL)				186
	Citología LP	+		-	-
	Cultivo LP			Staph Aureus	-
	Diagnóstico	DP maligno	Pulmón Atrapado	Empiema	
Quilotórax
Evolución (V)
Deterioro del estado nutricional (albúmina de 3,1 g/dL a 2,1 g/dL); edemas periféricos; síntomas infecciosos controlados
Dado de alta con cuidados paliativos, AB orales y O2
	pH	7,33	7,37	7,05	7,52	-
	Glucosa (mg/dL)	97,2	95	12,6	157	124
	LDH (UI/L)	98	89	2340	114	169
	Prot. Totales (g/dL)	2,9	2,6	2,2	1,5	1,3
	Colesterol (mg/dL)			3,6	12,6	9
	Amilasa (UI/L)	-		34	-	-
	Elastancia espacio pleural (PEL)		21 cm H2O/L			
	Triglicéridos (mg/dL)	-		-	186	26,6
	Citología LP	+		-	-	
	Cultivo LP			Staph Aureus	-	
	Diagnóstico	DP maligno	Pulmón atrapado	Empiema	Quilotórax	
Hipoalbumine mia
Evolución (VI)
Dos días después del alta el IPC se sale espontáneamente
Drenaje pleural. LP espeso y turbio, como la sopa de tomate que había ingerido antes
	pH	7,33	7,37	7,05	7,52	-	4,5
	Glucosa (mg/dL)	97,2	95	12,6	157	124	<9
	LDH (UI/L)	98	89	2340	114	169	18
	Prot. Totales (g/dL)	2,9	2,6	2,2	1,5	1,3	<1
	Colesterol (mg/dL)			3,6	12,6	9	23,4
	Amilasa (UI/L)	-		34	-	-	351
	Elastancia espacio pleural (PEL)		21 cm H2O/L				
	Triglicéridos (mg/dL)	-		-	186	26,6	17,7
	Citología LP	+		-	-		-
	Cultivo LP			Staph Aureus	-		-
	Aspecto LP						
							
	Diagnóstico	DP maligno	Pulmón atrapado	Empiema	Quilotórax	Hipoalbuminemia	Fístula esófago- pleural
Evolución (VII)
Gastrografin en el espacio pleural
Enseñanza
La causa de un DP, en un mismo paciente, puede cambiar en un corto espacio de tiempo
En un DP recurrente, en un paciente con enfermedad pleural conocida (en este caso neoplasia), no hay por qué asumir que la causa del DP es la misma y en algunos casos es necesario volver a analizar el LP
En un paciente con DP maligno, pueden existir otras causas concomitantes de trasudado pleural (ICC, hipoproteinemia, fallo hepático)
En un DP con criterios de trasudado (Light), no se puede descartar un DP maligno
Derrame pleural
Acumulación de líquido en el espacio pleural que excede la cantidad fisiológica de 10-20 mL
Tasa neta de formación de LP: 0,01 ml/kg/h
Tasa de reabsorción linfática de LP: 0,28 ml/kg/h
Movimiento de líquido en el espacio pleural
↑ Presión hidrostática (IC)
↓ Presión oncótica microcirculación (S. Nefrótico)
↑ Permeabilidad capilar en la circulación pleural (exudados)
Bloqueo drenaje linfático (masa mediastínica)
Paso de líquido desde el peritoneo (ascitis)
↑ Presión negativa esp. pleural (pulmón atrapado)
Rotura vascular (hemotórax)
Rotura/Obstrucción conducto torácico (quilotórax)
Mecanismos de producción de un derrame pleural
Clasificación Derrames Pleurales
Diferencias trasudado-exudado
Trasudado
Secundario a alteración de las presiones
Aumento presión hidrostática (ICC)
Disminución presión oncótica (cirrosis hepática)
Pleura no enferma
Exudado
Secundario a alteración de los flujos
Aumento de la permeabilidad capilar
Bloqueo drenaje linfático
Pleura enferma
Clasificación Derrames Pleurales
Criterios bioquímicos para diferenciar trasudados-exudados
Criterios Light
Proteínas líquido pleural/suero >0,5, o
LDH líquido/suero >0,6, o
LDH líquido >2/3 del límite superior suero
Etiología del derrame pleural
	Trasudados	Exudados
	Frecuentes
Insuficiencia cardiaca (30-40% del total)
Cirrosis hepática	Frecuentes
Paraneumónicos (48%)
Neoplásicos (24%)
Tuberculosos
	Menos frecuentes
Síndrome nefrótico
Urinotórax
Diálisis peritoneal
Pulmón atrapado	Menos frecuentes
Quilotórax/pseudoquilotórax
Derrames de causa vascular
Enfermedades sistémicas
Asbestosis benigna
DP tras cirugía de revascularización mediante bypass coronario
Enfermedades gastrointestinales
	Poco frecuentes
Fuga de LCR a la pleura
Migración extravascular de catéter venoso central
Glicinotórax
Fístulas ventrículo-peritoneal y ventrículo-pleural	Poco frecuentes
Derrames de origen ginecológico
Alteraciones linfáticas
Uremia
Fármacos
Derrame pleural
Cualquier edad (>60 años)
Síntomas
Disnea
Dolor torácico
Síntomas de enfermedades subyacentes
Exploración física
Disminución RsRs y VsVs
Matidez a la percusión
Imagen
Rx decúbito lateral
Ecografía
TC
Líquido anecoico
LP
S
L
Derrame pleural
Diagnóstico
Clínica y exploración física
Técnicas de imagen
Toracocentesis (guiada por ecografía) y análisis del líquido pleural
Fisiopatología,	aspecto, parámetros diagnósticos, microbiología y opciones terapéuticas del DP paraneumónico
Fisiopatología	Aspecto	Bioquímica	Microbiología	Tratamiento
Fase EXUDATIVA
Fase FIBRINO- PURULENTA
Fase
ORGANIZATIVA
DERRAME PLEURAL SIMPLE
Líquido libre
DERRAME PARANEUMÓNICO COMPLICADO
Líquido más turbio
+/- septos fibrosos y loculaciones
EMPIEMA
Pus
pH >7,20
Glucosa >60 mg/dL
LDH <1000 UI/L
pH <7,20
Glucosa <60 mg/dL
LDH >1000 UI/L
PCR >45 mg/L
No gérmenes presentes
Posiblemente gérmenes presentes
Antibióticos
Tromboprofilaxis (si indicado)
Drenaje del líquido (en el derrame simple si es grande)
Suplementos nutricionales
Fibrinolíticos
Cirugía
DPM conocido
¿Sintomático?
Observación
Remitir a NML/CTO
No
Sí
Aspiración de 500-1000 mL para mejoría sintomática
Pronóstico >1 mes
No
Aspiraciones de repetición para tratamiento sintomático
Sí
¿Pulmón atrapado?
Sí
¿Completo?
No/No lo sé
Drenaje del derrame
± pleurodesis
No
Sí
Probable fracaso de la pleurodesis Considerar catéter tunelizado
Tubo intercostal
Toracoscopia y talco en polvo
Cualquiera
¿Pulmón atrapado?
Sí
¿Pleurodesis eficaz?
No	Sí
Final
Considerar catéter tunelizado o repetir pleurodesis
Se necesitan nuevos estudios prospectivos y randomizados para conocer el mejor tto
Hasta entonces, el CPT es una alternativa razonable a la pleurodesis en muchos pacientes
La pleurodesis por un tubo de toracostomía es tan efectiva como la administrada por toracoscopia
La pleurodesis por pleuroscopia es tan eficaz como a través de la VATS
El agente de elección es el talcode partícula grande
D. PLEURAL MALIGNO
BTS. Thorax 2010
No
Talco en suspensión 	
 	
Toracocentesis
Olor
Aspecto (color)
Laboratorio
pH
Recuento celular
Bioquímica
Citología (malignidad)
Microbiología
Análisis del líquido pleural
NT-proBNP
>150 pg/mL
PCR >45 mg/L
ADA >35 U/L
CEA >50 ng/mL o CA 15-3 >75 U/mL
Sospecha o citología no concluyente
Fibulina-3 >346 ng/mL o Mesotelina >20 nM
Considerar insuficiencia cardiaca
Neutrófilos >50%
Considerar derrame infeccioso
Linfocitos >50%
Considerar tuberculosis
Inmunohistoquímica: EMA, calretinina, CEA, TTF-1
TTF-1 +
EMA +
Calretinina – CEA +
EMA +
Calretinina + CEA -
Considerar metástasis pleurales
Considerar metástasis cáncer de pulmón
Considerar mesotelioma
Derrame pleural
Porcel. Clin Chest Med 2013