CASO CLÍNICO INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

Vista previa del material en texto

CASO CLÍNICO
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
Paciente masculino de 8 meses de nacido y residente de Tacna
FILIACIÓN
motivo de consulta
Tos +fiebre+ dificultad respiratoria
Antecedentes
App: premadurez tardía (35 semanas a raíz de RPM)
Alergias: negativo
Vacunas: completas de acuerdo al esquema del MSP.
Desarrrollo Psicomotor: Normal para la edad.
				ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que el paciente hace 4 días, inicio con un cuadro de rinorrea, tos leve con fiebre no cuantificada, por lo cual acude a un médico del centro de salud quien prescribe antipirético remitiendo moderadamente las molestias y persistiendo la congestión nasal y la tos.
Hace 2 horas el paciente es traído a esta casa de salud por presentar al momento tos prodrómicas, seguidas por dificultad respiratoria y aumento de secreciones hialinas, fiebre de hasta 38.5° y falta de apetito e irritable.
ANAMNESIS
Signos Vitales
FC . 110 lpm
FR : 55rpm
TA : 90/55
T°: 38
Sat 02: 90% (1lts)
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso:8,2 kg.(2-2 20)
Longitud:68.4 cm.(2-2 20)
IMC: 17.73 (20 – 21)
Perimetro Cefalico: 45.0 cm.(20- 21)
EXAMEN FÍSICO
Paciente febril, hidratado, taquipneico, facies pálida e irritable con un score de 4 según scala modificado de Tal y col.
PIEL Y FANERAS: Elasticidad conservada, sin cianosis a nivel periférico, signo del pliegue (-), mucosas humedas.
CARA: Simetrica, facies pálida.
NARIZ:Fosas nasales semipermeables y abundante secreción hialina.
TORAX: Simetrico, con expansibilidad aumentada y tiraje subcostal.
PULMONES:Murmullo vesicular disminuidos, con sibilancias en campos pulmonares al final de la respiración.
BIOMETRIA HEMATICA: LEUCO 22000 ,LYN 58%,
MARCADORES INFLAMATORIOS: PCR: 1mg/dl PCT: O,22ng/dl.
GASOMETRIA VENOSA: PH 7,34, Pco2 44mmhg, pO2 25 mmhg, HCO3 20 mEq/l
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: BRONQUILITIS
PROBLEMAS DE SALUD
Rinorrea
 Tos seca
Inapentencia 
Fiebre no cuantificada
 dificultad respiratoria
congestión nasal
tiraje subcostal.
Murmullo vesicular disminuidos
Sibilancias 
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Bronquiolitis 
PLAN TERAPÉUTICO
Hidratación y nutrición
Elevación de la cama 30°
Oxigenoterapia a demanda
Antipiréticos para la fiebre
salbutamol