microbiologia (4)

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-Introducción-
Inactivación de la vida microbiana
· La esterilización destruye toda la vida microbiana, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes. Se realiza por medios físicos y químicos.
· Físicos: se dividen en energéticos, como la incineración, el calor (húmedo o seco), la radiación (gamma, UV); y los mecánicos, como la filtración.
· Químicos: pueden ser el uso de óxido de etileno, H2O2 vaporizado, glutaraldehído, formaldehído. Son esporicidas, y eficaces contra virus.
· La desinfección destruye microorganismos patógenos, a excepción de las esporas. Se realiza por medios físicos y químicos.
· Físicos: Ebullición, pasteurización, radiación UV.
· Químicos: Pueden ser de
· Alto nivel, que modifican de forma irreversible grupos funcionales de proteínas y ácidos nucleicos (glutaraldehído, formaldehído, peroxígenos), son esterilizantes o desinfectantes estrictos. Son utilizados sobre instrumentos médicos o quirúrgicos termosensibles, y son de acción rápida, aunque el tiempo de exposición es fundamental.
· Nivel medio, que pueden oxidar proteínas y ácidos nucleicos (clorógenos, iodóforos), o actuar a nivel de la membrana plasmática (alcoholes y fenoles). No eliminan esporas.
· Nivel bajo (compuestos de amonio cuaternario, anfóteros o detergentes, mercuriales y sales de plata). Solo actúan sobre algunas bacterias y virus lipídicos. Se utilizan para ítems no críticos y limpieza doméstica.
· La antisepsia es el proceso que se utiliza para la destrucción de microorganismos presentes en la superficie cutáneo-mucosa, utilizados por su baja toxicidad. Se realiza por métodos químicos. El iodo es desinfectante, pero se utiliza sobre todo como antiséptico en preparaciones preoperatorias.
	La selección del agente desinfectante depende del tipo de objeto a desinfectar. Los objetos críticos son objetos que se introducen en el cuerpo (catéteres, agujas hipodérmicas y equipos de hemodiálisis), y deben estar esterilizados. Los objetos semicríticos son los que se ponen en contacto con las mucosas (termómetros, fibroscopios, tubos endotraqueales, broncoscopios), se aconseja esterilización, pero se acepta desinfección de alto o mediano nivel. Los objetos no críticos están en contacto con la piel sana (estetoscopios, máscaras faciales y humidificadores), se considera suficiente el lavado con agua y jabón y un desinfectante de medio nivel.
Bioseguridad
	La bioseguridad es la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para proteger de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados riesgo biológico. La bioseguridad se basa en la universalidad, el lavado de manos, el uso de barreras, medios de eliminación de residuos biopatogénicos, y el código de ética. Los microorganismos infecciosos se dividen por grupos de riesgo:
· Grupo 1: Riesgo individual y poblacional escaso o nulo: Bacillus cereus, E. coli K12, Lactobacillus acidophilus, Virus Distemper canino.
· Grupo 2: Riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo: Clostridium spp., Listeria monocytogenes, sarampión, hepatitis, Salmonella typhi. Existen medidas terapéuticas y preventivas eficaces.
· Grupo 3: Riesgo individual elevado, poblacional bajo: M. tuberculosis, Brucella spp., Rickettsia spp., virus rabia. Existen medidas terapéuticas y preventivas eficaces.
· Grupo 4: Riesgo individual y poblacional elevado: virus Junín, Lassa, de la fiebre aftosa, Machupo. No existen medidas terapéuticas ni preventivas eficaces.
	Las precauciones estándar para los fluidos corporales de todos los pacientes son el lavado de manos, el uso de guantes, de camisolín/delantal, de barbijo y protección ocular, el uso de descartador de punzantes, el no reencapuchar agujas y la disposición de la ropa y la basura en los lugares correctos.
	Las barreras son los elementos que protegen al personal de salud de la transmisión de infecciones. Se clasifican en físicas (guantes, etc), e inmunización activa (vacunas). 
	Los residuos biopatogénicos (RBP) pueden ser cortopunzantes o no cortopunzantes, y se eliminan de forma de eliminar el riesgo patológico, protegiendo a los individuos y al medio ambiente. Los residuos comunes se eliminan en una bolsa negra, los biocontaminados en una bolsa roja, y los químicos en una bolsa amarilla.
Pruebas de sensibilidad a los agentes antimicrobianos
	La prueba de susceptibilidad antibiótica determina la sensibilidad de una cepa bacteriana a un determinado antibiótico. Puede determinarse por difusión en agar, o por la concentración inhibitoria mínima.
	El antibiograma de difusión o método de Kirby & Bauer consiste en colocar discos de papel embebidos en solución antimicrobiana en placas de agar con cultivos de la bacteria. Cada disco de papel contiene soluciones antimicrobianas diferentes. Se utiliza para bacterias de crecimiento rápido y bacterias fastidiosas. Permite diferenciar a las bacterias en bacterias sensibles, si son inhibidas por las concentraciones que el antibiótico alcanza en suero a dosis habituales; bacterias de susceptibilidad intermedia, si son inhibidas cuando se administra el antibiótico a dosis más altas que las habituales; o bacterias resistentes, si son inhibidas por concentraciones que nunca son alcanzadas “in vivo”.
	La técnica de Kirby-Bauer se utiliza en especies de crecimiento rápido, como Enterobacterias, Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, y “bacterias fastidiosas” como Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae B.
	La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la mínima concentración de antibiótico necesaria para inhibir el desarrollo de un inóculo bacteriano. Se puede realizar en medio sólido (método patrón) o líquido. Se enfrenta un cultivo bacteriano a concentraciones crecientes de antibiótico, y se observa cual es la mínima concentración a la que no hay crecimiento. Se puede utilizar para todo tipo de bacterias. Para el tratamiento de infecciones sistémicas la dosis del antibiótico en el suero debe ser 3 a 5 veces el valor de la CIM.
	La concentración bactericida mínima (CBM) es la mínima concentración de un antibiótico, que en un periodo de tiempo predeterminado, es capaz de inducir la muerte in vitro del 99% de una población bacteriana previamente estandarizada.
	Se puede determinar el CIM mediante el E-Test, en el cual se utilizan tiras de papel embebidas con distintas concentraciones de antibióticos. La metodología es similar al antibiograma de difusión, pero se coloca la tira de papel.
	Los parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) permiten mejorar la eficiencia del uso de los agentes microbianos, minimizando el desarrollo de resistencias. Se utiliza el área bajo la curva (AUC, es la biodisponibilidad con respecto al tiempo), el tiempo por encima de la CIM (es el tiempo que el antibiótico tiene concentración sérica superior a la CIM) y el efecto postantibiótico (EPA, la inhibición de crecimiento bacteriano a pesar que la concentración está por debajo de la CIM, que depende del microorganismo y del antibiótico).
Diagnóstico microbiológico
	Los métodos de diagnóstico directo son aquellos procedimientos que demuestran la presencia de un agente o sus componentes en las muestras clínicas del paciente. Los métodos indirectos son aquellos que permiten demostrar que el agente tuvo contacto con el sistema inmune del individuo.
	La sensibilidad de una prueba indica la capacidad para detectar a un sujeto enfermo. Mide la proporción de infectados que son identificados con el test; una prueba con alta sensibilidad detecta la mayoría de los individuos con infección. Pruebas con alta sensibilidad se utilizan para selección de donantes en bancos de sangre.
	La especificidad de una prueba indica la capacidad de la prueba de identificar pacientes sanos. Mide la proporción de no infectados que son identificados por el test; una prueba con alta especificidad cuando es negativa descarta infección en pacientes sanos.
	Además, hay variables extrínsecas de las pruebas que dependen de la prevalencia de la infección (la proporción de la poblaciónque padece de la enfermedad en un momento dado). La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población y en un periodo determinado. El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de que los individuos con una prueba positiva tengan realmente la enfermedad. El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de que los individuos con una prueba negativa no tengan realmente la infección. Los valores predictivos varían en infecciones estacionales o epidemias.
	Para tomar una muestra clínica es necesario elegir el material más representativo del proceso infeccioso, tomar la muestra en el momento adecuado, evitar la contaminación de la microbiota normal, tomar un tamaño de muestra adecuado, utilizar un recipiente adecuado para su conservación y transporte, identificar la muestra correctamente, y enviarla al laboratorio lo más pronto posible. La muestra puede provenir de sitios estériles, o puede estar contaminada con microbiota (muestra polimicrobiana).
DIAGNÓSTICO DIRECTO
	La observación microscópica, en fresco o con coloraciones permite identificar elementos del agente etiológico presentes en la muestra. La observación con tinciones (Ej: tinción de Gram, Ziehl Neelsen, Kinyoun, GIEMSA) permite observar la morfología y disposición de los agentes. La microscopía de fluorescencia permite una mayor sensibilidad.
	El aislamiento consiste en realizar un cultivo en medios sólidos, líquidos o células, y permite la identificación del microorganismo por técnicas de serotipificación. Se utiliza para el test de resistencia antimicrobiana. No todos los microorganismos son aislables en medios artificiales. El proceso de MALDI-TOF permite la detección del espectro de proteínas de bacterias y hongos, mediante espectrometría de masas, y acorta los tiempos de identificación y pruebas de resistencia.
	Un medio de cultivo selectivo es aquel en el que sólo puede crecer un microorganismo específico, inhibiendo el crecimiento de otros. Un medio diferencial es aquel que permite diferenciar dos microorganismos por su crecimiento diferencial en el mismo, usando las propiedades metabólicas de ambos en presencia de un determinado nutriente.
	La presencia de un agente viral en un cultivo celular se evidencia mediante el efecto citopático, en un cultivo de células vivas. No todos los virus producen el efecto, y el mismo efecto puede ser producido por diferentes virus.
	La detección de antígenos y/o ácidos nucleicos se da por diferentes técnicas, como aglutinación, ELISA, PCR, inmunofluorescencia. Detecta componentes de microorganismos. La detección de antígenos se suele realizar mediante tests rápidos, por aglutinación.
	La prueba de GeneXpert se utiliza para pacientes de VIH y sospecha de tuberculosis. Es una PCR en tiempo real que reporta la presencia del agente en 120 minutos, y la resistencia a rifampicina.
DIAGNÓSTICO INDIRECTO
	Los métodos indirectos detectan la respuesta inmune del huésped frente a diferentes microorganismos. Permiten evaluar la evolución de la enfermedad y el diagnóstico. La seroconversión es un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos en dos muestras, una en fase aguda y otra en convalecencia. Se puede utilizar inmunodifusión, pruebas intradérmicas, ELISA, etc.
-Infecciones de piel y partes blandas-
Infecciones mucocutáneas
	Las infecciones mucocutáneas pueden producirse a partir de la biota normal o de agentes externos a partir de la ruptura de la barrera mucocutánea. Enfermedades sistémicas (embolias, exantemas) pueden manifestarse en la piel, y esta también puede ser afectada por diferentes toxinas producidas por microorganismos.
	Las lesiones mucocutáneas se dividen en primarias y secundarias. Las lesiones primarias son aquellas que aparecen a partir de tejido sano. Las lesiones secundarias se generan a partir de una lesión previa.
	Las enfermedades exantemáticas se evalúan mediante un correcto interrogatorio y un examen preliminar de la piel. Si es máculo-papular, el sitio de comienzo, confluencia, migraciones. Se evalúa si es vesículo-ampollar, si son polimórficas, y la localización. 
	Un exantema es una erupción cutánea que aparece de forma aguda, asociada frecuentemente a enfermedades infecciosas. Los enantemas son erupciones de superficies mucosas. Los exantemas pueden ser:
· Mácula: es una lesión plana, generalmente eritematosa, de diámetro menor a 1 cm. Las máculas no suelen estar habitadas por el patógeno.
· Pápula: son lesiones sobreelevadas, circunscritas, de bordes definidos, y un contenido sólido, de un diámetro menor a 1 cm. Si el diámetro es mayor son placas. Las pústulas son similares a las pápulas pero tienen un contenido de pus bajo la epidermis. 
· Vesículas: son cavidades superficiales que están circunscritas y elevadas sobre la superficie de la piel, ocupadas por algún líquido. Su diámetro es de alrededor de 1 cm. Suelen contener partículas virales infecciosas.
LESIONES ERITEMATOSAS
La erisipela es una placa eritematosa que presenta inflamación y dolor, de evolución aguda, bien delimitada, con bordes sobreelevados, que afecta la dermis y epidermis. La piel se vuelve rugosa y caliente. Es más frecuente en cara, miembros inferiores y cordón umbilical. Es producida por cocos Gram positivos (Streptococcus pyogenes, estreptococos del grupo G, C: equi y B: agalactiae, y Staphylococcus), ante una alteración de la barrera cutánea y por factores predisponentes sistémicos (edad avanzada, obesidad, diabetes, alcoholismo, inmunosupresión) o locales (linfedema, insuficiencia venosa, injuria local, tinea pedis). Si no es tratado puede haber diseminación hemática, especialmente en inmunocomprometidos. 
El diagnóstico es clínico, y la confirmación microbiológica está dada por cultivos (por aspirado de la lesión), biopsias o hemocultivos (se realiza si el paciente está grave o inmunocompromiso). Su presencia en el cultivo no determina el agente causal (puede ser microbiota normal). Tiene una recurrencia del 10 al 30%.
DATO: Streptococcus pyogenes es un coco Gram positivo con distribución en cadena. Son anaerobios facultativos catalasa negativos. En agar sangre forma colonias blancas o grisáceas, bordeadas de hemólisis completa (beta). El 95% de las cepas son sensibles a la bacitracina (antibiótico). Para diferenciar streptococcus beta hemolíticos se utiliza la prueba de bacitracina. El test de aglutinación con partículas de látex permite la identificación de los antígenos específicos de grupo.
Staphylococcus aureus se disponen en racimos. Realizan beta hemólisis en medio agar sangre. En medios de Chapman selectivos generan pigmentos amarillos. Es positiva para la prueba de catalasa, coagulasa +, y DNAsa +.
Las celulitis son cuadros localizados a nivel cutáneo con afectación subcutánea, provocados por cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. La piel en la lesión se vuelve brillosa y caliente, con bordes no bien definidos. Los factores predisponentes incluyen la disrupción de la barrera cutánea, diabetes, obesidad, edemas en miembros inferiores, alcoholismo, uso de drogas intravenosas, celulitis previa, picaduras de insectos. El diagnóstico es clínico, se debe marcar el borde de la inflamación para evaluar la evolución. Se confirma mediante cultivos del aspirado de la lesión y hemocultivos.
Las dermatofitosis son producidas por hongos filamentosos, ramificados y tabicados hialinos. Afectan la capa córnea de la piel y pueden afectar a los anexos. Son de evolución crónica. Para la confirmación se utiliza microscopía. Para definir la especie se deben realizar cultivos a partir de muestras de la zona afectada. Se detallan más adelante. 
Las candidiasis son producidas por Candida, un patógeno oportunista que puede generar lesiones inflamatorias. Para el examen se toma una muestra (raspado de piel, hisopado de mucosas), y se realizan exámenes en fresco y cultivos. 
En el microscopio se ven levaduras con pseudohifas o pseudomicelios, y elementos esféricos monogemantes por estrangulación. La especie se determina por métodos bioquímicos (estudio de espectrode proteínas, fermentación de azúcares).
La pitiriasis versicolor produce hipo o hiperpigmentación en la piel de las zonas seborreicas, por Malassezia. El diagnóstico es clínico, con confirmación a través de exámenes micológicos.
LESIONES VESICULARES
	El impétigo son lesiones vesiculares costrosas, bien localizadas. Suele estar dado por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. Se producen por inoculación directa del germen en los estratos más profundos de la piel. El diagnóstico es clínico, y puede confirmarse mediante cultivos
	La familia de herpes simplex produce lesiones en genitales y semimucosas de los labios. El contagio es por contacto directo, y la primoinfección es más frecuente en la primera infancia. El diagnóstico es clínico excepto en pacientes inmunocomprometidos, donde se realizan técnicas de diagnóstico molecular. Se realiza raspado de la base de las vesículas, para diagnóstico por inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, PCR, y cultivo en líneas celulares.
	El herpes zóster puede reactivarse y generar vesículas rodeadas de inflamación local con intenso dolor, en la metámera comprometida. El diagnóstico es microbiológico, por raspado de las vesículas. 
LESIONES PAPULARES
	El molusco contagioso es un poxvirus que produce máculas separadas con centro umbilicado. El contagio es directo y por autoinoculación.
	El virus papiloma humano (HPV) es un virus de genoma ADN doble cadena circular, que infecta células epiteliales, para luego ingresar en las capas basales y replicar en queratinocitos maduros. Generan lesiones escamosas intraepiteliales premalignas y cáncer. El contagio es por contacto directo, autoinoculación y por contacto sexual. Generan verrugas planas. Los de alto riesgo son 16, 18, 31 y 33.
ECTOPARASITOSIS
	Las ectoparasitosis más comunes son la pediculosis (Pediculus humanus capitis), sarna (Sarcoptes scabiei) y la ladilla (Phthirus pubis). Las inoculaciones de larvas de moscas en la piel o en zonas del oído medio son causadas generalmente por Dermatobia hominis, que genera lesiones nodulares; o por Demodex folliculorum, que genera lesiones eritematosas. La larva migrans cutánea genera un eritema y lesión serpiginosa en el pie, provocada por Ancylostoma caninum o Ancylostoma braziliense.
Enfermedades exantemáticas virales
	Las infecciones exantemáticas virales tienen ingreso respiratorio y conjuntival, diseminación linfohemática, producen enantemas y exantemas no habitados (excepto virus varicela-zóster), y su principal vía de transmisión es por secreciones respiratorias. Su reservorio es humano exclusivo.
SARAMPIÓN
	El virus sarampión pertenece al género Paramyxoviridae morbillivirus. Es un virus envuelto, con un genoma de ARN de polaridad negativa no segmentado (lineal), por lo que su variabilidad es baja. Tiene un tiempo de incubación de 10-14 días. Es un virus de denuncia obligatoria, y se hace vigilancia conjunta con el virus de la rubéola.
Expresa en su envoltura las proteínas hemaglutinina (H) y proteína de fusión (F). Inicialmente la proteína H se une al receptor celular, se produce un cambio conformacional de la proteína F, que se inserta en la membrana de la célula blanco, y se produce la fusión de membranas, llevando a la formación de sincicios. 
	Se transmite por secreciones respiratorias, y el contagio produce inmunidad de por vida. Utiliza receptores CD150, que interactúan con SLAM de células dendríticas y macrófagos, y permiten su diseminación por vía linfática para acceder a los ganglios drenantes, donde pasa a circulación. La molécula CD46 se expresa en la mayoría de las células nucleadas y es la que se utiliza para la vía vacunal. Para infectar células epiteliales, interactúa con los receptores de nectina 4, permitiendo la transmisión por vía respiratoria.
	Antes de la aparición del exantema, la infección cursa con fiebre, y triple catarro: conjuntivitis, congestión nasal y tos. Es un virus muy patogénico (hasta 5 días antes de las manifestaciones cutáneas). 48 hs antes de la aparición del exantema, aparecen manchas de Koplik (puntitos blancos) en la mucosa bucal. 
El exantema máculo-papular se produce por una respuesta T CD4 sobre células inmunes infectadas y células endoteliales de los vasos capilares (hipersensibilidad tipo IV), con un desarrollo céfalo-caudal. Respeta palmas y plantas. La respuesta humoral y celular específica es muy eficiente, y confiere inmunidad de por vida.
	El virus induce una inmunosupresión generalizada transitoria, que favorece el establecimiento de infecciones secundarias, y hay un switch de una respuesta Th1 inicial a Th2 de larga duración, que suprime la inmunidad celular. Las células dendríticas producen menos IL-12, y tienen una presentación antigénica defectuosa. Se induce la apoptosis de linfocitos y su proliferación anormal, con citoquinas correspondientes a el perfil Th2.
	El diagnóstico es clínico (triple catarro, fiebre y exantema máculo-papular cefalocaudal). Es confirmado de forma indirecta por medición de IgM específica al 3° día o seroconversión de IgG al 7° día, o de forma directa mediante RT-PCR, aislamiento viral o inmunofluorescencia.
	Las complicaciones más frecuentes son otitis media y diarrea. Las complicaciones graves son bronconeumonía (más frecuente), infecciones secundarias, encefalitis (post-infecciosa, subaguda, panencefalitis esclerosante subaguda). 
· Encefalomielitis aguda diseminada: puede ocurrir a las dos semanas, en cualquier individuo, con una desmielinización por inflamación, causada por un trastorno autoinmune provocado por el virus. El curso es de semanas y el virus no llega al cerebro.
· Encefalitis con cuerpos de inclusión: Se da en inmunosuprimidos. El virus llega al cerebro, y produce la formación de cuerpos de inclusión en SNC. El curso es progresivo, durante meses.
· Panencefalitis esclerosante subaguda: Se da en menores de 2 años, inmunocomprometidos e inmunocompetentes. Tiene inflamación como la encefalomielitis, y cuerpos de inclusión como la encefalitis. El desarrollo es progresivo, durante años.
	La profilaxis está constituida por la vacuna triple viral MMR (paperas, rubéola, sarampión), de virus vivo y atenuado. Se vacuna entre los 6 y los 15 meses.
	
RUBÉOLA
	El virus rubéola pertenece al género Togaviridae rubivirus. Es un virus envuelto, con ARN lineal simple cadena de polaridad positiva. Accede por vía respiratoria, replica en la nasofaringe y en los ganglios drenantes, a partir de los cuales se disemina por vía hemática. Luego de una viremia primaria, se disemina a diferentes órganos, y genera una viremia secundaria con máxima viremia y viruria. Produce exantema característico, y puede atravesar placenta, generando defectos congénitos.
	El periodo de incubación es de 14-21 días. La máxima excreción nasofaríngea es 3 días antes y 7 días después de la aparición del exantema. Las manifestaciones son tos, dolor de garganta menor, exantemas maculo-papulares, linfoadenopatías, artritis y artralgia (por depósito de inmunocomplejos), encefalitis postinfecciosa, placentitis y daño fetal.
	El diagnóstico es indirecto mediante determinación de IgM. Una muestra positiva para IgM específica se puede confirmar mediante PCR. Si la muestra para IgM es negativa, y la muestra es de más de 5 días post-exantema, es un caso descartado; mientras que si es menor de 5 días post-exantema, es un caso sospechoso no concluido, y se debe tomar otra muestra de suero a partir del quinto día.
	El síndrome de rubéola congénita es la consecuencia más grave de la rubéola. La madre adquiere la primoinfección durante el primer trimestre de embarazo, y el feto puede desarrollar pérdida de visión, pérdida de audición, patologías cardíacas, discapacidad cognitiva y parálisis cerebral. El virus replica en tejidos fetales, causa muerte celular, interrumpe el crecimiento y altera la diferenciación celular. Hay necrosis de cito y sinciciotrofoblasto, anormalidades mitocondriales y disrupción del citoesqueleto.
ERITROVIRUS B19 (PARVOVIRUS)
	El parvovirus B19 es el agente etiológico del megaloeritemainfeccioso (quinta enfermedad). Pertenece a la familia Parvovoridae. Es un virus desnudo, con ADN de cadena simple. Tiene tropismo por los precursores de los eritrocitos, e infecta exclusivamente a los humanos. Para infectar, la célula debe estar en la fase S (mitosis). La replicación es más eficiente en tejidos con rápida división celular. 
	Se transmite por secreciones respiratorias y orales, transplacentaria y transfusional. En pacientes con anemias hemolíticas produce una crisis de anemia aplásica. El 50% de las infecciones son asintomáticas. En niñes causa eritema infeccioso, y la infección puede ser persistente en pacientes inmunosuprimidos.
	Las manifestaciones comienzan con un pródromo (fiebre, dolor de cabeza, malestar general) 7 días antes de la aparición de la erupción. La erupción comienza en las mejillas (signo de la cachetada), luego se dan erupciones maculopapulares coalescentes eritematosas en el tronco y extremidades (de aspecto reticulado, con piel sana en el interior), y una 3era etapa muy variable en duración, con cambios marcados en la intensidad de la erupción. Contagia hasta la aparición del rash, y la infección confiere inmunidad de por vida.
	En la infección aguda hay viremia, acompañada de una disminución de los valores de hemoglobina y reticulocitos, que luego se normaliza. El diagnóstico es clínico, y se confirma mediante IgM específica o seroconversión de IgG, o de forma directa mediante PCR.
	La infección durante el embarazo lleva a la destrucción de los precursores eritrocitarios, y se da anemia e insuficiencia cardíaca, con la formación de hidropesía fetal y muerte fetal. No hay vacuna.
HERPESVIRUS 6 Y 7
	Los herpesvirus son virus envueltos con ADN lineal de doble cadena. Los herpesvirus 6 y 7 son de distribución mundial, se suele adquirir entre los 6 y 24 meses de edad. Producen latencia y se reactivan en situaciones de inmunosupresión. Infectan células T CD4 y monocitos, donde pueden tener un periodo de latencia. Se transmiten por saliva y leche materna.
	La infección primaria produce infección de órganos y ganglios linfáticos, con producción de un exantema súbito (A.K.A. sexta enfermedad o fiebre de los tres días) en la piel. Los pacientes inmunocomprometidos pueden sufrir reactivación de este virus. 
La infección en niñes comienza con fiebre alta por tres días, y cuando la fiebre cae se manifiesta el exantema maculopapular rosa pálido (1 o 2 días). La infección en adultos es rara, pero puede cursar como un cuadro mononucleosiforme.
	El diagnóstico es clínico, se confirma por PCR. No hay vacuna. El tratamiento es con ganciclovir o foscarnet en episodios severos.
ENFERMEDAD PIE-MANO-BOCA
	La enfermedad pie-mano-boca es causada por enterovirus 71, Coxsackie A16, A9 y B13. Afecta en su mayoría a niños, y el contagio es por contacto directo con descarga nasal, saliva o contenido de ampollas. Produce fiebre, vesículas en mucosas, lesiones pequeñas en manos, pies y glúteos (no respeta palmas ni plantas). Se suele resolver en 2-3 días.
HERPESVIRUS - VZV
El virus varicela zóster se transmite a través de secreciones respiratorias y del líquido de las lesiones cutáneas. Tiene tropismo por las células epiteliales, queratinocitos, linfocitos T, monocitos, células endoteliales. Replica en las mucosas, y se dirige a los ganglios drenantes, y se produce una viremia primaria a partir de los cuales infecta el hígado, bazo y pulmones. La diseminación hemática a través de los linfocitos T causa una viremia secundaria que permite la infección de la piel (produciendo exantema vesicular, varicela), y tener latencia en las neuronas de ganglios sensitivos.
El exantema tiene un período de incubación de 10-21 días, con un pródromo de fiebre, malestar, dolor de cabeza y dolor abdominal. Las lesiones son máculas eritematosas muy pruriginosas, que se convierten en pápulas, vesículas y costras, y aparecen primero en la piel cabelluda, posteriormente cara y tronco. Hay presencia simultánea de lesiones en varias fases de evolución (polimorfismo).
	Las complicaciones más comunes son infecciones bacterianas secundarias, neumonía por varicela en adultos, o neumonitis. La más grave es meningoencefalitis. La morbilidad del SNC es más alta en los pacientes menores de 5 y mayores de 20 años.
La respuesta innata está caracterizada por la producción de IFN-I y células NK, y a los 20 días comienza la respuesta T específica y la producción de anticuerpos, que coincide con la resolución de las lesiones en la piel.
	Por inmunodepresiones el virus puede reactivarse y viajar de forma anterógrada por el dermatoma, produciendo zóster. Las reactivaciones pueden ser subclínicas en muchos casos. Ocurre principalmente en pacientes mayores a 60 años, y en pacientes inmunosuprimidos. Su complicación más frecuente es la neuritis aguda y neuralgia postherpética. Puede diseminarse en vísceras en pacientes inmunocomprometidos.
	El diagnóstico de la infección por virus varicela zóster es clínico, pero puede confirmarse directamente por PCR o detección de antígenos virales por inmunofluorescencia indirecta. 
	La profilaxis está dada por una vacuna, con la cepa OKA, con virus atenuado, que no previene la infección, sino sus formas graves. El tratamiento es con aciclovir.
Micosis superficiales
	Las micosis superficiales son patologías dermatológicas producidas por hongos en la piel y/o mucosas. Los hongos se transmiten por contacto directo y colonización de la queratina, y su acción patógena está dada por la capacidad de invasión mediada por enzimas y por fenómenos de hipersensibilidad.
	En el pelo, en el segmento extrafolicular pueden producir piedra blanca o negra; mientras que en el segmento intrafolicular producen tiñas capitis. Sobre la piel lisa pueden producir pitiriasis versicolor o tiña negra. Las uñas se ven afectadas por dermatofitos, mientras que las mucosas y la piel pueden sufrir candidiasis en individuos con alteraciones de la inmunidad.
	Dermatofitos
	Trichophyton spp.
Microsporum spp.
Epidermophyton spp.
	Pitiriasis versicolor
	Malassezia spp.
	Candidiasis
	Candida spp.
	Dermatomicosis
	Acremonium spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp., Hendersonula toruloidea
	Tiña negra
	Hortae werneckii
	Piedra negra
	Piedraia hortae
	Piedra blanca 
	Trichosporon spp.
DERMATOFITIAS
	Las dermatofitias se transmiten por contacto, y debe haber una predisposición en el huésped para que la exposición produzca la enfermedad. Según sus fuentes de contagio y hábitat natural, se dividen en antropofílicos, que infectan humanos (T. rubrum, T. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, E. floccosum), zoófilos, que infectan animales (M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum), o geófilos, que se encuentran en el suelo (M. gypseum).
	Atacan la capa más superficial de la epidermis (avascular), compuesta por queratina, y alejada del sistema inmune, con una temperatura menor a la de los tejidos internos, variable estado de hidratación, y pH ácido. El pelo y las uñas están compuestos por queratina así que son susceptibles a las dermatofitosis. 
Las dermatofitias secretan queratinasas, que facilitan la invasión de la capa córnea. La difusión de los metabolitos a la dermis puede producir reacciones de hipersensibilidad (I y IV). Los antígenos fúngicos son glicopéptidos y queratinasas, que producen lesiones a distancia (dermatofitides) de las lesiones primarias. 
Generan dos tipos de enfermedades: 
· Tiñas, se producen por una mayor producción de queratina por una mayor tasa de recambio celular. Se diseminan por los bordes de la lesión, que son la zona activa. Se expanden en forma centrífuga expandiendo la lesión en ese sentido. Suele ser crónica y recidivante, y puede ser puerta de entrada para otras infecciones.
· Tinea pedis: Es una lesión poco inflamatoria, asintomática, con una mayor producción de queratina que el hongo utiliza como sustrato. Puede ser puerta de entrada para otras infecciones.
· Tinea cruris: Cura la infección en el centro, y se disemina por los bordes, por lo que la infección es activaen los bordes.
· Tinea corporis: Son lesiones eritematosas descamativas que tienden a la curación central y a diseminarse por sus bordes. Pueden ser producidas por hongos del género Microsporum o del género Trichophyton.
· Tinea unguium: Es muy común, más frecuente en los pies. Habitualmente comienza por el borde libre de la uña, despegando la uña de su lecho (onicolisis). Puede ser crónica, afectando toda la uña y todas las uñas. Influyen factores anatómicos, traumáticos, vasculares, neurológicos y la higiene. Provoca onixis sin perionixis.
· Tinea capitis: Microsporum canis compromete la porción extrafolicular del pelo, y este se rompe a muy pocos milímetros de su salida. En el caso de las tineas tricofíticas (Trycophyton tonsurens), se pueden formar costras o puntos negros en el cuero cabelludo, o zonas de verdadera alopecía. Ambos pueden producir lesiones de tipo querion en el cuero cabelludo, que deben ser tratadas rápidamente porque produce daños a nivel de los folículos pilosos.
· La tiña fávica produce pelo fávico, y es causada por Trichophyton schoenleinii y Trichophyton violaceum. Son inflamatorias, y pueden producir alopecias universales.
· Queriones, producida por la reacción de hipersensibilidad generada contra los hongos, con lesiones muy inflamatorias y supurativas.
MALASSEZIOSIS
	Las malasseziosis son enfermedades asociadas con el género Malassezia. La más común es la pitiriasis versicolor, aunque también pueden producir fungemia. Es un hongo levaduriforme, lipofílico, y afecta a personas con sebo cutáneo con mayor proporción de ácidos grasos no saturados. 
La pitiriasis versicolor se produce principalmente en el tronco superior y brazos de jóvenes y adultos jóvenes, produciendo hipo o hiperpigmentación. Los hongos se desarrollan superficialmente sin desencadenar respuesta inflamatoria intensa, por lo que no suele haber prurito.
CANDIDIASIS
	Las candidiasis son producidas por levaduras del género Candida, generalmente en pliegues húmedos o en mucosas. Las especies más frecuentes son C. parapsilosis, C. tropicalis, C. albicans, C. glabrata. Suele provocar infecciones oportunistas, de fuente endógena o en ocasiones de fuente exógena, por la presencia de factores predisponentes. 
	Los factores de patogenicidad de Candida son su capacidad para adherirse a diferentes epitelios, la liberación de enzimas líticas (hexosaminidasa, proteasas, fosfolipasas), transformación de formas levaduriformes a miceliales o pseudomicelios, y la evasión del sistema inmune. La infección se controla por neutrófilos, y por respuestas Th1.
	Las manifestaciones clínicas son intertrigos, u onixis con perionixis. Las lesiones son agudas, y la enfermedad se contiene en los sitios de maceración (mayor humedad), con lesiones satélite. En las mucosas, ocurren por pérdidas de las características de la mucosa (inducida por ejemplo por drogas).
DIAGNÓSTICO MICÓTICO
	La mayoría de las micosis superficiales tienen diagnóstico clínico. El diagnóstico de las micosis superficiales surge a partir de la piel enferma, a partir de la cual se evalúan los diferentes signos y síntomas que llevan a un diagnóstico presuntivo. Los exámenes micológicos proporcionan el diagnóstico de certeza. Tiene cuatro pasos:
1. Preparación del paciente: deben suspender toda medicación antifúngica 7 días antes, higienizarse con agua y jabón común, y no utilizar talcos, cremas o pomadas. En el caso de las uñas se debe retirar el esmalte, no cortarlas, y cepillarlas a diario con agua y jabón común. Debe darse baños con agua y sal el día previo y antes de la consulta, y concurrir con calzado cerrado y medias.
2. Toma de muestra: según la zona puede ser raspado, hisopado en solución fisiológica, toma de escamas, corte de pelo.
3. Procesamiento: El examen directo se realiza por digestión con KOH 20-40% con o sin tinta indeleble, para obtener una monocapa que se observa al microscopio óptico. También se puede utilizar blanco de calcoflúor, que se observa con un microscopio de fluorescencia.
4. Interpretación de los resultados: Es importante diferenciar entre el agente y la microbiota normal.
	
	Filamentos hialinos, tabicados y ramificados indican dermatofitos. No se identifican géneros. Levaduras y filamentos cortos tabicados indican pitiriasis versicolor. Levaduras ovaladas (elementos esféricos monogemantes que se dividen por estrangulación) con o sin pseudomicelios en exceso (son parte de la microbiota normal) indican candidiasis. Una contaminación de la muestra se ve como hifas gruesas, tabicadas, hialinas o pigmentadas.
	En el pelo, el parasitismo endothrix (dentro del pelo) indica una infección por Trichophyton. El parasitismo ectothrix (fuera del pelo) puede estar dado por Microsporum, T. mentagrophytes o T. verrucosum. Pelos fávicos, con el pelo casi destruido, indica T. schoenleinii. Depósitos en el exterior del pelo permite hacer diagnóstico de piedra negra o piedra blanca.
	Se cultivan en agar o lactimel, al que se le puede agregar antibióticos o antimicóticos específicos (como cicloheximida), que pueden inhibir el crecimiento de otras especies ambientales. Se mantienen a temperatura ambiente, y el crecimiento es lento (3-4 semanas).
Micosis profundas localizadas o por implantación traumática
	Las micosis profundas localizadas en general infectan por traumatismos que comprometen la integridad de la barrera epitelial. Son producidas por hongos de micelio tabicado, que puede a su vez ser hialino o pigmentado, en general en regiones subtropicales y tropicales del mundo. Comprometen la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y a veces músculo y hueso.
SÍNDROME LINFANGÍTICO NODULAR
	El síndrome linfangítico nodular ocurre a partir de un microtraumatismo donde se inocula el hongo y se produce un cordón linfangítico con diferentes nódulos a su largo, que toman contacto con la piel y se abren al exterior. Pueden ser provocadas por Nocardia brasiliensis (nocardiosis cutáneo-linfática), Sporothrix, Leishmania, o Mycobacterium marinum. 
ESPOROTRICOSIS
	La esporotricosis es una infección fúngica de evolución subaguda o crónica cuyo agente causal es Sporothrix (schenckii sensu stricto, albicans, brasiliensis, globosa, mexicana), un hongo dimorfo saprofita que habita los suelos. Afecta a individuos sanos en contacto con tierra y vegetación, es más común en trabajadores rurales y se asocia con la caza de mulitas. 
	La inoculación traumática con conidios permite su transformación en levaduras, y la formación de un granuloma mixto y un chancro de inoculación (nódulo, rojo, firme, indoloro, ulcerado). La primoinfección lleva a una esporotricosis cutáneo linfática, con un síndrome linfangítico nodular; mientras que la reinfección lleva a una esporotricosis fija (lesión cutánea única, localizada, de evolución prolongada, sin adenopatías). 
La esporotricosis diseminada ocurre en individuos inmunocomprometidos, donde el hongo puede ingresar incluso por vía respiratoria. La forma más común es la esporotricosis pulmonar crónica, o puede producir afectación ósea y articular.
	Se diagnostica por exámenes directos. Se toma una muestra mediante punción de las lesiones gomosas, biopsias o escarificaciones, y se realiza un examen directo en fresco, y con tinción de Giemsa y Gram. Se observan levaduras naviculares. Los cultivos a 28° y a 37° C permiten observar el dimorfismo: a 28° con Agar Sabouraud se observan hifas ramificadas hialinas, septadas, con conidióforos en forma de margarita; mientras que a 37° con Agar cerebro-corazón se observan levaduras naviculares (en forma de navecilla). Los exámenes indirectos consisten en la determinación de anticuerpos por inmunodifusión.
LESIONES VERRUGOSAS Y ULCERADAS - CROMOBLASTOMICOSIS
	La cromoblastomicosis son placas con zonas costrosas y zonas de cicatrización, que presentan fibrosis y se diseminan por contigüidad. Es de evolución crónica y no es contagiosa (ya que es por implantación traumática). Es producida por agentes fúngicos dimórficos, con melanina, que se encuentran en forma filamentosa en la naturaleza, y en formade cuerpos esclerotales en el paciente. Pertenecen a la familia Dematiaceae, Rhinocladiella, Cladosporium, y Phialophora. Según su manifestación se dividen en nodulares, tumorales, verrugosas o en placa.
	En el estrato córneo de la dermis se observa hiperqueratosis, con una hiperplasia pseudoepiteliomatosa en la dermis, con microabscesos con la fase parasitaria del hongo en su interior. Hay infiltrado de PMN, histiocitos, células plasmáticas y células gigantes tipo Langerhans. La lesión suele ser unilateral que se extiende lentamente por contigüidad. Sin tratamiento puede progresar a fascitis necrotizante. 
	La toma de muestras es a partir de escamas o costras por raspado con un bisturí esteril, o por una biopsia quirúrgica. En fresco se observan cuerpos esclerotales filamentosos, con tinción de Gram se observan levaduras naviculares, y con GIEMSA se observan amastigotes.
	Los cultivos se realizan en Agar Sabouraud con antibióticos a 28° C y se desarrollan hongos filamentosos, tabicados y pigmentados. A 37° C con Agar-Cerebro se producen cuerpos esclerotales, células fumagoides o formaciones en mórula. 
ÚLCERA MUCOCUTÁNEA
	Las úlceras mucosas ocurren generalmente en el paladar. Pueden ser producidas por Leishmaniasis mucocutánea, tuberculosis, lepra, coccidioidomicosis, histoplasmosis, o paracoccidiomicosis. Se realiza un examen directo con tinciones de Ziehl Neelsen (bacilos ácido-resistentes), de Giemsa (amastigotes) en fresco (levaduras multibrotadas).
	En cultivos se realiza agar Sabouraud para recuperar las fases dimórficas de las micosis endémicas. NMN (Novy, McNeal, Nicolle) se utiliza para leishmania.
LESIONES TUMORALES - MICETOMA
	El micetoma es una tumoración crónica, deformante e invasiva, con fístulas y granos (con el agente etiológico), que se da por invasión del patógeno por inoculación traumática. Ocurre más frecuentemente en áreas tropicales y subtropicales, en trabajadores rurales. Son de etiología principalmente bacteriana (Nocardia, Streptomyces, Actinomadura, Pseudomonas, Staphylococcus) y fúngica (hongos hialinos y pigmentados).
	Los micetomas fúngicos de hongos pigmentados son producidos por Madurella mycetomatis, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei; son los más frencuentes y generan granos negros. Los hongos hialinos son Acremonium spp, Scedosporium apiospermum, Fusarium spp, y Aspergillus spp.; y generan granos blancos.
	Las muestras deben tomarse hasta el plano óseo, mediante una biopsia incisional profunda. Se realiza un análisis al microscopio óptico en fresco, en Giemsa, Ziehl Neelsen, Kinyoun y Gram. Se realiza un cultivo en agar en anaerobiosis (actinomicetos), en medio de Sabouraud sin antibioticos (Nocardia, Streptomyces, Actinomadura), en agar sangre (S. aureus, P. aeruginosa), o en Sabouraud con antibióticos (hongos).
LEPRA O ENFERMEDAD DE HANSEN
	La lepra es una enfermedad granulomatosa crónica de la piel y tejido nervioso periférico, causada por Mycobacterium leprae. El único huésped natural es el ser humano. Son lesiones cutáneas hipopigmentadas, con pérdida de sensibilidad termoalgésica. Cuando el paciente se enferma puede tener lepra tuberculoide, una respuesta inflamatoria por hipersensibilidad IV, con una poca presencia de bacilos en las lesiones (contagia menos), muy destructiva, dada por un perfil Th1; o lepra lepromatosa, con una respuesta inadecuada, y lesiones con muchos bacilos, dada por un perfil Th2.
	La lepra lepromatosa bajo tinción de Ziehl-Neelsen presenta una gran cantidad de bacilos ácido-alcohol resistentes dentro de macrófagos con aspecto de células espumosas, sin infiltrado inflamatorio que limite la infección. La lepra tuberculoide se observa mediante hematoxilina-eosina. La epidermis no tiene alteraciones, pero la dermis papilar tiene granulomas organizados, con células gigantes multinucleadas, que representan una respuesta de hipersensibilidad retardada (IV), que puede destruir fibras nerviosas.
	El diagnóstico se da por los hallazgos clínicos, aunque se debe realizar una buena anamnesis y baciloscopia, con escarificaciones de las lesiones, y prueba de Mitsuda o Lepromina (intradermorreacciones).
Infecciones bacterianas
TÉTANOS
	Clostridium tetani es una bacteria anaerobia estricta, Gram positiva. Durante la maduración desarrolla una endospora terminal muy resistente al calor y a la mayoría de los antisépticos. Una vez que coloniza la herida, produce una neurotoxina espasmogénica, la tetanospasmina, una metaloproteasa Zn dependiente, que bloquea la liberación de glicina y GABA en neuronas inhibitorias de la médula espinal, por lo que predomina la actividad excitatoria de motoneuronas alfa, y se produce pérdida de la coordinación, hipertonía y contracturas generalizadas: parálisis espástica.
	La profilaxis consiste en la neutralización de la toxina tetánica. Ante una herida, se administra vacuna antitetánica y suero antitetánico, por vía intramuscular en dos sitios distintos, en el mismo momento. Como tratamiento se administra gammaglobulina específica antitetánica intravenosa e intratecal. La vacuna triple bacteriana induce anticuerpos contra la toxina tetánica.
INFECCIONES NECROSANTES
	Las infecciones necrotizantes son infecciones agudas con dolor intenso, edema que sobrepasa el eritema, anestesia cutánea, decoloración azul en parches, ampollas, alteraciones del sensorio y signos sistémicos, crepitación, necrosis cutánea, y rápida progresión del cuadro. Hay ausencia de linfangitis. La disrupción de las barreras cutáneas permite el avance de la bacteria por contigüidad a planos profundos.
	Los factores de riesgo son la diabetes, enfermedad vascular periférica, fracturas expuestas, obesidad, edad avanzada, desnutrición, postración, inmunosupresión, alcoholismo, tabaquismo, lesiones graves o cirugía, uso de drogas intravenosas, complicaciones de COVID-19.
	Las condiciones de anaerobiosis de la herida favorecen la formación de infecciones necrosantes, donde se pueden dar sinergias bacterianas por la producción de enzimas líticas y tóxicas por diferentes grupos de bacterias. La necrosis favorece la anaerobiosis de la herida y puede producir la trombosis de vasos sanguíneos.
	Los agentes etiológicos pueden causar celulitis clostridial (Clostridium perfringens), celulitis no clostridial (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.), gangrena no clostrídica (S. aureus, Streptococcus microaerófilos, Pseudomonas aeruginosa), gangrena gaseosa (C. prefringes, C. hystoliticum, C. septicum), fascitis necrotizante tipo I (los mismos que para la celulitis no clostridial), fascitis necrotizante tipo II (Streptococcus grupo A (pyogenes)). Los mucorales pueden causar fascitis necrotizante.
	El diagnóstico es clínico, radiológico y a través de cultivos. Las muestras deben ser aptas para el cultivo de anaerobios. Se punza la piel sana, heridas o se realizan biopsias intraoperatorias, y luego se realiza una tinción de Gram. Si se ven bacilos gram positivos o gram variables y polimorfonucleares, indica Clostridium perfringens, que además es beta hemolítico. Si son bacilos gram negativos indica Pseudomonas aeruginosa.
-Infecciones respiratorias-
Infecciones del tracto superior no granulomatosas
RINITIS - SINUSITIS
	La rinitis es un cuadro caracterizado por rinorrea, estornudos, prurito nasal, congestión y lagrimeo. Puede ser de causa alérgica o infecciosa (rinovirus, coronavirus, adenovirus, parainfluenza, RSV). Suele ser autolimitado, con inmunidad específica de corta duración. 
	1/200 resfríos virales producen rinosinusitis, ya que los estornudos aumentan la presión nasal y el pasaje de contenido nasal al seno, y la inflamación y la alteración mucociliar disminuyen el drenaje.
· Sinusitis aguda: Duración de menos de 4 semanas, generalmente 7-10 días. Más frecuentemente de etiología viral.
· Sinusitis subaguda: 4-12 semanas: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis.
· Sinusitis crónica: >12 semanas. Etiología bacteriana y micótica. S. aureus, H. influenzae, Prevotella, Peptostreptococcus.· Sinusitis recurrente: Cuadros repetidos de sinusitis en un año. Cursan con intervalos libres de enfermedad clínica y radiológicamente demostrable. Requieren tratamiento médico.
	El diagnóstico es clínico, a menos que haya complicaciones (abscesos periorbitarios, celulitis o complicaciones craneales), sinusitis grave o crónica, sinusitis nosocomial, mala respuesta al tratamiento, o paciente inmunocomprometido, donde se hace diagnóstico microbiológico. Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener sinusitis micótica invasiva por mucorales. La toma de muestra se realiza a través de un endoscopio, por punción y drenaje de senos.
	Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo con cápsula que se cultiva en agar sangre. Solubilidad en bilis + y sensibilidad a optoquina +.
	Haemophilus influenzae es un cocobacilo Gram negativo pleomorfo que se cultiva en agar chocolate.
	Moraxella catarrhalis es diplococo Gram negativo que se cultiva en agar sangre sin hemólisis. Es oxidasa +, catalasa + y es aerobio estricto.
	La sinusitis micótica es una rinitis crónica que no responde a tratamiento antibacteriano (duh). Puede producir una sinusitis micótica invasiva, con cuadros de diseminación, que suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, diabéticos, neutropénicos o con uso prolongado de glucocorticoides. Se produce invasión local del hueso y puede producir diseminación. Puede también formar micetomas en una de las cavidades paranasales, o sinusitis micóticas alérgicas, en pacientes atópicos.
	Las complicaciones pueden ser osteomielitis por invasión del hueso, a nivel orbital: edema, abscesos, celulitis y trombosis de senos cavernosos, y a nivel intracraneal puede producir empiema epidural, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales e infarto cerebral.
	El diagnóstico se basa en la toma de muestra, mediante el aspirado del seno paranasal. En el examen en fresco se ven micelios tabicados hialinos o pigmentados. El cultivo es a dos temperaturas en medios para hongos, y debe ser positiva en más del 50% de los cultivos. El diagnóstico indirecto se basa en el dosaje de IgE total.
OTITIS
	Las otitis externas son un grupo de patologías. Las difusas son normalmente causadas por S. aureus o Pseudomonas aeruginosa. Se dan en condiciones de alta humedad y alta temperatura (nadadores y menores de 5 años). Las micóticas son normalmente causadas por Aspergillus niger, normalmente por el uso prolongado de gotas óticas antibióticas. Las malignas son patologías necrotizantes, causadas por P. aeruginosa, y los factores predisponentes son diabetes, edad avanzada o inmunocomprometidos.
	El diagnóstico es clínico, salvo en el caso de las otitis malignas, donde se toman muestras para realizar cultivos.
	La otitis media aguda es un proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento del oído medio. Es muy frecuente en pediatría (6-24 meses de edad). La obstrucción de la trompa de eustaquio puede producir la acumulación de las secreciones del oído medio, y secundariamente la infección. La mayor complicación es la perforación de la membrana timpánica. Las infecciones son predominantemente bacterianas (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, y bacilos Gram - en neonatos), o virales (RSV, virus influenza, enterovirus, rinovirus).
	El diagnóstico es clínico (signosintomatología + otoscopia). En casos de retención de exudado en niños seriamente enfermos, con síndrome meníngeo o menores de tres meses, ante una respuesta insatisfactoria al tratamiento antibiótico, en inmunocomprometidos o en caso de que se sospeche un microorganismo inusual se realiza un diagnóstico microbiológico por timpanocentesis (punción) y una toma de muestra de la secreción. Se deben utilizar tubos secos, o con atmósfera apropiada para el transporte anaeróbico. Se cultiva en agar chocolate, agar sangre o caldo tioglicolato. Si supura, o es crónica, utilizar medios anaerobios.
	La otitis media crónica es una inflamación persistente que afecta al complejo mucoperióstico del oído medio. Se caracteriza por una otorrea recurrente o persistente entre 2-6 semanas, a través de una perforación de la membrana timpánica. Es causado por P. aeruginosa, anaerobios (Peptococcus y Propionibacterium), E. coli, Proteus.
FARINGITIS
	La faringitis es un cuadro clínico caracterizado por odinofagia y disfonía, por una inflamación de la mucosa. 70% son de etiología viral (Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Parainfluenza, VSR, enterovirus), 30% de etiología bacteriana (S. pyogenes, Streptococcus grupos C y G (S. dysgalactiae), Corynebacterium diphtheriae, Asociación fusoespirilar, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum). La faringitis estreptocócica puede tener complicaciones supurativas, como absceso periamigdalino, mastoiditis, sinusitis aguda, otitis media, meningitis, neumonía; o no supurativas, como fiebre reumática o glomerulonefritis proliferativa aguda.
	El diagnóstico es clínico, aunque no permite predecir su etiología. No se realiza diagnóstico microbiológico a menos que haya sospecha de etiología bacteriana. Los siguientes criterios llevan a sospecha de etiología bacteriana: Exudados amigdalinos, adenopatías cervicales, fiebre alta y ausencia de tos. En este caso se debe realizar un hisopado de fauces (frotado de dos hisopos en los pilares posteriores de la faringe y amígdalas, y se colocan en un tubo de transporte), para un test rápido (látex o detección de antígenos) y cultivo de la muestra en agar sangre a 37°, que son de alta sensibilidad y especificidad. 
	S. pyogenes son cocos Gram positivos, beta hemolíticos, Catalasa -, Bacitracina +, PYR +. Son universalmente sensibles a la penicilina.
ANGINA DE VINCENT
	La Angina de Vincent es una enfermedad ulcerosa necrosante de las encías y las papilas interdentales, causada por una asociación de espiroquetas (Borrelia o Treponema) con bacterias anaerobias (Bacteroides, Fusobacterium). Está favorecida por la mala higiene oral, alcoholismo, edad avanzada, mala alimentación, tabaquismo, inmunosupresión, y estrés extremo. Cursa con fiebre, hemorragias, adenopatías, super halitosis y amigdalitis unilateral. 
	El diagnóstico es mediante tinción de Gram, donde se ven asociaciones de bacterias.
DIFTERIA
	La difteria es una enfermedad del tracto respiratorio superior. Se caracteriza por dolor de garganta, fiebre de bajo grado y manifestaciones sistémicas variables. El agente etiológico es Corynebacterium difteriae, un bacilo Gram positivo aerobio, que se dispone en forma de empalizada. La exotoxina diftérica causa una destrucción local de las mucosas y puede producir daños en miocardio, riñones y SNC. La diseminación sistémica es muy rápida, así que los pacientes suelen presentar dificultad respiratoria. Es común en niños.
	Se diagnostica por hisopado de las pseudomembranas grisáceas que se forman por acción de la toxina. Se utilizan medios de cultivo específicos, como agar inclinado de Loeffler y agar cistina-telurito. También se puede utilizar PCR. 
La profilaxis es a través de la vacunación (dTPA).
Infecciones del tracto inferior no granulomatosas
NEUMONÍA
	La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas (tos, expectoración mucopurulenta, dolor) asociados a un infiltrado nuevo producido por la infección. Puede ingresar mediante aerosolización, mediante microaspiración (adherencia de microorganismos al tracto respiratorio superior) o por diseminación desde un foco distante.
	En individuos adultos sin comorbilidades los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, RSV. En el caso de mala higiene dental puede haber infecciones por anaerobios, en el caso de uso problemático de sustancias endovenosas se pueden ver S. aureus o TBC. Si tiene contacto con aguas estancadas puede verse Leptospira interrogans.
	Si el paciente requiere tratamiento ambulatorio, el diagnóstico es clínico y radiológico. 
Sirequiere internación, se utiliza Gram y cultivo por esputo (expectoración sin antibióticos previos, >25 PMN, <10 células epiteliales planas para que la muestra sea representativa). El cultivo tiene baja sensibilidad y especificidad. En pacientes graves o intubados se realiza aspirado traqueal, o un lavado broncoalveolar.
Streptococcus pneumoniae es alfa hemolítica (produce neumolisina), sensible a la prueba de optoquina y soluble en bilis. Se puede diagnosticar el antígeno (polisacárido C) en orina, por inmunocromatografía. Posee neuraminidasa, que se une a un receptor en los eritrocitos y le permite diseminarse por vía hemática.
Si la neumonía está asociada a Chlamydophila, Mycoplasma o virus, se ve un engrosamiento de los tabiques alveolares, sin compromiso del espacio alveolar. En la radiografía se ve con un patrón intersticial (en “alas de mariposa”).
En adultos con comorbilidades siempre se realiza diagnóstico microbiológico, se toma una muestra de esputo, y se realizan hemocultivos.
· Mayores de 65 años: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus.
· Alcoholismo: S. pneumoniae, anaerobios, M. tuberculosis.
· Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus.
· Residente en geriátricos: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae.
· Aspiración masiva: Anaerobios, bacilos aerobios Gram negativos, neumonitis química.
· Fibrosis quística: Pseudomonas aeruginosa.
· Uso de drogas intravenosas: Staphylococcus aureus.
· EPOC: S. pneumoniae, H, influenzae, Moraxella.
· Mala higiene bucal: Anaerobios.
· Contacto con aves: C. psittaci.
· Contacto con aguas estancadas: Leptospira interrogans.
	La neumonía de la comunidad intrahospitalaria está dada por colonización orofaríngea por microorganismos intrahospitalarios o de la biota normal, principalmente en pacientes que están o estuvieron internados (48 hs después del ingreso al hospital, hasta 28 días luego de salir). Los factores de riesgo son pacientes internados con ventilación mecánica invasiva o intubados, EPOC, edad avanzada, sondas, uso de antihistamínicos y antiácidos. El principal agente es Pseudomonas aeruginosa.
	Se realiza un aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, y se realiza un hemocultivo.
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA
	Las infecciones respiratorias agudas bajas afectan a menores de 5 años principalmente. La mayoría de los casos son de etiología viral (VRS, parainfluenza, metapneumovirus, influenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus), aunque también puede ser bacteriana (S. pneumoniae, S. aureus) o mixtas. En menores de dos años, estos virus son la principal causa de neumonía.
	Los factores de riesgo son falta de lactancia materna, vacunación incompleta, prematurez, desnutrición, hacinamiento, época invernal, asistencia a guardería, contaminación ambiental o domiciliaria. 
El diagnóstico es clínico. Solo se realizan estudios microbiológicos en pacientes que deben internarse, o en la aparición de casos de S. aureus meticilino-resistente de la comunidad.
BRONQUIOLITIS
	La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea, tos seca y sibilante. Predomina en los meses fríos, y es más frecuente en lactantes. El principal agente etiológico es el VSR, aunque también puede estar dada por metapneumovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, y bocavirus.
	El virus sincicial respiratorio (VSR) es transmitido a través de manos y objetos contaminados, con una alta contagiosidad y un periodo de transmisión prolongado. El período de incubación es corto.
 Si el paciente tiene neumonía sin respuesta a antibióticos, con imágenes radiológicas progresivas, y fiebre persistente, se sospecha adenovirus, que puede dejar secuelas serias. Un 20% de los pacientes también tienen conjuntivitis.
El diagnóstico es clínico. El diagnóstico microbiológico se realiza con fines epidemiológicos, mediante el aspirado nasofaríngeo dentro de los primeros tres días iniciados los síntomas, con una sonda K-30 o K-33. Se recolectan en un frasco estéril con solución fisiológica. Se puede realizar inmunofluorescencia o ELISA para detección de antígenos virales, o RT-PCR para detección de ácidos nucleicos.
La profilaxis está dada por la vacunación. Antineumococo, antihaemophilus influenzae y antigripal.
Infecciones respiratorias granulomatosas
NEUMONÍA CRÓNICA
	La neumonía crónica es la presencia de síntomas respiratorios durante 4 semanas o más. Es característico que tenga afectación de otros órganos, especialmente la piel, pero también hígado, bazo, huesos, SNC. Algunos microorganismos que producen neumonía aguda también pueden producir neumonía crónica, como Staphylococcus aureus, anaerobios, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa.
	Las causas no infecciosas de neumonía crónica tienen mayor prevalencia que en la neumonía aguda. Pueden ser tumores, linfomas, enfermedades autoinmunes, reumatológicas, toxicidades por drogas.
También puede estar dada por especies fúngicas como Histoplasma capsulatum (Suelos ricos en nitratos, zonas húmedas, 15-25°C), Paracoccidioides brasiliensis (Corrientes, Misiones, Chaco, Formosa, Norte de Entre Ríos y Santa Fe, Orán), Coccidioides posadasii (Clima seco, ventoso, suelos áridos, pH alcalino), Penicillium marneffei, y Blastomyces dermatitidis.
Los patógenos fúngicos llevan al desarrollo de una respuesta de tipo Th1 con la formación de un granuloma, que puede permanecer estable durante muchos años.
La histoplasmosis se divide en la forma pulmonar aguda, que se da cuando un paciente está expuesto a una gran cantidad de conidios (o en inmunocomprometidos); y en la forma pulmonar crónica, que es más frecuente, y tiene como factores predisponentes el tabaquismo, alcoholismo, EPOC. Las formas diseminadas agudas y subagudas son comunes en pacientes con HIV. Hay compromiso pulmonar, cutáneo y mucoso.
La paracoccidioidomicosis en niñes produce una forma grave diseminada, con hepatoesplenomegalia; y enfermedad crónica en el adulto. Puede ser de afectación pulmonar, o diseminada (glándulas suprarrenales, piel y mucosas). Es más frecuente en tabaquistas, alcohólicos o desnutridos. Deja como secuela una intensa fibrosis.
La coccidioidomicosis tiene una forma pulmonar, y una forma diseminada. Tiene alto tropismo por el SNC y el sistema osteoarticular, por lo que puede producir meningitis, con una alta tasa de morbi-mortalidad.
MICOBACTERIAS
	El agente bacteriano que más produce neumonía crónica es Mycobacterium tuberculosis, aunque puede ser causada por otras micobacterias como Actinomyces spp. y Nocardia spp.. 
La familia Mycobacterium contiene a M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. Son bacilos ácido alcohol resistentes, intracelulares facultativos, de división lenta. El reservorio es humano y animales. 
Mycobacterium marinum suele encontrarse en peceras, es de baja prevalencia y afecta principalmente a inmunocomprometidos.
Las micobacterias atípicas o no tuberculosas (Actinomyces spp. y Nocardia spp.) son saprófitas, pueden colonizar al humano sin ser causantes de patología y pueden contaminar cultivos. Pueden desarrollarse en cultivos en menor tiempo que M. tuberculosis. Se las considera patógenas cuando hay dos o más muestras de esputo positivas, o una muestra positiva de biopsia transbronquial. 
Nocardia spp. es un actinomiceto aerobio ácido resistente que habita en los suelos. Las formas patogénicas más comunes son Nocardia asteroides (es frecuente que tenga además formas cutáneas y diseminadas), Nocardia brasiliensis (formas cutáneas) y Nocardia caviae. Los factores predisponentes son linfomas, neoplasias, SIDA, y tratamiento con inmunosupresores. A nivel pulmonar generan neumonías o abscesos pulmonares, con patrones radiológicos variados, pueden diseminarse por vía hemática, y generar masas ocupantes a nivel cerebral. Se cultiva en Sabouraud sin antibióticos, y puede tardar hasta 30 días.
Mycobacterium bovis es adquirida por ingestión de leche contaminada. Causa un 1% de los casos de tuberculosis pulmonar, ya que es inactivado por pasteurización.
	Se toman muestrasde secreciones respiratorias (esputo seriado, lavado broncoalveolar, esputo post lavado broncoalveolar), que permiten identificar a todos los agentes. El esputo seriado es tres días consecutivos, a primera hora de la mañana, significativa, con previo lavado y limpieza bucal. LCR, biopsias de tejidos, líquidos de serosas y biopsias de pleuras permiten identificar todos los agentes. Para M. tuberculosis e H. capsulatum, se pueden utilizar muestras de orina. Para M. tuberculosis también se puede realizar un lavado gástrico (que no puede usarse para cultivo).
	En pacientes inmunocomprometidos: Los hemocultivos se utilizan para micobacterias y H. capsulatum. Los médulo-cultivos se utilizan para M. tuberculosis, micobacterias atípicas y hongos dimórficos, al igual que la punción y/o biopsia de ganglios. Las escarificaciones cutáneas y mucosas se utilizan para M. tuberculosis y hongos.
El diagnóstico presuntivo se realiza por métodos indirectos, como intradermorreacciones o serología. El diagnóstico confirmatorio se realiza mediante métodos directos, como cultivos (tardan mucho tiempo) o microscopía. Para micobacterias se realizan cultivos de Lowenstein-Jensen; para actinomycetes se utiliza agar blando glucosado o medios para anaerobios; para nocardias se utiliza agar de Sabouraud sin antibióticos; para los hongos se utiliza Agar de Sabouraud.
Con las diferentes tinciones se ve:
· Ziehl Neelsen: se ven los bacilos ácido alcohol resistentes. Micobacterias.
· Kinyoun: Nocardias.
· Gram: Actinomices, nocardias (+).
· Giemsa: H. capsulatum.
· Fresco: P. brasiliensis, C. posadasii.
TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis sólo se encuentra en el humano. Es aerobia estricta, y resiste a la desecación pero es eliminada por la luz UV. Se transmite principalmente por vía aerógena, aunque también cutánea (a través de heridas), y sexual. La dosis infectante es muy baja (10 bacterias). Mediante gotas de Flügge, la micobacteria accede a los extremos distales del pulmón. Gracias a sus ligandos (lipoarabinomanano, fosfoinositolmanano), interactúa con receptores CR1, CR3, CR4, TLR2 y el receptor de manosa, lo que permite su internalización dentro de los macrófagos alveolares. El receptor DC-SIGN media el ingreso a las células dendríticas.
La interacción del lipoarabinomanano (LAM) con el receptor TLR2 promueve la liberación de quimiocinas (IL-8, MCP-1, etc.) que reclutan células mieloides y monocitos, linfocitos, células NK y células dendríticas. Las micobacterias se replican dentro de los macrófagos sin ser atacadas. Eventualmente, se forma un granuloma: los macrófagos se fusionan (mediado por ICAM-1), y se generan células gigantes multinucleadas, rodeadas de células dendríticas, linfocitos Th1 y TCD8. 
Entre los 5-15 días de infección se comienzan a destruir los macrófagos infectados por apoptosis o citotoxicidad mediada por células NK. Las micobacterias siguen infectando, y no hay activación de los macrófagos. Entre las 4-6 semanas de infección se comienzan a activar unos pocos macrófagos y comienza la presentación antigénica. Las micobacterias se diseminan por vía linfática.
A medida que avanza la infección, aumentan los niveles de TNF, y bajan los niveles de lipoxina A4 (derivado de las prostaglandinas) (modo pro-necrótico), por lo que algunos M. tuberculosis mueren y sus antígenos son captados por células dendríticas, que comienzan una respuesta adaptativa que limita la diseminación. 
Entre las 6-9 semanas se adquiere una respuesta inmune adaptativa intensa, con una marcada necrosis en el centro de la lesión. Las micobacterias son degradadas por macrófagos activados, y se diseminan hacia sitios distantes.
Si luego de 16-18 semanas la respuesta inmune no puede controlar la enfermedad, la enfermedad progresa. Las lesiones se agrandan, y pueden romperse hacia la vía aérea (el paciente se vuelve bacilífero, se liberan bacterias por vía aérea), o hacia un vaso (aparece hemoptisis, aparece sangre en el esputo). Si supera la infección quedan calcificaciones pulmonares que son visibles por radiografía, complejos de Ghon.
La localización más frecuente es en los vértices del pulmón, con la característica que se genera un infiltrado con formaciones de cavidades. En pacientes inmunocomprometidos hay diseminación hemática y desarrollo de pequeñas lesiones bilaterales (patrón hiliar). 
	A nivel extrapulmonar, puede afectar cualquier órgano a partir del foco pulmonar. Puede tener formas linfáticas, pleurales, genitourinarias, osteo-articulares, peritoneales, meníngeas, entre otras.
	Las bases del diagnóstico son una buena anamnesis, aunque también se toman muestras, se realiza PCR, tinción y cultivo. Se evalúa si el paciente está en un grupo de riesgo, y luego los signos y síntomas: fatiga, dolor torácico, sudoración nocturna (febrículas), pérdida de peso, tos (con o sin expectoración), hemoptisis en los casos avanzados. Se indica radiografía de tórax. 
Si la radiografía de tórax es típica de tuberculosis, y hay 2 o más baciloscopías positivas (por esputo de 48 de separación), se continúa con el tratamiento convencional. Si la radiografía es típica, pero las baciloscopías son negativas, es menor de 60 años de edad, tiene pérdida de peso, y nunca recibió tratamiento para tuberculosis, se lo trata por 3 meses, y si hay mejoría clínica, se continúa con el tratamiento convencional. Si la radiografía es atípica, y las baciloscopías son negativas, pero el paciente es VIH + o tiene alguna inmunodeficiencia, se lo debe reevaluar en un centro de mayor complejidad.
En pacientes pediátricos, se administra tratamiento antituberculoso durante dos meses si tienen un examen positivo de un análisis de los esputos, y dos de los siguientes: antecedentes de contacto, síntomas compatibles, reacción cutánea positiva a la tuberculina (PPD), imágenes radiológicas compatibles con TB. Si la sintomatología mejora, se continúa.
	El cultivo de M. tuberculosis se realiza en inmigrantes de zonas con alta tasa de TBC multirresistente, en usuarios de alcohol y otras drogas, en pacientes con baciloscopia de esputo o de lavado gástrico, bronquial o hisopados positiva, en pacientes con antecedentes de exposición a bacilos resistentes a fármacos, y para monitorear el tratamiento de los pacientes con tuberculosis multirresistente. 
Se cultivan en Lowenstein-Jensen o Stonebrink con inhibidores del crecimiento de otras especies, pero pueden tardar hasta 60 días. Se tiñen con Ziehl-Neelsen o con Auramina-Rodamina. También se utiliza un método fluorométrico de consumo de oxígeno: BACTEC MGIT 960; y un método de amplificación por PCR en tiempo real en 120 minutos: Xpert MTB/RIF. Estos métodos también miden la sensibilidad a los antibióticos.
	La profilaxis consiste en la vacuna BCG, que evita las formas graves de la enfermedad. Se da una única dosis en el recién nacido y produce una respuesta celular.
	Para evaluar la inmunidad, se utiliza QuantiFERON-TB Gold (QIAGEN): se extrae sangre del paciente y se cultivan los linfocitos en presencia de péptidos microbianos, para luego dosar los niveles de IFN-gamma por ELISA. También se puede evaluar mediante T-SPOT-TB, que funciona de manera similar.
	El tratamiento consiste en reducir la carga micobacteriana, por lo que se combinan múltiples drogas antituberculosas por períodos prolongados. El tratamiento habitual consiste en isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses, y luego isoniacida y rifampicina por 4 meses más. Para pacientes que estuvieron en contacto con personas infectadas se administra isoniacida como quimioprofilaxis.
· Drogas de 1° línea: Isoniacida, Rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina.
· Drogas de 2° línea: Cicloserina, vlomicina, etionamida, ácido p-aminosalicílico, capreomicina y ciprofloxacina.
· Otras: Claritromicina, para micobacterias atípicas.
Bacterias respiratorias
CHLAMYDIA
	Los patógenos de la familia Chlamydiaceae son intracelulares obligados porque carecen de citocromos, por lo que no pueden sintetizar ATP ni reoxidar NADPH, y tienen un ciclo de replicacióncon dos estadíos. Las especies relevantes en la clínica son Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, y Chlamydophila psittaci.
	La forma infectante es el cuerpo elemental (CE), y la forma metabólicamente activa con capacidad de multiplicarse intracelularmente es el cuerpo reticular (CR). Su envoltura está compuesta por una membrana citoplasmática, y una membrana externa, que contiene LPS, pero no contiene peptidoglicano.
	La principal proteína de la membrana externa es la proteína MOMP, y otras proteínas ricas en cisteína: OmcB, que forma una monocapa de proteínas en el espacio periplásmico; y OmcA, que forma un entrecruzamiento entre OmcB y la proteína MOMP. La unión a las células está dada por la proteína MOMP unida a anticuerpos, o a la proteína MOMP unida a OmcB, que se unen a moléculas de heparina (LPS también colabora).
	En la célula huésped el cuerpo elemental se reorganiza a cuerpo reticular dentro de la vacuola de inclusión (derivada de la membrana del huésped), crece y se replica por fisión binaria. Luego, se comienza a diferenciar a CE, con la síntesis de proteínas tardías (OmcB, OmcA y dos simil-histonas, Hc1 y Hc2 que compactan el cromosoma). Los CE se liberan al exterior mediante exocitosis dentro de vesículas, por la compresión de una parte de la vacuola de inclusión dentro de un compartimento de la membrana plasmática. El ciclo completo dura de 48 a 72 hs.
	Chlamydia trachomatis tiene 3 biovariedades: biovar pneumonitis en ratón, biovar linfogranuloma venéreo y biovar tracoma. La biovariedad LGV invade el tejido linfático y tiene 4 serovariedades (L1, L2, L2a y L3), que causan linfogranuloma venéreo. La biovariedad tracoma invade células epiteliales de la mucosa, y tiene 16 serovariedades. Las serovariedades D-K causan infecciones genitales, conjuntivitis e infecciones respiratorias en neonatos, mientras que las serovariedades A-C causan tracoma.
	La familia Chlamydiaceae causa infecciones persistentes. En células infectadas, el IFN-γ induce la IDO e iNOS. La enzima IDO produce modificaciones en las vías metabólicas de los CR, de manera que se mantienen viables pero no se multiplican.
	Chlamydophila pneumoniae produce neumonía y bronquitis, aunque también puede estar implicada en sinusitis, faringitis y en asma intrínseca, arteriosclerosis, sarcoidosis y Alzheimer. La entrada al ser humano es mediada por gotitas respiratorias e infecta a las células epiteliales columnares o de transición. La reinfección es frecuente a lo largo de la vida, y puede originar infecciones asintomáticas. Causa el 15% de las neumonías adquiridas en la comunidad. 
Las infecciones sintomáticas afectan más entre 18-34 y 65-79 años, la mayoría son leves y autolimitadas. Puede exacerbar el asma, y empeorar el EPOC. En las neumonías, las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales, pero la consolidación lobular y el derrame pleural también pueden ocurrir.
Chlamydophila aumenta el riesgo de injuria vascular en arteriosclerosis, ya que los CE endocitados por macrófagos alveolares aumentan la expresión de ligandos de adhesión, que facilita su adherencia a los endotelios arteriales. Los macrófagos adheridos migran a la túnica íntima de los vasos sanguíneos donde pueden infectar macrófagos residentes, que comienzan a captar y oxidar LDL. La liberación de citoquinas y las metaloproteasas desestabilizan la placa arterioesclerótica promoviendo la formación de trombos.
El diagnóstico es indirecto (serológico). En una infección primaria IgM aparece de 2 a 3 semanas post infección, mientras que IgG requiere de 6 a 8. Se utiliza inmunofluorescencia contra el antígeno MOMP, título de IgM >16 o seroconversión de IgG indican una prueba positiva. También se puede utilizar ELISA con LPS recombinante. Se pueden realizar cultivos en líneas celulares y amplificación de ADN específico. No crece en medios de cultivo habituales, sino que requiere linajes celulares.
Chlamydophila psittaci es una infección zoonótica, se adquiere de pájaros, por inhalación de polvo de la jaula contaminada con heces y orina o polvo que se despide del plumaje. El contagio interhumano es posible aunque muy poco frecuente. Vía hematógena se disemina a pulmón y otros órganos, aunque tiene tropismo por alvéolos pulmonares, y puede descamarse de los neumocitos.
Tiene una forma asintomática o leve, con un cuadro pseudo-gripal, y una forma de neumonía grave, con fiebre alta, escalofríos y tos seca tardía. Puede afectar SNC, con meningitis a líquido claro.
El diagnóstico es indirecto (serológico), por inmunofluorescencia indirecta en el suero. Se confirma con aumento de 4 veces o más en el título de IgG o un título de IgM >16, acompañado de epidemiología y clínica. Un caso probable se define clínicamente o mediante epidemiología, y un título de IgG 1/32 en una muestra aislada. Son de notificación obligatoria y urgente.
MYCOPLASMA Y UREAPLASMA
	Mycoplasma y ureaplasma son bacterias extracelulares que carecen de pared celular. Su membrana celular contiene colesterol, esencial para las funciones de la misma. Son muy pequeñas, por lo que pueden pasar por filtros que retienen la mayoría de las otras especies bacterianas. Tienen forma redondeada o en forma de huso, por una red de proteínas que forma un citoesqueleto fibroso. Tienen una cola, un cuerpo, y una organela de adherencia, que tiene adhesinas y proteínas accesorias.
	La fusión entre la membrana bacteriana y la membrana celular produce una competición o deprivación de nutrientes, y la liberación de enzimas bacterianas a la célula huésped inducen daño oxidativo, por la producción de anión superóxido y peróxido de hidrógeno, que inhiben a las enzimas que remueven EROs celulares.
	Mycoplasma pneumoniae produce, en menores de 2 años, infecciones respiratorias agudas y crónicas, traqueobronquitis, neumonía adquirida en la comunidad, y puede estar relacionada al asma. Su único reservorio es humano, y se transmite por aerosoles respiratorios. Produce neumonía principalmente en personas de 6 a 19 años, con tos seca, ausencia de expectoraciones, fiebre no muy alta, dolor de cabeza, malestar general y un recuento de leucocitos bajo.
	El 25% de los pacientes tienen manifestaciones extrapulmonares, como encefalitis y síndrome de parálisis ascendente de Guillain-Barré. El síndrome de Stevens Johnson se presenta como mucositis/gingivostomatitis y lesiones en la piel. 
	El diagnóstico es mediante cultivos, en medios líquidos o sólidos específicos, con compuestos que inhiben la microbiota normal, en microaerofilia. Las muestras se toman mediante hisopado de fauces, aspirado nasofaríngeo, esputo o lavados broncoalveolares. En fresco se ven colonias en forma de huevo frito.
El diagnóstico siempre debe acompañarse de pruebas serológicas, mediante la elevación de título de IgM e IgG (adultos: seroconversión de IgM 80%, IgG 82%; niños: seroconversión de IgM 90%). La determinación de IgA no es recomendable para el diagnóstico. Se puede utilizar ELISA, para una mayor sensibilidad.
BORDETELLA
	Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram negativo aerobio. Causa una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa conocida como tos convulsa, pertussis o coqueluche. Es inmunoprevenible, y afecta preferentemente a niñes menores de 1 año de edad, que desarrollan los casos más severos.
Se transmite por inhalación de aerosoles, y la bacteria se adhiere a las células epiteliales ciliadas de la nasofaringe y del árbol traqueobronquial.
	En la cápsula presenta hemaglutinina filamentosa, la molécula de adhesión, pertactina, que colabora en la adherencia y permite la supervivencia dentro de macrófagos, y fimbrias (FimD, Fim2 y Fim3). La bacteria elabora toxina pertussis (toxina A+B), que participa en el daño, evasión y adherencia, y la adenilato ciclasa, que participa en la evasión y daño. La hemaglutinina filamentosa también se secreta, e induce la liberación de IL-6 e IL-10, promoviendo la inducción de células Treg.
	La toxina pertussis es internalizada por la célula huésped. La S1 transfiere un residuo de ADP-ribosa