salud publica (15)

Vista previa del material en texto

Índice
Generalidades	3
Toxicocinética	3
Toxicodinamia	3
Síndromes toxicológicos	4
Tratamiento general	5
TRATAMIENTO INMEDIATO	5
TRATAMIENTO ESPECÍFICO	5
> DESCONTAMINACIÓN	5
> ELIMINACIÓN	6
> ANTÍDOTOS	6
Hipoxias tóxicas	6
MONÓXIDO DE CARBONO	7
CIANUROS	8
SULFURO DE HIDRÓGENO	9
GASES IRRITANTES	9
INHALACIÓN DE HUMO	9
Hidrocarburos	10
ALICÍCLICOS	10
CÍCLICOS O AROMÁTICOS	10
DERIVADOS HALOGENADOS	11
DERIVADOS NITRADOS	12
Alcoholes	12
ETÍLICO	12
METANOL	13
ETILENGLICOL	14
DIETILENGLICOL	14
Alcoholismo crónico	14
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA	15
Tabaco	16
Tabaquismo	16
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO	17
Sustancias de consumo problemático	18
COCAÍNA	18
ANFETAMINAS	19
MARIHUANA	20
Sustancias psicoactivas	20
Alucinógenos	21
LSD	21
Plantas y hongos	21
ANTICOLINÉRGICAS	21
CATECOLAMINÉRGICOS	22
SEROTONINÉRGICAS	22
Drogas de diseño	22
MDMA	22
GHB	23
ANESTÉSICOS DISOCIATIVOS	24
Depresores del SNC	24
OPIOIDES	24
BENZODIAZEPINAS	25
BARBITÚRICOS	26
Anticonvulsivantes	26
Antidepresivos	28
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS	28
IMAO	29
ISRS	29
IRSN	29
Neurolépticos	29
Antiinflamatorios no esteroides	30
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO	30
PARACETAMOL	31
IBUPROFENO	32
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO	32
Litio	32
Sales de hierro	33
Vitaminas	34
HIDROSOLUBLES	34
LIPOSOLUBLES	34
Antiarrítmicos	35
Ergotismo	35
Nafazolina	36
Isoniazida	36
Plomo	36
Cromo	38
Manganeso	39
Talio	39
Mercurio	40
Arsénico	41
Quelantes	42
Insecticidas	42
ORGANOFOSFORADOS	42
CARBAMATOS	43
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES	43
ORGANOCLORADOS	44
PIRETRINAS Y PIRETROIDES	45
Herbicidas	45
CLOROFENOXIÁCIDOS	45
BIPIRIDILOS	46
GLIFOSATO	47
BROMURO DE METILO	47
Intoxicaciones domésticas	47
COSMÉTICOS E HIGIENE	47
AGENTES DE LIMPIEZA	48
ANTISÉPTICOS	48
ACEITES ESENCIALES	49
PILA BOTÓN	49
Cáusticos	49
Lagartos	50
Serpientes	50
YARARÁ	50
CASCABEL	51
CORAL	51
Arañas	52
ARAÑA DE LOS RINCONES	52
VIUDA NEGRA	52
ARAÑA DE LOS BANANEROS	52
OTRAS	53
Escorpiones	53
Insectos	53
Carcinogénesis química	54
GENOTÓXICOS	55
NO GENOTÓXICOS	55
Disruptores endocrinos	55
ACCIÓN ESTROGÉNICA	56
OTROS DISRUPTORES	56
Teratógenos	57
ETANOL	57
TALIDOMIDA	58
OTROS	58
Plantas	58
USO MEDICINAL	58
USO ORNAMENTAL	60
USO ALIMENTICIO	60
Hongos	61
LATENCIA CORTA	62
LATENCIA LARGA	62
Intoxicaciones alimentarias	63
TOXINAS MARINAS	63
CONTAMINACIÓN BACTERIANA	64
BOTULISMO	65
Farmacovigilancia	66
Datos	66
Resumen de Toxicología | 
 Resumen de Toxicología | 
-1° PARCIAL-
Generalidades
	La toxicología clínica estudia los efectos de las sustancias químicas perjudiciales para el ser humano, buscando prevenir, diagnosticar y tratar las intoxicaciones. La analítica, identifica, caracteriza y cuantifica las sustancias tóxicas en muestras.
	Un tóxico es cualquier sustancia, elemento o compuesto que, absorbido por el organismo, es capaz de producir un daño, aún en bajas dosis. Toda sustancia puede ser tóxica a dosis suficientes. La dosis es la cantidad de tóxico que ingresa al organismo en un tiempo determinado.
La dosis umbral es aquella por debajo de la cual un organismo expuesto no sufre daño agudo. La dosis tóxica 50 (DT50) es la dosis necesaria para generar efectos tóxicos al 50% de los animales de estudio expuestos; y la dosis letal 50 (DL50) es la dosis que causa la muerte al 50% de la población expuesta.
	La intoxicación es el conjunto de signos y síntomas desarrollados por la presencia del tóxico en el interior del organismo, una vez superada la dosis umbral. Las sobreagudas ocurren en minutos u horas, las agudas en unos pocos días, y las subagudas en días o semanas.
	Las intoxicaciones crónicas se deben a la exposición repetida a pequeñas cantidades de una sustancia tóxica durante un largo tiempo, con una lenta acumulación del tóxico en el organismo.
Toxicocinética
	esto es lo mismo que fármaco.
Toxicodinamia
	Hay dos tipos de relaciones dosis-respuesta en toxicología: individual o graduada (el efecto de un tóxico en un rango de concentraciones crecientes en un mismo individuo), y poblacional o cuantal (una misma respuesta a diferentes dosis dentro de una población):
	La molécula blanco es aquella con la que el tóxico reacciona. Para que se produzca daño, esta debe ser reactiva ante la presencia del tóxico, deben llegar suficientes moléculas tóxicas al sitio de acción, y la reacción debe afectar alguna función celular elemental.
· Alteración de la función de la molécula blanco: Los agentes son similares a la estructura terciaria de ligandos de receptores, enzimas, canales y otras macromoléculas (ej: atropina).
· Destrucción de la molécula blanco: Generalmente por radicales libres sobre moléculas de ADN o lípidos de membrana.
· Formación de antígenos: Haptenos que se unen a carriers para generar una respuesta inmune.
· Mecanismos inespecíficos: Modifican el pH, ocupan espacio, o disuelven membranas por acción detergente.
La resultante de la toxicidad puede causar:
· Alteración de la expresión génica: Por modificación de transcripción génica y/o mecanismos de transducción de señales mitogénicas.
· Alteración de la función de células excitables: Por modificación de la concentración de neurotransmisores en biofase, modificación de receptores, alteración de la transducción intracelular o desregulación de los mecanismos de terminación de la neurotransmisión.
· Alteración de la viabilidad celular: Por depleción de ATP, acumulación intracelular de calcio y generación de especies reactivas del oxígeno y nitrógeno.
Síndromes toxicológicos
	Los síndromes toxicológicos o toxidromes son un conjunto de signos y síntomas cuya presencia indica una disfunción del sistema nervioso, de origen toxicológico. No hay ningún toxidrome patognomónico de un agente causal.
	Hay algunos antídotos que pueden utilizarse como pruebas diagnósticas, como la naloxona (opiáceo), flumazenilo (benzodiazepinas) y la fisostigmina (anticolinérgico)
	Toxidrome
	Vitales
	Clínica
	Causales
	Antídoto
	Colinérgico
	Bradicardia
Bradipnea
Hipotermia
	Diaforesis, diarrea, hipercrinia, diaforesis, broncoconstricción, confusión, miosis
	Organofosforados, carbamatos, pilocarpina, Amanita muscaria
	Atropina
Pralidoxima para organofosforados
	Anticolinérgico
	Hipertensión
Taquipnea
Taquicardia
Hipertermia
	Retención urinaria, piel seca, ↓peristaltismo, delirio, rubor facial, midriasis
	ATC, antihistamínicos, antidopaminérgicos, atropina, amantadina, brugmansia, ipratropio
	Fisostigmina
	Opiáceo
	Hipotensión
Bradicardia
Bradipnea
Hipotermia
	Coma, deterioro del sensorio, shock, miosis puntiforme, hipotonía muscular, ausencia de ruidos hidroaéreos.
	Opiáceos, propoxifeno, dextrometorfano
	Naloxona
	Sedante-hipnótico
	Hipotensión
Bradicardia
Bradipnea
Hipotermia
	Estupor, hipotonía muscular, hiporreflexia, deterioro del sensorio, pupilas variables (predomina miosis) con reflejo fotomotor lento, coma
	BZD, barbitúricos, etanol, GHB
	Flumazenil (para BZD)
	Alucinógeno
	Hipertensión / hipotensión
Taquicardia
Taquipnea
	Alucinaciones/ilusiones, diaforesis, excitación psicomotriz, desorientación, ataques de pánico,
↑peristaltismo, midriasis
	Anfetaminas, baclofeno, cannabinoides, cocaína, etanol, LSD, ISRS
	Haloperidol para alucinaciones, BZD para excitación. 
	Serotoninérgico
	DISAUTONOMÍA:
Hipertensión/ hipotensión
Taquipnea
Taquicardia/
Bradicardia
Hipertermia
	En 6 hs: Agitación, excitación, estupor, coma, diaforesis, ↑peristaltismo, hiperreflexia, clonus, temblores, midriasis.
	ISRS, IMAO, ATC, triptófano, litio, antiemeticos, NMDA, LSD, cocaína
	Ciproheptadina (antagonista del receptor serotoninérgico), BZD, antipsicóticos
	Simpaticomimético
	Hipertensión
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia
	Diaforesis, piloerección, hiperreflexia, agitación psicomotora, midriasis
	Cocaína, anfetaminas, agonistas adrenérgicos, inhibidores de la recaptación de noradrenalina
	Soporte vital y antagonistas
Tratamiento general
TRATAMIENTO INMEDIATO
	Para tratar a un paciente intoxicado, en primer lugar se debe evacuar el lugar donde se ha producido la intoxicación (en caso de provenir de una fuente tóxica ambiental), y luego evaluar y tratar de inmediato:
· Vía aérea permeable: Se evalúa lanecesidad de intubación orotraqueal. Es conveniente el decúbito dorsal izquierdo para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración de vómito.
· Adecuada ventilación y oxigenación: Si es necesario, oxígeno 100%, teniendo en cuenta que con algunas intoxicaciones (CO) es necesario tomar una muestra de sangre previa.
· Control de signos vitales y estabilidad cardiovascular: Medir TA, FC, temperatura, satO2.
· Corrección del medio interno: con un acceso intravenoso periférico para realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno del paciente.
· Estado de conciencia: Se debe evaluar el estado de conciencia, y se puede administrar tiamina, glucosa, flumazenil (controvertido porque no permite usar BZD después) o naloxona en los casos de coma de causa desconocida.
· Tratamiento sintomático de urgencia: Cuando el diagnóstico no sea claro, se puede comenzar con un tratamiento sintomático.
	Luego de asegurar estos pasos, se puede confirmar el diagnóstico o excluir la intoxicación, con una anamnesis y un examen físico. Se ven los signos vitales, pupilas (miosis, midriasis, nistagmus), piel y mucosas, olores, exámen neurológico, emesis, y exploración general por aparato. Se piden laboratorios completos con tests toxicológicos, ECG, y se pueden pedir imágenes.
	Sustancias radiopacas: ATC, antihistamínicos, bario, calcio, fenotiazinas, hidrato de cloral, ioduros, metales pesados, paquetes de cocaína, potasio, tabletas con capa entérica.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
	> DESCONTAMINACIÓN
	La descontaminación son las medidas utilizadas para disminuir la absorción del tóxico, y puede ser gastrointestinal, dérmica u ocular (no hay respiratoria).
	La ocular consiste en irrigar inmediatamente con suero salino o agua, durante 15-20 minutos.
	La dérmica requiere utilizar guantes y mascarillas, remover la ropa contaminada, y bañar a un paciente. Se deben lavar bien los pliegues, debajo de las uñas y el cabello. Repetir dos veces.
	En cuanto a la gastrointestinal, hay diferentes métodos:
· Vómito provocado: No está recomendado.
· Lavado gástrico: Sólo durante los primeros 60 minutos. En posición sentada, se inserta una nasogástrica y se administran pequeñas cantidades de solución salina (200-300 ml), 8-10 veces.
· Complicaciones: lesiones gastroesofágicas, erosiones, hemorragias, perforaciones, aspiración, hipotensión.
· Contraindicaciones: Vía aérea no protegida, hidrocarburos, corrosivos, cirugía reciente.
· Carbón activado a dosis única: Se une a la sustancia, disminuyendo la absorción. Se usa 1 g/kg en 300 ml de agua.
· Contraindicaciones: Cáusticos, hidrocarburos, hierro, cianuro, litio, plomo, alcoholes, hemorragia digestiva.
· Catárticos o laxantes: Provocan la eliminación más rápida del tóxico y del carbón activado. Pueden ser salinos (hidróxido de magnesio) u osmóticos (sorbitol, manitol).
· Irrigación intestinal: Con una solución isotónica de electrolitos no absorbibles (polietilenglicol). Se utiliza para preparaciones de liberación sostenida, drogas que no son adsorbidas por el carbón activado (hierro, litio), y para body packers.
> ELIMINACIÓN
· Hemodiálisis: Se utiliza en alcoholes, salicilatos, etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio. Para que una molécula sea dializable tiene que cumplir las siguientes condiciones:
· Bajo peso molecular,
· Bajo volumen de distribución,
· Hidrosoluble,
· Baja unión a proteínas plasmáticas.
· Hemoperfusión: Similar a la hemodiálisis, pero con capilares con carbón activado o resinas adsorbentes, que permiten dializar también moléculas de alto peso molecular, no hidrosolubles y unidas a proteínas plasmáticas.
· Hemofiltración: Filtra sustancias no unidas a proteínas plasmáticas.
· Plasmaféresis: Se separa el plasma del resto de la sangre, y se sustituye por plasma fresco (o solución coloidal).
· Alcalinización urinaria: Para toxinas ácidas (salicilatos, fenobarbital). Se administra bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg hasta pH urinario de 7-8.
· Carbón activado a dosis múltiple: Funciona como una “diálisis gastrointestinal”. Indicado para drogas con circuito enterohepático, anticolinérgicos, productos de liberación sostenida, teofilina, fenobarbital, fenitoína, salicilatos, carbamazepina y fenotiazina.
> ANTÍDOTOS
Los antídotos se administran sólo luego de la estabilización del paciente intoxicado.
	Tóxico
	Antídoto
	
	Tóxico
	Antídoto
	Paracetamol
	Acetilcisteína
	
	Organofosforados
	Atropina, pralidoxima
	Carbamatos
	Atropina
	
	Cumarínicos
	Vitamina K
	Metanol
	Etanol
	
	Benzodiacepinas
	Flumazenil
	Opiáceos
	Naloxona
	
	Mercurio, arsénico
	Dimercaprol
	Mercurio, plomo
	Penicilamina
	
	
	
	Los antídotos contribuyen a eliminar o disminuir la acción y los efectos producidos por las sustancias tóxicas en el organismo (aumentan la dosis letal 50). Actúan directamente sobre el tóxico, a diferencia de los antagonistas, que actúan de forma opuesta al tóxico.
	Los quelantes son sustancias que se unen al tóxico y forman un complejo más soluble y estable, permitiendo su eliminación renal. Principalmente se usan para metales pesados. Tienen una afinidad por el metal mayor que los ligandos endógenos, y los compuestos que forman son de fácil excreción.
Hipoxias tóxicas
La hipoxemia se define como una PaO2 <60 mmHg (60-80 es hipoxia ligera). Las hipoxias pueden ser:
· Hipóxica: por desplazamiento del O2 (CO2, propano, butano).
· Anémica: Incapacidad de la hemoglobina de transportar O2 (CO, metahemoglobinemia).
· Histotóxica: Incapacidad del tejido para utilizar O2 (cianuro, sulfhídrico).
MONÓXIDO DE CARBONO
	El monóxido de carbono es un gas producido por la combustión incompleta de materiales con carbono en su composición, humo de incendio, procesos industriales, automóviles, y humo de cigarrillo. Tiene rápida absorción inhalatoria, y compite con el O2 en su unión al grupo hemo, al que se une con mucha mayor afinidad, disminuyendo la oxihemoglobina. La COHb afecta la capacidad de disociación de la oxiHb, aumentando la retención de oxígeno en la hemoglobina, produciendo hipoxia anémica.
	Por su unión a la citocromo C oxidasa disminuye el metabolismo oxidativo (hipoxia histotóxica). Entonces, la hipoxia producida por el CO es anémica e histotóxica. Por unión a la mioglobina genera toxicidad directa en el músculo cardíaco (arritmias e IAM); y por su unión a la guanilato ciclasa, estimula la liberación de neurotransmisores excitatorios produciendo daño a nivel del SNC. 
La inhibición del metabolismo oxidativo produce la liberación de NO, responsable del daño endotelial, vasodilatación y la agregación plaquetaria en el cerebro y corazón. También induce la formación de radicales libres, que producen disfunción mitocondrial y peroxidación lipídica, especialmente en los ganglios de la base, el cuerpo estriado y el hipocampo, que dejan secuelas neurológicas tardías. 
En el embarazo produce hipoxia fetal, se une con mayor afinidad a la hemoglobina fetal, y es teratogénico.
Intoxicaciones agudas:
· Leve: Cefalea intensa pulsátil, náuseas, mareos, vómitos de origen central y visión borrosa.
· Moderada: Confusión, síncope, dolor precordial, disnea, debilidad, taquicardia, taquipnea y rabdomiólisis (puede llevar a IRA).
· Grave: Palpitaciones, arritmias, hipotensión, isquemia cardíaca, paro cardiorrespiratorio, edema pulmonar no cardiogénico, convulsiones y coma.
	El síndrome neurológico persistente son síntomas que persisten luego de el alta hospitalaria. Se manifiesta con paresia o parálisis de miembros, excitación psicomotriz, y cefaleas persistentes. Entre 50-75% se recuperan en 2 años, y responden al tratamiento con cámara hiperbárica.
	El daño neuropsiquiátrico de instalación demorada aparece en un 10-40% de los pacientes, generalmente en las primeras 3-6 semanas post exposición, luego de una recuperación completa. Es favorecido por la acidosis metabólica, el coma inicial, deterioro hemodinámico, edad >36 años, y cuando mayor sea la concentración y exposición al CO. 
Se manifiesta con cambios cognitivos o en la personalidad, manifestaciones cardiovasculares,extrapiramidalismos, deterioro visual, coma vegetativo, ceguera, psicosis, sordera y neuropatías periféricas.
	El diagnóstico es por clínica. En el laboratorio se puede ver: hiperglucemia, acidosis metabólica con GAP aumentado, rabdomiólisis (CPK aumentada y función renal disminuida), troponinas elevadas, y sangre venosa con O2 aumentado. Se pide el porcentaje de CoHb (>3% en no fumadores; >10% en fumadores). Siempre se piden ECG, neuroimágenes y EEG.
	El tratamiento es con oxigenoterapia de forma temprana. En casos leves, se da de forma normobárica, durante 4-6 hs, con una máscara con reservorio de alto flujo (10 L/min). La oxigenoterapia baja la vida media del CO a 90 minutos.
Si hay pérdidas de consciencia, COHb >20% (no tabaquistas), embarazo, cuadros neurológico, acidosis metabólica, o trastornos cardíacos, está indicada la oxigenoterapia hiperbárica, entre 2,5-3 atm en cámaras hiperbáricas en ciclos de 18 minutos. La oxigenoterapia hiperbárica baja la vida media del CO a 23 minutos.
	Las contraindicaciones relativas de la cámara hiperbárica son: epilepsia, asma, diabetes si glucemia <100, neumotórax, bullas, doxorrubicina, bleomicina, patologías óticas o claustrofobia. Las absolutas son HTA severa, y patologías que puedan producir neumotórax.
Intoxicaciones crónicas:
Manifestaciones inespecíficas.
CIANUROS
	Los cianuros son compuestos tóxicos en bajas concentraciones, que generalmente producen intoxicaciones por incendios y combustión de plásticos, accidentes en laboratorio, e intentos de suicidio. Se encuentra en semillas de algunas frutas, nitroprusiato de sodio, y la combustión de poliuretano, seda, nailon, lana, y poliacrilonitrilo. La presencia del gas depende del pH de las soluciones: las soluciones alcalinas (pH >11) tienen todo el gas disuelto, mientras que las ácidas o neutras generan gran cantidad de gas cianuro.
	Se absorbe por vía inhalatoria, oral (libera los gases en el estómago) o dérmica. 60% se une a proteínas plasmáticas. El metabolismo se da por dos enzimas: rodanasa mitocondrial (hígado, riñón y músculo) y mercaptopiruvato-sulfotransferasa (hígado, riñón, eritrocitos). Estas metabolizan al cianuro a compuestos menos tóxicos (tiocianatos), requiriendo la presencia de tiosulfatos como dador de azufre, y se excretan en la orina. 
También se combina con hidroxicobalamina (vitamina B12) para formar cianocobalamina, que se elimina por orina y heces. Pequeñas cantidades se eliminan por vía respiratoria y por sudor. La V1/2 es de 0,7-2 hs.
	El cianuro tiene una alta afinidad por el hierro férrico (Fe3+), por lo que se une al grupo hemo del complejo IV de la citocromo oxidasa, inhibiendo la cadena de electrones mitocondrial. Inhibe el metabolismo aeróbico (hipoxia histotóxica), llevando a acidosis metabólica y arterialización de la sangre venosa (sangre venosa muy oxigenada, color rojo intenso). También se une la mioglobina, nitrato reductasa, y anhidrasa carbónica.
Estimula la liberación de neurotransmisores excitatorios, con efectos en los ganglios de la base, cerebelo y corteza. Según la concentración en sangre:
	0.5-1µg/ml: taquicardia, rubicundez.
	1-2.5 µg/ml: obnubilación.
	2.5-3 µg/ml: depresión respiratoria y coma.
	>3 µg/ml: muerte.
Intoxicación aguda:
· Excitación inicial, con cefalea, náuseas, vómitos, agitación, taquicardia y taquipnea. Hay visión borrosa, con marcada midriasis, y piel fría. Luego, hay un periodo de depresión del SNC, con confusión, letargo, convulsiones, parálisis, hipotensión, bradipneas, arritmias, colapso cardiorrespiratorio y coma. 
· A veces hay secuelas neurológicas, que incluyen síndrome extrapiramidal, cambios de la personalidad, o déficits de memoria.
	El diagnóstico es clínico. En el laboratorio hay acidosis láctica con GAP aumentado, además de una alta concentración de O2 en sangre venosa (“arterialización de la sangre venosa”). Los niveles de cianuro en sangre >0.5 µg/ml se consideran tóxicos.
	El tratamiento comienza con soporte vital, descontaminación, y se puede utilizar hidroxicobalamina (70 mg/kg) o tiosulfato de sodio (dador de azufre, 12,5 g).
	El tratamiento más utilizado es el Buzzo y Hugh: perlas de nitrito de amilo (1-2 debajo de la nariz del paciente), y nitrito de sodio (10 ml) endovenoso; para inducir metahemoglobinemia, y que el cianuro forme cianometahemoglobina, liberando a los citocromos. La concentración deseada de metahemoglobinemia para que actúe como quelante de cianuro es entre 25-40%. También se da tiosulfato, como dador de azufre.
Intoxicaciones crónicas:
Generalmente por exposición laboral. Hay: cefaleas, mareos, anorexia, náuseas y vómitos, fatiga, bocio, desorientación, ambliopías, rabdomiólisis e insuficiencia renal, atrofia óptica, neuropatía atáxica y konzo, una enfermedad de la neurona motora superior asociada al consumo de yuca.
	La vigilancia al trabajador expuesto se hace mediante clínica: endocrinológica (bocio), neurológica (neuropatías, desorientación), neumonológica (disnea) y otorrinolaringológica (irritación de vías aéreas altas o faringe); y tiocianatos en orina 
SULFURO DE HIDRÓGENO
	El sulfuro de hidrógeno es un asfixiante químico que resulta de la descomposición de materia orgánica. Es un gas incoloro, denso, con olor a huevo podrido. Se absorbe por vía inhalatoria, produciendo un efecto irritativo, y se une de forma irreversible a la citocromo oxidasa y a la hemoglobina, para formar sulfohemoglobina. Se metaboliza en el hígado (oxidación) a sulfato, y se elimina por vía renal.
	Produce disnea, tos, náuseas, vómitos, pérdida de la conciencia, convulsiones, y midriasis.
	El tratamiento es soporte vital, oxígeno 100%, lavado, broncodilatadores, y nitrito de amilo y de sodio, que convierten la sulfohemoglobina en sulfometahemoglobina, menos tóxica.
GASES IRRITANTES
	El cloro es un gas sofocante, muy irritativo, más denso que el aire, que destruye los tejidos al formar ácido clorhídrico, que produce radicales libres.
· Leve: Irritación, lagrimeo, picazón de los ojos y nariz.
· Grave: Sofocación, ardor estomacal o torácico, dificultad respiratoria.
· Prologadas: Acidosis metabólica hiperclorémica, laringoespasmo, edema agudo de pulmón, estertores, bronquitis exudativas, atelectasias.
	El tratamiento es sintomático. Se pueden hacer nebulizaciones para estimular la tos, y broncodilatadores.
	El amoníaco es un gas alcalino fuerte, menos denso que el aire, irritante y corrosivo en mucosas. Al entrar en contacto con las mucosas forma hidróxido de amonio, un cáustico que produce quemaduras severas.
· Leve: Irritación.
· Grave: Quemaduras 2-3°, edema pulmonar y de glotis, visión borrosa.
	El tratamiento es sintomático.
INHALACIÓN DE HUMO
	El síndrome de lesión por inhalación de humo es la principal causa de morbimortalidad en incendios. Los pacientes tienen hollín periorificial, quemaduras en orificios nasales, abrasiones corneales, irritación ocular, tos, rinorrea, edema de glotis, esputo carbonáceo (habla de lesión pulmonar), hipotensión, acidosis, debilidad muscular, y trastornos en el SNC (mal pronóstico).
	Para el diagnóstico se debe medir la cooximetría, ya que el oxímetro de pulso convencional no puede distinguir la COHb de la metHb ni de la oxihemoglobina, y da lecturas normales. La laringoscopia y fibrobroncoscopia permiten evaluar el grado de lesión de las vías aéreas (eritema, edema, sangrado, ulceración), y permiten realizar lavados de las vías aéreas (<12 hs). El tratamiento es soporte vital y oxigenoterapia normobárica. Es importante intubar si hay edema de las vías aéreas.
Hidrocarburos
	Los hidrocarburos son compuestos orgánicos muy lipofílicos que contienen carbono e hidrógeno. Pueden absorberse por vía respiratoria, oral, transcutánea, y atraviesan barreras con facilidad. Se metabolizan por diferentes vías, lo que modula la toxicidad. Generalmente las intoxicaciones ocurren por ingesta accidental, exposición cutánea o inhalatoria, o intoxicación intencional como droga de abuso.
	Producen dermatitis irritativa aguda, dermatitis por contacto, daño hepatocelular, arritmias (sensibilizanal efecto de la adrenalina), edema agudo de pulmón, depresión de todos los tejidos excitables (pérdida de la consciencia, polineuropatía), daño renal, metahemoglobinemia, cáncer hepatocelular, renal y linfomas. Atraviesan placenta y son teratogénicos.
ALICÍCLICOS
	Los hidrocarburos alifáticos o lineales tienen una cadena abierta de carbonos, que puede ser lineal o ramificada. Cuanto menos carbonos tenga, más volátil y menos tóxico es.
· Cadena corta (<4): Metano, etano, propano, butano. Muy volátiles, muy inflamables, se utilizan como combustibles. Son asfixiantes simples (hipoxia hipóxica). Producen cefalea, mareos, taquicardia, taquipnea, convulsiones, y pueden llevar al coma y paro cardiorrespiratorio.
· Cadena larga (5-8): Pentano, hexano, heptano, octano. Líquidos a temperatura ambiente. Sensibilizan el miocardio a las catecolaminas, son neurotóxicos (depresión del SNC, mareos, incoordinación motora), destruyen membranas e inhiben el surfactante pulmonar (hipoxia hipóxica). Son cáusticos y pueden causar neumonitis química (puede haber hemorragia y edema pulmonar).
· El N-hexano es un solvente de pintura. Además de los efectos mencionados, se metaboliza a 2,5-hexanodiona, que altera el citoesqueleto axonal, y lleva a degeneración de células nerviosas y desmielinización. Produce una polineuropatía sensitiva simétrica distal, debilidad muscular (“en botas y guantes”), y pérdida de reflejos profundos.
· Destilados del petróleo: Gasolina, nafta, queroseno. Son tóxicos para el sistema respiratorio, cardiovascular y nervioso. Son muy viscosos, así que pueden producir aspiraciones, náuseas y vómitos. Además, son irritantes, y pueden producir neumonitis química.
	El alta hospitalaria se da si luego de 6 hs es asintomático con radiografías normales o compromiso leve. Se lo hospitaliza inmediatamente si tiene síntomas o radiografías patológicas, niñes, tuvo tentativas de suicidio, hay hipoxia, o está obnubilado.
	NO SE REALIZA LAVADO GÁSTRICO, ni carbón activado, por ser cáustico y tener riesgo de aspiración. El tratamiento es correción del medio interno, control clínico, descontaminación, y sintomático: BZD para las convulsiones, nebulizaciones con oxígeno, broncodilatadores, protectores de mucosa, dieta gastroprotectora, y evitar adrenérgicos.
CÍCLICOS O AROMÁTICOS
	El benceno es un líquido incoloro, volátil e inflamable. Se acumula en tejido graso, y tiene metabolitos mielotóxicos (epóxido de benzeno e hidroquinona). 
Intoxicaciones agudas:
· Irritación local, euforia, cefalea, ataxia, náuseas, coma, edema y hemorragia pulmonar y arritmias.
Intoxicaciones crónicas (>25 años):
· Benzolismo: con mielotoxicidad, anemia aplásica, hemorragia gastrointestinal, y es cancerígeno (leucemia).
El diagnóstico es por dosaje de ácido transtransmucónico (más específico), o ácido S-fenilmercaptúrico en orina. El tratamiento es alejarlo de la fuente, y sintomático. 
El tolueno es un líquido menos volátil y más liposoluble que el benceno. Es una droga de abuso, inhibe NMDA y aumenta la actividad dopaminérgica, produciendo una excitación y euforia inicial, luego depresión del SNC. 
· Agudas: Acidosis metabólica hiperclorémica, IRA, irritación tópica, arritmias, paro respiratorio, y neumonitis química aspirativa.
· Crónicas: Ataxia cerebelosa permanente, encefalopatías crónicas, hepatotoxicidad, hematuria, rabdomiólisis, y alteraciones cognitivas.
	El diagnóstico es por dosaje de ácido hipúrico (>3,8 g/Cr) en orina, O-cresol en orina o tolueno en sangre. El tratamiento es sintomático y de sostén.
El xileno es un solvente que se utiliza en el combustible de aviones. Se concentra en glándulas suprarrenales, médula ósea, bazo y cerebro. Deprime el SNC, es irritante tópico, produce aumento de las transaminasas e IRA. En intoxicaciones crónicas produce disfunción neuroconductual y pérdida de la memoria.
El diagnóstico es por dosaje de ácido metilhipúrico en orina 24 hs (<1,5 g/Cr). 
DERIVADOS HALOGENADOS
	El triclorometano o cloroformo es un anestésico que no se utiliza por su toxicidad renal y hepática. Produce intoxicación por vía inhalatoria, oral o dérmica. Se metaboliza en el hígado a fosfógeno, que produce uniones covalentes con macromoléculas en el hígado y riñón. Produce náuseas, vómitos, cefalea, desorientación, pérdida de consciencia y la muerte por paro cardiorrespiratorio.
	El tratamiento es sostén y sintomático (internar si hay baja función hepática o renal!).
El tetracloruro de carbono es un líquido volátil no inflamable que se utiliza como fumigante y en extintores. Se acumula en adipocitos, y tiene una vida media muy larga. Se elimina por vía respiratoria.
Intoxicación aguda:
· Inicial: Irritantación, arritmias, depresión del SNC, paro respiratorio
· Hepático: A las 24 horas. Produce peroxidación lipídica, e inhibe la capacidad de los hepatocitos de unir triglicéridos a lipoproteínas, produciendo degeneración grasa y necrosis hepática centrolobulillar. 
· Renal: 2-7° día. Anuria, hematuria y proteinuria.
Intoxicación crónica:
· Daño hepático y renal, posible cancerígeno, polineuritis, anemia aplásica, disturbios visuales.
	En el laboratorio se ve deterioro de la función renal y hepática. En la histopato se ve cambio graso centrolobulillar y necrosis hepática.
	El tratamiento es sintomático y de sostén. Se puede utilizar N-acetilcisteína, y hemodiálisis en caso de insuficiencia renal.
DERIVADOS NITRADOS
	Los derivados nitrados (nitratos, nitrito de isobutilo, nitrito de amilo) son tóxicos que producen metahemoglobinemia, hemoglobina en estado férrico (Fe3+), lo que produce hipoxia anémica. Incluyen las anilinas, naftilaminas, bencidina y toluidina. Según el porcentaje de metahemoglobinemia:
· 10-15%: Coloración cianótica, orina oscura.
· 20-40%: Cefalea, fatiga, astenia, taquicardia, visión borrosa, náuseas, hipotensión.
· 40-70%: Disnea, deterioro del sensorio, convulsiones, anemia hemolítica, IAM.
· >70%: Muerte.
El diagnóstico es por cianosis con pO2 normal, color achocolatado de la sangre, sin respuesta a oxígeno y metahemoglobinemia en sangre. El saturómetro no diferencia la metHb de la Hb normal!
El tratamiento son medidas generales, y descontaminación. El antídoto depende de que la metahemoglobinemia se metaboliza por una metHb reductasa NADPH dependiente (diaforasa II), que puede acelerarse con un transportador exógeno de electrones, como el azul de metileno. También se puede utilizar ácido ascórbico (vit C). La exanguinotransfusión está indicada si la metHb >60%.
El azul de metileno puede producir metahemoglobinemia en dosis >7 mg/kg, anemia hemolítica, disnea, temblor, polaquiuria, inquietud y disuria. Sospechar déficit de glucosa-6-PH si no hay mejoría con el tratamiento.
	
Alcoholes
ETÍLICO
	El etanol es la principal sustancia de consumo problemático del mundo. Es un líquido incoloro, volátil, inflamable. La cantidad de alcohol consumida puede calcularse conociendo el volumen de bebida ingerida y su graduación. para calcular los gramos de alcohol se utiliza [(volumen x graduación)/100] x 0,8. 
	Se absorbe por vía digestiva generalmente (20% en el estómago), aunque tiene absorción cutánea e inhalatoria. Atraviesa barreras con facilidad. 98% del metabolismo se produce por la alcohol deshidrogenasa, que lo transforma en acetaldehído; y la aldehído deshidrogenasa lo convierte en ácido acético (acetato). Ambas utilizan como cofactor a NAD, que es el factor limitante, y determina la cinética de órden 0. La reacción limitante es la transformación de alcohol a acetaldehído.
	También es metabolizado por la catalasa peroxisomal y por el MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System), que puede ser inducido en bebedores habituales y utiliza NADP.
	El ácido acético forma coenzima A, que se incorpora al ciclo de Krebs, y produce anhídrido carbónico y agua. Se elimina por vía renal a un ritmo de 13-20 mg/dl/hora; y un 0,05% de la concentración sanguínea se elimina por la espiración
La acumulación de los compuestos de estas reacciones tienen efectos tóxicos:
· Ácido acético: Disminuye la movilización deácidos grasos en las células hepáticas, y aumenta la síntesis de purinas (hiperuricemia).
· NADH: Bloquea la gluconeogénesis, lo que produce hipoglucemia y disminución de la utilización de ácidos grasos.
· Acetaldehído: Altera las proteínas del citoesqueleto (es muy reactivo) y consume glutatión reducido, estimulando la peroxidación lipídica. Además, compite con el fosfato de piridoxal (B6), aumentando la degradación proteica.
	
	El etanol interactúa con la bicapa fosfolipídica, aumentando su fluidez. En el SNC, estimula receptores GABA e inhibe NMDA (depresión del SNC, sedación, sueño); estimula dopamina y serotonina en el núcleo accumbens, receptores opioides y endorfinas. Es vasodilatador, inhibe a la ADH, y produce hipotensión arterial con taquicardia. 
	En intoxicaciones agudas, inicialmente produce desinhibición, con ligera incoordinación motora. Con mayores dosis, hay alteración cognitiva, cambios de humor, sensitivos y motores. Luego, hay disartria, diplopía, incoordinación, ataxia, hiperreflexia, vértigo, náuseas y vómitos. Luego de ingestas agudas muy importantes (350 mg/dl) puede haber episodios de amnesia anterógrada y coma.
	Por la sudoración hay hipotermia (!!!). Hay acidosis metabólica, hipoglucemia y aumento de la osmolaridad sérica.
	En el diagnóstico, se debe evaluar la presencia de traumatismos (TC), vómitos (por riesgo de aspiración, se evalúa con radiografías de tórax), pancreatitis, enfermedad ulcerosa e insuficiencia hepática. Se investiga el estado de consciencia. Se puede dosar la alcoholemia.
	El tratamiento son medidas de sostén, control de la hipotermia, antieméticos, protección gástrica, decúbito lateral, corrección de acidosis metabólica, reposición de electrolitos. Se puede dar una solución glucosada hipertónica luego de 100 mg de tiamina para la hipoglucemia. Si la etanolemia >400 mg% está indicada la hemodiálisis.
	En intoxicaciones crónicas, produce hepatopatía alcohólica, gastritis hemorrágica/úlceras pépticas, alteraciones nutricionales (principalmente déficit de tiamina), pancreatitis aguda y crónica, arritmias, y alteraciones neurológicas. Puede haber edemas pulmonares por aspiraciones.
	El tratamiento es interdisciplinario, con evaluaciones clínicas y psiquiátricas. Se pueden utilizar antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, benzodiazepinas y naltrexona (reduce el refuerzo positivo).
METANOL
	El metanol, alcohol de madera o alcohol de quemar se utiliza como solvente de pinturas, barnices, lacas, anticongelantes y combustible sólido. Se absorbe por vía oral, inhalatoria y cutánea, y se metaboliza en el hígado por la alcohol deshidrogenasa a formaldehído, y posteriormente la aldehído deshidrogenasa forma ácido fórmico.
	Hay un periodo de latencia de 12-24 hs, produce un cuadro de ebriedad inicial, y luego el ácido fórmico produce acidosis metabólica con GAP aumentado e inhibe la fosforilación oxidativa (hipoxia histotóxica, con acidosis láctica). También es cardiotóxico, consume glutatión y aumenta la producción de radicales libres.
Las células ópticas son muy susceptibles a la toxicidad del ácido fórmico, por lo que puede causar desde alteraciones visuales a ceguera total.
El diagnóstico se hace con clínica: visión borrosa (hemorragia retiniana en el fondo de ojo), acidosis metabólica GAP aumentado, y dolor abdominal. Se puede dosar metanol en sangre y orina.
El tratamiento es sonda nasogástrica con aspirado (<6 hs), y tratamiento de sostén. El tratamiento específico es etilterapia: se da etanol, que tiene más afinidad por la alcohol deshidrogenasa, y se buscan concentraciones de 100-130 mg/dl. Por vía parenteral se da una dosis de carga de 0,75 ml/kg, durante 30 minutos, y luego una dosis de mantenimiento en infusión continua (0,5 ml/kg x 4 días).
Se corrige el estado ácido base, se da ácido folínico (ayuda a eliminar el ácido fórmico), dexametasona para disminuir la inflamación del nervio óptico, y manitol si hay edema cerebral. Si hay convulsiones se utilizan benzodiazepinas.
Si el metanol es >50 mg/dl está indicada la hemodiálisis.
ETILENGLICOL
	El etilenglicol es un líquido inodoro, incoloro, volátil, viscoso, de sabor dulce. Se utiliza para la fabricación de pinturas, fibras sintéticas, anticongelantes, limpiadores de metal y tintas. Se absorbe por vía oral, inhalatoria y cutánea (dosis letal >30 ml) y se metaboliza por la alcohol y aldehído deshidrogenasas. 
	Produce acidosis, pero además produce ácido glicólico, que se metaboliza a ácido glicoxílico, y éste a ácido oxálico, que puede interactuar con el calcio para formar cristales de oxalato de calcio, que precipitan a nivel renal y producen hipocalcemia.
	Hay neurotoxicidad (depresión del SNC y daño de los pares craneales) con insuficiencia renal aguda oligoanúrica. Tiene diferentes etapas:
· Neurológica: 30 min-12 hs. Por efecto del etilenglicol directamente. Depresión del SNC; náuseas, vómitos, convulsiones, espasmos musculares, meningismo, coma.
· Cardiopulmonar: 12-24 hs. Taquicardia, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, distress respiratorio.
· Renal: 24-72 hs. Dolor en la región lumbar, oliguria e insuficiencia renal aguda.
	Diagnóstico: Se pide función renal, EAB, osmolaridad, calcemia, ECG y sedimento urinario (cristales de oxalato de calcio).
	El tratamiento es etilterapia, tiamina y piridoxina, que permiten el metabolismo del etilenglicol por otras vías. La hemodiálisis está indicada si el etilenglicol sérico >50 mg/dl, si hay edema de pulmón o IRA.
DIETILENGLICOL
	El dietilenglicol se utiliza como plastificante, anticongelante, lubricante y combustible. Atraviesa barreras y un 30% se metaboliza por la alcohol deshidrogenasa hepática, el resto es eliminado sin cambios. La dosis letal varía mucho. Produce signos y síntomas inespecíficos (malestar, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, acidosis metabólica, IRA, o insuficiencia hepática). Puede haber depresión del SNC y compromiso neurológico. 
	El tratamiento es hemodiálisis temprana, y la inhibición de la alcohol deshidrogenasa.
	
Alcoholismo crónico
	El alcohol es una sustancia depresora del SNC dosis dependiente, por estímulo de los receptores GABAA y por inhibir competitivamente al receptor NMDA. En el consumo crónico, se produce up-regulation de los receptores NMDA y down regulation de los GABAA, aumentando la tolerancia y la dependencia.
	Según el DSM V, un trastorno relacionado con el consumo de sustancias se presenta como un patrón problemático de consumo, durante 12 meses, que conlleva malestar significativo (relaciones interpersonales, ámbito laboral, etc.).
	Diagnóstico: Hay diferentes cuestionarios para evaluar la dependencia del paciente, como el cuestionario de AUDIT, o el CAGE (cribado de dependencia), que consiste en 4 preguntas:
· ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
· ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?
· ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
· ¿Alguna vez, lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber?
Intoxicación crónica por alcohol:
· Hepatopatía alcohólica, por el daño oxidativo. Se manifiesta con anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, ictericia, ascitis e hipertensión portal.
· Alteraciones de la mucosa gástrica, como gastritis, úlceras, duodenitis o esofagitis, porque el alcohol estimula la secreción ácida. Se manifiestan con dolor epigástrico.
· Alteraciones nutricionales, como déficits de tiamina, niacina, vitamina, b12 (anemia megaloblástica), hipoglucemia, hipomagnesemia e hiperlipidemia.
· Alteraciones pancreáticas, como pancreatitis aguda y crónica.
· Alteraciones cardiovasculares, como arritmias, HTA y miocardiopatía dilatada.
	
	En el hemograma se ve aumento de VCM, y anemia megaloblástica (déficit de B12), puede haber aumento de las transaminasas, reducción de la función renal.
	El tratamiento es multidisciplinario. Se administran vitaminas del complejo B, ácido fólico, y herramientas no farmacológicas. Dentro de los tratamientos farmacológicos:
· Naltrexona: Anticraving.Antagonista opioide de vida media prolongada (50 mg/día). Reduce el anhelo compulsivo, la cantidad y gravedad de recaídas. Se utiliza hasta durante 12 meses. Contraindicado en hepatopatía.
· Acamprosato: Anticraving. Agonista GABA (1500-2000 mg/día). Aumenta las tasas de abstinencia cuando se utiliza en conjunto con psicoterapia.
· Disulfiram: Aversivo. Interfiere con el metabolismo de alcohol en el hígado por inhibir la acetaldehído deshidrogenasa (500 mg/día). Precaución en pacientes con EPOC, cirrosis, diabetes y patologías tiroideas. Interactúa mucho con fármacos. Contraindicado en embarazadas y cardiopatías.
· Puede producir efecto disulfiram: vasodilatación, arritmias, cefaleas, disfunción sexual, depresión respiratoria.
	La encefalopatía de Wernicke es causada por el déficit de tiamina (B1). Puede ocurrir por privación de la ingesta, fallas en la absorción o condiciones mixtas (como alcoholismo crónico). La forma activa de la vitamina B1 interviene como coenzima en la formación del acetil-CoA, por lo que su déficit produce compromiso del metabolismo energético. Primero afecta SNC, con posterior daño por acidosis, estrés oxidativo y apoptosis.
	Las manifestaciones clínicas comienzan a las dos semanas: trastornos del estado mental, nistagmo/oftalmoparesia y ataxia. También puede haber otras manifestaciones oculares y auditivas.
	Para el diagnóstico, debe haber al menos dos de los siguientes: deficiencias nutricionales, alteraciones oculares, alteraciones cerebelosas, alteración del estado mental o deterioro de la memoria. En la RNM se ve hiperintensidad bilateral de los cuerpos mamilares, área periacueductal y núcleos dorsomediales del tálamo.
	El tratamiento es con tiamina IV 100-500 mg dos a tres veces por día durante 3-5 días, luego por vía oral.
	Si no es tratada, la encefalopatía de Wernicke progresa hacia la psicosis de Korsakoff, con alteración severa de la memoria reciente y confabulaciones en el discurso. Tiende a desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas de la encefalopatía de Wernicke, y es irreversible.
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
	La abstinencia alcohólica se da entre 12-48 horas luego del cese abrupto o disminución significativa del consumo de alcohol. En las primeras 12 horas causa temblores, ansiedad, taquicardia, diaforesis, midriasis, y luego puede haber convulsiones, alucinaciones y delirium tremens (confusión, alucinaciones e hiperactividad autonómica). 
	Los criterios de CIWA-Ar evalúan la gravedad de los síntomas de abstinencia, con una serie de preguntas. El tratamiento es con benzodiazepinas. Se recomienda administrar vitaminas del complejo B, porque suelen tener déficits nutricionales.
Tabaco
	El humo de tabaco es un aerosol formado por una fase gaseosa (monóxido de carbono, amoníaco, cianuro de hidrógeno, alcoholes, aldehídos, cetonas, etc.), y una fase particulada (nicotina, agua y alquitrán). 
Cada componente del humo tiene un mecanismo de acción propio en el organismo, pero la nicotina es la responsable de la adicción y del desarrollo de tolerancia, dependencia y abstinencia. Los componentes tóxicos del humo se pueden agrupar en:
	Iniciadores tumorales
	Benzopireno, benzoantraceno, hidrocarburos aromáticos, dibenzacridina
	Co-carcinógenos
	Pireno, fluoranteno, hidrocarburos aromáticos, naftalenos, formaldehído, catecol, fenoles
	Carcinógenos
	Nitrosaminas, níquel, cadmio, arsénico, polonio 210, hidrazina, cloruro de vinilo
	Carcinógenos de vejiga
	Aminas aromáticas y compuestos nitrogenados
	Tóxicos
	Tóxicos, alcaloides del tabaco, monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, piridinas
	Tóxicos ciliares
	Fenol, cresoles, acetaldehído, formaldehído, acroleína
	La concentración de nicotina por cigarrillo es de 0.2-1 mg. El alquitrán varía entre 7 mg en los de baja concentración, y 15 mg en los comunes.
	La nicotina es una sustancia incolora, que se torna pardo cuando es expuesta al aire. Se absorbe bien por vía inhalatoria, y atraviesa membranas con facilidad. Tiene una vida media de 2-3 hs (6-8 en fumadores). El metabolismo es 90% hepático, a metabolitos inactivos, que se eliminan por orina y leche materna. La cotinina es uno de ellos, y tiene una vida media de 19 horas, lo que permite evaluar el grado de exposición al humo de tabaco.
	Es estimulante del SNC, facilita la memoria, disminuye la agresividad y el apetito. Produce un temblor en las manos y disminución del tono de algunos músculos esqueléticos y de los reflejos tendinosos profundos. Aumenta la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, con vasoconstricción periférica y coronaria. También aumenta el tono y actividad motora intestinal.
	Inicialmente, estimula los ganglios autonómicos, con aumento de las secreciones salival y bronquial, y luego los inhibe. Aumenta el metabolismo basal, y produce un aumento en los niveles de catecolaminas, vasopresina, hormona de crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina y endorfinas.
Intoxicaciones agudas:
· Leve: Cefalea, vértigo, vómitos, aumento de la frecuencia cardíaca.
· Severo: Ansiedad, confusión mental y hasta convulsiones.
· Grave (>60 mg): Muerte.
Tratamiento: Sintomático. Dosis >10 g producen irritación de la mucosa bucal.
Tabaquismo
	El tabaquismo es el consumo problemático de tabaco. Se utilizan diferentes medidas para intentar reducir el consumo, como el aumento de impuestos, prohibición de la publicidad, restricción de consumo a lugares públicos, y apoyo a los fumadores que quieran dejar.
	El tabaquismo produce trastornos de la memoria, depresión nerviosa o excitación, insomnio, inapetencia, EPOC, bronquiolitis a repetición, coronariopatías, IAM, enfermedad vascular periférica, dispepsia, gastritis, diarrea, gingivitis, estomatitis, cáncer y trastornos de la acomodación ocular.
	En el embarazo, la nicotina produce vasoconstricción placentaria, con disminución del flujo sanguíneo y menor nutrición y oxigenación fetal, sumado a que la hemoglobina fetal tiene una unión más estable con el monóxido de carbono del humo. Además, estimula las contracciones uterinas. Luego del nacimiento, los bebés suelen tener bajo peso, aumento de la mortalidad perinatal, disfunción respiratoria, asma, muerte súbita y neoplasias.
	La dependencia a la nicotina es psicofísica. Produce un refuerzo positivo por estimular el SNC, con activación del sistema de recompensa. En fumadores crónicos, el fumar mantiene la concentración de nicotina dentro de ciertos parámetros, evitando los síntomas de abstinencia.
	La abstinencia de nicotina genera ansiedad, irritabilidad, dolor de cabeza, hambre, temblores, trastornos del sueño, humor disfórico o depresivo, dificultad para concentrarse, bradicardia, y cravings. Estos síntomas alcanzan su punto máximo 12-24 hs después de la cesación tabáquica. Los pacientes con alta dependencia son los que fuman >20 cigarrillos al día, o en los primeros 30 min de levantarse.
Las intervenciones en la cesación se basan en el modelo transteorético:
· Precontemplación: No perciben la necesidad de cambiar su comportamiento.
· Contemplación: Evalúan la posibilidad de hacer un intento de dejar en un futuro. 
· Preparación: Listas para realizar un intento en los próximos 30 días, tomando acciones concretas.
· Fase de acción: Estrategias cercanas al día D y hasta 6 meses de abstinencia. Se sugiere identificar el apoyo social, hacer pública la decisión del cambio, poner una fecha para el abandono. Se recomienda que la persona esté atenta a los impulsos de recaída, y registre los beneficios de no fumar.
· Etapa de mantenimiento: >6 meses.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
	La terapia de reemplazo nicotínico (TRN) se basa en utilizar sustitutos de nicotina, evitando otros componentes del tabaco, y reduciendo gradualmente el de la nicotina. Se eliminan también los daños a fumadores pasivos. Se recomiendan desde el día D.
	Los chicles deben masticarse lento, y estacionar entre los dientes. No se deben tomar bebidas (sólo agua) antes del chicle. Contraindicado en enfermedades temporomandibulares o prótesis dentales.
	Los parches se inician en el día D, con 1 parche (<20mg) al día en la mañana (a la noche producen insomnio). Se utilizan por máx 8 semanas, con un descenso progresivo de dosis. 
	La vareniclina es un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina. Se utiliza durante 12 semanas, en dosis crecientes hasta 1 mg 2 veces al día (día 8). Contraindicado en pacientes con antecedentes psiquiátricos. No se recomienda asociar con sustitutos de cocaína. Se debe ajustar dosis en insuficiencia renal <50 ml/min.
	El bupropión es un antidepresivo que inhibe la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y controla los síntomas de abstinencia a la nicotina. Se da 150 mg/día a la mañana, 2 semanas antes del día D. Contraindicado en antecedentes de convulsiones, epilepsia o alcoholismo.
	En el embarazo se pueden utilizar parches (categoría C), intervención psicosocial, o fármacos para casos extremos.
Sustancias de consumo problemático
	Las sustancias psicoactivas alteran o modifican una o varias funciones psíquicas, pudiendo inducir repetir su administración. El consumo problemático no está definido por la dependencia física, sino por el comportamiento de búsqueda de la sustancia.
· Uso de sustancia: consumo aislado, episódico, ocasional, sin tolerancia ni dependencia.
· Abuso de sustancia: uso inadecuado por su cantidad, frecuencia o finalidad.
COCAÍNA
	La cocaína es un estimulante del SNC y simpaticomimético que se extrae de Erythroxylon coca. Tiene buena absorción por todas las vías, y se metaboliza en el hígado a benzoilecgonina (inactivo), norcocaina (hepatotóxico) y cocaetileno (si se consume con alcohol). Se elimina por vía renal con una V1/2 de 1 hora. Tiene diferentes presentaciones:
· Coqueo: Masticar hojas de coca con bicarbonato de sodio.
· Te de coca: Infusión de las hojas. Tanto este como el coqueo tienen bajas concentraciones de cocaína.
· Pasta base: Hojas maceradas con ácido sulfúrico.
· Clorhidrato de cocaína: Pasta base purificada con acetona y cristalizada con amoníaco.
· Base libre: Cocaína + éter.
· Crack: Cocaína + agua carbonatada.
· Adulterantes: lidocaína, procaína, cafeína, efedrina, azúcar, ácido ascórbico, anfetaminas, polvo de vidrio.
	La dosis letal es de 1-2 g en personas con tolerancia, y 20 mg en no consumidores. La intoxicación digestiva generalmente se asocia a los body packers.
La cocaína tiene 4 mecanismos de acción:
· Inhibe recaptación de NA: Es simpaticomimético.
· Estimula la liberación e inhibe la recaptación de DA: Estimula circuitos de recompensa.
· Bloquea la recaptación de 5HT: Altera sueño-vigilia y tiene efecto alucinógeno.
· Inhibe flujos de sodio en células excitables: Principal causa de muerte, por arritmias. Es responsable del efecto anestésico local, depresión respiratoria y coma.
 Agudas:
· Cardiovascular: palpitaciones, vasoconstricción con aumento del gasto cardíaco (riesgo de IAM!), HTA, taquiarritmias, embolización y vasculitis (IV).
· SNC: Cefalea, temblores, corea, hemorragias e infartos del SNC, insomnio, euforia, excitación, ansiedad, pánico, comportamiento violento, depresión.
· Genitourinario: Priapismo y gangrena del pene, disfunción sexual, galactorrea, amenorrea, infarto renal, IRA.
· Respiratorio: Taquipnea, broncoespasmos, neumotórax, edema pulmonar, paro respiratorio. Con el crack: erosión dentaria, hemoptisis, dolor pleurítico, esputo negro, broncoespasmo, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial. Congestión, irritación e hiperemia nasal, perforación del tabique. 
· Digestivo: Insuficiencia hepática, adelgazamiento, náuseas, vómitos.
· Piel y ojos: Rubicundez, diaforesis, midriasis, nistagmus, hiperemia conjuntival.
· Inmune: Inhibición de la migración de monocitos.
· Otros: Acidosis respiratoria y metabólica, espasmos musculares, rabdomiólisis, hiperprolactinemia, hipertiroidismo.
La intoxicación se da en tres fases:
· Fase de estimulación: taquicardia, HTA, midriasis, ansiedad, agitación. 
· Fase de hiperestimulación: convulsiones generalizadas, hipertermia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alucinaciones, dolor precordial, taquiarritmias, disnea.
· Fase de depresión del SNC: Pérdida de funciones vitales, dificultad respiratoria, parálisis, coma, fallo cardíaco y muerte (por arritmias, ACV o IAM).
	El tratamiento es descontaminación gastrointestinal (polietilenglicol) para body packers. No usar catárticos porque puede producir obstrucción gastrointestinal. 
Crónicas:
	Hay cardiomegalia, endocarditis, rotura y disección de la Aorta. Las complicaciones dependen de la vía de consumo:
· Inhalatoria: Rinitis, epistaxis, perforación del tabique nasal.
· Endovenosa: Endocarditis, flebitis, abscesos, infecciones.
	
	Diagnóstico: se pide EAB, CPK (indica rabdomiólisis) y troponinas. El control de los signos vitales debe evaluar el riesgo de ACV; y se pide un ECG para descartar arritmias. Se puede dosar benzoilecgonina en orina.
	El tratamiento es medidas de contención psicológicas y sostén vital. Se pueden dar benzodiazepinas para las convulsiones, la excitación psicomotriz y la HTA leve (moderadas se da fentolamina); medios físicos para la hipertermia; y se puede alcalinizar la orina si hay rabdomiólisis.
	Se pueden dar lidocaína, fenitoína o amiodarona para las arritmias. Contraindicado beta bloqueantes (excepto labetalol), porque tienen efecto alfa adrenérgico y pueden causar ACV e IAM
	El síndrome de abstinencia generalmente no impide la supresión brusca, y dura 2-3 semanas. Se manifiesta con depresión, disforia, fatiga, hiperfagia, y cravings. El tratamiento es contención psicosocial y benzodiazepinas.
ANFETAMINAS
	Las anfetaminas son drogas simpaticomiméticas estimulantes del SNC. Estimulan la liberación de dopamina, serotonina y noradrenalina e inhiben su recaptación; y estimulan directamente a receptores noradrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos (especialmente las ilícitas).
	Se absorben bien por vía oral, inhalatoria, subcutánea, intramuscular, intravenosa y vaginal. Son bases débiles, atraviesan barreras, se metabolizan en el hígado por hidrólisis y desmetilación hepática, y se eliminan por vía renal (pH dependiente!!) con una vida media de 5-30 hs. Desarrollan tolerancia y dependencia mixta.
	Producen euforia, vigilia, agitación, midriasis, disminuyen el apetito y retardan el vaciamiento gástrico. También pueden producir ideas suicidas, confusión mental y alucinaciones (por estímulo 5HT)
· Intoxicaciones agudas: Inquietud, cefaleas, insomnio, temblores, midriasis, hiperreflexia, palpitaciones, extrasístoles, sudoración, sequedad de mucosas, náuseas y vómitos.
· Cuadros graves: Se agregan: delirio, psicosis, convulsiones, coma, signos neurológicos focales, ACV, hipertermia, taquiarritmias, IAM, cardiomiopatías, CID, rabdomiólisis, mioglobinuria, isquemia renal y muerte súbita.
El tratamiento es eliminación gastrointestinal y acidificación de la orina.
	La abstinencia produce ansiedad, insomnio, cólicos intestinales, vómitos, diarrea, hiperfagia, cefalea, letargia, somnolencia, psicosis, sudoración y mialgias.
MARIHUANA
	La marihuana es un psicoestimulante, psicodepresor y alucinógeno que proviene del Cannabis. Los compuestos activos son: cannabinol, cannabidiol, delta9-THC (psicoestimulante), otros. Son neurotransmisores atípicos, no se almacenan en vesículas y se asocian a señalización retrógrada.
Se unen a los receptores CB1 y 2, que están asociados a proteínas Gi, y se encuentran en ganglios de la base, hipocampo y cerebelo. El ligando endógeno es la anandamida (derivado del ácido araquidónico).
Por vía inhalatoria, 50% se destruye por pirólisis. La dosis eficaz es de 5 mg, y tiene efecto en minutos (dura 2-3 hs). Por vía oral, la dosis es 3 veces mayor, y el metabolismo hepático produce delta11-THC, que es más potente. El efecto comienza a los 60-120 minutos y dura 6-8 horas. Se acumula en tejido adiposo, con liberación lenta e irregular, y se elimina en heces y orina.
Afecta la coordinación motora y función cognitiva, y produce euforia con sensación de relajación. Puede producir pánico, psicosis aguda y flashbacks (raro).
Intoxicaciones agudas:· Congestión nasal, tos seca, taquicardia, HTA, hipotensión ortostática, opresión precordial, desinhibición, risa espontánea, alteración de la percepción del tiempo, marcada inyección conjuntival, miosis/midriasis.
Intoxicaciones crónicas:
· Síndrome amotivacional: apatía, pérdida de interés y deseo de trabajar, alteración del humor, y disminución de la concentración.
· Aumento del apetito, alteraciones inmunes (disminuye migración celular), esterilidad por alterar el ciclo y azoospermia y cefaleas.
· Aumenta el riesgo de carcinoma de pulmón, EPOC y consumo de otras drogas.
	La abstinencia es leve, aparece a los 10 días, y dura 4-5 días. Hay inquietud, excitación, depresión, adelgazamiento, insomnio, náuseas, mialgias e hipertermia.
	El tratamiento es contención psicológica, y BZD si hay alucinaciones. Se puede usar haloperidol si hay psicosis aguda.
	
-2° PARCIAL-
Sustancias psicoactivas
	Las sustancias psicoactivas son aquellas que producen sensaciones psíquicas además de efectos físicos. Todas estimulan los centros de recompensa, por lo que en sujetos vulnerables, pueden conducir al consumo problemático.
· Psicolépticos: Depresores del SNC. Opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, etanol.
· Psicoestimulantes o psicoanalépticos: Estimulan la actividad mental y nerviosa, la vigilia y la atención. Cocaína, anfetaminas, xantinas (cafeína, teofilina y teobromina), tabaco.
· Cannabinoides: Estimulantes, depresores y alucinógenos.
· Psicodislépticos o psicodélicos: Alteraciones de la sensopercepción, humor y conciencia. Generalmente no producen efecto de refuerzo. LSD, mescalina, dimetiltriptamina, dietiltriptamina, psilocibina, DOM, MDMA, anticolinérgicos alucino-estimulantes (tienen efecto colinérgico, son: toloache, floripondio)
Alucinógenos
LSD
	La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) es la droga patrón de los alucinógenos. Es una droga semisintética que se produce a partir del ácido lisérgico, proveniente del hongo Claviceps purpure.
	Se absorbe por vía oral, con bajo volumen de distribución (<1 l/kg) y vida media de 8-12 hs. Se metaboliza en el hígado por conjugación e hidroxilación, y se elimina por vía renal.
	Es agonista de receptores 5HT1 y 2, especialmente a nivel de la corteza somatosensorial (alteraciones sensoriales directas), núcleos del rafe y tálamo (alteraciones sensoriales indirectas, por vías tálamo-corticales glutamatérgicas), y también a nivel sistémico (en plaquetas, inhibe la agregación).
· 1 etapa: 30 mins. Simpaticomimético. Mareos y ansiedad, con aumento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, midriasis, piloerección, hiperreflexia y leve pirexia.
· 2° etapa: 30 mins-12 hs. Distorsión progresiva de la percepción, ilusiones, sinestesias, alteración del tamaño y forma de los objetos, colores más vívidos, focalización en estímulos irrelevantes, alteración de la percepción del tiempo.
· 3° etapa: Luego de que termine el efecto, hay un periodo residual de hasta 24-36 hs, con alteraciones del sueño, y pueden reaparecer los efectos alucinógenos.
	El "mal viaje" es caracterizado por labilidad emocional, miedo, sensación de pérdida de control. Depende del estado emocional y el entorno. 
	Puede haber tolerancia, pero no produce dependencia, porque no tiene refuerzo positivo (no afecta circuitos de recompensa). No hay muertes por sobredosis, pero favorece los accidentes.
	Con el uso crónico, puede desencadenar psicosis (esquizofrenia) o trastorno depresivo mayor.
	Diagnóstico: antecedente de consumo, cuadro clínico, CPK, 2-oxo-LSD en orina.
	El tratamiento es con reposo en un lugar tranquilo, contención psicológica, BZD para disminuir el cuadro perceptivo, haloperidol si hay psicosis y tratamiento de las patologías gatilladas por el consumo.
Plantas y hongos
ANTICOLINÉRGICAS
	Las daturas (chamico) son plantas que contienen escopolamina (burundanga), atropina e hiosciamina en sus hojas, semillas y raíz. Producen bloqueo muscarínico a nivel central, por lo que las semillas se usan como alucinógenos.
	La Brugmansia tiene los mismos principios activos, pero se utiliza la flor en infusiones o maceración alcohólica. Cocinar la flor puede liberar nicotina, que lleva a arritmias.
	Ambas producen euforia, taquicardia, midriasis, visión borrosa, sequedad de piel y mucosas, globo vesical, constipación, hipertermia. En altas dosis producen confusión, amnesia, deterioro del sensorio y alucinaciones. 
	Atropa belladona tiene atropina, hiosciamina y escopolamina. Da un síndrome alucinógeno (escopolamina), y anticolinérgico (atropina).
	El tratamiento de todas es carbón activado, hidratación, BZD, haloperidol y fisostigmina si el cuadro es muy severo.
CATECOLAMINÉRGICOS
	El peyote es un cactus que se consume en infusiones o fumado. El principio activo es mescalina, un agonista 5HT. Tiene un efecto de 14 hs, con alucinaciones, taquicardia y midriasis.
	En los casos graves puede producir psicosis, ideación suicida y flashbacks.
	Amanita muscaria es un hongo que contiene muscimol (agonista GABA), ácido iboténico (agonista NMDA), y muscarina (escaso efecto). Predomina el efecto del muscimol. Se consume en infusiones, en seco, y molido o tostado al fuego.
	Produce vómitos, ataxia, mareos, excitación, deterioro del sensorio, alteración de las formas, tamaños y colores. El tratamiento es reposo, hidratación parenteral y antipsicóticos si son necesarios. NO DAR BENZODIAZEPINAS, favorecen el bloqueo GABA.
SEROTONINÉRGICAS
	La ayahuasca es una preparación a partir de la cocción de varias plantas en cantidad variable, especialmente con estas dos: Psychotria, que contiene DMT (agonista 5HT), el principio activo; y Banisteriopsis caapi que contiene harmina y harmalina, que son iMAO, inhiben la degradación del DMT.
· Iniciales: vómitos, náuseas, diarrea (por el efecto 5HT), palpitaciones, midriasis.
· Posteriores: alteraciones de la percepción (principalmente visuales), efecto sedante. 
	Los Psilocybes son hongos que contienen psilocibina y psilocina, agonistas 5HT que producen HTA, taquicardia, euforia, hipertermia, alucinaciones, y globo vesical.
Drogas de diseño
	Las drogas de diseño son sustancias de producción ilegal, que se sintetizan con una finalidad predeterminada, de uso recreacional.
MDMA
	El éxtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una base lipofílica. Tiene una acción a 20 minutos de la ingesta. Atraviesa barreras, y 40% se metaboliza por el CYP2D6 a MDA, un metabolito activo, con más efectos excitatorios (el resto no se metaboliza). Tiene una V1/2 de 5-6 horas, que disminuye cuando la orina se acidifica.
	Inhibe la recaptación y estimula la liberación de dopamina, noradrenalina y serotonina. MDMA incrementa especialmente la liberación de serotonina, y es agonista directo sobre el receptor 5HT2. También inhibe a la monoaminooxidasa, y estimula la liberación de oxitocina. Como tiene más efecto por el sistema serotoninérgico que el dopaminérgico, tiene menor potencial adictivo, pero mayor potencial tóxico.
	En algunas personas, pueden causar aumento de la hormona antidiurética, por lo que causan un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SiADH), con hiponatremia, natriuresis, hipoosmolaridad plasmática e hiperosmolaridad urinaria.
	La PMA (parametoxianfetamina) y PMMA (parametoximetanfetamina) se venden típicamente como éxtasis, pero tienen mayor efecto serotoninérgico, sobre todo la hipertermia, con alta morbilidad.
	En usos agudos producen: aumento de la empatía, euforia y sociabilidad, alteraciones perceptivas, aumento de la actividad neuromuscular, aumento del metabolismo, pérdida de agua y electrolitos (hiponatremia), taquicardia, fluctuación de la presión arterial, sudoración, convulsiones, diarreas y vómitos. 
El aumento del metabolismo, sumado a la deshidratación puede causar hipertermia, que sumada a la sobreexigencia muscular, produce rabdomiolisis e IRA. En el hígado, produce aumento de las transaminasas, con un síndrome de inflamación sistémica (CID, plaquetopenia y fallo multiorgánico).
	Las intoxicaciones se manifiestan con un síndrome serotoninérgico.Hay alteración del estado mental (agitación u obnubilación), convulsiones (tanto por el síndrome serotoninérgico como por la hiponatremia), midriasis, visión borrosa, clonus (especialmente en MMII), nistagmo, temblores o rigidez muscular, e hiperreflexia. Producen disautonomía: los signos vitales tienen grandes fluctuaciones.
	La disautonomía puede causar broncoaspiraciones e insuficiencia respiratoria o distress respiratorio. La rabdomiólisis puede causar daño a nivel renal.
	Leve:
Hipertensión, taquicardia, midriasis, diaforesis, temblor, mioclonías, hiperreflexia
	Moderado:
+ Hipertermia, aumento de los RHA, nistagmo, agitación, vigilia, discurso rápido
	Grave:
+ Hipertermia >41,1, fluctuaciones de la FC y TA, delirios, rigidez muscular, hepatotoxicidad. 
	Luego de la excitación psicomotriz, puede haber alteración del sensorio (obnubilación, estupor y coma) por edema cerebral (por la hiponatremia).
	El uso crónico produce destrucción de neuronas dopaminérgicas y serotoninérgicas. Se cree que tiene que ver con la liberación de radicales libres. Produce alteraciones en el humor, sueño, cognitivas, de la memoria y control del impulso, y trastornos de ansiedad.
	Diagnóstico: clínica, hemograma, hepatograma, glucemia, función renal, ionograma, EAB, CPK y TC cerebral. Los criterios de Hunter son los siguientes (uno hace diagnóstico de síndrome serotoninérgico):
	Clonus espontáneo. 
	Clonus inducible + agitación o diaforesis.
	Clonus + temperatura >38°C.
	
	Clonus ocular + agitación o diaforesis
	Temblor e hiperreflexia o hipertonía.
	El tratamiento es reposo en un lugar tranquilo, soporte vital, medios físicos para la hipertermia, BZD para las convulsiones, adrenalina si hay hipotensión sostenida, y reposición de sodio en caso de hiponatremia sintomática (<120 mEq/l). 
En cuadros graves se da ciproheptadina o clorpromazina, que son antagonistas serotoninérgicos; y bloqueantes musculares no despolarizantes (vecuronio o atracurio). 
GHB
El GHB ("éxtasis líquido" o ácido gammahidroxibutirico) es un depresor del SNC, que tiene efecto euforizante y estimula la hormona de crecimiento (se usa en gimnasios). GBL y 1,4BD son precursores que se metabolizan a GHB a nivel hepático.
Se absorbe por vía oral, y luego de 30 mins tiene efecto a nivel central. En sí, actúa sobre receptores específicos que modulan la neurotransmisión, pero también se metaboliza a GABA en el SNC, y se elimina por vía renal.
Produce euforia, desinhibición y aumento de la empatía; pero también puede causar efectos negativos a partir de los 2,5 gramos, como alteraciones cognitivas, deterioro del sensorio, coma (de inicio súbito, dura entre 2-3 hs y no deja secuelas neurológicas, se utiliza para cometer violaciones), hipotonía muscular, hiporreflexia, hipotermia, bradicardia, bradipnea, midriasis, mioclonías y ataxia.
Produce dependencia, y tiene síntomas de abstinencia cuando se deja de utilizar.
Diagnóstico: descarte de otros depresores, cuadro clínico y complementarios.
El tratamiento es inespecífico, sintomático y de sostén. 
ANESTÉSICOS DISOCIATIVOS
	Dice Zuly que nadie los toma. Los anestésicos disociativos producen anestesia marcada y amnesia, conservando la conciencia y los reflejos protectores. Se produce un polvo a partir de las preparaciones farmacológicas, lo que las convierte en drogas de diseño. Son la fenciclidina y ketamina.
	La ketamina se absorbe por vía inhalatoria, con alto volumen de distribución, y se metaboliza en el hígado a norketamina, un metabolito menos activo, que se elimina por vía renal.
	Son antagonistas no competitivos del receptor NMDA, estimulan la liberación e inhiben la recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina.
	Producen euforia, con sensación de ingravidez (siente que "flota"), alteración de la percepción corporal, "out of body experiences" y "experiencias cercanas a la muerte". Producen anestesia, amnesia y tienen efectos simpaticomiméticos.
Depresores del SNC
OPIOIDES
	Los opioides son drogas de acción similar al opio y la morfina. Los opiáceos son aquellos derivados de Papaver somniferum. Son bien absorbidos por vía oral, rectal, parenteral, nasal o respiratoria, con amplia distribución. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía renal. Interactúan con diferentes receptores:
	μ1 (mu 1)
	μ2 (mu 2)
	κ (kappa)
	𝜎 (sigma)
	Analgesia supraespinal, euforia y liberación de prolactina.
	Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, disminución del peristaltismo.
	Analgesia (sin tolerancia!), depresión respiratoria, miosis puntiforme, disforia, alucinaciones y delirios.
	Alucinaciones y delirios.
· Agonistas: morfina, codeína, meperidina (única que produce midriasis), loperamida, difenoxilato, fentanilo, metadona, propoxifeno, tramadol, oxicodona, heroína (diacetilmorfina).
· Heroína: euforia, luego somnolencia. 4-5hs.
· Meperidina: más frecuente el compromiso del sensorio, las convulsiones, náuseas y vómitos. 
· Metadona: se utiliza para desintoxicación porque tiene vida media larga y produce tolerancia cruzada.
· Agonistas parciales: nalbufina, pentazocina, buprenorfina, butorfanol.
· Antagonistas: naloxona (acción rápida), naltrexona (acción lenta).
	Son hipnoanalgésicos, antiespasmódicos y antitusígenos, pero también producen depresión respiratoria, edema pulmonar (por toxicidad directa alveolar) y rigidez muscular. A nivel urinario, producen espasmo ureteral con hipertonía del esfínter vesical (dificulta micción), retardan el vaciado gástrico, y disminuyen el peristaltismo. En general, los efectos duran 3-6 hs (metadona: 48 hs).
	También inhiben la actividad de las fibras del dolor al disminuir la liberación del neurotransmisor y producir hiperpolarización de la membrana (por apertura de canales de K+).
Intoxicación aguda:
· Depresión del sensorio, depresión respiratoria y miosis puntiforme bilateral. Puede haber euforia, apatía, disforia, alteración del juicio, cianosis por hipoxia, ↓RHA, hipotensión arterial, bradicardia, espasticidad, hiporreflexia y convulsiones. La muerte se produce por shock y paro cardiorrespiratorio.
· Tratamiento: Soporte vital, oxigenación y ARM. Se pueden hacer lavados gástricos con carbono activado si es por vía digestiva (los opioides disminuyen el vaciado gástrico!). El tratamiento específico es la naloxona (niñes 0,01-2 mg/kg; adultos 0,4-10mg), un antagonista opioide. La vida media de la naloxona suele ser menor que la de los opioides (1,5 hs). Se puede usar en comas de origen desconocido.
Intoxicación crónica:
· Se up-regula el sistema de AMPc, y se desensibilizan los receptores opioides, produciendo tolerancia para los efectos eufóricos, analgésicos, sedantes, antieméticos, antitusígenos y de depresión respiratoria. Hay mínima tolerancia para la miosis y para el efecto constipante.
	El uso de opioides produce dependencia mixta, cuyo comienzo varía según el opioide utilizado. Cuando se suspende la administración, aumenta la liberación de noradrenalina en el locus coeruleus (síndrome de abstinencia físico), y disminuye la liberación de dopamina en el área tegmental ventral (disforia).
La abstinencia inicialmente produce bostezos, inquietud, anorexia, midriasis, lagrimeo y sudoración. A las 48-72 hs hay calambres, piloerección, rinorrea, espasmos musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vómitos, taquipnea, hipertensión arterial, taquicardia e incontinencia de esfínteres.
	El síndrome de abstinencia se trata en internación, con medidas generales de sostén, y con una disminución progresiva de la dosis (10-20% cada 48 hs), benzodiazepinas, clonidina (agonista alfa 2), y metadona, un agonista opioide con mayor acción sobre los receptores μ, de mayor duración de acción (24-48 hs), y menor efecto euforizante que la morfina. También se dan antagonistas, como la naltrexona, luego de una semana libre de opioides.
	Los recién nacidos de madres que han ingerido opioides regularmente son físicamente dependientes. El síndrome de abstinencia neonatal se caracteriza por rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, trastornos de la succión, hiperactividad,hipertonía, hiperreflexia, temblores, distress respiratorio, diarrea, diaforesis, taquipnea, apnea, pérdida de peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia.
	El tratamiento es solución hidroalcohólica de morfina.
BENZODIAZEPINAS
	Las benzodiazepinas (BZD) son sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, miorrelajantes (midazolam) y anticonvulsivos, que influyen en la memoria, pudiendo producir amnesia y deterioro de la función cognitiva. Se absorben por vía digestiva o IV (lorazepam y diazepam también intramuscular), con alta UPP. Se metabolizan en el hígado, formando metabolitos activos de vida media más prolongada, y se eliminan por vía renal
	Actúan sobre el receptor de GABA, donde aumentan la frecuencia de apertura de los canales de Cl-, y aumentan el flujo de cloruro en respuesta a GABA, produciendo depresión del SNC.
	Acción corta (<10 hs)
	Acción intermedia (10-24 hs)
	Acción prolongada (>24 hs)
	Midazolam, triazolam.
	Alprazolam, lorazepam (IM), oxazepam.
	Clorazepato, clonazepam, diazepam, flurazepam.
Intoxicación aguda:
· Depresión del sensorio (desde sedación a coma profundo), desorientación, ataxia, hipotonía, visión borrosa, disartria, nistagmo, miosis, diplopía, hipotensión arterial, bradicardia, amnesia, y depresión respiratoria.
· Diagnóstico: BZD en sangre o en orina.
· Tratamiento: Soporte vital, lavado gástrico, carbón activado. El tratamiento específico es flumazenil, 0,3 mg IV cada 60 segundos hasta que recupere la conciencia (máx 2 mg). La vida media del flumazenil es menor que las de las BZD, por lo que hay que continuar con una infusión IV y vigilar la reaparición de síntomas. Disminuye el umbral convulsivo!!
Intoxicación crónica:
· Disminución del estado de alerta, confusión mental, hipotonía muscular, somnolencia, depresión, amnesia retrógrada y fragmentaria, ataxia, excitación paradojal, alucinaciones, náuseas, mareos, alteración de la libido, tolerancia (cruzada), dependencia mixta, y síndrome de abstinencia. Los efectos son más severos en ancianos.
	La abstinencia responde a una dependencia mixta, y se manifiesta con trastornos del sueño, ansiedad, excitación psicomotriz, sudoración, temblores, fotofobia, alucinaciones, despersonalización, paranoia, dolor abdominal, convulsiones y cefaleas. Es más intenso para las BZD de vida media corta. El tratamiento es con contención psicológica, medidas de sostén, y reemplazo por BZD de acción prolongada.
BARBITÚRICOS
	Los barbitúricos son fármacos sintéticos que se absorben por vía oral (fenobarbital también IM). Los de acción corta son los más liposolubles, y tienen una mayor distribución. Atraviesan barreras. Se metabolizan en el hígado (inducen citocromos) y se eliminan por vía renal de forma pH dependiente (son drogas ácidas).
Aumentan la duración de apertura de los canales GABA, e intensifican la fijación de GABA a su receptor. Provocan depresión descendente del SNC: corteza, centros vasomotores (hipotensión), y en dosis altas, deprimen el centro respiratorio. Disminuyen el metabolismo basal y estimulan el metabolismo hepático. Producen dependencia mixta, y la tolerancia se desarrolla rápidamente. La dosis tóxica es >40 µg/ml, y la letal es >100 µg/ml.
Intoxicación aguda:
· Depresión del SNC (coma progresivo), hipotonía, hipo o arreflexia (o hipertonía con descerebración), depresión respiratoria (bradipnea y apnea), miosis que evoluciona a midriasis paralítica (por hipoxia), hipotensión arterial, hipoglucemia, shock, acidosis mixta, hipotermia, cianosis, y depresión miocárdica. Pueden producir distress respiratorio, edema pulmonar, IRA, necrosis cutánea (ampollas cutáneas) y rabdomiólisis.
· Tratamiento: Soporte vital, carbón activado (seriado para fenobarbital), alcalinización de la orina, hemodiálisis o hemoperfusión (graves, o con glasgow disminuido).
Anticonvulsivantes
	Los anticonvulsivantes previenen las convulsiones al aumentar el umbral convulsivo, y disminuyen la actividad de focos epileptógenos, por aumentar la inhibición o disminuir la excitación del SNC. Todos tienen circulación enterohepática.
	La difenilhidantoína (DFH) o fenitoína es un anticonvulsivante de 1° generación (selectivo no sedante), que bloquea canales de sodio voltaje-dependientes en el SNC (también actúa como antiarrítmico clase 1b). Se administra por vía oral, circula con alta UPP, y atraviesa barreras. Se metaboliza en el hígado (cinética de órden 0), y se elimina por orina (5% sin cambios).
Intoxicación aguda:
· Nistagmo, oftalmoplejía, disartria, disfagia, ataxia cerebelosa, discinesia, temblor, disturbios visuales, náuseas, vómitos. Puede haber somnolencia, delirios, trastornos de la conducta. En dosis >50 μg/ml produce convulsiones, hipotensión, bradiarritmias y depresión de la contractilidad miocárdica.
· Tratamiento: Soporte vital, lavado gástrico, carbón activado seriado. Las bradiarritmias se tratan con atropina, epinefrina y dopamina; la hipotensión con cristaloides, y las convulsiones con BZD.
Toxicidad crónica:
· En concentraciones >15 μg/ml produce nistagmo, ataxia, somnolencia, náuseas, vómitos, hipotonía, extrapiramidalismos y movimientos desordenados.
	La carbamazepina (CBZ) es un anticonvulsivante de 1° generación (selectivo no sedante) que se utiliza para convulsiones parciales simples y complejas, convulsiones generalizadas tónico-clónicas y neuralgias del trigémino.
	Tiene lenta absorción intestinal, alta UPP, metabolismo hepático (induce su propio metabolismo) a metabolitos inactivos, y un epóxido activo que se puede dosar en orina. Se elimina por vía renal y biliar, con circulación enterohepática.
	Bloquea canales de sodio, inhibe la recaptación presináptica de adenosina (disminuye liberación de glutamato), y tiene bloqueo muscarínico (anticolinérgico).
Intoxicación aguda:
· Deterioro del sensorio (somnolencia, coma o excitación psicomotriz), síndrome cerebeloso (ataxia, nistagmo), taquicardia o bradicardia, taquiarritmias, ensanchamiento del QRS, confusión, midriasis, temblor, hipotensión arterial, sequedad de mucosas, hipertermia, íleo paralítico, retención de orina, farmacodermias. Como antagoniza los receptores de adenosina, tiene un efecto proconvulsivo paradojal.
· Puede haber hipo o hiperglucemia e hiponatremia.
· Diagnóstico: CBZ en suero. Se puede pedir CPK, laboratorio de rutina y un ECG.
· Tratamiento: Soporte vital, lavado gástrico (forma conglomerados que retrasan el vaciamiento gástrico), carbón activado seriado, hemoperfusión. Las arritmias se tratan con bicarbonato, las convulsiones con BZD (lorazepam, por no tener paso hepático).
	El ácido valproico o valproato (AVP) es un anticonvulsivante de 2° generación que se administra por vía oral, tiene alta UPP, y se metaboliza por el hígado a metabolitos activos que se eliminan por orina. Bloquea canales de sodio voltaje-dependientes, y aumenta GABA a nivel del SNC por inhibir a la GABA-transaminasa.
Intoxicación aguda:
· Confusión, deterioro del sensorio, nistagmo, ataxia, cefalea, coma, necrosis hepática. Hay miosis hiporreactiva, hipotensión, náuseas, vómitos, y diarrea. Puede haber hipernatremia, hiperamonemia (puede causar encefalopatía), acidosis metabólica, hipocalcemia y aumento de las transaminasas. La pérdida de la consciencia aparece con dosis >200 mg/kg.
· Durante el embarazo, puede causar defectos en el cierre del tubo neural, malformaciones cardíacas, defectos urogenitales y musculoesqueléticos.
· Diagnóstico: Valproemia, la amonemia sirve para ver el pronóstico.
· Tratamiento: Soporte vital, carbón activado (1 administración o seriado), hemoperfusión o hemodiálisis. Si hay convulsiones, BZD. El antídoto específico es la L-carnitina (si amonemia >100 mcg/kg o si hay alteración del sensorio; aumenta la beta-oxidación del ácido valpróico, produciendo metabolitos menos tóxicos). La vía de administración de la L-carnitina es oral en pacientes asintomáticos, e IV en sintomáticos.
	La lamotrigina es un anticonvulsivante de 3° generación que bloquea canales de sodio e inhibe la liberación de glutamato y aspartato. La intoxicación se presenta con mareos,