HistoriaClinicaNutricionalPDF

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HISTORIA CLINICA NUTRICIONALHISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIONDATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE:NOMBRE:
 _________ _________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA FECHA DE DE NACIMIENNACIMIENTO:__________________ TO:__________________ EDAD: EDAD: ____________ ____________ SEXO SEXO F F ( ( ) ) M M ( ( ))
ESTADO CIVIL: ____________________________ESTADO CIVIL: ____________________________
DIRECCION:_____________________________________________________________DIRECCION:_____________________________________________________________
OCUPACIÓN:__________________________TELEFONO: _______________________OCUPACIÓN:__________________________TELEFONO: _______________________
CORREO:_________________________________CORREO:_________________________________
2.2. HÁBITOS ALIMENTICIOSHÁBITOS ALIMENTICIOS
¿Cuántas ¿Cuántas comidas comidas realiza realiza al al día? día? _____Desayuno _____Desayuno ( ( ) ) Comida Comida ( ( ) ) Cena Cena ( ( ) ) Colación Colación ( ( ))
¿Acostumbra ¿Acostumbra comer comer a a la la misma misma hora hora diariamentediariamente? ? SI___ SI___ NO___NO___
Comidas Comidas en en casa casa Comidas Comidas fuerafuera
Entre semanaEntre semana
En fin de semanaEn fin de semana
AcostumbAcostumbra ra saltarse saltarse comidas comidas SI___ SI___ ¿Por ¿Por qué?__________qué?__________________________________________________
NO___NO___
¿Quién prepara sus alimentos?___________________________________________¿Quién prepara sus alimentos?___________________________________________
¿Qué alimentos consume en la colación?___________________________________¿Qué alimentos consume en la colación?___________________________________
¿Ha modificado su alimentación en los ¿Ha modificado su alimentación en los últimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?últimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
SI ___ ¿Porqué? ________________ ¿Cómo? ____________________________SI ___ ¿Porqué? ________________ ¿Cómo? ____________________________
NO___NO___
¿Cómo consideraría su apetito?¿Cómo consideraría su apetito?
Bueno:__________ Regular:_________ Malo:__________Bueno:__________ Regular:_________ Malo:__________
¿A qué hora tiene más hambre? ____________________¿A qué hora tiene más hambre? ____________________
Alimentos preferidos: __________________________________________________Alimentos preferidos: __________________________________________________
Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan (especificar):Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan (especificar):
 _________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergia a algún alimento ____________________________Alergia a algún alimento ____________________________
Toma algún suplemento / Toma algún suplemento / complemento:complemento:
SI___¿Cuál?______________________Dosis__________Porqué___________________SI___¿Cuál?______________________Dosis__________Porqué___________________
No___No___
¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso ¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso?: SI___ NO o ansioso?: SI___ NO ______
¿Agrega sal a la comida ya preparada?: SI ___ NO ___¿Agrega sal a la comida ya preparada?: SI ___ NO ___
¿Qué utiliza en casa para preparar su comida?:
a)Margarina b) Aceite vegetal c) Manteca d) Mantequilla e) Otros
¿Ha llevado alguna dieta de reducción? SI___ NO___
¿Qué tipo de dieta realizó?_____________________
¿Hace cuánto? __________________
¿Por cuánto tiempo?_________________
¿Por qué razón?__________________________
¿Obtuvo los resultados esperados? SI___ NO___
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI ___ NO ___
¿Ha llevado algún plan de alimentación?
¿Cuántos vasos de agua natural bebe al día?_________
¿Cuántos vasos de bebidas industriales bebe al día? (refrescos, jugo)__________
¿Consume café? SI___ ¿Cuántas tazas al día?______________________________
NO___
¿Consume alcohol? SI___ ¿Con qué frecuencia?____________________
NO___
¿Fuma? SI___ ¿Con qué frecuencia?_____________ ¿Cuántos cigarrillos?________
NO___
3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padecimiento Línea
Paterna
Línea
Materna
Diabetes
Dislipidemias
Obesidad
HTA
Cáncer
Cardiovasculares
Infarto
Otras
4. ANTECEDENTES DE SALUD/ENFERMEDAD
 Problemas actuales
Ha presentado en los últimos 3 meses alguno (s) de los siguientes trastornos
Diarrea Estreñimiento Gastritis
Náuseas/Vómito Úlcera Colitis
Otros:_____________________________________________
Consume: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Siente problemas para masticar los alimentos: SI___ ____Dolor
 ____Usa prótesis
 ____Otra:______________
NO___
Padece alguna enfermedad :
Diabetes
HTA
Otras
¿Ha modificado su dieta por causa de su enfermedad? SI___ NO___
¿Toma algún medicamento?
SI____ ¿Cuál? ____________________Dosis______________¿Desde cuándo?_______
NO____
¿Le han practicado alguna cirugía?: SI___ ¿Cuál?______________________________
NO___
 Aspectos ginecológicos (Solo para mujeres)
Anticonceptivos orales: SI ___ ¿Cuál?_____________________ Dosis _____________
NO___
Embarazo actual SI ___ Semana de gestación: _________
NO___
¿Número de embarazos?_____ Parto: Natural___ Cesárea___
Esta usted en etapa de Climaterio SI ___ NO ___
Fecha de la última menstruación: _____________________
Tiene terapia de reemplazo hormonal: SI___ ¿Cuál? ______________Dosis _________
NO___
Splenda)
Polvo para bebida (Clight)
7. INDICADORES BIOQUIMICOS
Glucosa en
ayunas
Hemoglobina
Colesterol total  Ácido úrico
Colesterol HDL BUN
Colesterol LDL  Albúmina
Triglicéridos Creatinina
TA mm/Hg Otros
8. INDICADORES ANTROPOMETRICOS
MEDICION
Kg cm mm
Peso
actual
Talla Pliegue cutáneo tricipital
Peso
Habitual
Circunferencia de
cintura
Pliegue cutáneo bicipital
Circunferencia de
brazo
Pliegue cutáneo subescapular
Circunferencia de
cadera
Pliegue cutáneo suprailiaco
Evaluación
Complexión %Área muscular
del brazo
 Área muscular del
brazo
Peso relativo
(Kg)
%Grasa muscular
total
Grasa corporal total
IMC
(Kg/m
2)
%Masa libre de
grasa
Masa libre de grasa
%Circunferencia de
brazo