ANTICOAGULACION

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ANTICOAGULACION
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
DIATESIS HEMORRAGICAS GRAVES, PROCESOS HEMORRAGICOS ACTIVOS, ULCERA O NEOPLASIA ULCERADA GASTRODUODENAL SANGRANTE, HIPERTENSION ARTERIAL GRAVE NO CONTROLADA, ACV HEMORRAGICO RECIENTE, NEUROCIRUGIA RECIENTE O ANEURISMA INTRACEREBRAL.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
ULCERA GASTODUODENAL ACTIVA, MALA ABSORCION INTESTINA, PACIENTES QUE EN GENERAL NO PUEDAN COOPERAR ( ALCOHOLICOS, PSIQUIATRICOS, SENILES, DROGADICTOS) EPILEPSIA, PERICARDITIS CON DERRAME Y EMBARAZO (ACO ORALES). SOPESAR RIESGO BENEFICIO.
LA ANTICOAGULACIÓN DEBE COMENZARSE CON HEPARINA Y SIMULTÁNEAMENTE SE INDICA LA WARFARINA SÓDICA, EXCEPTO QUE EL PACIENTE VAYA A SOMETERSE A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O INVASIVOS. UNA VEZ ALCANZADO EL EFECTO IDEAL DEL ANTICOAGULANTE ORAL SE OMITE LA HEPARINA. NO SE DEBE SUSPENDER LA HEPARINA HASTA QUE NO SE LOGRE EL EFECTO DESEADO DEL ANTICOAGULANTE ORAL, QUE GENERALMENTE ALCANZA SU ACCIÓN TERAPÉUTICA (INR ENTRE 2 Y 3.5) EN UN PERÍODO QUE VARÍA DE 4 A 5 DÍAS. LA RAZÓN DEL USO SIMULTÁNEO ES PORQUE LA WARFARINA CON LAS PRIMERAS DOSIS TIENE EFECTO PROTROMBÓTICO AL INHIBIR A LA PROTEÍNA C.
 LOS ANTICOAGULANTES EMPLEADOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SON HEPARINA, WARFARINA Y LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES.
a. HEPARINAS: ESTIMULA LAS PROPIEDADES ANTICOAGULANTES DE UNA PROTEÍNA PLASMÁTICA LLAMADA ANTITROMBINA III, LA CUAL INHIBE LA TROMBINA Y LOS FACTORES IXA, XA, XIA Y XIIA. BÁSICAMENTE EXISTEN DOS MODALIDADES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA HEPARINA POR VÍA ENDOVENOSA (INFUSIÓN CONTINUA E INTERMITENTE) Y SUBCUTÁNEA. 
1. HEPARINA (INFUSIÓN CONTINUA). ACTUALMENTE ES LA VÍA MÁS CONFIABLE PARA ANTICOAGULAR A UN PACIENTE. SE DEBE EMPEZAR CON 80 A 100 U POR KG O 5.000 A 10.000 U EV. LA DOSIS DEPENDE DE LA GRAVEDAD DEL PROCESO TROMBOEMBÓLICO, EL PESO DEL PACIENTE Y LOS ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS. LA DOSIS PROMEDIO DE LA HEPARINA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ES DE 24.000 U; Y EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO DE HASTA 30.000 U. LA INFUSIÓN DE MANTENIMIENTO ES DE 18 U/KG/H, VARÍA ENTRE 1.000 Y 1.300 U POR HORA. SE DEBE EVALUAR EL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA TTPA (VR = 35 SEG) ANTES DE LA PRIMERA DOSIS Y 4 HORAS DESPUÉS; LUEGO, CADA 6 HORAS HASTA ALCANZAR UN EFECTO ÓPTIMO DE ANTICOAGULACIÓN 1.5 A 2.5 VECES DEL CONTROL (SE RECOMIENDA MANTENER ENTRE 60 A 80 SEG), Y EN LOS DÍAS SUCESIVOS, UNA VEZ AL DÍA CON EL OBJETIVO DE CONTROLAR EL EFECTO ACUMULATIVO TÓXICO DE LA HEPARINA. TAMBIÉN SE DEBE SOLICITAR EL CONTAJE PLAQUETARIO PERIÓDICAMENTE PARA DETECTAR UNA TROMBOCITOPENIA COMO EFECTO COLATERAL DE ESTE MEDICAMENTO. EL EFECTO DE LA HEPARINA SE NEUTRALIZA CON EL SULFATO DE PROTAMINA, 1 MG ANTAGONIZA 100 U DE HEPARINA; GENERALMENTE SE USAN 50 MG DISUELTOS EN 20 ML DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA EV LENTAMENTE.
 2. HEPARINA (USO INTERMITENTE). SE HA DEJADO DE USAR POR SER MENOS CONFIABLE Y MÁS ENGORROSA. SE INICIA CON LA MISMA DOSIS DE LA INFUSIÓN CONTINUA. EL INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ES DE 4 HORAS Y SE AJUSTA LA DOSIS HASTA LOGRAR QUE EL TTPA 1.5 O 2.5 VECES Y MEDIO DEL CONTROL. SI EL TTPA ESTÁ ENTRE 60 Y 80 SEG SE CONTINÚA CON LA MISMA DOSIS CADA 4 HORAS; SI ES MENOR DE 60 SEG SE AUMENTA LA DOSIS EN 1.000 U Y SE REPITE LA PRUEBA 4 HORAS MÁS TARDE; LUEGO, SE AUMENTA GRADUALMENTE CADA 4 HORAS. SI EL TTPA ES MAYOR DE 1.30 MINUTOS SE ESPERAN CUATRO HORAS PARA REPETIR DE NUEVO LA PRUEBA. SI EL TTP ESTÁ ENTRE 60 Y 80 SEG SE CONTINÚA CADA 4 HORAS HASTA OBTENER EL RANGO ÓPTIMO DE ANTICOAGULACIÓN
3. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. TIENEN UN PESO MOLECULAR DE ALREDEDOR DE 4.500 DALTON (UN TERCIO DEL TAMAÑO DE LA HEPARINA CORRIENTE, NO FRACCIONADA), UNA ACTIVIDAD ANTI-XA ELEVADA Y DISCRETA ACTIVIDAD ANTITROMBÍNICA. POSEEN UNA ALTA BIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEA, NO ALTERAN LOS TIEMPOS DE LA COAGULACIÓN, NO REQUIEREN CONTROLES DE LABORATORIO Y SU VIDA MEDIA ES DE APROXIMADAMENTE 24 HORAS (MÁS LARGA QUE LA DE LA HEPARINA CORRIENTE). ADEMÁS DE USARSE COMO ANTICOAGULANTES SE EMPLEAN COMO PROFILÁCTICOS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE LOS MIEMBROS INFERIORES. LA DOSIS DEPENDE DEL PRODUCTO DISPONIBLE. • ENOXAPARINA. LA DOSIS PARA PROFILAXIS DE TVPMI ES DE 40 MG SC OD, Y COMO ANTICOAGULANTE, 1 MG KG SC CADA 12 HORAS.
 • TINZAPARINA: 175 U/KG SC OD 
 DALTEPARINA SÓDICA: 200 U/KG SC OD. 
b. WARFARINA SÓDICA: LA WARFARINA SÓDICA SE DEBE INICIAR EL PRIMER DÍA QUE SE COMIENZA LA HEPARINA. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO SE CONTROLA CON EL INR (INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO O RELACIÓN INTERNACIONAL NORMALIZADA), QUE TOMA EN CUENTA LA SENSIBILIDAD DE LA TROMBOPLASTINA USADA PARA EFECTUAR LA PRUEBA DEL TIEMPO DE PROTROMBINA O ISI (ÍNDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL), QUE DEBE SER CERCANO A 1 Y NUNCA MAYOR DE 1.2). EL VALOR PROMEDIO DEL INR DEBE ESTAR ENTRE 2 Y 3.5; LOS VALORES MÁS ALTOS SE EXIGEN PARA PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA, EMBOLIAS ARTERIALES, SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA RECURRENTE. LA DOSIS PROMEDIO DE LA WARFARINA SÓDICA ES DE 5 MG DIARIOS. LA DURACIÓN DEL USO DE LA WARFARINA DEPENDE DEL PACIENTE, LA SEVERIDAD Y LA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. EL PROMEDIO ES DE 3 A 6 MESES; PERÍODOS MAYORES DE UN AÑO SE USAN EN AQUELLOS PACIENTES QUE PRESENTAN FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS A REPETICIÓN, PUENTES AORTOCORONARIOS. DEBE INDICARSE EN FORMA INDEFINIDA EN LOS CASOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR, PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS Y ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD. LOS PACIENTES QUE AMERITEN EL USO DE ANTICOAGULANTES ORALES EN FORMA AMBULATORIA DEBEN RECIBIR INSTRUCCIONES PRECISAS SOBRE LA RAZÓN DE SU USO, LA NECESIDAD DEL CONTROL PERIÓDICO CON EL INR, LA IMPORTANCIA DE TOMAR EL MEDICAMENTO A LA MISMA HORA, COMUNICAR AL MÉDICO EL MÍNIMO SANGRADO, EL USO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDEN POTENCIAR O DISMINUIR LA ACTIVIDAD DEL ANTICOAGULANTE Y EVITAR EL CONSUMO DE VEGETALES VERDES CON ALTO CONTENIDO EN VITAMINA K. EL EFECTO DE LA WARFARINA SE ANTAGONIZA CON LA VITAMINA K DE 10 A 20 MG EV STAT Y PLASMA FRESCO CONGELADO. 
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
· Inhiben la vitamina k epóxido reductasa.
· Actúan en II, VII,IX,X (1972)
· Proteinas C y S. 
· Monitorización con INR.
· Metabolismo citocromo p450
FONDAPARINUX.
 ES LA PRIMERA CLASE DE PENTASACÁRIDOS QUE SE OBTUVO TOTALMENTE EN FORMA SINTÉTICA, A DIFERENCIA DE LAS HEPARINAS, QUE SON DE ORIGEN ANIMAL. SE UNE EN FORMA REVERSIBLE Y CON ALTA AFINIDAD A LA ANTITROMBINA (AT) Y LE INDUCE UN CAMBIO PARA POTENCIAR 300 VECES MÁS LA INHIBICIÓN SOBRE EL FACTOR XA. PRESENTA UNA BIODISPONIBILIDAD DEL 100 % POR VÍA SUBCUTÁNEA CON UNA VIDA MEDIA DE 17 HORAS, POR LO QUE PUEDE ADMINISTRARSE UNA VEZ AL DÍA CON BAJA VARIABILIDAD, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA NI NECESITA MONITOREO NI AJUSTE DE DOSIS; SIN EMBARGO, NO TIENE ANTÍDOTO Y DEBE AJUSTARSE LA DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL POR TENER UNA ELIMINACIÓN ENTRE 53 % A 84 %. PUEDE USARSE COMO ANTICOAGULANTE EN MUJERES EMBARAZADAS Y ES TAN EFECTIVO COMO LA ENOXAPARINA. LA DOSIS PARA LA TROMBOEMBOLIA ES DE 7.5 MG SC OD Y PARA TROMBOPROFILAXIS 2,5 MG SC OD.
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
1. INHIBIDOR DIRECTO DE LA TROMBINA
SON MOLÉCULAS PEQUEÑAS QUE INHIBEN EL SITIO ACTIVO DE LA TROMBINA, RAZÓN POR LA CUAL NO REQUIEREN LA ACCIÓN DE LA ANTITROMBINA III Y PUEDEN INACTIVAR TANTO LA TROMBINA SOLUBLE COMO LA UNIDA A LA FIBRINA; A DIFERENCIA DE LA HEPARINA, ESTOS NO SE UNEN A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS NI AL FACTOR 4 PLAQUETARIO, LO QUE PRODUCE UNA RESPUESTA ANTICOAGULANTE MÁS PREDECIBLE. ACTUALMENTE, SU USO ESTÁ INDICADO PARA TERAPIA DE PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA Y PACIENTES QUE AMERITEN CIRUGÍA CARDIACA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y ANGIOPLASTIA TRASLUMINAL PERCUTÁNEA.
· los inhibidores directos de trombina (DTI) evitan que la trombina escinda el fibrinógeno en fibrina.
· Adicionalmente activa los factores V, VIII, XI, XIII y las plaquetas.
· Inactivan la trombina tanto en su forma circulante como adherida a coágulos.
El único DTI oral disponible para uso clínico es dabigatrán etexilato (Pradaxa).
Dabigatran (Pradaxa)
EL DABIGATRÁN ETEXILATO ES UN POTENTE INHIBIDOR DIRECTO DE LATROMBINA, COMPETITIVO Y REVERSIBLE. LA TROMBINA (UNA SERINA PROTEASA) PERMITE LA CONVERSIÓN DE FIBRINÓGENO A FIBRINA EN LA CASCADA DE COAGULACIÓN, Y SU INHIBICIÓN IMPIDE LA FORMACIÓN DE TROMBOS. EL DABIGATRÁN TAMBIÉN INHIBE LA TROMBINA LIBRE, LA UNIDA A LA FIBRINA Y LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR TROMBINA.
· Profarmaco.
· Vida media 12-17 h
· Interactua con la glucoproteina p
· No se recomienda en pacientes con IMC mayor de 40 o peso mayor de 120 kg.
· Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, dispepsia y ERGE
· 80 % se excreta inalterado en la orina.
TFG menor de 30 75 mg cada 12 horas
TFG menor de 15 Suspender
2. INHIBIDOR DIRECTO DEL FACTOR Xa 
Los inhibidores directos del factor Xa evitan que el factor Xa escinda la protrombina en trombina.
 Varios agentes orales están disponibles, incluyendo rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxabán (Lixiana, Savaysa), y betrixabán (Bevyxxa).
Rivaroxaban (Xarelto)
ES UN INHIBIDOR ALTAMENTE SELECTIVO Y DIRECTO DEL FACTOR XA, NO INHIBE LA TROMBINA (FACTOR II ACTIVADO) Y NO TIENE EFECTOS SOBRE LAS PLAQUETAS. LA INHIBICIÓN DEL FACTOR XA INTERRUMPE LAS VÍAS INTRÍNSECA Y EXTRÍNSECA DE LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN, POR LO CUAL BLOQUEA LA GENERACIÓN DE TROMBINA Y FORMACIÓN DE TROMBOS
· VIDA MEDIA 5-9 HORAS.
· Interactua con CYP3A4 
· Monitorizacion con anti Xa calibrado para rivaroxaban.
· Excrecion renal 35 % 
Apixaban (Eliquis)
· Vida media 12 horas.
Monitorizacion con niveles séricos
NO USAR ACODS
· Válvula Protésica.
· Embarazo.
· Hepatopatia.
· Enfermedad renal crónica TFG 30-15 ml/min/1.73 m
· Sindrome antifosfolipido.
· Enfermedad gastrointestinal que altere la absorción.
· Deseo del paciente.
· Costo.
· Mala adherencia.
· Conveniencia de dosificación. 
TROMBOPROFILAXIS
RIESGO BAJO TROMBOPROFILAXIS MECANICA
RIESGO ALTO TROMBOPROFILAXIS MECANICA+FARMACOLOGICA.
PACIENTE ORTOPEDICO
DURANTE Y DESPUES DE HOSPITALIZACION: 
ALTO RIESGO: REEMPLAZO DE CADERA Y RODILLA, FRACTURA DE CADERA O PELVICAS, MULTIPLES FRACTURAS.
BAJO RIESGO: LOS DEMAS.
PACIENTE NO ORTOPEDICO QUIRURGICO
TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE CON CANCER