CASO CLÍNICO ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO:
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre: D.H.H.C
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católico
Estado Civil: Conviviente
Grado de Instrucción: Sec. Completa
Ocupación: Ama de casa
Idioma: Castellano-Quechua
Fecha de Nacimiento: 09/Febrero/1992
Lugar de Procedencia: Hospital San Jerónimo
Fecha Ingreso: 09/Abril/2018 
PERFIL SOCIOECONÓMICO
Vivienda: Adobe
Alimentación: 03 veces, variado
Higiene: 03 veces
Inmunizaciones: Antitetánica 03 dosis
Hábitos Nocivos
Tabaco: Niega
Café: Niega
Alcohol: Niega
Coca: Niega
Alergias: Ninguna
HOSPITAL DE ANDAHUAYLAS (ICA)
ANTECEDENTES
Antecedentes Gineco Obstétricos
Menarquia: 12 años
Menopausia: -------
Formula Obstétrica: G2P1
Antecedentes Patológicos
Enfermedad de la infancia: niega
Hospitalizaciones previas: Cesárea hace 7 años por embarazo postérmino y preeclampsia.
Accidentes Traumatismo: niega
Intoxicaciones: niega
Transfusiones: niega
Antecedentes Familiares
Sin antecedentes de importancia
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: Hace 04 horas
F.I: Espontáneo
Curso: Desde hace 04 horas presenta cefalea que se irradia desde región occipital hacia parietal derecha.
Signos y Síntomas Principales: Cefalea, presión arterial alta, proteinuria (++)
Relato de la Enfermedad
Gestante de 35 semanas por FUR, ingresa por emergencia obstétrica porque presenta cefalea que inicia hace 04 horas, por lo que acude al centro de salud San Jerónimo donde se le evalúa y se encuentra una PA. de 140/100 y proteinuria (++) siendo referida al hospital de Andahuaylas la cual fue hospitalizada en el servicio de Unidad de Cuidados Obstétricos.
Funciones Vitales:
PA: 140/100 mmHg
FC: 74 lpm
T°: 36.5 °C
FR: 22 rpm
SatO2: 97%
ASS (Prueba con ácido sulfosalicílico): ++
Funciones Biológicas
Apetito: C
Sueño: C
Orina: 4 veces/24hrs
Deposición: 1vez/24hrs
Peso: 64.8kg
EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen físico clínico general
Impresión General: Paciente viene con vía periférica permeable de cloruro de sodio al 9%. por pasar 800cc. AREG, REN, BEH
Conjuntivas : rosadas
Piel : tibia elástica
Ojos : simétricos
Oídos : buena implantación CAE, permeable
Nariz : simétrico permeable
Cuello : cilíndrico móviles no se palpa adenopatías
Tórax : BPMV en ACP.
Corazón : RCRR no soplos.
Examen Gineco-Obstétrico
Mamas : blandas sin presencia de patologías
Genitales Externos : No ginecorragia, no perdida de LA. 
Abdomen : útero grávido ocupado por feto único en LCD
A.U :30 cm,	LCF: 144-150,	Ponderado fetal: 2.945 kg
Tacto Vaginal : Cérvix posterior sin modificaciones AP: -4 M: integras
Miembros inferiores : No edema, ROT (++)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gestante de 35 semanas por FUR
Preeclampsia grave
Cesareada anterior 01 vez por preeclampsia
Placenta previa total
D/C Acretismo placentario
Mujer 
25 años
G2 P1
35 ss x FUR
Cefalea
PA: 140/100
Proteinuria 
Placenta previa total
Signos de acretismo placentario.
ANT: Cesárea por embarazo postérmino y preeclampsia.
PA sistólica ≥ 160 mmHg
PA diastólica ≥ 110 mmHg
Proteinuria de ≥ 2g/24h
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminución del aclaramiento de creatinina
Oliguria ≤ 500 ml en 24h
Plaquetas < 100.000 o anemia hemolítica microangiopática
Elevación de enzimas hepáticas (GOT > 70 U/l y LDH > 600 U/l), dolor epigástrico o vómitos
Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico.
Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema
Edema pulmonar
Sindrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, plaquetopenia)
Al menos 1 criterio de gravedad  Preeclampsia grave
PROBLEMAS DE SALUD
DIAGNÓSTICOS DEFINIDOS
09-04-18
10-04-18
11 y 12-04-18
Gestante presenta sangrado vaginal en poca cantidad.
Dolor leve a nivel de hipogastrio y región suprapúbica.
PA: 135/98 P: 80 FR: 19 T: 36.8°C Diuresis en 12 hrs=1420cc.
Ecografía: Placenta previa total, más signos sugestivo de acretismo placentario.
Rp. Continúa con vía permeable NaCl 9% 1000cc.
Interconsulta a médico internista.
Persiste el sangrado escaso de color rojo oscuro.
Ecografía: Se confirma placenta ácreta.
Se realiza PSS (++)
PA 144/85 P: 74 T: 36.6
Médico decide referencia de la gestante a un establecimiento del III Nivel.
Refiere cefalea moderada se toma presión arterial PA 148/91 y el médico de guardia indica Nifedipino de 10mg v.o 
Queda paciente con vía permeable.
No presenta sangrado vaginal
Personal de referencia refiere el día de mañana será llevada a la ciudad de lima. 
Total de diuresis :700cc en un día
Deposición : 02 por día
ASS (+)
Se encuentra paciente en su unidad pasa la noche tranquila FV estables no sangrado vaginal.
EVOLUCIÓN
PSS: Prueba sin estrés
ASS: Ácido sulfosalicílico
9
Rp.
Reposo absoluto
Dieta blanda + LAV
Colocar dos vías EV 
Una con ClNa 9‰ a 40 gotas/minuto. 
Otra con 10 gr de SULFATO DE MAGNESIO (5 ampollas al 20%) diluidos en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gotas/minutos. 
Antihipertensivo: LABETALOL 200 mg VO c/8 h o 20 mg IV lento (1-2 min) o α-METILDOPA 1 gr c/12 hrs VO. 
Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis. 
 Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros/min. 
 CFV maternas y obstétricas: latidos fetales, dinámica uterina, reflejos osteotendinosos, FR.
Finalizar el embarazo.
13/04/18  PA 156/96 P: 88 FR: 18, va con vía permeable ClNa 9% 1000, es referida al Hospital San Bartolomé (Lima)
Gestante de 35 sem por FUR
Preeclampsia grave
Cesárea anterior 01 vez 
Placenta previa 
Acretismo placentario 
Diagnósticos de referencia 
Le realizan cesárea + Histerectomía abdominal total
En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10% EV diluido en 20cc.
10