ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DEFINICIONES
FACTORES ASOCIADOS
Antecedente de HT en madres o abuelas
Antecedente de HT en embarazo anterior
Primípara
Edad < 20 a y > 35 a
Raza negra
Primera gestación
Periodo intergenésico largo
Embarazo múltiple actual
Placenta hidrópica
Obesidad
HTA crónica
DM
Enfermedad vascular del colágeno
Trombofilias 
Embarazo conseguido mediante donación de ovocitos o embriones 
Calvachi N, Danilo C. Preeclampsia: la Era de los Marcadores Bioquímicos. Revista Científica Ciencia Médica. 2014;17(2):32-8. 
GPC para la atención de emergencia obstétrica según nivel de capacidad resolutiva. 2007. MINSA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Proteinuria, insuficiencia renal, oligoanuria: secundario a la lesión endotelial de los glomérulos renales.
Edema extracelular: secundario a la hipoproteinemia que provoca la endoteliosis glomerular. 
Importante: RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, secundario a insuficiencia placentaria. 
CLASIFICACIÓN 
Criterios de gravedad
Hipertensión crónica: Es una HTA detectada previamente a la gestación o ates de la semana 20
Preeclampsia: Consiste en encontrar después de la semana 20 de gestación hipertensión más proteinuria (con o sin edemas)
Eclampsia: Es la aparición de convulsiones en una paciente o preeclampsia, cuando no puede atribuirse a otra causa.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida: Consiste en un aumento de la tensión previa en más de 30 mmHg la sistólica, más de 15 mmHg la diastólica o más de 20 mmHg la media, junto con proteinuria o edema generalizado.
Hipertensión gestacional: Es la aparición de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24h del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensión que permanece después del puerperio se considera crónica 
PA sistólica ≥ 160 mmHg
PA diastólica ≥ 110 mmHg
Proteinuria de ≥ 2g/24h
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminución del aclaramiento de creatinina
Oliguria ≤ 500 ml en 24h
Plaquetas < 100.000 o anemia hemolítica microangiopática
Elevación de enzimas hepáticas (GOT > 70 U/l y LDH > 600 U/l), dolor epigástrico o vómitos
Cefalea o alteraciones visuales.
Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema
Edema pulmonar
Sindrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, plaquetopenia)
DIAGNÓSTICO
De patología clínica: 
Hemograma (hemoglobina o hematocrito). 
Grupo sanguíneo y Factor Rh. 
Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico. 
Examen de orina completo. 
Perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibrinógeno y plaquetas. 
Función hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas. 
Glucosa, urea y creatinina. 
Proteínas totales y fraccionadas. 
Proteínas en orina de 24 horas. 
2. De imágenes: 
Pruebas de bienestar fetal: Ecografía obstétrica, Perfil biofísico, Flujometría Doppler.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Criterios diagnósticos: Presencia de hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación
Diagnóstico diferencial:
• Hígado graso agudo del embarazo. 
• Púrpura trombocitopénica. 
• Síndrome antifosfolipídico. 
• Síndrome urémico hemolítico
MANEJO
El atenolol, IECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina están contraindicados en el embarazo.
PRECLAMPSIA LEVE
Se indicará 
Reposo 
Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica 
No está indicado el uso de antihipertensivos
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es CULMINAR LA GESTACIÓN. 
Si >= 37 SEG  culminar la gestación por VÍA VAGINAL O CESÁREA
Si <37 SEG + no afectación materna o fetal = conducta EXPECTANTE(CONTROL MATERNO-FETAL)
Si progresa a PREECLAMPSIA SEVERA: indicar tto
CONTROL MATERNO: 
Determinación de presión arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exámenes de laboratorio: Urea y creatinina, Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada; si no cuenta realizar tiempo de coagulación y tiempo de sangría. TGO, TGP, billirrubinas totales y fraccionadas y LDH. 
CONTROL FETAL: 
Autocontrol materno de movimientos fetales diario. 
Test no estresante cada 48 horas. 
 Ecografía con perfil biofísico semanal. 
HTA >140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg, sin criterios de severidad 
	PREECLAMPSIA SEVERA
Colocar dos vías EV 
Una con ClNa 9‰a 40 gotas/minuto. 
Otra con 10 gr de SULFATO DE MAGNESIO (5 ampollas al 20%) diluidos en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gotas/minutos. 
Administrar LABETALOL 200 mg VOc/8 h de primera elección, sino 1 gr de METILDOPA c/12 hrs VO. 
 Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis. 
 Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros/min. 
 Control de funciones vitales maternas y obstétricas: latidos fetales, dinámica uterina.
El uso del SO4Mg obliga a monitorizar: FR, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. 
En SOBREDOSIS POR SULFATO DE MAGNESIO (OLIGURIA, HIPORREFLEXIA, PARO RESPIRATORIO) administrar GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20CC
Si con las mediadas anteriores la PAS sigue incrementada> 160/110 mmHg, administrar 
Nifedipino 10 mg vía oral, se puede repetir a los 30 minutos.
Administrar corticoides para maduración pulmonar fetal: 
Betametasona 12 mg EV c/ 24 h en 2 dosis 
Dexametasona 6 mg EV c/ 12 horas en 4 dosis 
*Se puede tener una conducta expectante por 48 horas, que podría mejorar el pronóstico fetal
*Retrasar el término del embarazo podría significar una alta morbilidad materna y fetal
> 34 -37 SEG 
>37 SEG
<34 SEG + NO disfunción orgánica materna y fetal
Se culminará la gestación según estado materno. 
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
Hospitalización en UCI:
Protección contra convulsiones, DLI
Asegurar permeabilidad de la vía aérea
Control de ventilación-oxigenación
Oxigenoterapia para evitar hipoxemia
Asegurar permeabilidad de vía EV
Sonda foley y bolsa colectora
Monitorización hemodinámica:
Diuresis horaria estricta
Control de PVC
Valoración de alteraciones funcionales:
Perfil renal (Cr, ác. úrico,sedimento)
Perfil hepático (TGO, TGP)
Pruebas de coagulación (plaquetas, TPT, TPT, fibrinógeno)
Descartar síndrome HELLP
Tratamiento anticonvulsivo:
Sulfato de magnesio: diluir 10g de MgSO4 (5 ampollas al 20%) en 1L de NaCl al 0,9%, y pasar 400 ml a chorro en 15-20 minutos, y luego mantener a 30 gotas/minuto (máx. 20g/d)
Tratamiento antihipertensivo
Labetalol: 50mg EV en 10 minutos, seguido de 1-2mg/kg/h EV. Alternativo Metildopa 1g VO c/12h
Nifedipino: 10mg VO, repetir a los 30 minutos si PA no baja (máx. 50mg/24h)
Estabilización de la paciente:
Fluidoterapia
Corrección de oliguria
Control de factores de coagulación
PVC
Oxigenoterapia
Momento del parto:
En 4-6 horas, apenas haya mejoría del estado general, siguiendo las pautas para preeclampsia grave.
Vía vaginal es la de elección si las condiciones lo permiten.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE HELLP
Hospitalización
Manejo similar a la preeclampsia severa.
Estabilización del estado materno:
Corregir las alteraciones de la coagulación.
Tratamiento profiláctico de la convulsión.
Tratamiento antihipertensivo.
Evaluar estado fetal: madurez pulmonar:
Maduro: parto.
Inmaduro: corticoides y parto tras 48 horas.
Modalidades terapéuticas:
Expansión de volumen plasmático.
Agentes antiagregantes y antitrombóticos.
Puede ser conservador (como preeclampsia severa). La conducta agresiva de terminar el embarazo dependerá del estado de evolución de la madre y el feto.
Complicaciones por tratamiento conservador:
DPP
CID
IRA
Edema pulmonar
Rotura hepática
RCIU
Muerte fetal
Eclampsia
Muerte materna