MENINGITIS

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MENINGITIS
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P. MEDICINA HUMANA
ALUMNOS
OCHOA CUYA Abel 
MANRIQUE MORALES Daniel
TAVERA SUASNABAR Kimberly
TORRES BLAS Rolando Brando
USQUIANO RISCO Brandon 
CASO CLÍNICO
Varón de 55 años que es traído por familiar por cefalea holocraneal de intensidad moderada, vómitos persistentes y discurso incoherente. Posteriormente, su esposa refiere tendencia al sueño y disminución del nivel de conciencia.
Refiere episodio de otalgia derecha con supuración purulenta el día anterior.
Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, no dislipidemia
Antecedentes médicos de interés: Obesidad moderada
Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal
Hábitos tóxicos: Fumador desde hace 10 años
Tratamiento habitual: Losartán150 mg, Metformina 850 mg
EXPLORACIÓN FÍSICA
REG. NH y NC. Eupneico en reposo. Constantes vitales:
- TA:135/80mmHg. FC:100lpm. T°39ºC. Sat02: 98%
- A. CV: RCRR, sin soplos
- A. Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no otros ruidos patológicos de interés
Abdomen: Blando, depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. RHA presentes.
MMII: no edema ni signos de TVP Orofaringe: normal
Otoscopia: Oído derecho se observa tímpano abombado e hiperémico
Examen neurológico: Consciente,	desorientado	y	colaborador. Pares	craneales	normales. Signos meníngeos positivos.
Exploraciones complementarios
- Analítica sanguínea:
Hemograma:
Hb: 15.80 g/dl. Leucocitos: 22900 con Neutrófilos 21530.
Rx tórax: sin hallazgos de interés
TAC craneal sin contraste: sin hallazgos de significación patológica
Hemocultivo/ Urocultivo
- Punción lumbar:
Abundantes leucocitos polimorfonucleares (Glucemia 19mg/dL, Proteinas 470 mg/ dL, Leucocitos 650, PMN 95%)
Presión de apertura incrementada
Aspecto turbio
TRATAMIENTO
Se inicia tratamiento con Ceftriaxona + Vancomicina
Vigilancia hemodinámica y respiratoria
Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas.
Gastroprotección: ranitidina u omeprazol 20 mg/12 h iv.
Si fiebre: paracetamol o metamizol EV/6-8h.
MENINGITIS VIRAL (MV)
La meningitis se define como una enfermedad inflamatoria que afecta a las leptomeninges (aracnoides y piamadre) y al LCR.
Las meningitis virales suelen ser de curso benigno y estar asociadas a un buen pronóstico. Causa más frecuente: enterovirus.
La MV suele ser el resultado de la diseminación hematógena, pero la meningitis por el HSV-2 o el virus varicela zóster puede ser el resultado de la reactivación de una infección latente.
Mayor incidencia en <1año, y niños de entre 5 y 10 años, en épocas de verano y otoño. 
Ranera, A. J., Soler-Palacín, P., Codina, M. G., & de Liria, C. G. (2018). Meningoencefalitis viral. PediatríaIntegral, 282.
‘’Sinónimo” de meningitis aséptica(MA). DIFERENTE!
MA se refiere a la meningitis aguda causada por algo distinto a bacterias (meningitis bacteriana aguda).
Es causada por virus, trastornos no infecciosos (fármacos, enfermedades), hongos o parásitos, entre otros.
Los niños < 1 mes y los inmunocomprometidos, tienen mayores probabilidades de enfermarse gravemente por la meningitis viral.
ETIOLOGÍA
Los más frecuentes son los enterovirus (Coxackie A y Poliovirus), transmisión fecal-oral, y con menor frecuencia el virus del herpes simple (varicela-zoster, herpex simple 1, 2 y 6, Epstein-Barr virus, citomegalovirus) otros como paraechovirus, arbovirus, virus de la coriomeningitis linfocitaria (LCM), así como el VIH. 
>38ºC
CLÍNICA
< 2 años:
Fiebre
Irritabilidad
No comer bien
Somnolencia o dificultad para despertarse
Falta de energía
Niños y los adultos
Fiebre
Dolor de cabeza
Rigidez de cuello
Mayor sensibilidad a la luz
Somnolencia o dificultad para despertarse
Náuseas
Irritabilidad
Vómitos
Falta de apetito
Falta de energía
Ranera, A. J., Soler-Palacín, P., Codina, M. G., & de Liria, C. G. (2018). Meningoencefalitis viral. PediatríaIntegral, 282.
Ranera, A. J., Soler-Palacín, P., Codina, M. G., & de Liria, C. G. (2018). Meningoencefalitis viral. PediatríaIntegral, 282.
DIAGNÓSTICO
El análisis del LCR
PCR del LCR y a veces IgM
A veces, la PCR o el cultivo de la sangre, un hisopado de fauces, secreciones nasofaríngeas o heces
PCR para LCR: 
Útil para dx de meningitis por enterovirus/HSV, CMV, EBV, VZV o diferenciar de una infección por mycoplasma.
La PCR de lavados faríngeos ayuda en el diagnóstico de micoplasma y por enterovirus.
La PCR de muestras de heces ayuda en el diagnóstico de infecciones enterovirales
Serología:
Anticuerpos IgM para WNV (Virus del Nilo Occidental)
Presencia de IgM/IgG ante HSV, , VZV
Anticuerpos IgM ante EBV
Cultivo viral: 
Enterovirus/ adenovirus: Heces
Virus de papera/CMV: orina
Virus de papera/adenovirus: cultivo faríngeo
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine (19th edición).
No son necesarios los estudios de neuroimagen en
pacientes con meningitis viral no complicadas.
HC, el antecedente de lesiones genitales (VHS)
Argente Álvarez. Semiología médica. Edición panamericana. 2° ed. 2013
mononucleares
TRATAMIENTO
HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección grave por EBV o VZV:
 Aciclovir IV (10-30 mg/kg/día en 3 dosis divididas).
Luego puede continuarse el tratamiento por Vo: 
aciclovir V.O (800 mg 5 veces/d) 
Famciclovir (500 mg c/8hrs)
Valaciclovir (1g c/8 hrs) x 14 dias
Primero es sintomático: Incluye analgésicos, antipiréticos, antieméticos.
Pctes cuya causa es HSV-1 o 2 y en casos de infección por EBV/VZV se usa aciclovir IV
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine (19th edición).
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (MBA)
MENINGITIS BACTERIANA. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Inflamacion de las meninges por bacterias piógenas .
Es una patología prevalente en todo el mundo , que siempre
Constituye una emergencia medica.
Tiene una incidencia de 3/100000 habitantes 
S. Pneumoniae y N. meningitidis son los agentes
de MBA mas frecuente en adultos
S. Pneumoniae es el principal agente a nivel global y
con una mortalidad de 16 a 31%
Mandell, Douglas and Bennetts. Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. 8° ed. 2017. 
MBA. FISIOPATOLOGÍA
Nudelman Y, Tunkel A. Bacterial meningitis: Epidemiology, pathogenesis and
management update Drugs 2009;
MBA. FISIOPATOLOGÍA
Nudelman Y, Tunkel A. Bacterial meningitis: Epidemiology, pathogenesis and
management update Drugs 2009;
INFECCIONES BACTERIANAS
Meningitis bacteriana aguda o purulenta
Los síntomas dependen de la inflamacion de las membranas meningeas
y de la irritacion de sus terminaciones nerviosas, pero también de la depresion funcional de la corteza cerebral, de la hipertension intracraneal (HIC) y de posibles complicaciones vasculares.
Etiologia 
a) el origen extra- o intrahospitalario de la infeccion; 
b) la edad del paciente, 
c) la patologia subyacente (diabetes, alcoholismo, inmunodepresion
RN y lactantes
estreptococos del grupo B y los bacilos entericos gramnegativos
1 y 15 años
Neisseria meningitidis
>15 años
Streptococcus pneumoniae
>65 años
S. pneumoniae y N. meningitidis
S. pneumoniae(20%)
 N. meningitidis (19%) 
L. monocytogenes (19%)
Anatomía patológica
Comunes en todas las meningitis
exudado purulento aracnoideo
Congestion venosa
edema cerebral 
y, si ha habido complicaciones, flebitis, infartos, ventriculitis, hidrocefalia o empiemas.
PRIMEROS DIAS
la superficie del cerebro y las leptomeninges estan congestionadas y con contenido purulento fluido perivenoso
Aumento del peso del cerebro
signos de edema y hernia central del hipocampo o del cerebelo
exudado celular es de polimorfonucleares intactos o destruidos
AVANZADO
leptomeninges estan opacas y fibrosadas
El exudado celular es mas cronico con mononucleares
y celulas plasmáticas
tabiques subdurales o intraventriculares
hidrocefalia simetrica o asimetrica por obstrucciones del
flujo del LCR
Hay vasculitis que afectan tanto a las
venas como a las arteriolas (endoarteritis).Clínica
independiente del microorganismo
La tetrada clásica (50%) 
Cefalea
fiebre
rigidez de nuca
alteracion del estado mental)
SINDROMES MENINGEO (2)
cefalea (92%)
rigidez de nuca (30%), 
fiebre (71%),
nauseas y vomitos (70%)
PACIENTE TIPICO
FEBRIL
AFECTACION DEL ESTADO GENERAL
RIGIDEZ DE NUCA
FOTOFOBIA
DISMINUCION DEL NIVEL DE CONSCIENCIA 
signos positivos de Kernig y Brudzinski , 
paresia del VI par craneal 
crisis epilepticas
Síntomas agudos
síntomas
locales (catarro, destilación nasal, dolor de garganta, otalgia)
generales (malestar general, escalofríos, fiebre)
Petequias (50%)
Predomina en el tronco y las extremidades y que nunca afecta al lecho ungueal, pero si a palmas y plantas.
Puede haber los propios de una sepsis, complicada en ocasiones con infecciones de otros órganos (glandulas suprarrenales, rinones), o de una coagulación intravascular diseminada
Cuando la presentacion es fulminante, el paciente puede entrar en coma sin que se aprecie ningun otro sintoma ni signo.
papiledema, 
afectacion de nervios craneales (VI, III y VIII pares),
SIADH
Hidrocefalia
abscesos 
infartos cerebrales.
DIAGNÓSTICO
Caso confirmado: CLINICA + LCR + Cultivo positivo 
Caso probable: CLINICA + LCR antígenos + Cultivo negativo
Caso sospechoso: CLINICA + LCR anormal
Laboratorio de rutina
LCR. Puncion lumbar (Hipertension Endocraneal) triada de Cushing 
Hemograma: Leucocitosis neutrofílica
VSG ( >30 mm/1h)
PCR (>20 mg/dL)
Uremia y Glicemia
	CARACT.	NORMAL	MENINGITIS BACTERIANA
	ASPECTO	CLARO	Opalescente, turbio, purulento
	Presión de apertura (mmH2O)	<180 	>180
	CÉLULAS (cel/mm3)	<5	1.000 -10.000
	Tipo de celula	MN	PMN
	GLUCOSA (mg/dL)	40 – 80 	<40
	PROTEINAS	<45	>45
	Relación Glu LCR/Sangre	0.60	< 0.3
Laboratorio microbiológico
Estudio bacteriológico LCR: GRAM + o -
Métodos o pruebas rápidas: detecta antigenos en LCR	
Aglutinacion latex
Coaglutinación
Contrainmunofloresis
PCR en LCR: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis
Cultivo LCR: Agar, chocolate . 24 – 72 h
Hemocultivo: 3 tomas venas
Estudios de imagenes
USG Trasfontanelar anterior: RN
TC: Coma, signo de foco, convulsiones, etc 
	CARACT.	NORMAL	MENINGITIS BACTERIANA	MENINGITIS VIRAL	MENIGITIS TBC
	ASPECTO	CLARO	Opalescente, turbio, purulento	Claro 	Claro, turbio
	Presión de apertura (mmH2O)	<180 	>180	>180	>180
	CÉLULAS (cel/mm3)	<5	1.000 -10.000	5 – 1.000	25 - 500
	Tipo de celula	MN	PMN	PMN (inicial), MN	MN
	GLUCOSA (mg/dL)	40 – 80 	<40	Normal	<40 (leve)
	PROTEINAS	<45	>45	N / 45 -100	>45 (muy elevadas)
	Relación GLUCOSA LCR/Sangre	0.60	< 0.3	> 0.5	< 0.5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningismo: CLINICA + LCR normal
Procesos expansivos: CLINICA + LCR normal + IMAGEN anormal
ACV
MEC otra etiología 
TRATAMIENTO
Empírico: 
Especifico: 
Duración
*Neumococo 10-14 días
Meningococo/ Haemophilus 7 días
Lysteria/ Enterobacterias  3- 4 semanas
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Vigilancia hemodinámica y respiratoria
Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas.
Gastroprotección: ranitidina (150 mg/12 h) u
omeprazol 20 mg/12 h iv.
Si fiebre: Paracetamol o metamizol EV/6-8h.