EMPIEMA PLEURAL

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EMPIEMA PLEURAL
Un empiema se refiere a una acumulación de pus dentro del espacio pleural, que puede desarrollarse cuando bacterias piógenas, hongos, parásitos o micobacterias invaden el espacio pleural, ya sea por una neumonía adyacente o por inoculación directa (p. Ej., Por un traumatismo cerrado) u otra fuente.
El empiema que se desarrolla a partir de una neumonía adyacente es una subclase de un derrame paraneumónico complicado.
Epidemiologia
Incidencia 
Los derrames paraneumónicos y el empiema son complicaciones relativamente frecuentes de la neumonía. Desde el advenimiento de los antibióticos, su incidencia global ha disminuido drásticamente hasta aproximadamente 2 o 3% de todas las neumonías 
En pacientes hospitalizados un informe que sugiere que del 20 al 40% de los pacientes hospitalizados con neumonía tienen un derrame paraneumónico y el 5 al 10 % progresan a empiema
El empiema puede ser más común en hombres que en mujeres,
Factores de riesgo 
Distintos de los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía, comúnmente citados factores de riesgo para el desarrollo de un DPPN y empiema incluyen:
La aspiración
La mala higiene dental
La desnutrición
Abuso de alcohol o drogas por vía intravenosa
Otros incluyen: inmunosupresión, edad (<18 años,> 65 años), neumonía parcialmente tratada y reflujo gastroesofágico.
El uso previo de glucocorticoides inhalados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma se ha asociado con una menor incidencia de derrames paraneumónicos y empiema.
La mayoría de los derrames paraneumónicos y empiemas se deben a una neumonía subyacente y se cree que se desarrollan en tres etapas
Patogénesis
* Un derrame paraneumónico complicado (sin pus franco) o un empiema (pus franco) puede presentarse en la etapa 2 o 3, según las características de la coagulación del líquido pleural y la duración de la persistencia bacteriana en el espacio pleural. No todos los pacientes que tienen un derrame paraneumónico complicado progresan a empiema. Es importante destacar que, si bien la identificación de microorganismos es útil, las químicas anormales por sí solas generalmente son suficientes para el diagnóstico.
¶ Los derrames paraneumónicos exudativos no complicados son generalmente neutrofílicos y tienen un nivel de proteína elevado> 0,5 del suero y / o un nivel de LDH> 0,6 del suero.
Las bacterias piógenas como Streptococcus pneumoniae(10-20%) , estreptococos orales y anaerobios, y Staphylococcus aureus(10-15%) son las causas más frecuentes de derrames paraneumónicos y empiema paraneumónico
Las infecciones del espacio pleural paraneumónico que resultan de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tienden a ser causadas por las bacterias piógenas que causan la NAC (p. Ej., S. pneumoniae , S. aureus).
Las infecciones del espacio pleural paraneumónico que resultan de la aspiración tienden a ser polimicrobianas y están causadas por estreptococos orales y anaerobios. 
Para los derrames pleurales complicados no paraneumónicos y el empiema, la lista de organismos causales es más extensa y varía considerablemente según la fuente
El empiema que resulta de la translocación diafragmática de una infección intraabdominal probablemente sea causado por la flora gastrointestinal. Por tanto, la fuente de infección, la epidemiología local y los factores de riesgo específicos del paciente son importantes al evaluar a un paciente con empiema no paraneumónico.
Microbiología
 La microbiología del empiema varía considerablemente con la fuente y debe tenerse en cuenta al seleccionar un régimen antibiótico empírico.
Fuente Principales de empiema y microbiología
Los estreptococos microaerófilos (p. Ej., S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) y los anaerobios, que colonizan la orofaringe, son las principales causas de empiema y presumiblemente llegan al espacio pleural por diseminación de la neumonía por aspiración .
Entre los anaerobios, los organismos aislados con mayor frecuencia incluyen especies de Fusobacterium (p. Ej., F. nucleatum ), especies de Prevotella , especies de Peptostreptococcus y especies de Bacteroides (p. Ej., B. melaninogenicu)
Los bacilos gramnegativos, que incluyen Escherichia coli , otras Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella , representan en conjunto aproximadamente del 8 al 10 %
El derrame y el empiema micobacterianos son considerablemente menos frecuentes que el empiema bacteriano y, por lo general, son el resultado de la reactivación de la tuberculosis latente (TB) en el pulmón subyacente o el espacio pleural
La infección pleural por hongos es rara (<1% de los casos) y la especie Candida es responsable de la mayoría de los casos. La neumonía por cándida y el empiema se producen típicamente en el contexto de infecciones diseminadas en pacientes muy inmunodeprimidos
Los hallazgos clínicos de derrame paraneumónico y empiema son inespecíficos y, con la excepción de la disminución del frémito, se superponen con los de la neumonía.
Entre las personas con neumonía, los factores de riesgo de empiema (p. Ej., Aspiración) y fiebre persistente o nueva, y/o falta de respuesta clínica a pesar de los antibióticos apropiados deben aumentar la sospecha de desarrollo de un derrame paraneumónico o empiema.
Anamnesis y exploración
Las características clínicas habituales en la historia incluyen tos, fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea y producción de esputo.
Los pacientes con empiema pueden informar un curso más prolongado con varios días de fiebre y malestar, y un ensayo informó una duración de los síntomas de hasta dos semanas 
La presentación también puede ser más insidiosa y tardía en pacientes con infecciones anaeróbicas (p. Ej., Aquellos con aspiración, mala higiene dental) y algunos pacientes presentan pérdida de apetito y pérdida de peso durante semanas o meses
Examen Físico
El examen físico puede identificar la presencia de líquido pleural con embotamiento a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y disminución del frémito.
Ocasionalmente, la egofonía (sonido e-to-a) está presente en el borde superior del derrame. 
Clínica
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de derrame paraneumónico y empiema se realiza mediante una constelación de signos y síntomas clínicos con datos químicos y microbiológicos confirmatorios del líquido pleural.
Ocasionalmente, se puede realizar un diagnóstico retrospectivo cuando los pacientes se presentan en las últimas etapas de la organización y se identifica una piel fibrosa durante la toracoscopia que requiere decorticación.
TERAPIA ANTIBIÓTICA
Terapia empírica:  
debe iniciarse tan pronto como se conozca o sospeche el diagnóstico de derrame paraneumónico o empiema. 
el inicio del antibiótico no debe retrasarse mientras se esperan procedimientos de diagnóstico (p. Ej., Toracocentesis) o drenaje. 
Se pueden hacer excepciones para pacientes estables seleccionados con derrames prolongados, ya que los patógenos que causan empiema subagudo y crónico difieren de los asociados con la neumonía aguda (p. Ej., Micobacterias y hongos); en tales situaciones, diferir la terapia con antibióticos hasta que se hayan obtenido las pruebas microbiológicas puede mejorar el rendimiento diagnóstico y permitir una terapia dirigida.
En general, los regímenes antibióticos empíricos deben incluir un antibiótico que se dirija a las bacterias anaeróbicas, que son causas comunes de derrames paraneumónicos complicados y empiema. Se deben seleccionar antibióticos adicionales según el sitio de adquisición (p. Ej., Adquirido en la comunidad o en el hospital), el modo de adquisición (p. Ej., Aspiración, trauma) y la epidemiología local.
Adquirido en la comunidad: 
Una cefalosporina de tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) + metronidazol
Una combinación de betalactámicos/betalactamasas (p. Ej., Ampicilina sulbactam )
Para hipersensibilidad a la penicilina que no pueden tolerar las cefalosporinas, las opciones alternativas incluyen:
monoterapia con un carbapenem(Ej., Imipenem, meropenem ), 
terapia combinada con una fluoroquinolona respiratoria (Ej., Levofloxacina, moxifloxacina ) + metronidazol 
un monobactam (p. Ej., aztreonam ) + metronidazol. 
seleccionamos un régimen antibiótico intravenoso empírico que se dirige a Streptococcus pneumoniae y los patógenos que colonizan la orofaringe, incluidos los estreptococos microaerófilos (p. Ej., S. anginosus, S. intermedius ) y anaerobios bacterias:
Adquiridas en el hospital :
Régimen antibiótico intravenoso empírico que se dirige a MRSA, bacterias gramnegativas (incluida Pseudomonas spp) y bacterias anaerobias.
* preocupación de que la combinación de vancomicina más piperacilina-tazobactam sea nefrotóxica:  linezolid en lugar de vancomicina cuando se utiliza piperacilina-tazobactam. 
alérgicos a la penicilina: vancomicina + metronidazol y una fluoroquinolona antipseudomonal (p. Ej., Ciprofloxacina)
vancomicina + metronidazol y una cefalosporina antipseudomonas (p. Ej., Cefepima , ceftazidima ). 
vancomicina + inhibidor de betalactámicos / betalactamasas (p. Ej., Piperacilina-tazobactam , ticarcilina-clavulanato). 
		
la opción menos invasiva para el drenaje del líquido pleural infectado en pacientes con un derrame paraneumónico complicado o empiema. 
Es más adecuado para pacientes con derrames de flujo libre o uniloculados (es decir, derrames sin tabiques internos), pero también se usa con frecuencia para drenar derrames complejos.
Drenaje inicial (toracostomía con sonda o catéter)  :