BARTONELOSIS

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BARTONELLA
	B. quintana	B. henselae	B. bacilliformis
	Fiebre	Quintana	o	de	las
Trincheras
Endocarditis con cultivo (-) 1°
Angiomatosis	bacilar	2° [inmunodepresión]	Angiomatosis	bacilar	1°
[inmunodepresión]
Enfermedad	por	arañazo	de gato [inmunocompetentes]
Endocarditis con cultivo (-) 2°	Fiebre de la Oroya (enfermedad de Carrión) y Verruga Peruana
BACTERIAS GRAM(-) PATÓGENOS INTRACELULARES, requieren MEDIOS DE CULTIVOS ESPECIALES (tinción de
Warthin-Starry) para su AISLAMIENTO, LENTO CRECIMIENTO (mínimo 7 días)
Las 3 especies +importantes que se sabe que causan enfermedades humanas son:
Otras:
B. elizabethae
B. vinsonii
B. clarridgeiae
B. grahamii
B. koehlerae
B. alsatica
B. rochalimae
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020 Sabrina Siamer. Christoph Dehio. New insights into the role of Bartonella effector proteins in pathogenesis. ScienceDirect. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:80–85
PATOGENIA
Bartonella se replica
intestino medio
vector artrópodo
Heces de insectos que contienen Bartonella
nicho dérmico
coloniza
propagan
nicho de siembra de sangre
“nicho primario”
Proceso que depende estrictamente del efector:
INFECCIÓN INTRACELULAR PERSISTENTE que ESCAPA A LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS tanto
innatas como adquiridas. Mayoría de datos existentes han encontrado que Bartonella infecta principalmente a: ERITROCITOS y CÉL ENDOTELIALES VASCULARES
Colonizan
torrente
sanguíneo
eritrocitos
La propensión a parasitar eritrocitos se debe a la necesidad de Bartonella de hemo, debido a una incapacidad inherente para sintetizar hemo o protoporfirina IX. El hemo es el componente no proteico de la Hb que consiste en el hierro en estado ferroso (Fe2 +) unido en el centro de la protoporfirina.
Artrópodos chupan sangre  fuente local de irritación  rascado e inoculación de heces en la dermis
Bartonella quintana
Principal reservorio
Hombre
Vector de transmisión
De persona a persona: 1° Piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus corporis), 2° Piojo de la Cabeza (P. humanus capitis), 3° Piojo del pubis (P. humanus var pubis)
EPIDEMIOLOGÍA
 +común  áreas de alta densidad de población con malas condiciones sanitarias.
A NIVEL MUNDIAL
FIEBRE QUINTANA O DE LAS TRINCHERAS
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020 Infección por Bartonella. Centers for Disease Control and Prevention
David H Spach. Clinical features, diagnosis, and treatment of Bartonella quintana infections. UpToDate. 2020
CLÍNICA  Depende de la inmunidad del pcte
Enferm aguda  malestar, fiebre (1 vez o repetidamente), dolor de cabeza, mareos, dolor óseo (+espinillas, cuello y espalda), esplenomegalia, náuseas, vómitos, erupción cutánea transitoria macular del tronco
4 PATRONES FEBRILES:
1 episodio febril aislado
1 solo episodio febril que dura de 4 a 5 días  +frec
De 3 a 5 episodios febriles recurrentes, c/ uno con duración de 4 a 5 d y puntuado por intervalos asintomáticos de 4-5 d de duración
Fiebre persistente que dura de 2 a 6 sem
DX
DX CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO ES IMPORTANTE
DEFINITIVO  aislando el organismo de un cultivo de sangre o tejido.
Pruebas de Dx apoyo: Serología, PCR
TTO
Tto óptimo es incierto debido a los limitados datos de tto publicados y no existen datos adecuados para guiar la duración del tto.
Recomendaciones:
	Bacteriemia aguda o crónica por B. quintana sin endocarditis
	Doxiciclina 200 mg VO 1 v/día x 4 sem más gentamicina 3 mg / kg IV 1 v/día x 2 primeras sem
	Doxiciclina 100 mg VO 2 v/día
Si no se puede usar gentamicina  rifampicina 300 mg VO 2 v/día x 2 sema
* Bacteriemia crónica por B. quintana deben someterse a una evaluación cuidadosa de la endocarditis  ya que la endocarditis requiere tto ATB de mayor duración y una vigilancia más estrecha y un seguimiento a largo plazo.
ENDOCARDITIS CON CULTIVO (-) 1°
ANGIOMATOSIS BACILAR 2° [inmunodepresión]
Vector de transmisión
Bartonella henselae
Gato
De gato a gato: Pulga del gato (Ctenocephalides felis)
Transmite al humano por: rasguño(+), mordisco o lamido, pulga(?)
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO [inmunocompetentes]
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020 Infección por Bartonella. Centers for Disease Control and Prevention
David H Spach. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease. UpToDate. 2020
Principal reservorio
•	+frec:	niños,	adultos jóvenes
Rara	vez	causa	enferm grave.
EAG sistémica: sometido a trasplante de órg sólidos, tto c/interferón pegilado y ribavirina para infecc por VHC
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL
PATOGENIA
Poco conocida.
LOCAL linfadenopatía regional
INFECCIÓN DISEMINADA de transmisión sanguínea  neurorretinitis, afectación de órg viscerales.
EPIDEMIOLOGÍA	CLÍNICA	 linfadenopatía regional autolimitada
Fiebre leve prolongada (FOD)
MANIFESTACIÓN CUTÁNEA  lesión cutánea en el sitio de inoculación 3-10 días después de la introducción de la bacteria en la piel  Evoluciona: fases vesicular, eritematosa y papular
LINFADENOPTÍA  Ganglios linfáticos agrandados y sensibles que se desarrollan de 1-3 sem después de la
exposición. +común: ganglios linfáticos axilares, epitrocleares, cervicales, supraclaviculares y submandibulares
RARO: dolor muscular severo, pérdida de peso, afectaciones de órg viscerales (hígado, bazo: hepato o esplenomegalia), neurológica (+común: encefalopatía) y ocular (neurorretinitis, conjuntivitis)
DX
Clínicamente en pctes con presentación típica y antecedentes de exposición compatibles.
Pruebas Serológicas, aunque la reactividad cruzada puede limitar la interpretación. Una prueba (-) NO debe descartar el Dx y es razonable iniciar terapia empírica basada en un
Dx presuntivo
Puede detectarse mediante PCR o cultivo de aspirados de ganglios linfáticos mediante técnicas especiales.
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020
David H Spach. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease. UpToDate. 2020
TTO
	Solo LINFADENITIS		INFECC +GRAVE (órg visceral, SNC, ocular)			
	1 solo fármaco		Terapia combinada que incluya rifampicina			
	LINFADENITIS		ENFERMEDAD HEPATOESPLÉNICA/FOD		NEURORRETINITIS (4-6sem)
OTRA AFECTACIÓN NEUROLÓGICA (incluida
encefalitis) y ENFERM OCULAR (10-14 días)	
	ADULTOS	PEDIATRICO < 18 años	ADULTOS	PEDIATRICO < 18 años	ADULTOS	PEDIATRICO < 18 años
 A TODOS, para prevenir complicaciones y acortar clínica
David H Spach. Basic biology of Bartonella species. UpToDate. 2020 David H Spach. Epidemiology and clinical manifestations of Bartonella infections in persons with HIV. UpToDate. 2020 David H Spach. Diagnosis, treatment, and prevention of Bartonella infections in HIV-infected patients. UpToDate. 2020
ENDOCARDITIS CON CULTIVO (-) 2°
AB, PELIOSIS, HEPATITIS U OSTEOMIELITIS
TTO  A TODOS
No se ha establecido la duración óptima del tto para pctes con VIH
SNC	BACTERIEMIA
Doxiciclina (100 mg 2 v/día) [ELECCIÓN] debido a su esquema
Eritromicina (500 mg 4 v/día).
Doxiciclina (100 mg VO o IV 2 v/día).
Algunos agregan rifampicina (300 mg VO o IV 2 v/día)
o Doxiciclina (100 mg VO o IV 2 v/día) más gentamicina (1 mg / kg IV c/8 h)
VO x 3 meses.
Peliosis, hepatitis, osteomielitis  iniciar terapia IV, pasando a VO después de una mejoría clínica. Duración total: 4 meses.
Duración: 3-4 meses.
Gentamicina solo durante primeros 14 días
Duración de terapia doxiciclina: 3 meses
ANGIOMATOSIS BACILAR 1° [inmunodepresión]
1. B. henselae  principal causa de lesiones en ganglios linfáticos, hígado y bazo  Lesiones en el sistema reticuloendotelial	
2. B. quintana  causa predominante de lesiones óseas o masas subcutáneas
Ambos igualmente capaces de causar lesiones cutáneas violáceas.
VIH avanzado (Recuento CD4 <100 cél/ microL), VIH no Dx, acceso deficiente a medicamentos o adherencia subóptima a su régimen de tto.
CLÍNICA
Lesiones vasculares únicas, afecta +frec: piel, otros órg(tracto respiratorio, huesos, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal, cerebro)
Síntomas constitucionales: fiebre, escalofríos, malestar, dolor
de cabeza y anorexia c/s pérdida de peso.
DX
PCR
Examen histopatológico del tejido de la biopsia
Serología como evidencia de apoyo, pero no definitiva
PELIOSIS BACILAR
Hepatomegalia
Aumentos de FA de aprox 5 veces lo normal
Esplenomegalia
Fiebre, Dolor abdominal
Vómitos, Anorexia
BARTONELOSIS: FIEBRE DE LA OROYA Y VERRUGA PERUANA “ENFERMEDAD DE CARRIÓN”
FACTORES DE RIESGO CONFIRMADOS:
Edad
Ausencia de infección
anterior
Inmigración reciente a la comunidad número mayor de habitantes en una misma casa
EPIDEMIOLOGÍA
La verruga peruana está exclusivamente limitada a áreas localizadas del Perú, Ecuador y Colombia.
Zonas endémicas en el Perú: algunas zonas de los departamentos de Piura, La Libertad, Ancash, Lima, Cajamarca, Amazonas, Junín, Huancavelica, Ayacucho
Departamento especialmente de Huaylas
de Ancash, el callejón y el de
Conchucos.
asociado con aumentos en incidencia	de	bartonelosis
El	cambio	climático	se	ha
la en
Perú, como ocurrió durante los eventos de El Niño de 1986 a 1988 y 1997 a 1998
Mayor incidencia en los grupos etareos de niño y adolescentes
82 casos
53 casos
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodate
ETIOLOGÍA
BARTONELLA BACILLIFORMIS:
Gramnegativo
Pleomórfico
Aeróbico
Intracelular facultativa
2 a 16 flagelos polares(motilidad)
Clasificación:
Subgrupo alfa 2
bacterias
clase Proteobacteria
Género Bartonella.
BARTONELLA ANCASHI
En el 2013 aislada en un niño de 3 años en la fase eruptiva de verruga peruana
VECTOR
El único reservorio conocido es el ser humano
Lutzomyia spp.
Especies: 131 especies en Perú
Lutzomyia verrucarum towsend (principal)
L. peruensis, L. bicornus, L. blancasqui, L. cabelleroi,
L. gorbitizi, y L. serrana
Género: Phlebotoma
Otros nombres: titira o manta blanca
Coloración varia de pardo claro a gris o negro
Viven en las oquedades de las rocas
Requieren condiciones
de humedad (lluvia)
fecundadas
Solo	las	hembras
se
alimentan de sangre
Alimentación nocturna
Transmisión:
picadura del vector( mosquito) desde un ser humano infectado a otro susceptible
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodate
PATOGENESIS
Después	de	la	inoculación	de	la	B.
bacilliformis por el vector
Bacilos infectan las células endoteliales de los vasos capilares (células de strong)
Bartonelas a la sangre ‘parasitan’ los
glóbulos rojos
Estimulan	a	los	macrófagos	a fagocitarlos y producen anemia severa
Hiperplasia	del	sistema reticuloendoteliallinfadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia
Unas semanas o meses después:
Forma cuerpos de inclusión de Rocha-Lima
Estimula proliferación endotelial y angiogénesis
 nódulos hipervasculares.
Hiperplasia histiocítica.
Al final de la fase febrildisminución temporal dela inmunidad infecciones secundarias
FASE AGUDA O HEMÁTICA O FIEBRE DE LA OROYA O FEBRIL
FASE CRÓNICA O HISTIOIDE O VERRUGA PERUANA O ERUPTIVA
Pápulas o nódulos semejantes a hemangiomas (verrugas) que pueden persistir hasta por un año.
Discreta linfopenia
Elevación significativa de IL-10 y de IF γ
Valores normales de los leucocitos, tendencia a la linfocitosis
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodate
CUADRO CLÍNICO
Desde estadio de portador asintomático hasta una infección clínicamente fatal
PI:61 días (10 y 270 días)
Anemia severa palidez
hepatomegalia, ictericia,soplos cardiacos, taquicardia,
linfadenopatía, y esplenomegalia
Aveces derrame pericárdico, anasarca y convulsiones
FASE AGUDA O HEMÁTICA O FIEBRE DE LA OROYA
Dura:2-4 semanas (hasta meses)
Las	gestante	afectadas: aborto, parto prematuro, óbito fetal, transmisión trasplacentaria e incluso muerte maternal
Fiebre, malestar general, cefalea, hiporexia, decaimiento, dolores osteomioarticulares, lumbalgia y somnolencia
Complicaciones infecciosas:
Salmonellas no tíficas(+) y
tíficas
Neumocistosis
Malaria
Reactivación de tuberculosis
Toxoplasmosis
Erupción de lesiones cutáneas:
angiomatosas, exofíticas, proliferantes
superficie lisa, no dolorosas, de color rojo púrpura o rojo
violáceo y pueden sangrar fácilmente
FASE CRÓNICA O HISTIOIDE O VERRUGA PERUANA
Frecuente en edad pediátrica
Localización:
preferentemente en cara, extremidades superiors e inferiores
4% en mucosas
Miliar (pequeña)
Mular(grande)
Nodular(subdérmico)
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodate
EXÁMENES DE LABORATO
RIO
FASE FEBRIL AGUDA
Anemia muy intensa (hemolítica, macrocítica e
hipocrómica, con ↑reticulocitos),
Leucocitosis con desviación izquierda y raras veces
leucopenia
↑ bilirrubinas y transaminasas
Frotis sanguíneo (coloreado por Giemsa o Wright)
parasitación de los hematíes
Constituyen también importantes pruebas de laboratorio de ayuda para el diagnóstico las aglutinaciones, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinaciones, Elisa, Western blot, PCR, entre otras.
FASE ERUPTIVA CRÓNICA
Niveles de albúmina, globulinas α1, α2 y β normales
γ globulinas límite máximo o ↑
Exámenes de aglutinaciones
títulos de 1/320
Exámenes de aglutinaciones
títulos de 1/20
Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA) y toma como valores diagnósticos títulos de 1/256 o mayores
82% y 93% S en fases aguda y crónica
HEMOCULTIVO
CULTIVO DE BIOPSIA
Inmunoblot sonicada (S: FA: 70%, FC: 94%; E:100%)
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodabe
HISTOPATOLOGÍA
Hallazgos histológicos consisten: proliferación muy densa de vasos sanguíneos de pequeño y gran tamaño. Neutrófilos y células endoteliales predominan en dermis; también están presentes de forma variable histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y mastocitos. Epidermis: hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis leve.
Miliar
Nodular
Mular
Dermis papilar y media
Hasta la hipodermis
Coloración con Giemsa pone de manifiesto las clásicas inclusiones de Rocha Lima
Coloraciones de Warthin Starring revelan la presencia de bacterias diseminadas individualmente y sin tendencia a agregarse
Asociación de células ENDOTELIALES y DENDROCITOS,
Arias-Stella describe tres tipos de respuesta tisular
El modelo angiomatoso o de capilares abiertos con sus variantes tipo ‘granuloma piogénico’ y tipo ‘hemangioma epitelioide’
El modelo trabecular o cordoniforme, que a veces
también puede asimilarse al ‘hemangioma epitelioide’
El modelo compacto o sólido tipo
‘hemangioendotelioma epitelioide’
así como la escasez de mastocitos, linfocitos y células plasmáticas son comunes a los tres tipos de verrugas
modelo histológico ‘hemangioma histiocitoide’
modelo histológico ‘hemangioma histiocitoide’
masas de bartonelas parcialmente degradadas y entremezcladas con sustancia fundamental intersticial e incorporadas en cisternas citoplasmáticas formadas en las células endoteliales del verrucoma
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodabe
DIAGNÓSTICO
EN LA FASE FEBRIL AGUDA, EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO SE HARÁ CONSIDERANDO:
Antecedente epidemiológico: paciente nativo y
reside en zona verrucosa o ha viajado a dicha zona.
Cuadro clínico de un proceso infecciosogeneral grave, con anemia hemolítica importante.
Frotis sanguíneo, coloreado con un derivado de Romanovsky en donde se observa hematíes parasitados por bacilos, cobacilos o formas cocoides
EN LA FASE ERUPTIVA SE SOSPECHARÁ LA ENFERMEDAD SI:
Existe el antecedente epidemiológico referido
anteriormente.
Presencia de lesiones cutáneas de tipo angiomatoso ya sea pequeñas (miliares) o más grandes (nodulares y mulares) en cualquier cantidad.
Examen histopatológico de biopsia de las lesiones con las características descritas en la sección de histopatología.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO identificación del agente causal, mediante cultivo e identificación de la bartonela (hemocultivos en fase aguda (>70%) y cultivos de las biopsias de las lesiones en la fase eruptiva), empleando los medios de cultivo adecuados, a la temperatura y tiempo ya mencionados; o también utilizando las técnicas de PCR con los cebadores adecuados (del espacio intergénico 16S-23S o para el gen de la sintetasa de citrato entre otras).
puede haber un retraso de más de 14 días para
que el organismo crezca en cultivo
Agar Columbia
25 y 28 ° C
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodabe
Dexametasona → complicaciones neurológicas graves para reducir el edema cerebral.
 	
La transfusión de sangre →
anemia grave
Con una terapia exitosa, las lesiones cutáneas generalmente se resuelven en un mes sin dejar cicatrices residuales.
TRATAMIENTO
penicilina G, cloranfenicol, tetraciclinas diversas y eritromicina
Estreptomicina, rifampicina, ciprofloxacino, eritromicina y roxitromicina
2 mg/kg/día por 10 días
10 a 14 días
Arturo Saettone-León, 2018, Enfermedad de Carrión: verruga peruana, Sociedad Peruana De Dermatología
David H Spach, 2020, South American bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana, Uptodabe