Patologia quirurgica de la via biliar

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Patología quirúrgica de la vía biliar
Vías biliares
Lobulillo hepático: UNIDAD FUNCIONAL DEL HIGADO. En el centro tenemos a la vena centrolobulillar y en sus vértices tenemos a la triada portal (RAMA DEL CONDUCTO HEPATICO, RAMA DE LA ARTERIA HEPATICA Y UNA RAMA DE LA VENA PORTA)
· Principal: Intrahepática (conductos biliares que nacen de cada segmento hepático, juntas van a formar el conducto hepático) y extrahepática (conducto hepático común y el cístico)
· Secundaria o accesoria: vesícula biliar y conducto cístico
· Conducto hepático derecho: Mas vertical, intrahepático
· Conducto hepático izquierdo: más horizontal, superficial, se usa más en tto quirúrgico (derivaciones biliodigestivas)
· Las vías intra y extrahepáticas llevan la bilis producida en el hígado por los hepatocitos y serán conducidos hacia la vesícula biliar.
Vesícula biliar
· Localización: Cara inferior del hígado en los segmentos 4 y 5.
En el fondo de la vesícula biliar sobrepasa el borde hepático formando la fosa cística, aquí se encuentra el fondo. A este nivel llega la cisura portal principal que divide hígado derecho de hígado izquierdo.
Partes: Fondo (cubierto por peritoneo en toda su extensión), cuerpo (cara inferior cubierta de peritoneo y cara superior), bacinete, bolsa de Hartmann, infundíbulo o cuello y el origen del conducto cístico (tiene repliegues de la mucosa que son las válvulas de Heister que dificultan el pasaje de la vesícula a vía biliar principal). El quiste de colédoco mas común es el sacular
Relación de la vesícula y vías biliares
· Duodeno (se adhiere a la vesícula formando un plastrón)
· Colon transverso (se adhiere en menor frecuencia a la vesícula formando un plastrón)
· Epiplón gastrocólico
· Estomago
· Plastrón vesicular
· Fistulas colecistoentericas
Irrigación
· Arteria cística, nace generalmente de la arteria hepática derecha. Llega al bacinete y se divide en diversas ramas. Puede tener variantes anatómicas. 
· En la colecistectomía es importante la región que está cerca al bacinete que es donde se clippa y corta.
Triángulo de Calot
· Entre conducto cístico, el conducto hepático común y la cara inferior del hígado.
· Por encima se encuentra a la arteria cística y por encima el ganglio cístico (o de Mascagni) (Contenido)
· La disección de este triángulo determina el éxito de la colecistectomía.
· Muchas veces desaparece y es difícil de disecar. 
Irrigación del colédoco
· A. Gastroduodenal
· A. hepática propia ( Rama derecha de la arteria hepática)
Función de la vesícula biliar
· La vesícula, los conductos biliares y el esfínter de Oddi almacenan y regulan la bilis hacia el duodeno.
· Concentra la bilis hasta 5 veces.
· Función de la bilis: emulcificar las grasas (la hace soluble). Eliminar bilirrubina y colesterol.
Litiasis vesicular o colelitiasis
Factores de riesgo
· 4 F: Female (aumento de estrógenos, uso de anticonceptivos), Fat, Fertility (embarazo, aumenta estrógenos), Forty (>40).
· Qx: Gastrectomías, vagotomías (sobretodo troncular), resecciones ileales (sobretodo terminal, es aquí donde sucede la circulación enterohepática)
· DM, cirrosis hepática
· Familiar de 1er grado
Cálculos de colesterol
· Desbalance entre: colesterol, lecitina (fosfolípido), sales biliares. (Triángulo de Admirand y Small).
Bilis litiogénica
· Hipercolesterolemia
· Menor producción y excreción de ácidos biliares
· Estasis biliar
Los cálculos más frecuentes son los mixtos (colesterol con bilirrubinato de calcio).
Arenilla biliar (barro biliar)
· Bilis en forma de gel con cristales de microesferolitos: mezcla de gránulos de bilirrubinato de calcio, de colesterol y glucoproteínas.
 * Mayormente son asintomáticos
Cólico vesicular
· Desencadenado por alimentos, grasas
· Calculo impactado en cuello o bacinete
· Dolor constante (no cólico), intenso y continuo
· En epigastrio o HC-D
· Irradiación a la región dorsal en el 50% por irritación de los nervios esplácnicos.
· Entre 15 min y 6h
· Asociado a nauseas, vómitos, hiporexia y diaforesis.
Examen clínico
· Afebril, PA aumentada, pulso aumentado, FR aumentado
· No ictericia
· Taquicardico. Descompensación de la PA en adultos mayores.
· Pulmones normales
· Dolor en epigastrio por debajo del reborde costal. Murphy negativo.
Diagnostico
· Gold Standard: Ecografía. S 95% E 98% para litiasis vesicular. 
· Visualización del número y ubicación de los cálculos con sombra acústica posterior. 
· Dimensión de los cálculos. Diámetro del colédoco debe ser menor a 7mm. 
· La pared debe medir menos de 3 mm (agudo edema, crónico tejido fibroso los que causan el aumento del grosor de la pared).
Tratamiento del cólico vesicular
· NPO
· Vía EV
· Antiespasmódicos IVE
· Antiinflamatorios: Diclofenaco
· Antieméticos
· Si cede: alta con dieta estricta (sin grasas)
· Control por consulta para programación electiva
Colecistitis crónica
· Episodios recurrentes leves y repetitivos de cólicos vesiculares.
· Ocasionan adherencias perivesiculares (duodeno, epiplón, colon transverso, estomago, vía biliar principal).
Fisiopatología
· Infiltrado inflamatorio crónico
· Fibrosis y engrosamiento y retracción de la pared vesicular
· Atrofia de la mucosa vesicular
· Pierde la función de almacenar y concentrar la bilis
· Vesícula escleroatrofica
· Pequeño tamaño
· Pared gruesa
· Lumen estrecho ocupado solo por un cálculo
· Síndrome de Mirizzi
Diagnostico
· Gold Standard: Ecografía. Pared de 4-5 mm, luz muy reducida. Vesícula poca definida. Diámetros de la vesícula reducida.
· Exámenes de laboratorio: BT y directa N o Aumentada. FA y GGTP N o Aumentada en Sd de Mirizzi y coledocolitiasis.
Colecistitis xantogranulomatosa
· Forma inusual de colecistitis crónica
· Puede simular un carcinoma de vesícula biliar
· Mujeres entre 60-70 años
· Simulan cuadro parecido a colecistitis aguda
· Puede haber compromiso de los órganos adyacentes, dilatación de la VBP.
Colocación de trocares
· Americana: 10 mm en ombligo, 10 mm en epigastrio y los otros 2 de 5 mm. 
Colecistectomía
· Identificación del ligamento hepatoduodenal en el epiplón menor
· Disecar el triángulo de Calot, individualizando el conducto cístico y la arteria cística.
Síndrome de Mirizzi
· Complicación de la colecistitis crónica calculosa de larga evolución
· Calculo impactado en la bolsa de Hartmann o en el conducto cístico originando una compresión extrínseca a la vía biliar principal ocasionando colestasis y ocasionalmente colangitis aguda.
· Comprime extrínsecamente el hepático común o el colédoco.
Condiciones para que se presente el síndrome de Mirizzi
· Conducto cístico paralelo al colédoco
· Imputación de un cálculo en el cuello o conducto cístico
· Obstrucción del conducto hepático común por el propio calculo
· Ictericia intermitente o constante que puede ocasionar colangitis
Mirizzi 1: Colecistectomía
Mirizzi 2: Colecistectomía y dejar un dren en T dentro de la vía biliar saliendo por la pared del abdomen.
Mirizzi 3 y 4: Derivación biliodigestiva. Seccionar por encima de la obstrucción y sacar el cálculo, anastomosar el hepático común con el yeyuno con Y de Roux.
Clínica
· Dolor biliar en epigastrio o HC-D
· Ictericia
· Fiebre
· Anorexia
· Se puede dar por episodios y de manera fulminante con colangitis
Diagnóstico: Ecografía
Gold Standard: CPRE
Coledocolitiasis
· Cálculos en la vía biliar principal: hepático común o colédoco
· Primaria: Bilis litiogénica, se origina en el mismo lugar. Estasis biliar, papilitis u oditis
· Secundaria: 10-15% de la colelitiasis tienen coledocolitiasis sintomática o asintomática.
· Antecedentes: paciente que ha sido colesistectomizado y presenta fiebre dolor e ictericia estaríamos frente a una colodocolitiasis residual
Criterios diagnosticos
· Clínico
· Edad: mayor de edad
· Inicio brusco, cólico biliar en epigastrio irradiado a dorso, hombro o escapular
· Ictericia
· Colecistitis aguda
· Laboratorio
· FA 3x del VN
· GGTP 3x del VN
· Aumento de BT y BD
· TGO mayor de 100
· TGP mayor de 100
· Imágenes
· Ecografía, CRM (colangioresonancia magnética), CPRE, CIO (colangiografia intraoperatoria).
Diagnostico: 
· EcografíaS 71% E 95%. Colédoco dilatado mayor de 7mm, calculo en el colédoco, vesícula escleroatrofica. Vesícula biliar con múltiples cálculos pequeños
· Gold Standard: Colangioresonancia S 91% E 97%. Inocuo.
· CPRE: S 98% E 98%
Colangitis aguda
· Complicación de coledocolitiasis
· Inflamación e infección en los conductos biliares
Fisiopatología
1. Obstrucción de la luz generalmente por calculo
2. Colonización bacteriana de la vía biliar
3. Colangitis en diferentes grados
Clasificación (Criterios de Tokio)
Tratamiento : colangitis supurativa aguda : Descompresión de la vía biliar con sonda Kehr
· Exploración de la vía biliar
· Transcistica
· Coledocotomia
· Drenaje Kehr
· Cierre primario
· Coledocoscopia
· Papiloesfinteroplastia transduodenal
· CPRE
· Transparieto hepático
· Derivación biliodigestiva
Colecistitis aguda
· Bloqueo por cálculos -> Contracciones bruscas -> Dolor cólico -> Edema de pared vesicular -> Inflamación -> Infección
· Pared edematisada, vesícula grande con presencia de edema.
Clasificación de Tokio
Colangiocarcinoma : clasificacion de bismuth y corlette