FOR-HSE-0006 Auto - reporte de condiciones de salud v4

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CLIENTE
FECHA DIA_____ MES______AÑO______
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si _______No______ ¿Cuál?_______________________________
Cédula Edad: Género:
¿Con cuál mano escribe? Derecha: ______ Izquierda ______ Ambas: _______
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:Marque con una X la casilla que corresponda.
SI NO
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10. ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas?
11. Otra ¿Cuál?
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Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO
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SI NO
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10.
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO
1.
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5.
6.
7.
8.
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO
1.
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Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO
1.
2.
¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades?
¿Ha tenido alguna lesión deportiva?
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS 
ÁREA DE TRABAJO
Marque con una X la casilla que corresponda 
GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades tendientes a minimizar los
efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las funciones a desempeñar
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Disminución para oír (sordera) 
¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda?
Osteoporosis (descalcificación de huesos)
¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular?
ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES 
Marque con una X la casilla que corresponda 
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ 
¿Tiene familiares que convivan con usted y sean casos positivos o en estudio por COVID-19?
Dolor de Garganta
Secreciones Nasales
FOR-HSE-0006
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal 
Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna)
¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes? 
¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes?
Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos 
¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades superiores? ¿Cuál?
ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS 
DIAGNÓSTICO
Epilepsia o trastorno convulsivo
Secuelas de polio 
Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral)
Enfermedad de Parkinson
Dolor de cabeza (migraña – jaqueca)
Ansiedad o depresión 
¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si__ No__ ¿Cuales? _____________________________
Versión: 004
Fecha de Vigencia:
14-05-2020
Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas)
Presión arterial elevada 
Ha sufrido de trauma torácico 
Diarrea
Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento 
Temor a las alturas o a espacios cerrados 
Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas)
ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES 
Marque con una X la casilla que corresponda 
DIAGNÓSTICO
Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.) 
Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica 
Venas varices, edema de tobillo o calambres 
¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos?
Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías)
Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas)
¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado?
¿Ha sufrido algún trauma ocular?
¿Ha tenido lesión en rodillas?
DIAGNÓSTICO
Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores 
Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia)
Alteración de tiroides 
¿Usted ha tenido contacto con alguna persona positiva o en aislamiento por caso sospecho de COVID-19, en los ultimos 14 dias?
Perdida del gusto y/o olfato
¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a? 
1 Kg_____5 Kg______ 10 Kg______ más de 10 Kg______
Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Apnea del sueño 
Otra ¿Cuál?
Bronquitis (tos persistente)
Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón)
Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón)
Marque con una X la casilla que corresponda 
DIAGNÓSTICO
¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor)
Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso 
Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis 
¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos?
¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis?
SINTOMATOLOGIA COVID-19
Fiebre mayor a 37.5 °C
Tos Seca
Dificultad Respiratoria
Malestar General
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SI NO
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SI NO
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SI_______ NO________
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
_____ Adormecimiento _____
_____ Perdida de sensibilidad _____
_____ _____
_____ _____
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ______ NO______
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor
SEGMENTO X
Cervical
Dorsal
Lumbar
C.C. Huella 
Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la reserva médica de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y
resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la resolución 13437 de 1991 y la confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad
en seguridad y salud en el trabajo de la Resolución 1043 de 2006.
Declaro que autorizo a ADECCO al manejo de la información que de manera voluntaria he entregado.
Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del derecho
fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar.
COLUMNA
A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia
¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál?
¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica?
Anemia (palidez, cansancio fácil)
Sufre de aumento de ácido úrico (gota) 
Cálculos renales, cólicos o infecciones renales 
Carpintería, construcción o albañilería
Digitación en maquina o computadora
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? ___________________________
Quemazón
MIEMBROS SUPERIORES
DETECCIÓN DE SINTOMAS
Reflujo – gastritis – colon irritable 
Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes)
Cáncer, tumor o leucemia 
Hepatitis (infecciones del hígado) 
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura
¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el diagnostico?
¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál?
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajoo enfermedad laboral? Cuál? 
Marque con una X la casilla que corresponda 
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
ACTIVIDAD
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
¿Le han trasfundido sangre? *Fecha *Causas
*¿Presento alguna reacción? 
¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y aditivos , maní, mariscos, metales, polvo 
casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ? _________________________________
Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál?
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el cual se postula? ¿Cual es la lesión?
¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál?
Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.)
Hernia inguinal – umbilical / ulcera 
Sangrado por recto o vómitos con sangre 
Firma
Dolor
Rigidez
Pérdida de fuerza
Calambre
Inflamación
¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas nerviosos?
Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula
Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación 
¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras sustancias?
¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué?
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
Intoxicación con metales pesados 
Lupus u otra enfermedad 
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS 
DIAGNÓSTICO
DERECHAIZQUIERDA