Manual de exploración clínica_Agustin Caraballo

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Manual de exploración clínica 
Agustín Caraballo 
Carlos Chalbaud Zerpa 
Fernando Gabaldón 
Manual de exploración clínica 
Universidad de Los Andes 
Consejo de Publicaciones 
2008 
' 
Título de la obra: Manual de exploración cllnica 
Autores: Agustín Caraballo 
Carlos Chalbaud Zerpa 
Fernando Gabaldón 
Editado por el Consejo de Publicaciones 
de la Universidad de Los Andes 
Av. Andrés Bello, antiguo CALA. La Parroquia 
Mérida, estado Mérida, Venezuela 
Telefax: (+58274)2711955,2713210, 2712034 
e-mail: cpula@ula.ve 
http://www.ula. ve/cp 
Colección: Ciencias de la Salud 
Serie: Medicina 
111 edición. 1986 
211 edición. 1995 
111 reimpresión de la 2• edición. 1997 
3• edición. 2004 
111 reimpresión de la 3cra edición. 2005 
2• reimpresión de la 3cra edición. 2008 
Reservados todos los derechos 
© Universidad de Los Andes 
Diagramación: Consejo de Publicaciones 
Diseño de portada: Consejo de Publicaciones 
Ilustración de carátula: Historia de Cardiología, de Diego Rivera 
Dibujos: Agustín CaraballoArias, Yohama CaraballoArias, Fabián Caraballo 
Moreno 
Impreso en Editorial Venezolana, C.A. 
Mérida, Venezuela, 2008 
Hecho el depósito de ley 
Depósito legal: lf237200461 02126 
ISBN 980-221-048 
Impreso en Venezuela 
La critique est aisée, 
et /'art est difficile. 
Destouches. 
A nuestras esposas: 
Auxiliadora, 
y 
Carmencira, 
dedicamos esta obra 
A.C. y C. Ch. Z. 
PREFACIO 
Un médico competente debe poseer las habilidades y el arte necesarios para 
elaborar una buena historia clfnica. 
Esto implica que el facultativo ha de tener bastante destreza para interrogar 
y examinar al paciente y capacidad de juicio con el fin de formular una hipótesis 
diagnóstica, sustentada sobre una cuidadosa observación de los hechos. 
Este razonamiento es relativamente sencillo cuando el médico es capaz de 
reunir y asentar los datos clínicos en fonna apropiada. 
Aunque dichos planteamientos son incuestionables, los mismos no se 
reflejan convenientemente en nuestro programa de estudios médicos, en el cual 
las asignaturas que deberían proporcionar al estudiante estas habilidades y 
destrezas, ocupan un tiempo exiguo dentro de los seis aflos de carrera. 
El desdén con el cual muchos profesores ven la enseflanza de la semiología, 
la carencia de catedráticos lo suficientemente calificados en esta rama de la 
docencia y el alto costo de los libros de texto disponibles en la materia, han 
relegado el adiestramiento semi o lógico a un lugar secundario, hasta el punto de 
convertir al neolaureado en un mero instrumentista. 
Este Manual de Exploración Clínica, para el uso de los estudiantes de medicina, 
pretende corregir esta indiferencia despreciativa de manera clara, esquemática y 
sencilla. 
Nuestra aspiración es que el mismo sea de utilidad a los alumnos del preclínico 
de nuestras escuelas de medicinas, odontología y enfermería. 
LOS AUTORES 
, 
CAPITULO 1 
LA HISTORIA Y EL 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
La historia clínica es el documento fundamental para el diagnóstico de 
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurídico, 
por su valor legal y médico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el 
médico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines 
médico legales. La historia clínica se puede definir como: "un documento 
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y 
cronológica; de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico". 
La destreza semiológica (arte) es una virtud del buen clínico que, además, 
requiere la profundidad, extensión y actualidad de los conocimientos médicos 
(ciencia). 
El diagnóstico clínico es el producto del razonamiento inductivo, que parte 
de los datos obtenidos a través del interrogatorio y del examen fisico para llegar 
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un 
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo, 
que amerita la incorporación de la denominada "paraclfnica" o exámenes 
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso 
del diagnóstico deben valorarse suficientemente la condición personal del 
paciente y su carácter "individual", ajustado a la condición del ser humano 
como un ente bio-psico-social con características propias e "irrepetibles" en 
otro sujeto. 
En el proceso del "diagnóstico" se describe una primera etapa de 
identificación y jerarquización de sfntomas, donde el criterio clínico y la 
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor 
importancia de unos síntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupación 
y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento 
responde a la concepción organicista preponderante en la medicina moderna 
occidental, que conduce a la fonnulación de los síndromes, conocida como 
etapa sindromática. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe 
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatómicas, histológicas y bioquímicas, 
precisándose, en lo posible, su localización y exte.nsión; esta parte constituye 
la denominada etapa anatómica. En seguida, procuraremos establecer los 
mecanismos de producción de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se 
quiere, los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos 
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa 
patogénica; en estas dos últimas etapas generalmente se usa el ténnino de 
13 
. ~ 
"diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un 
diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores 
ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica. 
Las partes de la historia clínica son el interrogatorio o anamnesis, el 
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o 
anamnesis incluye los datos generales e identificación, motivo de consulta, 
enfermedad actual, la exploración funcional y los antecedentes. El examen 
fisico abarca la condición general del paciente, examen de la piel y sus anexos, 
examen de la cabeza y de la cara, exploración del cuello, exploración del 
aparato respiratorio, exploración de la glándula mamaria, exploración del 
aparato cardiovascular, exploración del abdomen, exploración del aparato 
urogenital, semiología endocrina, exploración de las extremidades, exploración 
del sistema nervioso y la exploración del aparato osteoarticular. Las 
exploraciones complementarias más frecuentemente usadas comprenden los 
exámenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones 
imagenológicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exámenes instrumentales 
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler", 
electromiograma, velocidad de conducción nerviosa, gammagrama, 
oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia 
y colonoscopia. Estas pruebas no serán motivo de análisis en este "Manual de 
Exploración Clínica", puesto que no es la finalidad del mismo. 
INTERROGATORIO O ANAMNESIS 
El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria) 
requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación" 
con su paciente, que defina una situación de confianza, afecto y sinceridad 
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relación 
médico-paciente. El médico debe ser amable, metódico y ordenado; de él 
dependerá en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo más 
preciso posibles. Se debe demostrar interés, seriedad y preocupación al 
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como 
¿Usted tose mucho? sino ¿Usted tiene tos? ¿ El dolor de estómago le 
disminuye cuando come? sino ¿ Que pasa con el dolor de estómago cuando 
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" está en la subjetividad del paciente, 
dado que nadie más que él puede dar fe de la veracidadde los datos y, en 
definitiva aparecerá en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l 
lo quiera contar". Recoger con certeza la información es un arte que depende 
de la experiencia del médico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus 
14 
condiciones mentales. No hay textos ni guía que reemplacen la repetida e 
interminable exposición a la entrevista de nuestros pacientes y debemos 
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos, 
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabiduría que tanto 
necesitamos. 
Datos generales y de identificación 
Incluye: nombres y apellidos del paciente, edad y fecha de nacimiento, 
sexo, grupo étnico, estado civil, religión, lugar de nacimiento, procedencia, 
lugares donde ha vivido, profesión u oficios, dirección actual claramente 
especificada, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano, con su 
dirección actual. Es importante mencionar todos los tipos de profesiones u 
oficios que el paciente ha desempeñado durante su vida activa. Recordar 
que muchas enfermedades están relacionadas, son más frecuentes y/o más 
severas en una determinada persona. Por ej. , el infarto del miocardio 
predomina en un hombre ejecutivo, casado y de la cuarta a quinta década de 
la vida y la sífilis en un hombre soltero, obrero, de condición socioeconómica 
deprimida y de la segunda a tercera década de la vida o que un paciente 
testigo de Jehova con sangramiento masivo no se puede transfundir sin su 
debido consentimiento. 
Motivo de consulta 
Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a 
solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el 
"síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. No debe hacerse 
descripción o explicación alguna. El paciente habitualmente emplea 
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepción 
semiológica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino 
anorexia o, ganas de vomitar sino náuseas. Cuando sean particularmente 
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretación, se podrían transcribir 
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o 
"llenura constante del estómago". El motivo de consulta debe ser: breve, 
enunciativo y no explicativo. 
Enfermedad actual 
Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de 
consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser 
secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. Al referir 
éstos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses", 
"aproximadamente 1 afto". Deberá anotarse en la forma más precisa posible, 
16 
el día, semana o mes en que se percibe el síntoma por primera vez y su 
evolución en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos 
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante 
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los síntomas 
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue súbito o insidioso. 
En enfermedades crónicas, de larga evolución, es recomendable elaborar 
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido 
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia 
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más 
importante de la historia clínica y con la que se puede hacer el diagnóstico de 
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patología 
del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas 
es prácticamente imposible hacer un buen diagnóstico si no se lleva a cabo 
una excelente revisión de esta parte de la historia clínica. 
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploración 
funcional", también denominada "otra sintomatología" o "sintomatologfa 
actual revisada por aparatos". Estos síntomas pueden obtenerse con un 
interrogatorio activo y, no necesariamente están relacionados con el motivo 
de consulta o la enfermedad actual. 
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características 
obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas; por ej., es conocida la 
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los síntomas. 
Aparición 
Localización 
Intensidad 
Carácter 
Concomitantes 
Irradiación 
Alivio 
Agravantes 
Desencadenantes 
Duración 
Recidiva 1 frecuencia 
Por ej., Juana.Pérez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de 
aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en 
hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al 
cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición 
a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de 
duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas 
concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario. Nótese 
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran 
16 
trascendencia y ameritan una descripción aparte y detallada. Es importante 
mencionar los síntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha 
convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfmteres o 
mordedura de la lengua. 
Exploración funcional 
La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por 
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad 
actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo 
de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental" 
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades 
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante, 
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue 
siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el 
énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos 
a descuidar el problema inicial. 
Debe conocerse que no existen síntomas que sean absolutamente 
específicos de determinado órgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo 
síntoma puede ser expresión de cualquier órgano enfermo: por ej. , la disnea 
es un clásico síntoma de patología cardíaca y pulmonar; un sincope pude ser 
de origen cardiovascular y neurológico. 
Enumeración de síntomas por aparatos y sistemas 
1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o 
astenia, mareos, fiebre, escalofríos, aumento o pérdida de peso, sudoración 
l'd . ~ y pa r ez cutáneo-mucosa. 
2. Piel y a~exos. Palid~z, ictericia, ciano~is, erupciopes, máculas, úlceras, 
prurito, caída del cabello y de las uñas, tatuajes, y fotosensibilidad. -
. ' 
3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y 
movimientos anormales. 
4. Visión. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento, 
secreción, fosfenos, escotomas y diplopía. 
S. Oídos. Audición, otalgia, secreción y acúfenos (tinnitus). 
6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia, 
epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia y parosmia. 
17 
7. Boca. Alteración del gusto, aftas, úlceras, fisuras, pigmentaciones, 
prótesis, caries y edéntulas. 
8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones. 
9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones. 
10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonfa, tos (seca, húmeda o 
productiva), expectoración (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta), 
hemoptisis<"> y vómica. 
11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea<··>, síncope, edema, 
palpitaciones y cianosis. 
12. Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea, 
hemosialemesis, disfagia, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso, 
alimentario, borra de café o fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos, 
plenitud o llenura postprandial, dolor abdominal, distensión, meteorismo, 
flatos, diarrea, constipación, tenesmo o "pujo" rectal, enterorragia, melena y 
acolia.13. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloración de la orina, coluria, 
hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia, enuresis, dolor 
lumbar, tenesmo o "pujo" vesical, alteración en la fuerza y calibre del chorro. 
<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensación 
de ahogo y se acompaña de tos; la sangré es roja rutilante, escasa y espumosa. En la 
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensación 
nauseosa previa, con expulsión de sangre oscura, abundante y a través del vómito. 
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis: 
sangramiento digestivo superior, por arriba del ángulo de Treitz; que se manifiesta por 
una evacuación de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, fétida y negra 
como el petróleo. El término hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar) 
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecación de sangre. 
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y 
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaña de 
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoración), generalmente no es progresiva 
y no se exacerba con el decúbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o 
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaña de 11tirajes11 y "ruidos 
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con 
"sibilancias11 e indica obstrucción de las vfas aéreas inferiores. La disnea de origen 
cardiovascular es tipicamente 11de esfuerzo .. , de curso progresivo, desde grandes a 
medianos y pequeí\os esfuerzos, se acompaí\a de edema pulmonar y edema de las 
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxística 
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia 
ventricular izquierda severa. 
18 
14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral 
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea, 
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo 
genital y dispareunia. · 
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de 
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje, 
intolerancia a la temperatura (frío o calor), sudoración, poliuria, polidipsia, 
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio, 
temblores, taquicardia e insomnio. 
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema, 
claudicación intennitente, cambios de temperatura, várices, defonnidad y 
aumento de volumen y adenopatías inguinales. 
17. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio), 
síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia. 
parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías. 
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio. 
18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés. 
desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño 
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensación de vacío interior, sentimientos de 
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del 
pensamiento, sueños y su contenido hipoafectividad y delirio. 
Antecedentes 
J. Historiafamiliar 
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen 
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el 
interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las 
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus, 
hipertensión arterial, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia, 
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías. Hacer hincapié en patologías 
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe indagarse sobre 
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de 
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte. 
2. Historia personal 
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos, 
enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes 
obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos. 
19 
2.1. Antecedentes fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del 
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo 
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duración, 
cuantía y fecha de la última menstruacción), menopausia y climaterio, 
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, número de parejas y 
homosexualidad. En cuanto a la alimentación debe prestarse interés a los 
requerimientos calóricos, composición y proporción de nutrientes y 
ajustados al momento metabólico fisiológico y fisiopatológico. Interrogar 
sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o drogas (cantidad 
y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos. 
2.2. Antecedentes patológicos. Con relación a "enfermedades" puede 
preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas, 
como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o 
característicos, o grupos de enfennedades que correspondan a los distintos 
aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la 
fecha de inicio del problema, edad al sufrir la enfermedad, duración, 
complicaciones y tratamiento. Los problemas pueden considerarse desde 
un ángulo eminentemente etiopatogénico (CITIFED), tomado del libro 
"Diagnóstico diferencial en Medicina Interna": Congénitas, Infecciosas, 
Tumorales o neoplásicas, Inmunoalérgicas, Físicas (traumas, hernias), 
Endocrino-metabólicas y Degenerativas. En resumen, es prudente indagar 
sobre las patologías más comunes, por aparatos y sistemas: 
20 
*Respiratorio. Exposición a tóxicos (humo de tabaco o leña, fábricas de 
vidrio o asbesto), asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica y 
enfisema. 
* Cardiovascular. Fiebre reumática, chagas, hipertensión arterial, sífilis, 
insuficiencia coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos 
previos e hiperlipidemias. 
*Digestivo. Úlcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, cáncer (estómago 
y colon), alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis hepática, pancreatitis y 
síndrome de malabsorción. 
* Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis 
(hipertensión arterial, edema y hematuria). 
*Ginecológico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sífilis. 
*Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo. 
* Neurológicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares. 
* Psiquiátricos. Demencias, homosexualidad, síndromes depresivos y 
de angustia. · 
* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA, 
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual. 
2.3. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. Precisar la fecha de 
intervenciones quirúrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe 
revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior. 
2.4. Antecedentes obstétricos. Defmir si han habido abortos y embarazos, 
y en caso positivo establecer su número, evolución y características de los 
partos. El embarazo puede ser de evolución normal con parto simple, natural 
de término (PSNDT) o por cesárea. 
2.5. Antecedentes socioeconómicos. Considerar la definición de estrato 
social sobre la base de las características del trabajo realizado: Proletariado 
urbano y rural, constituido por trabajadores manuales que obtienen sus 
medios de subsistencia con el trabajo fisico, retribuido en forma de salario 
normal diario. La denominada "clase media" que agrupa trabajadores 
manuales calificados o técnicos, profesionales y empleados de nivel inferior 
y medio. La "clase media alta" formada por técnicos y profesionales de 
nivel intermedio y superior, y la "clase alta": empresarios, industriales y 
funcionariosde alto nivel. 
En cuanto al nivel de ingreso per cápita puede considerarse una escala 
tentativa y móvil de salarios al mes; sumamente inestable en los paises en 
vías de desarrollo. 
Ingresos bajos: 
Ingreso medio: 
Ingreso alto: 
Ingreso elevado: 
Igual o menor que un salario mínimo 
3 a 9 salarios mínimos 
1 O a 15 salarios mínimos · 
Más de 15 salarios mínimos 
2.6. Antecedentes epidemiológicos. Es muy importante el lugar de 
procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos, 
excursiones, cuevas y ríos). Contacto con animales domésticos o salvajes, 
palomares o gallineros. Las diferentes actividades o trabajos que ha 
desempeftado (mecánico, veterinario o matarife) . Los aspectos de 
"saneamiento ambiental" involucran las características de la vivienda en 
cuanto a calidad de la construcción, densidad de población, hacinamiento 
y servicios (disposición de basuras, aguas blancas y negras). Es necesario 
indagar lo relativo a ciertas acciones preventivas e inmunizaciones : BCG, 
polio, triple, (difteria,tosferina y tétanos), BCG, tri val ente viral (sarampión, 
rubéola y parotiditis) meningitis, fiebre amarilla y hepatitis (Ay B). 
21 
EXAMEN FÍSICO 
CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE 
En el momento mismo de iniciar la entrevista se hace una especie de 
"inspección general", de la que se deducen algunos detalles importantes del 
paciente: aparente estado de salud, afección aguda o crónica, facies, actitud 
o postura, niveles de conciencia, estado de hidratación, nutrición, tipo 
constitucional y signos vitales. 
Esta primera etapa del examen es de extraordinaria importancia en la 
evaluación del paciente grave o "crítico", debido a que permite defmir grosso 
modo el estado de las funciones respiratoria, cardiovascular, renal e integridad 
del SNC y mental. 
l. Facies. (dellatinfacies cara). Desde la antigüedad, la "expresión del 
rostro" ha sido un elemento de máxima trascendencia en el diagnóstico 
médico: cólera, sufrimiento, angustia o depresión. De hecho, la enfermedad 
imprime su huella en el rostro. En algunos casos con características muy 
específicas; he aquf algunas facies que orientan al diagnóstico: 
Abotagada. Se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel 
es pálida. Se observa en el síndrome nefrótico, hipotiroidismo y la 
desnutrición 
Hipocrática. La cara es demacrada, con la nariz afilada, ojos y sienes 
hundidos, color de la piel grisácea y mirada anhelante. Es común en el 
cáncer terminal, desnutrición extrema, deshidratación severa y en el 
"autocanibalismo" de los estados sépticos. 
Pletórica. La cara es congestiva o rubicunda: fiebre, poliglobulia y 
alcoholismo 
Esteroidea. Es una cara de luna llena, con mejillas abultadas y pletóricas, 
acné, bigote y vellos en los carrillos. Se debe al exceso de corticoesteroides 
endógenos o exógenos. 
Leonina. Infiltración de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y 
mentón; además, alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por 
perforación del tabique. Es patognomónica de la lepra lepromatosa. 
Lúplca. Es un eritema en "alas de mariposa" que abarca el dorso de la 
nariz y mejillas; frecuentemente respeta los surcos nasogenianos. Es propia 
del lupus eritematoso sistémico. 
22 
Sardónica. El paciente contrae involuntariamente los músculos faciales, 
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es 
característica del tétanos. 
Inexpresiva. El paciente carece de mímica, la cara es rígida y no puede 
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de 
Parkinson y por el uso de fenotiazinas. 
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo 
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardíaca 
y respiratoria descompensada. 
2. Actitud o postura. Se refiere a la posición que adopta el paciente: 
sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian el 
dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas específicos: 
semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada, 
en la pancreatitis aguda y tetralogía de Fallot; genupectoral, como en 
"plegaria mahometana", en el derrame pericárdico y, en "gatillo de fusil", 
en la meningitis. Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis 
aguda; decúbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se acuesta 
sobre el lado enfermo). En el tétanos se presenta el opistótonos, 
caracterizado por una contractura generalizada del dorso, que lo coloca 
en arco. 
3. Niveles de conciencia. La definición del "nivel de conciencia" 
puede incluir algunos ingredientes subjetivos y problemas de 
nomenclatura, que se prestan a discordias en las revistas hospitalarias. 
Habitualmente se describen los siguientes "estados de conciencia". 
Confusión o somnolencia. Puede haber desorientación en tiempo y/ 
o espacio, respuesta coherente pero retardada, disminución de la 
perceptividad y reactividad a estfmulos externos. Es común con el uso 
de sedantes y en las encefalopatias tóxico-metabólicas (urémica, 
hepática, hipercápnica y por sepsis en los ancianos). 
Estupor (del latín stupor, embotamiento). El paciente se encuentra 
en aparente estado de inconsciencia y desorientación temporoespacial; 
sin embargo, responde al estimulo verbal "respuesta al llamado". En 
algunos casos, esta respuesta puede ser menos elaborada y al azuzar o 
irritar al paciente, respone con un simple gesto, apertura de los ojos o 
movimiento de alguna extremidad o segmento. Es muy común en 
pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC), periodo post 
convulsiones y estados sépticos. 
23 
Coma (del griego koma, sopor). La definición clásica del coma es la 
~'pérdida de las funciones de la vida de relación con peristencia de la 
actividad vegetativa"; puede ser una concepción muy fisiológica pero 
poco útil en la clínica, dado que el elemento fundamental que establece 
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al 
llamado" en este último. De hecho, existen distintos grados de 
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado 
pero sí a otros estímulos externos, hasta el sujeto que no sólo muestra 
pérdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para 
regular los signos vitales. En esta condición, es sumamente importante 
el examen periódico del paciente; para tal fin, se propone la escala de 
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalización neurológica ni 
lesiones específicas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable 
valor pronóstico y terapéutico del paciente en coma. 
Respuesta verbal 
Apertura ocular 
Respuesta motora 
al estimulo doloroso 
Total 
ESCALA DE GLASGOW 
Orientado y conversa 
Desorientado y conversa 
Palabras incoherentes 
Sonidos incomprensibles 
Sin respuesta 
Espontánea 
Por indicación verbal 
Al dolor 
Sin respuesta 
Por indicación verbal 
Localiza áreas del dolor 
Retirada en flexión al estímulo doloroso 
Postura de decorticación 
Postura de descerebración 
Sin respuesta 
5 
4 
3 
2 
1 
4 
3 
2 
1 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
3 a 15 
Como es obvio, una evaluación alrededor de 5 involucra un estado de 
gravedad y de pobre pronóstico. 
La respuesta motora normal consiste en una retirada o rechazo a un 
estímulo doloroso; el movimiento de las extremidades confmna la indemnidad 
de la vía aferente (sensitiva) y eferente (motora). En la postura de 
decorticación el paciente funciona a nivel del di encéfalo por pérdida de la 
acción cortical hacia éste; un estimulo nocivo produce una respuesta 
inapropiada y estereotipada que se caracteriza por flexión de los brazos, 
muñecas y dedos, con aducción de las extremidades superiores; en los 
24 
r 
miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar. En la postura 
de descerebración, el paciente funciona a nivel del mesencéfalo, 
protuberancia y bulbo, por destrucción grave, bilateral, de los hemisferios 
cerebrales; ésta se caracteriza por opistótonos con los dientesapretados, 
los miembros superiores rígidamente extendidos, aducidos e hiperpronados' 
y, los miembros inferiores extendidos con flexión plantar. 
Se entiende por "delirio" a un estado de desorientación temporo- espacial, 
acompañado de agitación psicomotriz, incoherencia al hablar, verborrea y 
alucinaciones; se puede observar en los estados de drogadicción. Existe 
una variedad de coma denominado "vigil, aquinético o estado vegetativo 
persistente" en el cual el paciente parece estar despierto, pero no responde 
al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de 
comunicación; es una situación de mal pronóstico que debe ser bien valorada 
por el médico para no crear expectativas falsas a los familiares ante una aparente 
mejoría 
4. Estado de hidratación. Puede establecerse clínicamente de acuerdo a 
los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia o 
elasticidad de la piel, tono ocular, frecuencia y amplitud del pulso arterial, 
presión arterial y el volumen de la diuresis. 
En la deshidratación moderada el sujeto ha perdido de un 4 a 6 % de su 
peso corporal en agua; la lengua es pastosa, los rasgos faciales son 
acentuados (nariz perfilada y pómulos salientes) y la diuresis disminuida. 
En la deshidratación grave se ha perdido entre un 8 y un 1 O % del peso 
corporal, la lengua está seca, los ojos hundidos y los globos oculares 
blandos; en individuos jóvenes tiene valor el denominado "signo del 
pliegue"; éste se caracteriza por que al plegar la piel permanece arrugada 
por más de 5 segundos; la diuresis está muy disminuida y hay alteraciones 
hemodinámicas dadas por disminución de la presión arterial sistólica y el 
aumento de la frecuencia del pulso hasta hacerse filiforme. En los ancianos 
se determina por el grado de humedad de la axila. 
La diuresis normal para un individuo de peso y edad promedio se estima 
alrededor de 1500 mi diarios y oliguria menos de 500 mi diarios. La 
determinación de la "diuresis horaria" es muy importante en los pacientes 
críticos y debería mantenerse por encima de los 30 mi/hora. 
S. Estado de nutrición. La relación existente entre el peso y la talla 
constituye un buen índice de evaluación del estado nutricional. El denominado 
''peso ideal" puede estimarse en fonna rápida restando 1 00 a la talla en centímetros 
25 
(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1 O% a la mujer); por ej., una mujer de 
1 ,60 m debería pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla 
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes 
graves reciben y retienen cantidades importantes de líquidos en pocas horas, 
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluación más compieta del estado 
nutricional incluye los índices antropométricos, función muscular, proteínas 
viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina) y las pruebas cutáneas. El 
índice de masa corporal es muy útil para precisar el estado nutricional de un 
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en 
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una 
estatura de 1 ,60 m (70 entre 1 ,60 x 1 ,60) tendrá un índice de masa corporal de 27, 
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutrición, sobrepeso de 25 
a 29 y obeso mayor de 30. 
6. Tipo constitucional. El hábito constitucional o "tipo" no tiene hoy la 
relevancia del pasado. Según Kretschmer se distinguen los siguientes biotipos: 
Tipo pfcnico. Son sujetos de estatura pequeña, cara redondeada, cuello 
corto, tórax ancho, abdomen voluminoso y miembros relativamente cortos. Su 
arquetipo es la figura de Sancho Panza. 
Tipo leptosómico. Son de talla elevada, delgados, de cabeza alargada, 
nariz perfilada, cuello largo y tórax extrecho; el abdomen plano y las 
extremidades largas y delgadas. El prototipo es Don Quijote. 
Tipo atlético. Su estatura es superior a la del individuo promedio, la 
cabeza relativamente grande, con arcos superciliares acentuados, nariz gruesa 
y mandíbula fuerte. El tórax ancho y fuerte; hombros y espaldas anchos; 
manos y pies grandes. El prototipo es Michael Jordan. 
Existe relación entre el "tipo constitucional" y el temperamento. En 
relación con la enfermedad mental, se ha establecido que por regla general 
el pfcnico es de temperamento ciclotímico y muestra mayor predisposición 
hacia la enfermedad bipolar. Por el contrario, el leptosómico y el atlético 
muestran rasgos esquizoides y pueden sufrir con más frecuencia 
esquizofrenia. 
7. Signos vitales. Constituyen elementos fundamentales de evaluación 
del estado o condición general del paciente. La frecuencia cardiaca, presión 
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, son "marcadores" 
fundamentales de estado y pronóstico vital, especialmente en situación de 
enfermedad aguda. 
26 
Frecuencia cardíaca. La "frecuencia cardíaca central" debe ser 
determinada por auscultación de la región precordial. En ciertas 
circunstancias, como en la fibrilación auricular, puede ser mayor la frecuencia 
central que la "frecuencia periférica" percibida por palpación del pulso 
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardíaca se 
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los niños entre 90 y 1 OO. Deben 
percibirse algunas otras características del pulso arterial: amplitud, tensión, 
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades). 
Presión arterial. Este importante parámetro hemodinámico puede medirse 
por métodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La 
medición directa de la presiones "in situ" canulando una arteria periférica 
por punción percutánea o por arteriotomfa; ésta constituye una práctica 
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploración 
cardiovascular. 
En el ejercicio médico general se utilizan dos métodos indirectos: el 
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y 
se toma como presión sistólica aquella que se registra en el manómetro 
cuando aparece el pulso arterial. El otro método combina palpación con 
auscultación con la ventaja de medir tanto la presión sistólica como la 
diastólica. Se requiere un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide y 
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder 
aproximadamente a un 40% del perímetro del brazo (12-14 cm en el adulto 
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se 
debería usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) . 
.------!! ____ __, 
1 
BOLSA ;! INFtABLE 
¡¡; 
Fig. l. Brazalete para toma de presión arterial 
Se recomienda registrar la tensión arterial en ambos brazos, en diferentes 
posiciones (acostado, sentado y de pie) y por lo menos en uno de los 
muslos. Coloque el brazo del paciente a la altura del corazón. Aplique el 
manguito a 3 cm por encima del pliegue del codo y ajústelo 
convenientemente, de tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique 
27 
sobre la arteria humeral. En primer término determine la presión sistólica por 
el método palpatorio. Ahora eleve la presión del esfigmomanómetro a 1 O o 
20 cm por encima de la presión sistólica determinada por palpación. 
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se 
palpa la arteria, reduzca la presión a una velocidad constante de 2-3 mm/ 
seg. A medida que la presión desciende escuche la aparición de los primeros 
ruidos Korotkoff (1° fase), ese valor corresponde a la presión sistólica; 
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2° fase); luego se hacen 
secos como un .. tiro de pistola .. {3° fase); en seguida bajan de intensidad 
bruscamente (4° fase); la desaparición total marca el valor de la presión 
diastólica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia 
de la válvula aórtica los ruidos nunca desaparecen, razón por lo que se toma 
la fase 4° para definir la presión diastólica. 
La .. hipertensión arterial .. es signo, síndrome y enfermedad (enfennedad 
vascular hipertensiva). El hallazgo de cifrastensionales elevadas debe 
confrontarse con un examen clínico cuidadoso del aparato cardiovascular, 
fondo del ojo y algunos exámenes complementarios (electrocardiograma, 
radiografia del tórax, creatinina, sodio, potasio y examen de orina). 
La "hipertensión sostenida" implica el comprobar este aumento en tres 
tomas diferentes no consecutivas, preferiblemente con el paciente en reposo 
y tranquilo y transcurridos algunos dias entre una y otra detenninación. La 
consideración de los valores de la presión diastólica permite establecer una 
escala de valor pronóstico y terapéutico en consideración al compromiso 
progresivo y/o simultáneo de los denominados "órganos blanco" de la 
hipertensión: cerebro, corazón y riñón. 
Clasificación de la hipertensión arterial para adultos 
mayores de 18 años (JNC 7 ). 
Categoría Tensión arterial sistólica 
Normal < 120 
Prehipertenso 120 a 139 
Hipertensión arterial 
Grado 1 140- 159 
Grado2 >160 
Tensión arterial diastólica 
<80 
80a89 
90-99 
> 100 
En niños menores de 12 años se utilizan tablas especiales de referencia 
con valores percentiles. 
28 
La presión arterial media se calcula según la siguiente fórmula: 
PAM Presión sistólica + 2 diastólicas 
3 
La "presión arterial media" es la presión efectiva de perfusión tisular 
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinación es útil en situaciones de 
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presión 
de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana). Igualmente es muy 
útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia. 
8. Frecuencia respiratoria. Una evaluación práctica de la función 
respiratoria incluye la determinación de la frecuencia respiratoria, normalmente 
entre 16 y 20 vent/min; signos de "dificultad respiratoria" y el "tipo de 
respiración" predominante, si es torácica o abdominal. La existencia de 
dificultad respiratoria puede expresarse por el aumento de la frecuencia, 
aleteo nasal y el uso de los músculos accesorios de la ventilación expresados 
por tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Uno de los índices de 
mayor valor pronóstico en la insuficiencia respiratoria aguda es el aumento 
progresivo de la frecuencia respiratoria, aún en ausencia de otras 
manifestaciones de insuficiencia ventilatoria. Existen signos característicos 
de la obstrucción de la vía aérea superior "ruido respiratorio, producido por 
secreciones orofaríngeas (gorgoteo), caída de la lengua (ronquido) y edema 
o cuerpo extraño en la laringe (estridor). 
9. Temperatura. La aparición de "fiebre" es un elemento de trascendental 
importancia en el diagnóstico de las enfermedades, ya que de hecho, expresa 
la existencia de algunos mecanismos patogénicos fundamentales. En primer 
término, la presencia de algún proceso inflamatorio, ya por agentes biológicos 
(infección) o agentes fisicos o químicos. Las enfermedades neoplásicas y 
auto inmunes también pueden producir elevación de la temperatura corporal. 
Para registrar la temperatura se debe tomar el termómetro por el extremo 
distal del depósito de mercurio, descender el nivel de la columna de mercurio 
por debajo de 36 °C, colocarlo en la zona elegida, dejarlo en contacto con el 
cuerpo por un período de 3 a 5 minutos y hacer la lectura inmediatamente. Se 
considera una temperatura normal en la axila hasta 36,5° C, en la boca hasta 
37° C y en el recto hasta 3 7.5 o C. La curva térmica registrada por semanas 
y meses no tiene la relevancia del pasado; actualmente, el uso inmediato 
de medidas antipiréticas y la tecnología han abreviado el tiempo para 
establecer diagnósticos precoces y tratamientos específicos. Sin 
embargo, en la práctica clínica es necesario el registro periódico de la 
temperatura "curva febril" (matutina, vespertina y nocturna) para definir 
29 
\ 
la persistencia del proceso morboso o la respuesta terapéutica. A 
continuación se describen los tradicionales "tipos" de fiebre. 
Fiebre continua. Fiebre persistente con oscilaciones mínimas (menores 
de 1 o C), sin volver a valores normales; se observa en la fiebre tifoidea y las 
neoplasias malignas como la enfermedad de Hodgkin. 
Fiebre remitente. Presenta remisiones diarias mayores de 1 oC, pero tampoco 
se hacen nonnales; se observa en la tuberculosis y enfennedades virales. 
Fiebre intermitente. La temperatura asciende por picos diariamente y 
luego se hace nonnal, como una exageración del ritmo circadiano. Esta fiebre 
se presenta en el paludismo; cuando aparece los días 1 y 3 se llama terciana 
(P. vivax) y si son los días 1 y 4 cuartana (P. malarie). 
Fiebre recurrente. Es una fiebre continua de duración variable con 
desaparición de días a semanas y luego reaparece. En la brucelosis se le 
denomina "fiebre ondulante". 
Fiebre irregular. Presenta variaciones caprichosas no descritas en ninguno 
de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas (Fig. 2). 
30 
~~ 
~~ 
Continua 
Intennltente 
38" 
37" 
Recurrente 
~ Semanas 
Ondulante 
Fig. 2. Tipos de fiebre. 
, 
CAPITULO JI 
EXAMEN DE LA PIEL 
Y SUS ANEXOS 
. ~ / 
1 
EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS 
Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la 
inspección, la palpación y una lente de aumento como un auxiliar valioso. 
Debe disponerse de buena iluminación natural o también una luz blanca y 
difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el 
examen no debe ser muy fría. El médico debe actuar con delicadeza, 
tranquilidad, comodidad y consideración con el pudor del examinado; el 
paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observación se 
hará por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo, 
cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; después la porción anterior del 
tórax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los médicos que en lugar 
de un examen sistemático realizan una evaluación fragmentaria o desordenada, 
recogen datos incompletos o impropios. 
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color, 
textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad. 
Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo étnico, 
nacionalidad y la frecuencia o grado de exposición a los rayos solares. También 
influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatación y el depósito 
de pigmentos. La piel puede ser pálida por diferentes factores: anemia, cáncer, 
desnutrición, insuficiencia renal, espesamiento patológico de la piel 
(hipotiroidismo), vasoconstricción, lipotimia, síncope y shock; rubicunda o 
rojiza por vasodilatación periférica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia 
de las grandes alturas y policitemia) o por dilatación de pequeftos vasos de 
la cara como en los alcohólicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas 
temperaturas; cianótica o azul violácea como ocurre en las enfennedades 
cardiopulmonares crónicas; ictérica o amarillenta por aumento de la 
bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstrucción de las vías biliares 
por cálculos o tumores del páncreas y la colangitis ascendente) o, 
hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como 
zanahoria o lechosa); melanodérmlca o tinte oscuro observado en la 
insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la 
argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y 
la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel. 
Ictericia (del griego ílcteros, amarillez). Es la coloración amarillenta de la 
piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1 
mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo 
blanco de la esclerótica. Puede ser prehepática como ocurre en las anemias 
33 
hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina 
generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce más pálido que 
ictérico (ictericia flavínica). Hepática como en la necrosishepática de las 
hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Posthepática u 
obstructiva debida a obstrucción de las vías biliares por cálculos o 
compresiones por tumores de la cabeza del páncreas; ésta puede acompañarse 
de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el 
color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdínica). 
Cianosis (del griego kyanos, azul). Es la coloración azulada de la piel y 
mucosas; se observa mejor a la luz del dfa y puede ser central, periférica y 
mixta. Las formas raras de cianosis se deben a la presencia de derivados 
anormales de la hemoglobina (metahemoglobinemia y sulfahemoglobinemia). 
La cianosis central es generalizada y se observa una coloración azulada 
en la región peribucal, lengua, labios, mejillas, nariz y pabellones de las 
orejas. Se debe a un aumento de la hemoglobina reducida mayor de 5 g %; 
coincide con una desaturación de oxígeno de la sangre arterial por debajo de 
85 %y una Pa 0
2 
menor de 40 mm Hg. Ocurre en varias circunstancias, tales 
como la hipoventilación alveolar (asfixia por obstrucción-mecánica de las 
vías aéreas, uso de narcóticos, grandes alturas, ambientes enrarecidos y 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica), trastornos de la membrana 
alveolo-capilar (neumonías y atelectasias severas) y los cortos circuitos de 
derecha a izquierda como las cardiopatías congénitas cianógenas y el 
embolismo pulmonar. 
La cianosis periférica es localizada y predomina en los segmentos 
acrales (dedos y lechos ungueales) de las extremidades comprometidas. Se 
debe a un enlentecimiento local de la circulación periférica por los capilares, 
con una mayor extracción del oxigeno arterial; sin embargo, se mantiene 
normal la saturación del oxígeno arterial. Se observa en la vasoconstricción 
arteriolar, exposición al frío, fenómeno de Raynaud, crioglobulinemia, 
obstrucción arterial o trombosis venosa, la congestión venosa de la 
insuficiencia cardíaca congestiva y los estados de shock. 
Melanodermia (del griego me/anos, negro; der ma, piel). Es la aparición 
de un tinte negruzco en la piel debido al aumento del pigmento melánico. Es 
variable según los grupos étnicos y la exposición al sol. Hay regiones del 
cuerpo, como los pezones, la linea media abdominal, las partes genitales y el 
contorno de los orificios naturales que son más pigmentados. La 
melanodermia difusa más intensa y que afecta también las mucosas, es la 
observada en la insuficiencia corticosuprarrenal crónica o enfermedad de 
34 
Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una 
pigmentación oscura debida a depósitos de hemosiderina en la piel. 
Textura. La textura varía según la edad, sexo y región de la piel que se 
examine; puede ser blanda, dura, suave o áspera. Es fría, tibia o caliente, 
según la cantidad de células adiposas de la porción más profunda de la 
dermis, la circulación de la sangre y la cantidad de queratina. 
Humedad. Puede ser seca (deshidratación e hipotiroidismo); húmeda por 
difusión de agua a través de la piel (sudor) y oleaginosa por la mayor 
lubricación dependiente de las glándulas sebáceas (aumentada en el acné). 
Movilidad. Mayor o menor según la facilidad que tenga para moverse 
sobre el plano profundo (disminuida en la esclerodermia). 
Turgencia o elasticidad. Esta se refiere a la rapidez con la cual la piel vuelve 
a su lugar al tratar de estirarla (disminuida en la deshidratación y la senilidad). 
Existen dos criterios importantes en la exploración de la piel: el topográfico 
y el morfológico. 
Criterio topográfico. Se refiere al número y distribución de las lesiones. 
Deben anotarse las siguientes características: ubicación de las lesiones en 
zonas o regiones, el predominio en alguna área y precisar simetría o asimetría; 
por ej., las lesiones eritematopapulares se ubican en la región del tórax, a 
predominio submamario y son bilaterales. Pueden ser localizadas (aisladas), 
regionales (tórax o abdomen), generalizadas (en varias regiones) y 
universales (incluye uñas, cuero cabelludo y mucosas). 
Criterio morfológico. Se fundamenta en el conocimiento de las lesiones 
elementales y su descripción. Deben anotarse la forma, tamatlo, color, 
características de los bordes, límites y fondo. La palpación puede ofrecer 
datos interesantes sobre la superficie, consistencia y sensibiliadad. Las 
enfermedades de la piel ofrecen un aspecto muy variado y polimorfo según 
el estado de evolución. No es frecuente observar lesiones típicas debido a la 
aparición de elementos secundarios por la cronicidad de ciertos procesos y 
a las modificaciones que le ocasionan los medicamentos tópicos no bien 
indicados. El diagnóstico depende más de la experiencia del clfnico que del 
conocimiento teórico. 
Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las 
primarias son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y 
aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las más importantes son 
35 
las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos. 
Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase 
crónica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad, 
traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más frecuentes son las 
fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis, 
escamas, liquenificación y queratodennia. 
LESIONES PRIMARIAS DE lA PIEL (Fig. 3). 
1.- Máculas (del latín, maculae, mancha). Son alteraciones de la coloración 
de la piel; planas, limitadas y sin modificaciones de sus otras características. 
Pueden ser vásculo-sanguíneas (roséola, eritema, púrpuras y telangiectasias), 
pigmentarias y artificiales que son pennanentes, como los tatuajes. 
Roséola (del latín roseus, rosado). Se caracteriza por una congestión 
localizada de los vasos de la piel en fonna redondeada u ovalada y que 
desaparece a la presión; se observa en personas exageradamente timidas 
sometidas a estrés y en la roséola sifilítica. 
Eritema (del griego erythema, rubicundez). Se debe a a una congestión 
genera_lizada de los vasos cutáneos, sin limites definidos y también desaparece 
a la presión, como ocurre con la exposición al sol. El eritema de la piel se 
denomina con mayor precisión exantema y el de las mucosas enantema. El 
eritema generalizado, puede adoptar dos formas fundamentales: el 
escarlatiniforme (cuando dentro de la lesión eritematosa no hay áreas de 
piel sana), se observa en la escarlatina, y el morbiliforme (de morbillo, 
sarampión) cuando en la lesión existen áreas sanas o no eritematosas, como 
en el sarampión y la rubéola. El eritema también puede ser tóxico, de origen 
interno o autotóxico o externo por medicamentos; de origen neurovegetativo 
como el eritema púdico y, el de origen traumático y ténnico. 
Púrpuras. Son manchas hemorrágicas que no desaparecen a la presión, 
se deben a extravasación sanguínea y se denominan equimosis (del griego 
ekchmosis extravasarse, la sangre) cuando son de fonna y extensión variables; 
petequias (del latín pestechia, peste) cuando son puntifonnes, y vlbices (del 
latín vibix, latigazo) cuando son lineales. 
Telangiectasias (del griego té/os, lejos; angeion, vaso y ektasis, 
dilatación). Es la dilatación pennanente de los capilares superficiales, que 
puede ser puntifonne, lineal y de coloración rojiza o azulada; se observa en 
la nariz de los alcohólicos y cirróticos. 
36 
Máculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulación del 
pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas 
o efélides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis 
de von Recklinghausen (manchas café con leche) y el cloasma, que es una 
melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y 
medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la 
leucodermia y el vitiligo y, la disminución del mismo o hipocromía, en la 
pitiriasis alba. 
Fig. 3. Representaciónesquemática de las lesiones primarias de la piel. 
2.- Pápulas (dellatínpapula). Son pequeñas elevaciones sólidas y bien 
limitadas sobre la superficie de la piel, menores de 1 cm. de diámetro, debidas a 
una exudación o proliferación de algunos de los elementos constituyentes de la 
piel y se resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz, tal como sucede con las 
picaduras de mosquitos. Cuando la pápula mide más de 1 cm. se denomina 
placa, como ocurre en la lepra y la psoriasis. Las ronchas o habones son pápulas 
congestivas por edema dérmico, aplanadas, extensas, pálidas o eritematosas, 
que pueden desaparecer en minutos u horas, tal como sucede en la urticaria. 
3.- Tubérculo (dellatin tuberculuin, tumor tuberosidad). En el sentido 
dermatológico es una pápula, pero está situada más profundamente, 
afectando toda la epidermis y dermis; un ejemplo son los tubérculos de 
Morgagni de la areola mamaria; cuando es patológico puede dejar cicatriz 
por comprometer la capa germinativa de la piel. El nódulo (del latín nodulus, 
nudo pequeño) es una elevación bien limitada, mayor de 1 cm., sólida, situada 
por debajo de la dermoepidermis, en la profundidad del tejido celular 
subcutáneo; es más palpable que visible y obviamente la piel se puede 
deslizar sobre él y no deja cicatriz, características éstas que lo diferencian del 
tubérculo; son ejemplos, los nódulos reumáticos, los lipomas y las 
adenopatías por linfomas o tuberculosis ganglionar. El tumor es una 
neo formación celular infiltrativa de la dermo-epidermis, sólida, exuberante, 
bien limitada y elevada, que generalmente es de origen neoplásico como los 
carcinomas (epidermoide y espinocelular) de la piel y las verrugas vulgaris; al 
describirlos se debe insistir en algunas características como: localización, 
forma, dimensiones, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad. 
37 
4.- Furúnculo. Es la inflamación del folfculo pilosebáceo por el 
Staphy/ococcus aureus y provoca supuración y necrosis. El ántrax es una 
acumulación de furúnculos. 
5.- Vesfculas (del latín vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones 
circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y 
por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del 
herpes labial. Las ampollas son vesículas mayores de 0,5 cm. como las 
observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de 
varias ampollas y miden más de 2 cm. 
6.- Pústula. (del griego pyon, pus). Es una vesícula cuyo contenido se 
ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis, 
como sucede en la lechina o varicela. 
LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL (Fig. 4). 
1.- Fisura (dellatínfissura, hendidura). Es una solución de continuidad 
lineal de la epidermis, con exposición de la dermis pero sin pérdida de tejido. 
Se produce en una piel ya alterada por un proceso patológico como el que 
ocurre en los pliegues digitales afectados de "pie de atleta" y las "boqueras". 
2.- Úlcera (del latín ulcus, llaga). Es una pérdida de sustancia de los 
tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la 
capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son 
ejemplos el chancro sifilítico y las úlceras de decúbito. 
3.- Costra (del latín crusta). Es una concreción que resulta de la desecación 
del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El 
color depende de la naturaleza de la secreción: de color miel (melicéricas) 
cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el 
caso del pus. 
4.- Exulceración o erosión ( dellatin ex, fuera; ulceratio, úlcera). Es una 
pérdida de sustancia muy superficial que sólo interesa la epidermis, razón 
por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser 
secundaria a una pústula, vesícula o flictena superficial. 
5.- Excoriación ( dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de 
la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias 
puntifonnes o lineales. Es la clásica lesión del rasgufto con las uftas o el eczema. 
38 
6.- Escara o úlcera de decúbito. Resulta de la necrosis del tejido por 
efecto de la presión sobre las superficies óseas. En pacientes parapléjicos es 
frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposición del hueso 
(sacro y trocánter mayor). Por lo general se observa una costra negra o 
parduzca que cubre la úlcera. 
7.- Cicatriz (dellatin cicatrix). Es una neoformación tisular para reparar 
una pérdida de sustancia o de un proceso inflamatorio. Las cicatrices pueden 
ser viciosas o queloides; esta última es una cicatriz exuberante, gomosa, 
lisa y brillante. 
8.- Atrofia. Es un adelgazamiento de la piel con desaparición de los 
surcos cutáneos. La piel se ve brillante y traslúcida. Se debe a una disminución 
del número y volumen de los elementos dérmicos. Se observa en las estrías 
nacaradas del embarazo o los obesos y en los ancianos. 
9.- Esclerosis o esclerodermia (del griego sk/eros, duro; derma, piel). 
Es el espesamiento y endurecimiento de la piel por desarrollo de tejido 
fibroso, algunas veces adherida al tejido celular subcutáneo. La piel se hace 
más firme, acartonada, lisa, nacarada, con aumento de la consistencia, más 
dificil de plegar y con notable disminución de su elasticidad. Se ve en la 
esclerodermia. 
10.- Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un 
aumento del espesor de la capa córnea de la piel. Las formas localizadas más 
frecuentes son los callos. En los ancianos, las placas de queratosis senil 
pueden ocultar un carcinoma de células basales. 
11.- Escamas o descamación (del latín squama). Son lesiones laminadas, 
secas o grasosas que provienen del proceso de queratinización del estrato 
córneo de la epidermis; se pueden observar en la tifta y dermatitis 
seborreica. 
12.- Liquenificación (del griego fichen, liquen). Es una modificación 
crónica del aspecto y de la estructura de la piel por el roce o el rascado. 
Consiste en un engrosamiento de todas las capas de la piel, con exageración 
del cuadriculado y los surcos cutáneos. Se observa en la dermatitis atópica 
y es común en la piel del campesino. 
13.- Mixedema. (del griego myxa, mucus; oidema, tumefacción). Es un 
endurecimiento, sequedad y engrosamiento de la piel por infiltración de 
una sustancia mucoide, observada en el hipotiroidismo. La piel se presenta 
de color amarillenta y la compresión digital no deja fóvea. 
39 
14.- Estrías. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida, 
que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento 
y retracción de las fibras elásticas. Son ejemplo las estrías nacaradas del 
embarazo. 
Fisura Ulcera Costra 
Cicatriz Escama Uquenificación 
Fig. 4. Representación esquemática de las lesiones secundarias más 
comunes de la piel 
EXPLORACIÓN DE LOS ANEXOS 
Uftas. Normalmente las uftas de los dedos de las manos deben ser lisas y 
transparentes y deben estar insertadas uniformemente en el lecho ungueál 
subyacente. No debe descuidarse el examen de su color, aspecto, forma, 
tamafto, espesor y resistencia. Las uftas deben ser observadas detalladamente 
y con buena luz. A veces son asiento de enfermedades primarias, tales como 
la onicomicosis y paroniquia o, ser el reflejo de enfermedades sistémicas 
como la psoriasis, la endocarditis infecciosa (hemorragias en astiiia); las uftas 
en cuchara o coiloniquia (aplanadas y quebradizas) de las anemias ferroprivas; 
uftas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor de ciertas cardiopatías 
cianógenas y neumopatfas. 
40 
Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe 
ser objeto de la atención del examinador. Está muy relacionado con la acción 
de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente. 
La falta patológica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La 
disposición del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y enla mujer triangular. La exageración normal del desarrollo piloso se denomina 
hipertricosis y la exageración y distribución patológica, hirsutismo. 
- Hipertricosis. Consiste en un gran desarrollo piloso de las áreas donde 
normalmente existen pelos en la mujer pero sin signos de virilismo; 
generalmente es heredo familiar y es frecuente en la ancianidad. 
- Hirsutismo. Consiste en el desarrollo patológico exagerado del pelo y 
en sitios no habituales de la mujer (barba, tórax y abdomen); cursa con 
virilismo (acné, cambios de la voz, desarrollo muscular, crecimiento del clítoris 
y alopecia de regiones temporales). Se ve en patologías endocrinas como los 
tumores suprarrenales, de ovario e hipófisis o al uso de medicamentos como 
la testosterona y los esteroides anabólicos. 
41 
, 
CAPITULO 111 
EXAMEN DE LA CABEZA 
YDELACARA 
EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA 
Este capítulo incluye la exploración externa y superficial del cráneo y de 
la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de 
los oídos, la exploración de la boca, los maxilares y la garganta. 
1.- Examen del cráneo. La posición de la cabeza puede sugerir algunas 
situaciones concretas: desviada hacia un lado (tortícolis), hacia atrás (tétanos 
y meningitis), o más bien inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros 
(enfermedad de Parkinson y depresión). Algunos movimientos anormales 
son particularmente evidentes: signo de Musset en la insuficiencia aórtica 
(sacudidas rítmicas de la cabeza con los latidos cardíacos; se precisa mejor 
viendo al paciente en posición sentada y de perfil), tics y movimientos 
extrapiramidales. El tamaño y forma del cráneo determina algunas 
anormalidades con nombres específicos: macrocefalia (cráneo grande: como 
en la hidrocefalia y acromegalia); microcefalia (cráneo pequeño: como en la 
sífilis congénita y encefalitis); acrocefalia (aumento de altura: como en la 
esferocitosis hereditaria); braquicefalia (cráneo casi redondo) y dolicocefalia 
(más largo en el plano longitudinal). 
La inspección del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpación 
cuidadosa en búsqueda de puntos dolorosos, depresiones o prominencias 
anormales. Detalles importantes se relacionan con el color, grosor, cantidad 
y forma de implantación del cabello. En los hombres muestra una curva de 
convexidad anterior con entradas frontoparietales. En las mujeres dibuja 
sobre el cráneo una curva de concavidad anterior. En los sujetos desnutridos 
el pelo se aprecia delgado y frágil, frecuentemente decolorado en forma 
desigual con aspecto franjeado muy característico (signo de la bandera) y en 
el hipotiroidismo es áspero, seco y quebradizo. 
Cabe apreciar igualmente cicatrices, secreción o escamas, zonas de alopecia 
que pueden ser circunscritas descamativas o eritematosas (tiña, alopecia areata 
y lupus discoide ), difusas (radioterapia, antineoplásicos, intoxicación con talio 
y sífilis secundaria). El hallazgo de prominencias o depresiones anormales y 
puntos dolorosos es importante en el traumatismo encefalocraneano. 
2.- Examen de la cara. Incluye la exploración de los puntos dolorosos y 
el examen de las cavidades naturales y sus contenidos: ojos, fosas nasales, 
oídos, boca y garganta. 
2.1. Puntos dolorosos. La compresión de los sitios de emergencia de los 
nervios supraorbitario, infraorbitario y dentario inferior por los agujeros 
45 
correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamación del V par 
craneal (neuralgia del trigémino). Estas zonas se denominan "puntos de 
Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyección de los senos 
paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado 
inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor 
a la presión en el ángulo superointemo de la órbita; en la etmoidal, en la raíz 
de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afección gripal 
previa con rinorrea o secreción purulenta, obstrucción nasal y fiebre, y la 
técnica de la diafanoscopia facilitan el diagnóstico. 
Para realizar la diafanoscopia, el paciente debe ubicarse en un cuarto 
oscuro y aplicarse una fuente de luz en forma apropiada sobre el ángulo 
interno de la orbita para observar la transiluminación de los senos frontales 
por encima del arco superciliar. Para visualizar los senos maxilares la fuente 
de luz se introduce dentro de la boca, exigiendo al paciente cerrar los 
labios sin morder, luego se desplaza dentro de la boca aproximándose a la 
pared interna del maxilar; puede verse una zona iluminada por debajo de 
la órbita y en óptimas condiciones se delimita la cavidad completa del 
seno. Si existe sinusitis el seno afectado se ve opaco y no hay 
transiluminación. Es importante destacar que para el diagnóstico de 
ocupación de los senos paranasales, hoy día se prefiere la radiografía y la 
tomo grafía computarizada. 
2.2. Examen ocular. El examen ocular incluye las estructuras externas 
como las cejas, párpados, conjuntivas, limbo esclerocorneal, córnea y las 
reacciones pupilares. La medición de la agudeza visual, la evaluación del 
fondo del ojo, el estudio de los movimientos oculares y la estimación de la 
presión intraocular se revisan en el capítulo de exploración de pares craneales 
(examen neurológico ). 
Normalmente el párpado superior cubre un tercio del iris. Los xantelasmas 
son pequeftas placas amarillentas, localizadas en los párpados, indoloras, de 
diferentes tamaftos y formas, debidas a la acumulación de colesterol; pueden 
ser expresión de hipercolesterolemia o no tener significado clfnico. Algunas 
enfennedades como la lepra, el mixedema, el síndrome de Sheehan, la dermatitis 
seborreica y la psoriasis pueden producir alopecia y/o descamación de las 
cejas. El. examen de los párpados incluye su cara anterior, borde libre y cara 
posterior. En el borde libre se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss o 
Mol/, en el cuerpo del tarso palpebral las glándulas de Meibomio y en el 
ángulo interno la carúncula lagrimal y el conducto lacrimonasal. Son frecuentes 
las lesiones inflamatorias difusas (blefaritis) o localizadas como el orzuelo, 
que es un furúnculo de las glándulas sebáceas, ubicado en el borde libre de 
46 
la pestaña, y el chalazión: lesión quística, alejada del borde libre de la 
pestaña, generalmente indolora, debida a obstrucción de las glándulas de 
Meibomio por secreciones retenidas. 
En los párpados se pueden observar anormalidades anatómicas como el 
ectropión (eversión hacia afuera del párpado inferior), o entropión (inversión 
hacia adentro), común en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis 
que es la caída del párpado superior (por parálisis del nervio motor ocular 
común o lesión del simpático cervical). La maniobra de "eversión del párpado 
superior" es muy útil para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior 
y el fondo de saco del párpado superior, en busca de cuerpos extraños, 
infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse 
de un aplicador de algodón que se pone sobre la cara anterior del párpado 
mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestañas y lo 
replegamos hacia arriba sobre el aplicador. 
La conjuntiva bulbar cubre la esclerótica en su porción anterior y llega hasta el 
limbo corneal. Esta porción del ojo es rica en elementos semiológicos. Puede 
observarse tinte ictérico (ictericia), palidez (anemia), congestión (conjuntivitis); 
pterigión, que es una proliferación de la conjuntiva que da el aspecto de una 
"carnosidad" de forma triangular con el vértice hacia el iris y generalmente 
nasal; pinguécula, degeneración blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar, 
frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe 
apreciarse el grado de protrusión de los globos oculares y el tono ocular. 
El examen de los medios transparentes comienza con la iluminación frontal 
y oblicua de la córnea, en busca de opacidades, abrasiones,úlceras (queratitis) 
y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la córnea, compuesto de lípidos). 
La cámara anterior contiene el humor acuoso y está limitada por la córnea, el iris 
y la porción anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema) 
o pus (hipopión). Esta cámara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una 
luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensión se precisa con la 
lámpara de hendidura; esta medida es un buen índice clínico de la funcionalidad 
del ángulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma 
crónico, especialmente en personas mayores de 50 años o cuando se quiera 
instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma 
es una causa frecuente de ceguera por lesión irreversible del nervio óptico y 
generalmente evoluciona en forma asintomática. 
El humor acuoso mantiene una presión intraocular de alrededor de 15,5 
mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razón por la que debe 
ser evaluada periódicamente con el tonómetro por el oftalmólogo. 
47 
El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos 
(acomodación); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la 
disminución de la agudeza visual y la disminución de la agudeza visual está 
en relación con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de 
ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visión sea por catarata. 
Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no sólo se examina la retina; el 
hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen 
opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias: 
córnea, humor acuoso, vítreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia 
es posible, incluso, hacer un diagnóstico aproximado y cuantificar trastornos 
de refracción con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de 
lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo. 
El examen de la pupila abarca: situación, forma y tamafto; normalmente 
las pupilas son céntricas e isocóricas, de contorno perfectamente circular y 
uniforme. Su diámetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis 
> 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del diámetro pupilar. Se 
entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad 
sugiere procesos inflamatorios y traumáticos previos que pueden haber 
comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede 
simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisión en la reanimación 
cardiopulmonar ante la suposición de muerte cerebral, por una falsa midriasis. 
(Fig. 5). 
48 
.... 
wsA ... ~ .. __. ... _ 
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l 
MIOSIS: El diámetro de las pupilas es de dos 
milimetros o menos. 
MIDRIASIS: El diámetro de las pupilas es de 
cuatro milimetros o mas. 
ANISOCORIA: Las pupilas son de diámetro 
diferente. 
Fig. 5. Alteraciones de las pupilas 
Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta 
a la estimulación luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta 
(miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodación y 
convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los 
globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodación de 
foco, de un objeto lejano a uno próximo. La importancia de estos reflejos 
reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurológicas centrales 
que unen el nervio óptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital, 
el tallo encefálico (núcleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios 
ciliares cortos (parasimpático), que van a través del nervio motor ocular 
común, a inervar el músculo constrictor de la pupila. 
Por su parte, la dilatación pupilar depende de la vía simpática; su primera 
neurona se halla en el hipotálamo, las fibras eferentes descienden por el 
tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro 
cilioespinal medular (C8, D 1 y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras 
que se incorporan al tronco simpático cervical para hacer sinapsis con la 
tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De allí emerge un 
grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria carótida interna y, como 
nervios ciliares largos inervan el músculo dilatador de la pupila y el músculo 
liso de Müller, que colabora en la elevación del párpado superior; otro grupo 
de fibras a través de la carótida externa inerva las glándulas sudoríparas de 
la cara. Por esta razón, la lesión de la via simpática, en cualquier parte de su 
trayecto, produce el clásico síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral, 
miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida. 
2.3 Fosas nasales. Incluye el examen externo de las fosas nasales y la 
rinoscopia anterior. El examen externo de las fosas nasales consiste en la 
inspección y palpación del puente de la nariz. Una "nariz grande" puede 
verse en la acromegalia, rinofuna, lepra o tumores; la "nariz congestiva" en el 
alcoholismo, acné, rosácea y lupus eritematoso. La desviación del tabique y 
los traumatismos externos pueden producir deformidades, y la inspección 
de los orificios externos puede revelar epistaxis, tumores, cuerpos extraftos, 
rinorrea o rinorraquia. 
Para realizar la rinoscopia anterior debe disponerse de un espéculo 
nasal con una excelente luz central, o en su defecto un otoscopio y espéculo 
corto y ancho; inicialmente éste debe orientarse en línea recta hacia atrás 
para observar el vestíbulo, la zona de Kiesselbach, piso, parte del tabique y 
pared externa. Posteriormente se dirige hacia arriba para apreciar la parte 
superior del tabique y los cornetes inferiores y medios. En el meato inferior 
(debajo del cornete inferior) drena el conducto naso lacrimal y en el meato 
49 
medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades 
del tabique son causa frecuente de obstrucción nasal y factor predisponente 
de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones. 
Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis, 
paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6). 
La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas 
en otorrinolaringología; consiste en colocar un espejo detrás del velo del 
paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm 
y los rodetes tubáricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones, 
quistes y tumores de la rinofaringe. 
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NORMAL RINOFIMA ACROMEGAUA 
1 l( w 1 ~ (._N 
LEPRA TUMOR DESVIAOÓN 
DEL TABIQUE 
Fig. 6. Nariz y fosas nasales. 
2.4 0/dos. Incluye el examen de la superficie externa e interna del pabellón 
y la mastoide, área periauricqlar, conducto auditivo externo y la membrana 
timpánica. Con el objeto de obtener una visión apropiada del conducto y la 
membrana, debe tirarse del pabellón hacia afuera, arriba y atrás. En los 
lactantes y niflos pequeftos se tracciona directamente hacia abajo. Los 
principales elementos anatómicos del pabellón auricular son el hélix, antihélix, 
lóbulo, trago y la concha. El tercio externo del conducto contiene folfculos 
50 
pilosos, glándulas sebáceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana 
timpánica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexión del 
haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado triángulo luminoso 
(Figs 7, 8 y 9) 
La membrana se ve normalmente excavada en su centro y es de color 
perlado; sus puntos de referencia más importantes son la apófisis corta del 
martillo que se continúa con el denominado mango del martillo y el "ombligo" 
en la parte central. Alteraciones frecuentes en el conducto son la presencia 
de obstrucción, eritema, edema, otorrea, otorragia o secreción (se debe anotar: 
cantidad, color, olor y consistencia). La pérdida del triángulo luminoso 
sugiere prominencia hacia el