DIURETICOS (1)

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EFECTO DIURETICO
 Un balance positivo sostenido del Na+ daría como resultado sobrecarga de volumen con edema pulmonar
activación del sistema nervioso simpático 
eje renina-angiotensina-aldosterona, 
decremento de la presión arterial (que reduce la natriuresis presión)
hipertrofia de las células epiteliales renales
incremento de la expresión de transportadores epiteliales renales 
 quizás alteraciones de las hormonas natriuréticas como el péptido natriurético auricular.
 uno negativo sostenido originaría disminución del volumen y colapso cardiovascular.
Históricamente, la clasificación de los diuréticos se basó en un mosaico de ideas como 
⦁ el sitio de acción (diuréticos de asa)
⦁ eficacia (diuréticos de límite alto)
⦁ estructura química (diuréticos tiazídicos)
⦁ similitud de acción con otros diuréticos (diuréticos parecidos a tiazida)
⦁ efectos sobre la excreción de potasio (diuréticos ahorradores de potasio) y otros.
TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica
CLASIFICACION DE LOS FARMACOS DIURETICOS
ACETAZOLAMIDA 
DICLORFENAMIDA 
METAZOLAMIDA
TUBULOS RENALES
Diureticos Osmoticos
GLICERINA
ISOSORBIDA
MANITOL 
UREA
TUBULOS CONTORNEADO DISTAL
TUBULO COLECTOR
ASA DE HENLE
Inhibidores del Simporte de na+-k+-2cl–: diuréticos de asa, diuréticos de límite alto
FUROSEMIDA 
BUMETADINA
ACIDO ETACRINICO
TORSEMIDA
PIRETANIDA
Inhibidores del simporte de Na+-Cl–: 
diuréticos tipo tiazida o semejantes a la tiazida
BENDROFLUMETIAZIDA
CLOROTIAZIDA
CORTALIDONA
INDAPAMIDA
METOLAZONA
Inhibidores de los canales epiteliales renales de Na+: diuréticos ahorradores de K+
AMILORIDA
TRIAMTERENO
Antagonistas de los receptores mineralocorticoides:
antagonistas de la aldosterona, diuréticos
ahorradores de K+
ESPIRONOLACTONA
CANRENONA
CANREONATO DE POTASIO
ESPLERENONA
  INHIBIDORES 
DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
  MECANISMO DE ACCION
La inhibición de la anhidrasa carbónica se relaciona con aumento rápido de la excreción urinaria de HCO3- hasta un 35% de la carga filtrada.
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN URINARIA. 
incrementan la liberación de solutos hacia la mácula densa.
Esto desencadena retroalimentación tubuloglomerular (TGF), que incrementa la resistencia arteriolar aferente y reduce el flujo sanguíneo renal y filtración glomerular.
EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL.
  INHIBIDORES 
DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
OTROS EFECTOS. 
en los procesos ciliares de los ojos media la formación de grandes volúmenes de HCO3-  en el humor acuoso
suele causar parestesias y somnolencia, lo que sugiere un efecto de los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
los inhibidores de dicha hormona incrementan las concentraciones de CO2 en los tejidos periféricos y las disminuyen en el gas espirado
Las dosis grandes de inhibidores de anhidrasa carbónica reducen la secreción de ácido gástrico, pero esto no tiene aplicaciones terapéuticas. 
EFECTOS ADVERSOS 
CONTRAINDICACIONES
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
1) desviación del amoníaco de origen renal desde la orina hacia la circulación general, proceso que puede inducir encefalopatía hepática 
2) formación de cálculos y cólico ureteral debidos a precipitación de sales de fosfato de calcio en una orina alcalina
3) empeoramiento de la acidosis metabólica o respiratoria 
4) reducción de la excreción urinaria de bases orgánicas débiles.
*
ojos
mucosa gástrica
páncreas
(SNC) y eritrocitos
  INHIBIDORES 
DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
 el glaucoma de ángulo abierto. 
el glaucoma secundario y antes de operaciones para corregir glaucoma agudo por cierre de ángulo con objeto de disminuir la presión ocular.
  el tratamiento de la epilepsia
enfermedad aguda de montaña
útiles para corregir una alcalosis metabólica
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD	POSOLOGIA
	ACETAZOLAMIDA	Absorción: T.G
Cmax: 2horas
Biotransformacion: no se metaboliza 
Excreción: vía renal
	6-9horas	100%	adulto
1) Diurético: 250mg/kg una vez al día por la mañana.
2) Glaucoma y epilepsia: 250mg-1000 mg/kg  en varias tomas según la gravedad 
3) Alcalosis metabólica: 500mg al día via oral.
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD	POSOLOGIA
	METAZOLAMIDA	Excrecion
25% renal
75% metabolito activo
	14horas	100%	HTA: 2.5-5mg
Edema por insf. Cardiaca:5-10mg
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD	POSOLOGIA
	DICLORFENAMIDA	DATOS INSUFICIENTES	10 horas	95%	Dosis inicial 100mg/6-12h 
Mantenimiento: 50mg/8h
  DIURETICOS OSMOTICOS
  MECANISMO DE ACCION
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN URINARIA. 
EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL.
DILATA LA ARTERIOLA EFERENTE
PGC
II CG
 DIURETICOS
OSMOTICOS 
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
 manitol  para el tratamiento del sindrome de desequilibrio de dialisis. 
 Los diureticos osmoticos se utilizan para controlar la presion intraocular durante los ataques agudos de glaucoma 
Ademas, el manitol se usa para reducir el edema cerebral y la masa cerebral antes y despues de la neurocirugia y para controlar la presion intracraneal en pacientes con lesion cerebral traumatica 
 se usa para tratar o prevenir la lesion renal aguda. 
Otros usos del manitol aprobados por la FDA incluyen el aumento de la excrecion urinaria de salicilatos, barbituricos, bromuros y litio despues de una sobredosis; el diagnostico de hiperreactividad bronquial (por inhalacion oral); y la irrigacion urologica antihemolitica durante procedimientos transuretrales.
Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas
Los diureticos osmoticos se distribuyen en el liquido extracelular y contribuyen a la osmolalidad extracelular. Por tanto, el agua se extrae de los compartimentos intracelulares, y el volumen de fluido extracelular se expande.
 La extraccion de agua tambien causa hiponatremia, lo que puede explicar los efectos adversos comunes, como dolor de cabeza, nauseas y vomitos
 Los diureticos osmoticos estan contraindicados en pacientes anuricos debido a una enfermedad renal grave.
y no debe administrarse a pacientes con funcion hepatica alterada debido al riesgo de elevacion
de los niveles de amoniaco en la sangre. Tanto el manitol como la urea estan contraindicados en pacientes con sangrado craneal activo. 
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	ISOSORBIDA	 
 Se absorbe muy rápidamente por el tracto digestivo pero experimenta una extensa metabolización hepática de primer paso con lo que su biodisponibildad es sólo del 22%
 	5 a 9.5	 75%	Via oral
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	MANITOL	 
Después de la administración intravenosa
se distribuye por el espacio extracelular
no atraviesa la barrera hematoencefálica y no se produce ninguna penetración ocular. 
Excreción: 20% bilis 80% vía renal 	0.25 a 1.7	100%	Via IV
Adultos y adolescentes: Pauta general recomendada:
 -MANITOL MEIN 10%: Se recomiendan 500-1000 ml/día a razón de 40-60 gotas/minuto.
Reducción de la presión intracraneal y Reducción de la presión intraocular: 0,25-0,5 g manitol/kg de peso corporal (~2,5-5 ml de MANITOL 10%/kg de peso corporal) en forma de bolo en un período de 10-30 minutos.
	 	 	 	 	 
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	UREA	Cmax 1-2 horas
Una parte de la urea IV se hidroliza en el tracto digestivo
Se absorbe: por via renal 
Excreción: por orina
Ocasiona reducción de la presión intracraneal e intraocular	1.2 hora	100%	Via IV en Adultos: 0.5—1.5 g/kg en forma de una solución al 30% que se administra por infusión en 1-2 horas. Las dosis máximas son de 120 g/día
FARMACOS DIURETICOS OSMOTICOS 
INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE NA+-K+-2CL–: DIURÉTICOS DE ASA, DIURÉTICOS DE LÍMITE ALTO
Mecanismo de acción
Estos agentes actuan principalmente en la TAL, donde el flujo de Na+, K+ y Cl– del lumen hacia las celulas epiteliales esta mediado por un simportador Na+-K+-2Cl
Existe evidencia de que estos farmacos se unen al sitio de union al Cl– localizado en el dominio transmembrana del simportador; sin embargo,estudios mas recientesdesafian esta vision. 
Efectos sobre la excreción urinaria
Los diureticos de asa aumentan profundamente la excrecion urinaria de Na+ y Cl– (es decir, hasta 25% de la carga de Na+ filtrada) y aumentan notablemente la excrecion de Ca2+ y Mg2+. 
La furosemida tiene una actividad inhibidora debil de la anhidrasa carbonica y, por tanto, aumenta la excrecion urinaria de HCO3 – y fosfato.
 Todos los inhibidores del simporte Na+-K+-2Cl– aumentan la excrecion urinaria de K+ y de acido concentrado.
 
Usos terapéuticos
Un uso principal de los diureticos de asa esta en el tratamiento del edema pulmonar agudo. Un rapido aumento de la capacidad venosa junto con una natriuresis rapida reduce las presiones de llenado del ventriculo izquierdo y por tanto alivia rapidamente el edema pulmonar.
Aunque los diureticos se usan ampliamente para el tratamiento de la hipertension, en los pacientes con funcion renal normal, los inhibidores del simporte de Na+-K+-2Cl– no se consideran diuréticos de primera linea para el tratamiento de la hipertension. Esto se deben a la menor eficacia antihipertensiva de los diureticos de asa en dichos
pacientes y a la falta de datos que demuestren una reduccion en los eventos cardiovasculares. 
Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas
La mayoria de los efectos adversos se deben a anomalias en el equilibrio de liquidos y electrolitos. El uso excesivo de diureticos de asa puede causar un agotamiento grave del Na+ del cuerpo total. 
Deben evitarse los diureticos de asa en mujeres osteopenicas posmenopausicas, en quienes el aumento de la
excrecion de Ca2+ puede tener efectos nocivos sobre el metabolismo oseo.
Los diureticos de asa pueden causar ototoxicidad que se manifiesta como tinnitus, discapacidad auditiva, sordera, vertigo y una sensacion de llenura en los oidos.
 
Las contraindicaciones
Para el uso de diureticos de asa incluyen Na+ grave y deplecion de volumen, hipersensibilidad a las sulfonamidas (para diuréticos de asa basados en sulfonamida) y anuria, que no responde a una dosis de prueba de diuretico de asa.
Las interacciones medicamentosas 
pueden ocurrir cuando los diuréticos de asa se administran conjuntamente con lo siguiente:
• Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel y otros (sinergia de ototoxicidad).
• Anticoagulantes (aumento de la actividad anticoagulante).
• Glucósidos digitálicos (aumento de las arritmias inducidas por digitálicos).
• Litio (aumento de los niveles plasmáticos de Li+).
• Propranolol (aumento de los niveles plasmáticos de propranolol).
• Sulfonilureas (hiperglucemia).
• Cisplatino (mayor riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos).
• NSAID (respuesta diurética atenuada y toxicidad de salicilato con altas
dosis de salicilatos).
• Probenecid (respuesta diurética atenuada).
• Diuréticos tiazídicos (sinergia de la actividad diurética de ambos fármacos,
que conduce a una diuresis profunda).
• Anfotericina B (mayor potencial de nefrotoxicidad e intensificación
del desequilibrio electrolitico).
 
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	FUROSEMIDA	Absorción: tracto gastrointestinal
Cmax: 1 hora
Distribución: se une 98% a albuminas 
Excrecion: 65% via renal sin alteración y 35% metabolismo 
 	1.5H	ORAL 60%
PARENTERAL 100%	Crisis hipertensiva 
Adultos: inicialmente se recomiendan 40 mg dos veces al día, ajustando las dosis según las respuestas. Una alternativa a este régimen es iniciar el tratamiento con dos dosis de 10 o 20 mg al día, subiendo las dosis en función de la respuesta.
Adultos: se han utilizado dosis de 40 a 80 mg i.v. en pacientes con la función renal normal.
 
FARMACOS DE ASA
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	BUMETADINA	Se absorbe: T.G
Distribución: se unen 90% a proteínas plasmáticas
Excrecion: 62% via renal, 38% via hepatica	0.8 H	ORAL:80%	En la mayoría de los pacientes la dosis inicial es de 0,5 – 1 mg al día. La dosis puede incrementarse hasta 2 mg, dos o tres veces al día, hasta obtener una respuesta diurética satisfactoria.
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	ACIDO ETACRINICO	Absorción: después de la administración se absorbe rápidamente
Excrecion: 67% via renal, 33% metabolica hepática bilis 
 
 
 	1 h	ORAL: 100%	Edema asociado a insuficiencia cardiaca congestiva
el inicio de la diurisis se da con 50mg-100mg al dia 
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	TORSEMIDA	Se absorbe con escaso metabolismo de primer paso 
Cmax: 1hora
Distribución: se une en un 99% a las proteínas plasmáticas.
Excrecion: via renal 20% via metabolica 80%	3.5h	80%	Insuficiencia cardiaca congestiva: dosis única de de 10-20mg diario
Hipertencion: 2.5 a 5mg diarios 
	FARMACO	FARMACOCINETICA	SEMIVIDA 	BIODISPONIBILIDAD 	POSOLOGIA 
	PIRETANIDA	Se absorbe rápidamente 
Cmax: 1h
Distribución: 98% se une a proteínas plasmáticas
Excrecion: 50% via renal 50% biliar	0.6 a1.5 h	80%	Insuficiencia cardiaca
3-6mg diarios