28_Nocicepcion_y_dolor

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Dr. Fernando D. Saraví 
 
El dolor es una experiencia compleja que incluye 
la percepción de una lesión real o potencial en 
algún sitio del organismo, y la reacción 
emocional y cognitiva causada por dicha 
percepción, que en general se asocia con 
sufrimiento. La Asociación Internacional para el 
Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una 
experiencia sensorial o emocional desagradable 
asociada con daño tisular real o potencial, o 
descrita en términos de tal daño”. 
El dolor se caracteriza según su 
intensidad, duración, localización y naturaleza 
(por ej., pinchazo, quemadura o sensación de 
presión intensa). 
Además de ser parte de la experiencia 
cotidiana, el dolor es un mecanismo literalmente 
vital para la supervivencia. De no existir, las 
personas podrían sufrir considerable daño tisular 
sin ser conscientes de ello. 
Por otra parte, cuando el dolor es 
persistente o excesivamente intenso, perjudica 
notablemente el bienestar de la persona. 
Por lo expuesto, el dolor puede ser 
adaptativo cuando cumple un papel protector, o 
maladaptativo cuando se experimenta sin 
beneficio para el organismo y solamente causa 
sufrimiento. En este último caso cabe pensar del 
dolor como una enfermedad, y se constituye en un 
problema de salud tan importante que justifica la 
existencia de médicos especializados en tratarlo. 
 
HAY CUATRO TIPOS DE DOLOR 
Actualmente se reconocen cuatro tipos de dolor: 
 
1. Dolor nociceptivo 
2. Dolor inflamatorio 
3. Dolor neuropático 
4. Dolor disfuncional 
 
Brevemente, el dolor nociceptivo es aquel 
que advierte sobre el daño potencial o real a 
estructuras superficiales o profundas. El dolor 
inflamatorio se manifiesta cuando ya ha ocurrido 
una lesión y deben ponerse en marcha 
mecanismos de reparación y cicatrización. Los 
dolores nociceptivo e inflamatorio se producen 
principalmente por estimulación directa de los 
receptores sensoriales. El dolor neuropático, en 
cambio, se produce cuando existe lesión en la vía 
aferente (nervios). Finalmente, el dolor 
disfuncional es la expresión de un trastorno en el 
procesamiento central de la información 
nociceptiva proveniente de la periferia. 
 
EL DOLOR INVOLUCRA UNA MODALIDAD 
SENSORIAL ESPECÍFICA 
Durante algunas décadas después que Müller 
formuló su “ley de las energías específicas” (ver 
RECEPTORES SENSORIALES), se creyó que el dolor 
era causado por la estimulación excesiva de los 
mismos receptores que median las sensaciones de 
tacto, presión y temperatura. 
 No obstante, en 1896 Max von Frey 
demostró que en la piel existen puntos discretos 
cuya estimulación solamente causa dolor. Por 
otra parte, la estimulación de mecanorreceptores 
de bajo umbral nunca causa dolor en condiciones 
normales. 
Estas observaciones indican que el dolor 
es una modalidad sensorial específica, mediada 
por receptores sensoriales diferentes de los 
responsables de las sensaciones mecánicas o 
térmicas que no son potencialmente nocivas. 
 En su obra clásica La acción integrativa 
del sistema nervioso (1906; 2ª Ed., 1947), Sir 
Charles Sherrington recordaba que las 
terminaciones nerviosas de la piel cuya 
estimulación causa dolor podían ser activadas por 
estímulos muy diferentes, como mecánicos, 
térmicos, químicos y eléctricos y por tanto 
parecían receptores no selectivos. A continuación 
observó: “Pero debe subrayarse que estos agentes 
(…) tienen en común cierto carácter, a saber, que 
se tornan adecuados como excitantes del dolor 
cuando son de tal intensidad que amenazan dañar 
la piel.” 
Los receptores sensoriales que transmiten 
información sobre el daño tisular, o nociceptores, 
son terminaciones nerviosas libres presentes en 
casi todos los tejidos (una excepción notable es el 
propio parénquima cerebral, insensible al dolor). 
Estas terminaciones libres pueden ser 
activadas por estímulos intensos mecánicos 
(golpe, pinchazo), térmicos (frío o calor 
excesivos) o químicos (ácidos, álcalis y diversas 
sustancias producidas localmente). 
En general, el umbral de los receptores 
nociceptivos a estímulos térmicos o mecánicos es 
superior al de los receptores térmicos o 
mecánicos que no median sensaciones dolorosas. 
Por esta razón, la actividad aferente en las fibras 
nociceptivas puede ser nula en presencia de 
estímulos que sí activan a otros receptores 
cutáneos. 
 El umbral más alto de los nociceptores 
posibilita la ausencia de dolor cuando la piel es 
Dolor 
y mecanismos nociceptivos 
Posgrado-00
Sello
Dolor y nocicepción 
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sometida a estímulos inocuos, al mismo tiempo 
que asegura la aparición de una señal de alarma 
cuando los estímulos se tornan potencialmente 
nocivos. 
 
TRANSDUCCIÓN NOCICEPTIVA 
Hay dos clases principales de nociceptores. Una 
responde sólo a estímulos mecánicos intensos, de 
manera que es en esencia un mecanorreceptor de 
umbral elevado. 
 La segunda clase de nociceptores 
responde a estímulos mecánicos, térmicos y 
químicos, por lo que se denominan polimodales. 
 Los nociceptores poseen en su membrana 
macromoléculas capaces de transformar un 
estímulo físico o químico en una despolarización 
local que, si alcanza el umbral de excitación, 
causará uno o más potenciales de acción en el 
axón aferente. Las macromoléculas responsables 
de la transducción de estímulos mecánicos no han 
sido claramente identificadas aún, pero se sabe 
que una familia de proteínas llamadas TRP causa 
despolarización de los aferentes nociceptivos en 
respuesta a estímulos térmicos y químicos. La 
sigla TRP significa “potencial de receptor 
transitorio” (transient receptor potential). 
En la Fig. 1 se esquematizan los 
principales canales y receptores relacionados con 
la nocicepción. 
 
 
Canales TRP 
El primer miembro de la familia TRP se halló en 
un mutante de la mosca Drosophila melanogaster 
en relación con la transducción de estímulos 
luminosos. En el ser humano se identificaron 28 
genes para canales TRP, agrupados en seis 
familias. La mayoría son canales catiónicos de 
baja selectividad que constan de seis dominios 
transmembrana, con los extremos carboxi- y 
aminoterminal en el citosol. Forman un poro entre 
el dominio transmembrana 5 y 6 (Fig. 1) 
Los canales TRP poseen diversas 
funciones, algunas relacionadas con la 
transducción de estímulos sensoriales. Varios de 
ellos se han relacionado con la transducción de 
estímulos nociceptivos y de estímulos térmicos no 
nociceptivos. A continuación se describirán los 
canales TRP más importantes en el presente 
contexto, y otros canales y receptores importantes 
en la nocicepción. 
 
TRPV 
El canal TRPV1 fue identificado como el receptor 
que interactúa con capsaicina, el compuesto 
irritante del ají picante. Los receptores para 
capsaicina se llaman también vanilloides (de ahí 
la “V” en TRPV1). 
El TRPV1 se expresa mayormente en 
neuronas sensitivas pequeñas. Es activado por 
capsaicina, y también por calor en el rango 
nocivo (mayor de 42 ºC) y pH ácido, por lo que es 
un receptor polimodal. En la Fig. 2 se muestra la 
magnitud de la corriente del receptor TRPV1 
frente a diferentes estímulos para un rango de 
valores de potencial impuesto. 
Un ligando endógeno del canal TRPV1 es 
un derivado del ácido araquidónico producido por 
la lipooxigenasa, llamado ácido 12-
hidroxiperoxieicosatetraenoico (12-HPETE), cuya 
estructura tridimensional se asemeja a la de la 
capsaicina. También es activado por toxinas de 
venenos de arañas. 
 Los canales TRPV2, TRPV3 y TRPV4 
son análogos al TRPV1 pero muestran diferencias 
funcionales con éste. 
 TRPV2 no es sensible a la capsaicina, y se 
expresa en muchos tejidos. En el sistema nervioso 
se localiza en neuronas con axones de mayor 
diámetro que TRPV1. El canal TRPV2 se activa 
con temperaturas muy elevadas (> 52 ºC) y 
también por estímulos mecánicos como la 
distensión y la hipoosmolaridad, por lo cual puede 
cumplir funciones en la nocicepción causada por 
estímulos térmicos y mecánicos. Es modulado 
por sustancias químicas como factores decrecimiento y Δ9-tetrahidrocanabinol (compuesto 
alucinógeno de la marihuana). 
TRPV3 y TRPV4 son sensores de 
temperaturas moderadas (respectivamente 34 a 
39 ºC y 25 a 34 ºC). TRPV3 responde también a 
alcanfor y diversos lípidos poliinsaturados. 
TRPV4, a su vez, fue inicialmente identificado 
como sensor de hipoosmolaridad. Además 
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responde a la deformación mecánica, el esfuerzo 
de corte y diversas sustancias químicas, 
incluyendo el compuesto endocanabinoide, 
anandamida. Dado que TRPV3 y 4 son escasos 
en neuronas pero abundantes en keratinocitos, 
existe la posibilidad que los sensores de 
temperaturas moderadas se encuentren en las 
células epiteliales, que al ser activadas secretan 
algún mediador (desconocido) que a su vez 
estimula a las terminales. El tema se trata con 
mayor detalle en REGULACIÓN DE LA 
TEMPERATURA CORPORAL. 
 
TRPA1 
También se llama ANKTM1. Es un canal TRP 
que se activa con temperaturas inferiores a 17 ºC 
(potencialmente nocivas). TRPA1 es asimismo 
estimulado por una variedad de sustancias 
químicas irritantes, como las existentes en la 
canela, el rábano y el ajo (alicina), el 
formaldehído y el compuesto endógeno 4-
hidroxinonenal, entre muchas otras sustancias 
químicas. 
Los compuestos activadores actuarían por 
reacción con residuos de cisteína en la porción 
extracelular del receptor. Por tanto, TRPA1 puede 
funcionar como un detector de frío excesivo y de 
irritantes químicos. 
En algunas neuronas, TRPA1 se co-
localiza con TRPV1. La activación conjunta de 
estos canales sería responsable de la sensación de 
calor que a veces acompaña a la percepción de 
estímulos muy fríos (a veces llamada de frío 
paradójico). 
 
TRPM8 
Este canal TRP es sensible a temperaturas 
moderadamente bajas y al mentol y otras 
sustancias que causan sensación de frescura o 
frío inocuo. Se expresa en neuronas que carecen 
de TRPV1 y TRPA1, por lo que se cree que no 
interviene en la nocicepción. 
 
Canales ASIC 
Son canales sensibles a la acidez extracelular 
(ASIC = acid sensing ion channel). Pertenecen a 
una familia de canales diferente que los TRP, 
llamada ENaC/Deg (por canal epitelial de 
sodio/degenerina). Se han hallado cinco genes 
para canales ASIC en mamíferos. 
Ya que la acidez tisular es un importante 
factor algógeno (causante de dolor) en la 
inflamación, se cree que estos canales participan 
en la nocicepción (en particular ASIC3). 
 
Receptores purinérgicos 
Las terminales nociceptivas poseen receptores 
purinérgicos P2X3, sensibles al ATP. El ATP 
extracelular es algógeno. 
 
Receptores serotonérgicos 
5HT3R es el único receptor ionotrópico para 
serotonina (el resto son metabotrópicos). Al 
activar el receptor 5HT3R, la serotonina puede 
despolarizar la mayoría de las neuronas aferentes 
relacionadas con la nocicepción. El bloqueo de 
5HT3R mediante un antagonista (ondansetron) 
reduce el dolor neuropático en humanos. 
 
Canales iónicos operados por potencial 
Canales de sodio. Los axones aferentes de los 
nociceptores poseen canales de sodio activados 
por despolarización (Nav), de los cuales depende 
la propagación de potenciales de acción. Todos 
estos canales pueden ser bloqueados por 
anestésicos locales como lidocaína. La mayoría 
de ellos son bloqueados por tetrodotoxina (toxina 
del pez globo). No obstante, los aferentes 
nociceptivos poseen dos tipos de canales de sodio 
resistentes a la tetrodotoxina, llamados Nav1.8 y 
Nav1.9, que no se encuentran en otros aferentes. A 
diferencia de los demás canales iónicos, Nav1.8 y 
Nav1.9 no se inactivan por frío, lo cual explica que 
el frío intenso cause dolor incluso cuando el 
miembro afectado se torna insensible para otros 
estímulos. Además, la activación de estos canales 
tiene un papel en la sensibilización al dolor, como 
se verá luego. 
Canales de calcio. Existen tres tipos de canales 
de Ca2+ operados por potencial, llamados L, N y 
T. Los tres parecen participar en la transmisión de 
información nociceptiva. El canal de Ca2+ tipo N 
participa en la liberación de neurotransmisores en 
las sinapsis. 
Canales de potasio. Los canales de K+ son 
responsables de mantener el potencial de reposo y 
permitir la repolarización luego de un potencial de 
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acción. Existen muchas clases de canales de K+, 
pero uno en particular, llamado Kv1.4, se expresa 
abundantemente en nociceptores. La disminución 
de la función de canales de K+ puede causar un 
exceso de actividad en los aferentes nociceptivos. 
 
FIBRAS AFERENTES 
Las fibras aferentes de los nociceptores 
pertenecen a dos categorías según las 
clasificaciones de Erlangen y Gasser (letras) y de 
Lloyd y Hunt (números romanos) presentadas en 
EXCITABILIDAD Y PROPAGACIÓN DEL IMPULSO 
NERVIOSO: 
 
1. Fibras mielínicas delgadas Aδ 
(= tipo ΙΙΙ ) 
2. Fibras amielínicas C (= tipo IV) de la raíz 
dorsal (Cdr). 
 
Los somas de estas neuronas se encuentran en los 
ganglios de las raíces dorsales. Por criterios 
neuroquímicos, solamente 30 % de las fibras de 
estos ganglios son mielínicas. Estas incluyen: 
Fibras Aα (tipo I) de los aferentes primarios del 
huso muscular (Ia) y del órgano tendinoso de 
Golgi (Ib). 
Fibras Aβ (tipo II) de los mecanorreceptores 
cutáneos de bajo umbral (responsables de la 
sensibilidad no dolorosa) y de los aferentes 
secundarios del huso muscular; y 
Fibras Aδ de receptores cutáneos de temperatura 
y dolor y de receptores musculares 
(quimiorreceptores y receptores de presión 
profunda). 
 El 70 % de las neuronas de los ganglios 
de las raíces dorsales son fibras C con axones 
amielínicos, en su mayoría nociceptores (pero 
véase más abajo FIBRAS C TÁCTILES Y TACTO 
AFECTIVO). Todas ellas emplean glutamato 
como neurotransmisor, pero algo más de la mitad 
también secreta péptidos neurotransmisores como 
substancia P y péptido relacionado con el gen de 
la calcitonina (CGRP). 
 A diferencia de otros receptores (como los 
de los husos musculares), en condiciones 
normales los nociceptores carecen de descarga 
espontánea. Solamente generan potenciales de 
acción frente a estímulos intensos, potencialmente 
nocivos. 
Cuando descargan, los nociceptores 
informan al sistema nervioso sobre la 
localización, iniciación, duración e intensidad del 
estímulo según el origen y frecuencia de sus 
potenciales de acción y el número de receptores 
activados. 
La activación de las fibras Aδ produce 
una sensación epicrítica: aguda, intensa y bien 
localizada, como se percibe frente a un pinchazo o 
un corte. 
La activación de las fibras Cdr 
nociceptivas causa una sensación protopática: 
menos localizada (difusa) de dolor sordo, opresivo 
o quemante. 
Algunos estímulos activan ambos tipos de 
fibras simultáneamente y causan una sensación 
bifásica de dolor inicial “rápido” de breve 
duración, seguido por un dolor “lento” menos 
intenso pero más persistente (Fig. 3). 
 
MÉDULA ESPINAL 
La sustancia gris de la médula espinal fue dividida 
por Rexed, con criterios citoarquitectónicos, en 
diez láminas, numeradas de I a X. Las astas 
dorsales incluyen las láminas I a VI (Fig. 4). 
Los aferentes nociceptivos primarios 
ingresan a la médula, donde dan ramas 
ascendentes y descendentes para segmentos 
vecinos (un ejemplo de divergencia) mediante el 
fascículo dorsolateral o tracto de Lissauer. En un 
segmento dado, establecen sinapsis principal-
mente en las láminas I y II, también llamadas, 
respectivamente, núcleo marginal posterior y 
sustancia gelatinosa. Algunos aferentes 
nociceptivos alcanzan láminas más profundas, en 
particular la lámina V. En cambio, los aferentes 
Aβ (mecanorreceptores cutáneos no nociceptivos) 
dan colaterales principalmente a las láminas III a 
VI. 
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Los aferentes Aδ y C forman sinapsis con 
diversas interneuronas y con dos clases de 
neuronas de proyección 
 
1. Neuronas de relevo nociceptivo específico 
2. Neuronas de rango dinámico amplioLas primeras reciben aferencias exclusivamente 
de fibras nociceptivas. Las neuronas de rango 
dinámico amplio o WDR (de Wide Dynamic 
Range) se encuentran principal, aunque no 
exclusivamente, en la lámina V, y reciben 
información de aferentes nociceptivos y no 
nociceptivos, en forma directa y a través de 
interneuronas. Debido a esta convergencia, las 
neuronas WDR responden a estímulos táctiles 
inocuos y a toda clase de estimulación 
nociceptiva. Por esta razón también se las llama 
neuronas multirreceptivas. Su frecuencia de 
descarga es proporcional a la intensidad de la 
estimulación. La estimulación repetitiva de las 
neuronas WDR induce un fenómeno de 
plasticidad sináptica breve que aumenta 
progresivamente su respuesta propagada y su 
postdescarga. Este fenómeno se llama wind up 
(que significa “dar cuerda” a un reloj o a un 
juguete). 
 Las neuronas espinales que reciben 
aferencias nociceptivas distan de ser simples 
relevos sinápticos de los aferentes primarios. Por 
el contrario, constituyen un nodo crítico donde se 
procesa la información nociceptiva y se regula su 
flujo hacia niveles superiores del sistema 
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nervioso. Como se explicará más adelante, la 
actividad de esas neuronas espinales depende no 
sólo de la excitación por los aferentes primarios 
sino también de influencias superiores, de 
aferencias primarias no nociceptivas, e incluso de 
la actividad de la glía. 
 
VÍAS ASCENDENTES 
Existen varias vías que trasmiten la información 
nociceptiva, recibida de los aferentes primarios y 
procesada en la médula, hacia niveles superiores 
del SNC (Fig. 5). 
 
1. Haz espinotalámico lateral 
2. Haz cérvicotalamico 
3. Haz espinorreticular 
4. Haz espinomesencefálico 
5. Haz espinohipotalámico 
6. Columnas dorsales 
 
Algunas de estas vías participan mayormente en la 
percepción consciente del dolor y sus 
características (localización, intensidad, etc.). 
Otras tienen más influencia en generar la 
respuesta emocional al dolor o en modificar la 
actividad de vías descendentes que regulan el 
procesamiento medular de información 
nociceptiva. 
 
Haz espinotalámico lateral 
El haz espinotalámico lateral se origina en las 
neuronas espinales de las láminas I, II y V de 
Rexed (Fig. 6), en neuronas de relevo nociceptivo 
específico (NS) y multirreceptivas (WDR). Los 
axones cruzan la línea media en el mismo 
segmento donde se originan y ascienden por la 
porción anterolateral de la sustancia blanca, 
proyectándose hacia el tálamo. Pueden 
distinguirse dos partes de este haz, llamadas 
neoespinotalámico y paleoespinotalámico (Fig. 
7). 
La porción neoespinotalámica está 
formada por axones mielínicos, provenientes 
principalmente de la lámina II, que se proyectan 
hacia el núcleo ventromedial posterior del tálamo, 
donde se distribuyen de manera somatotópica, en 
forma comparable a las proyecciones del sistema 
de las columnas dorsales que lleva información de 
mecanorreceptores de bajo umbral cutáneos, 
musculares, tendinosos y articulares (ver 
SOMESTESIA). Las neuronas talámicas que relevan 
la información del haz neoespinotalámico hacia la 
corteza somestésica tienen campos receptivos 
pequeños. La porción neoespinotalámica permite 
la detección consciente de estímulos nociceptivos 
de una manera precisa en cuanto a su 
localización, intensidad y duración. 
 En contraste, la porción 
paleoespinotalámica procede principalmente de 
neuronas de la lámina I, que expresan receptores 
de neurokinina 1 (NK1R) cuyo agonista 
fisiológico es el péptido sustancia P. Esta vía es 
de conducción más lenta, con menor organización 
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somatotópica e incluye colaterales hacia diversas 
estructuras del tallo cerebral relacionadas con la 
respuesta central al dolor. En el tálamo, la vía 
termina principalmente en los núcleos 
ventromedial e intralaminares. Las aferencias 
de esta porción median en parte la activación 
cortical inducida por el dolor. También hay una 
proyección hacia la porción posterior del lóbulo 
de la ínsula, importante para la percepción 
consciente de la sensación dolorosa. 
La interrupción del haz espinotalámico 
lateral causa la abolición o al menos una severa 
atenuación de la sensibilidad nociceptiva (y 
térmica) del lado contralateral, uno o dos 
segmentos por debajo del nivel de lesión. 
El haz espinotalámico lateral no debe 
confundirse con el haz espinotalámico anterior, 
que se origina en neuronas espinales de las 
láminas más profundas (VI a VIII). El haz 
espinotalámico anterior no conduce información 
nociceptiva ni térmica, sino sobre tacto grueso y 
presión, y explica la persistencia de sensaciones 
táctiles rudimentarias luego de una lesión de las 
columnas dorsales. La interrupción del haz 
espinotalámico anterior no causa ningún déficit 
sensorial demostrable, siempre que las columnas 
dorsales estén intactas. 
 
Haz cérvicotalamico 
Se origina en el núcleo cervical lateral, ubicado a 
nivel de los segmentos medulares C1 y C2. 
Provienen de neuronas de las láminas III y IV, 
parte de cuyos axones se cruzan y se unen al 
lemnisco medio contralateral, estableciendo 
sinapsis con los núcleos talámicos ventrolateral 
posterior y centrolateral. Otras fibras establecen 
sinapsis en los núcleos gracilis y cuneatus del 
mismo lado. 
 
Haz espinorreticular 
Este haz procede de neuronas de láminas 
profundas (VII y VIII) que envían proyecciones 
cruzadas y en menor medida directas hacia la 
formación reticular del bulbo y la protuberancia, 
y especialmente el núcleo parabraquial. Las 
neuronas reticulares y parabraquiales, a su vez, se 
proyectan al núcleo ventrolateral del tálamo, 
donde hacen sinapsis con la cuarta neurona, que 
lleva la información hasta diversas áreas 
corticales. 
 
 
Haz espinomesencefálico 
Sigue una vía cruzada y directa similar a la del 
haz espinorretocular, y termina en el mesencéfalo 
(formación reticular y sustancia gris 
periacueductal). Algunos axones terminan el los 
tubérculos cuadrigéminos anteriores, desde donde 
parten axones hacia el hipotálamo, la amígdala y 
otras áreas relacionadas con el SISTEMA LÍMBICO. 
Las proyecciones de los haces espinotalámico, 
espinorreticular y espinomesencefálico que 
convergen en los núcleos talámicos de la línea 
media (centrolateral e intralaminares) son 
importantes para determinar y regular la 
respuesta afectiva y la conducta frente a un 
estímulo nociceptivo. 
 
Haz espinohipotalámico 
Este haz no se muestra en la Fig. 4. se origina en 
neuronas de las láminas I, V y VIII que relevan 
información de la piel, genitales, tracto digestivo 
y vasos sanguíneos intracraneales, y proyectan 
directamente al hipotálamo, sin relevos en el 
tallo cerebral. Una vía análoga desde los pares 
craneales proporciona al hipotálamo información 
nociceptiva proveniente principalmente de 
córneas, labios y lengua. 
 
Columnas dorsales 
El sistema de las columnas dorsales es esencial 
para la transmisión de información somestésica 
extero y propioceptiva con alta capacidad de 
discriminación. Adicionalmente, este sistema 
también participa en transmitir información 
proveniente de aferentes viscerales, que se 
describe a continuación. 
 
DOLOR VISCERAL 
El dolor visceral posee ciertas características que 
lo distinguen del dolor somático. Primero, no 
todas las vísceras poseen aferentes nociceptivos. 
El cerebro y los parénquimas hepático, pulmonar 
y renal, por ej., no generan sensaciones dolorosas, 
aunque la irritación de las meninges o la pleura y 
la distensión de las cápsulas hepática o renal 
pueden causar dolor intenso. Los estímulos 
eficaces para causar dolor visceral son la 
distensión excesiva de vísceras huecas, como el 
intestino o los uréteres, la isquemia y la 
inflamación. 
 En segundo lugar, el dolor visceral es 
difuso, sin localización precisa, aún cuando los 
aferentes nociceptivos incluyan fibras Aδ además 
de fibras C. Esta falta de localización se debe, al 
menos en parte,a la amplia divergencia de estos 
aferentes. Los aferentes nociceptivos forman 
aprox. 10 % de todas las aferencias de las raíces 
dorsales, pero inervan cerca de 75 % de las 
neuronas del asta posterior, la mayoría de las 
cuales recibe también aferentes somáticos 
(convergencia). Desde luego, si un fenómeno 
inflamatorio involucra una serosa, como la pleura 
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o el peritoneo, el dolor puede tornarse bien 
localizado. 
 Por otra parte, debido al fenómeno de 
convergencia de aferentes nociceptivos viscerales 
y aferentes somáticos en las mismas neuronas 
espinales, la activación de los primeros a menudo 
causa dolor referido, el cual se localiza sobre la 
superficie del cuerpo, en regiones que 
corresponden a la misma dermatómera donde 
arriban los aferentes nociceptivos viscerales (Fig. 
8). 
 El dolor visceral alcanza la médula 
espinal por los nervios autónomos y causa 
frecuentemente reacciones autonómicas, como 
náuseas, vómitos y cambios en la presión arterial, 
probablemente por interacciones periféricas y 
centrales entre aferentes y eferentes del sistema 
nervioso autónomo. 
 Finalmente, el dolor visceral no solamente 
transcurre por el haz espinotalámico lateral, sino 
también por la porción más medial de las 
columnas dorsales. La interrupción quirúrgica de 
los axones en esa región (cordotomía parcial) es 
un método eficaz para tratar dolores viscerales 
que no responden a otras terapéuticas. 
 
PRURITO 
El prurito, llamado vulgarmente picazón o 
comezón, es una sensación molesta que tradicio- 
talmente se atribuía a la activación de 
nociceptores en determinadas circunstancias o con 
ciertos patrones temporales. No obstante, se sabe 
que el dolor originado en un área puede inhibir la 
sensación de prurito. Ciertas sustancias algógenas 
o irritantes, como la capsaicina y el mentol 
también inhiben el prurito. 
Se ha descubierto que los aferentes C 
polimodales responden de manera muy débil a 
sustancias pruriginosas como la histamina, que 
actúan principalmente activando receptores de 
tipo H1. Por otra parte, existe un subgrupo de 
aferentes C que responde intensamente a la 
histamina pero no a estímulos mecánicos y por 
tanto no pertenece al grupo de aferentes C 
polimodales. Estas fibras comprenden solamente 5 
% de los aferentes C, son de conducción muy 
lenta y en la médula espinal establecen sinapsis 
con neuronas de segundo orden específicas, que 
se caracterizan molecularmente por expresar 
receptores para el péptido liberador de gastrina 
(GRP). 
Por consiguiente, actualmente se 
considera al prurito como una modalidad sensorial 
diferente del dolor, con sus propias vías 
específicas. 
 
TACTO SOCIAL O AFECTIVO 
Así como existe una población de fibras C que 
conducen aferencias de nociceptores y otra que 
conduce aferencias pruriginosas, existe una 
tercera población de aferentes C que conduce 
estímulos táctiles no nociceptivos. A diferencia 
de los nociceptores, estos aferentes amielínicos 
son de bajo umbral, por lo cual responden a leves 
deformaciones de la piel. Estos aferentes se 
encuentran exclusivamente en la piel que posee 
folículos pilosos (no se localizan en las palmas ni 
en las plantas). El campo receptivo de cada uno de 
estos es oval e incluye una o varias regiones 
próximas entre sí, con una superficie de 35 mm2. 
En conjunto, las fibras C inervan 50 a 60 % de la 
superficie de la piel con vello o cabello. En la Fig. 
9 se ilustra la respuesta a la estimulación 
mecánica inocua de la piel, que genera la 
activación de fibra Aβ de tacto discriminativo y 
mecanorreceptores C de bajo umbral. 
Aunque diversos estímulos mecánicos de 
baja intensidad pueden activar estas fibras C, los 
Dolor y nocicepción 
Dr. Fernando D. Saraví 
9
estímulos más efectivos son aquellos que se 
desplazan por la piel con una velocidad de 3 
cm/s, que pueden generar frecuencias de descarga 
de 50 a 100 Hz (las más altas que puede producir 
una fibra amielínica). La frecuencia de descarga 
decae cuando la velocidad de desplazamiento es 
mucho menor o mucho mayor. Ya que la 
estimulación con velocidades intermedias es 
similar la causada por una caricia u otro tipo de 
contacto con valor hedónico (placentero), afectivo 
o social, se propuso que este sistema de fibras C 
podía ser responsable de las sensaciones 
correspondientes en el contacto afectuoso entre 
padres e hijos, hermanos, amigos y, desde luego, 
parejas.1 
 
1 Las aferencias de fibras Aβ provenientes de 
mecanorreceptores de la piel lampiña (palmas o 
plantas) también pueden generar sensaciones 
placenteras, las cuales, sin embargo, son más 
dependientes del contexto en el cual se generan. 
 La idea de que los aferentes C de bajo 
umbral median el tacto afectivo y social se 
refuerza por el hecho de que las sensaciones que 
generan son difusas y mal localizadas y la 
velocidad de conducción es baja (próxima a 1 
m/s). En otras palabras, poseen baja resolución 
espacial y temporal, por lo cual es escasa la 
contribución que puedan hacer al tacto 
discriminativo conducido por fibras Aβ. 
Adicionalmente, estas fibras C establecen 
sinapsis con neuronas de segundo orden en las 
láminas I y II de la médula espinal, y sus 
aferencias transcurren por el haz espinotalámico. 
El relevo talámico se realiza en los núcleos medial 
la proyección de esta vía no se dirige 
primariamente a la corteza somestésica primaria o 
secundaria, sino a la región posterior del lóbulo 
de la ínsula contralateral, en forma somatotópica 
(el miembro superior más adelante que el 
miembro inferior). Esta región también se activa 
cuando un sujeto observa que otro es acariciado. 
Algunas implicaciones de esta proyección a la 
región posterior de la ínsula, que también recibe 
información nociceptiva, se tratan más adelante. 
La naturaleza placentera del tacto afectivo 
puede estar relacionada con las conexiones entre 
el lóbulo de la ínsula y la corteza órbitofrontal, 
donde están representados muchos otros estímulos 
placenteros. 
En la Fig. 10 se esquematizan las 
principales diferencias entre mecanorreceptores de 
bajo umbral cuyas aferencias transcurren por 
fibras Aβ y C, que mediarían el tacto 
discriminativo y afectivo, respectivamente. 
 
SISTEMA DEL TRIGÉMINO 
El nervio trigémino posee un núcleo motor que 
inerva los músculos de la mandíbula y una serie 
de núcleos sensitivos, que proporcionan 
sensibilidad al rostro y las cavidades oral y nasal. 
Los núcleos sensitivos se extienden desde la parte 
caudal del mesencéfalo hasta el segundo 
segmento cervical (C2) de la médula espinal, 
donde se continúa con el asta posterior de la 
médula (Fig. 11). 
 En los núcleos sensitivos hay una 
organización somatotópica. En el plano 
anteroposterior, la rama mandibular (V3) está 
representada dorsalmente, la rama maxilar (V2) 
en la parte intermedia y la rama oftálmica (V1) en 
la porción ventral. En el plano transverso, la nariz 
está representada en la porción medial, y las 
estructuras más laterales en la porción lateral. 
Dolor y nocicepción 
Dr. Fernando D. Saraví 
10
 Los principales núcleos sensitivos se 
denominan, de arriba hacia abajo, mesencefálico, 
principal, y espinal. Este último, que en realidad 
se extiende desde el bulbo raquídeo hasta C2, se 
divide de arriba hacia abajo, en tres subnúcleos 
llamados oral, interpolar y caudal. Los núcleos 
mesencefálico y principal reciben principalmente 
aferentes proprioceptivos y de sensibilidad 
cutánea no nociceptivas. Los aferentes 
nociceptivos y térmicos se dirigen a los núcleos 
espinales, que tienen una organización laminar 
similar a las láminas de Rexed del asta posterior 
de la médula. Las láminas más profundas de estos 
núcleos también reciben aferencias no 
nociceptivas. La información termoalgésica es 
llevada por neuronas de segundo orden que 
forman parte del haz trigéminotalámico, hacia la 
porción medial del núcleo ventral posterior del 
tálamo. Las neuronastalámicas, de tercer orden, 
proyectan hacia la región del rostro de la corteza 
somestésica primaria y de la parte posterior del 
lóbulo de la ínsula. 
 
DE LA NOCICEPCIÓN AL DOLOR: ÁREAS 
CENTRALES INVOLUCRADAS EN LA 
EXPERIENCIA DOLOROSA 
Como se explicó al principio, el dolor es una 
experiencia subjetiva compleja que comprende 
componentes sensoriales, cognitivos, emocionales 
y afectivos que se ha 
denominado la neuroma-
triz del dolor (Fig. 12). El 
procesamiento central del 
dolor carece de un centro 
definido, ya que se realiza 
en una red de áreas 
corticales y subcorticales 
interconectadas (Fig. 13). 
Esta red comprende la 
ínsula, la corteza 
somestésica primaria y 
secundaria, la corteza 
cingular anterior y la corteza prefrontal, el tálamo, 
el striatum, la amígdala, el vermis cerebeloso y el 
tallo cerebral. La red posibilita la conexión de 
todos los aspectos de la experiencia dolorosa y su 
modificación o modulación por diferentes 
variables psicológicas y neurofisiológicas, como 
también la generación de respuestas integradas 
afectivas, somáticas y neurohumorales. 
 Es interesante el hecho de que la misma 
red que participa en la experiencia dolorosa 
también es responsable, tanto en humanos como 
en animales, en el procesamiento de experiencias 
placenteras (Fig. 14). Existe además una 
interacción entre experiencias dolorosas y 
placenteras, de modo que el dolor atenúa la 
experiencia placentera y viceversa. Además, el 
efecto adverso del dolor sobre la experiencia 
placentera puede bloquearse con la 
administración de opioides como la morfina, 
mientras que el efecto inhibidor del dolor que 
tiene la experiencia placentera se atenúa con la 
administración de bloqueantes de receptores 
opioides. 
 Si bien todos los componentes tienen 
importancia, el lóbulo de la ínsula tiene un papel 
central. La evidencia indica que este lóbulo es el 
principal sitio que posibilita la percepción 
consciente del estado fisiológico del cuerpo, una 
propiedad llamada interocepción, en contraste 
Dolor y nocicepción 
Dr. Fernando D. Saraví 
11
con la exterocepción, cuya función principal es la 
de recibir información del ambiente y guiar las 
acciones motoras. En la parte posterior del 
lóbulo de la ínsula existe una representación 
interoceptiva de diferentes sensaciones del cuerpo 
como dolor, temperatura, prurito, tacto afectivo, 
sensaciones viscerales y musculares, hambre y 
sed. Esto posibilita, por una parte, respuestas del 
sistema nervioso autónomo. De igual o mayor 
importancia es que en la parte anterior del lóbulo 
de la ínsula (mayormente del lado derecho) existe 
una representación del estado interior, subjetivo, 
relacionado con la autoconciencia, la percepción 
del ser como propio y diferente del entorno y 
diferentes vivencias placenteras o desagradables 
relacionadas con el estado interno. 
 A su vez, la activación de la corteza 
insular anterior está estrechamente vinculada con 
la de la porción anterior de la circunvolución del 
cíngulo (corteza cingular anterior), que tiene un 
papel importante en las decisiones y acciones que 
el individuo emprende o evita. Visto de este 
modo, la corteza de la ínsula correspondería a la 
porción sensorial del sistema límbico, mientras 
que la corteza cingular anterior sería responsable 
por la motivación para la acción. Además, ambas 
regiones participan en el control superior de la 
actividad del sistema nervioso autónomo. 
 
REGULACIÓN DEL FLUJO DE INFORMACIÓN 
NOCICEPTIVA 
La información nociceptiva no es recibida en 
forma pasiva por el sistema nervioso central. 
Existen varios mecanismos por los cuales se 
regula el flujo de dicha información. 
 En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall 
propusieron la teoría de la compuerta, según la 
cual las aferencias no nociceptivas, como 
mecanorreceptores cutáneos mielínicos, limitarían 
el paso de información nociceptiva mediante la 
activación de interneuronas que podrían producir 
inhibición presináptica o postsináptica en el asta 
posterior de la médula espinal; estas interneuronas 
serían estimuladas por los aferentes no 
nociceptivos e inhibidas por los aferentes 
nociceptivos (Fig. 15, A). La teoría de la 
compuerta explica algunas observaciones, como el 
hecho de que la estimulación cutánea inocua, 
como frotar la piel, puede atenuar la sensación de 
dolor. Actualmente se considera que, en esencia, 
la teoría de la compuerta es correcta, aunque hay 
evidencia de que las fibras Aβ que controlan la 
compuerta mediante interneuronas no convergen 
en las neuronas de relevo nociceptivo específico 
en el asta posterior (Fig. 15, B). 
 Asimismo, existen varias vías 
descendentes que regulan el paso de las aferencias 
nociceptivas a nivel espinal. Las mejor estudiadas 
son las neuronas serotonérgicas procedentes de 
los núcleos del rafe y las neuronas 
noradrenérgicas del locus coeruleus. Estas vías 
pueden ser activadas por las propias aferencias 
nociceptivas y también por la influencia de 
centros superiores (Fig. 16). La acción reguladora 
de la serotonina y noradrenalina a nivel espinal se 
debe, al menos en parte, a que activan 
interneuronas inhibitorias que emplean GABA 
y péptidos opioides (encefalinas) como 
neurotransmisores. 
Dolor y nocicepción 
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12
 Los péptidos opioides u opiopeptinas, 
que incluyen endorfina, encefalinas y dinorfina, 
son liberados por interneuronas en diferentes 
niveles del neuroeje y actúa sobre receptores 
específicos denominados μ, δ y κ. La analgesia se 
debe principal, aunque no exclusivamente, a la 
activación de receptores μ. Todos los receptores 
opioides son de tipo metabotrópico y pueden 
activar diferentes vías de señalización intracelular 
a través de las proteínas G heterotriméricas (Tabla 
1). Por otra parte, neuronas que liberan 
colecistokinina (CCK) pueden antagonizar los 
efectos analgésicos de las opiopeptinas y la 
morfina. 
 Al igual que la morfina, las opiopeptinas 
ejercen su efecto analgésico en múltiples niveles 
del neuroeje. Parte del efecto analgésico de la 
morfina se debe también a acciones periféricas 
(sobre los receptores nociceptivos), que no se 
describirán aquí. 
Las mayores concentraciones de receptores 
opioides se encuentran en las siguientes cinco 
regiones del neuroeje: 
1. Tálamo medial. El tálamo medial comprende 
el núcleo central lateral y el complejo 
intralaminar, y participa en la transmisión de 
información nociceptiva, relacionada con el 
dolor difuso (mal localizado) y con la 
modulación de la excitabilidad cortical. Los 
receptores en esta región se vinculan con el 
efecto analgésico de los opioides. 
2. Sistema límbico. Este sistema se relaciona 
con el comportamiento emocional e instintivo, 
e incluye estructuras corticales como la 
circunvolución del cíngulo (en la cara medial 
del hemisferio) y la región ventral del lóbulo 
frontal (orbitofrontal), y subcorticales como 
el complejo de la amígdala y el núcleo 
accumbens (parte del cuerpo estriado). La 
amígdala participa en la expresión somática y 
la vivencia consciente de los estados 
emocionales, y es, junto con el núcleo 
accumbens, la región del sistema límbico con 
mayor densidad de receptores opioides. Los 
 Tabla 1: Mediadores intracelulares de la activación de receptores opioides 
Subunidad de 
proteína G 
Efector Efecto Resultado 
Alfa Adenilato ciclasa Inhibición ↑ cAMP 
Alfa Fosfolipasa C Estimulación ↑ IP3 y diacilglicerol 
Beta-gamma Canal de K+ (GIRK) ↑ GK Hiperpolarización 
Menor excitabilidad 
Beta-gamma Canal de Ca2+ ↓ GCa Menor liberación de 
neurotransmisor 
Beta-gamma Proteína kinasas 
activadas por 
mitógenos (MAPK) 
Estimulación ¿Proliferación celular? 
Dolor y nocicepción 
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13
receptores de la amígdala se relacionan con la 
atenuación de la respuesta afectiva al dolor, 
mientras que los del núcleo accumbens tienen 
un papel en el efecto de los opioides sobre el 
ánimo y con sus propiedades adictivas. 
3. Tallo cerebral. Los receptoresen el 
mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo 
median diversos efectos de los opioides 
contribuyen a la activación de sistemas 
descendentes de control del dolor 
serotonérgico (rafe) y noradrenérgico (locus 
coeruleus). 
4. Médula espinal. Existe una elevada 
concentración de receptores opioides en el 
asta posterior de la médula espinal, en 
particular la sustancia gelatinosa, 
estrechamente relacionada con la transmisión 
de información nociceptiva. Otro tanto ocurre 
en la región correspondiente del nervio 
trigémino (V par craneal), el denominado 
núcleo espinal del trigémino. 
5. Hipotálamo. El hipotálamo es una región del 
cerebro fundamental en la regulación 
neuroendocrina y de diversas reacciones 
autonómicas a estímulos internos o externos, 
incluyendo estímulos dolorosos. 
 
La activación de receptores opioides por 
liberación de opiopeptinas tambien explica, al 
menos en parte, el efecto placebo, por el cual la 
administración de una sustancia inerte causa una 
reducción de un síntoma, en este caso dolor. La 
magnitud del efecto placebo en analgesia depende 
de una serie de factores que dependen del 
paciente, del médico y del ambiente (Fig. 00). 
 
DOLOR NEUROPÁTICO: HIPERALGESIA Y 
ALODINIA 
El dolor neuropático es aquel que se manifiesta 
por lesión del propio nervio o de estructuras 
centrales implicadas en el procesamiento de la 
información nociceptiva, en lugar de originarse en 
los receptores nociceptivos periféricos. La 
hiperalgesia es el fenómeno por el cual aparece 
una excesiva sensibilidad a los estímulos 
nociceptivos. La alodinia es la percepción 
dolorosa de estímulos que activan receptores no 
nociceptivos y por tanto normalmente no causan 
dolor. 
 Se distinguen dos formas de hiperalgesia, 
llamadas primaria y secundaria. Ambas pueden 
acompañarse de alodinia. La hiperalgesia primaria 
se debe a una mayor sensibilidad nociceptiva de 
los aferentes primarios, o expresado de otra 
Dolor y nocicepción 
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14
forma, una disminución de su umbral doloroso. 
En cambio, la hiperalgesia secundaria se debe a 
mecanismos centrales. 
 
 Hiperalgesia primaria (Fig. 18). Existen 
sustancias algésicas –causantes de dolor- que son 
liberadas por células como los mastocitos, 
presentes en los tejidos. Una de las principales 
sustancias algésicas es la bradiquinina, un 
péptido que estimula directamente los 
nociceptores. Otras sustancias algésicas son la 
histamina, la serotonina y concentraciones 
elevadas de ácido láctico y potasio. Como un 
reflejo axónico, las propias terminales 
nociceptivas liberan, por un 
proceso dependiente de la 
presencia de Ca2+, los 
péptidos substancia P y 
péptido relacionado con el 
gen de calcitonina (CGRP) 
que tienen propiedades 
irritantes y algésicas. 
Ambos péptidos producen 
vasodilatación por acción 
directa y estimulan la 
liberación de histamina por 
parte de los mastocitos, lo 
cual a su vez 
hipersensibiliza las 
terminales nociceptivas a 
otros estímulos. Además, la 
bradiquinina estimula la 
producción local de 
prostaglandinas, 
sustancias lipídicas que no 
causan dolor por sí mismas, 
pero que también 
sensibilizan notablemente a 
la acción algésica de otras 
sustancias como las ya 
mencionadas. 
 Por otra parte, en las lesiones de nervios 
periféricos se ponen en marcha una serie de 
mecanismos de sensibilización, que incluyen 
aumento de la expresión de ciertos canales TRP y 
expresión de α-adrenoceptores en aferentes 
cutáneos, que explica la existencia de dolor en 
ciertas neuropatías. En estas condiciones, la 
noradrenalina se torna capaz de causar 
hiperalgesia. La hiperactividad simpática en 
lesiones periféricas explicaría los cambios 
tróficos, vasomotores y el dolor que caracterizan a 
la causalgia o síndrome de dolor regional 
complejo. 
 Cuando un nervio periférico se lesiona, 
las fibras seccionadas que degeneran distalmente 
(degeneración walleriana) liberan factores 
químicos como NGF, que pueden inducir a su vez 
la liberación de factor de necrosis tumoral 
(TNF-α) y aumentar la expresión de canales de 
Na+, TRP y de adrenoceptores en las fibras sanas, 
alterando sus propiedades funcionales. En el 
ganglio de la raíz dorsal puede producirse una 
reacción inflamatoria que lleva a una actividad 
excesiva de citokinas como TNF-α y enzimas 
como ciclooxigenasa, que afectan la función de 
los somas neuronales. 
 
 Hiperalgesia secundaria. Como se indicó 
al principio del capítulo, la experiencia dolorosa 
Dolor y nocicepción 
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15
inicia normalmente respuestas adaptativas. Sin 
embargo, cuando en condiciones patológicas el 
dolor se prolonga en el tiempo, causa sufrimiento 
innecesario y se torna maladaptativo. En ciertas 
condiciones, como lesiones traumáticas o 
inflamatorias de los nervios periféricos o de la 
médula espinal, neuropatía diabética o neuropatía 
inducida por fármacos, existe una respuesta 
exagerada a las aferencias nociceptivas que se 
produce a nivel central y se denomina hiperalgesia 
secundaria. 
 La hiperexcitabilidad de los relevos 
nociceptivos puede ocurrir por una facilitación de 
la transmisión sináptica consecutiva al aumento de 
la información nociceptiva aferente, que aumenta 
la respuesta de las neuronas medulares tipo WDR, 
incrementa sus campos receptivos y extiende la 
hiperexcitabilidad a regiones vecinas. 
 En las fibras C patológicamente 
sensibilizadas, hay una sobreexpresión de los 
canales de Ca2+ tipo N, que en las terminales 
presinápticas provocan mayor liberación de 
glutamato (que estimula receptores tipo NMDA) y 
de sustancia P, con activación de diversos 
sistemas de señalización intracelular en las 
neuronas postsinápticas. 
 Las lesiones de nervios periféricos 
también afectan interneuronas inhibitorias 
(GABAérgicas) que normalmente controlan el 
flujo de información a nivel espinal. Algunas de 
estas neuronas sufren apoptosis de manera 
selectiva. La lesión nerviosa también puede alterar 
el equilibrio del cloro en la neurona de segundo 
orden, con lo cual el aumento de conductancia al 
Cl- causado por GABA causa despolarización (y 
aumento de la excitabilidad) en lugar de la 
hiperpolarización normal. 
 Otro mecanismo que puede contribuir a la 
hiperalgesia en el dolor neuropático es la 
reducción de la actividad de los sistemas 
descendentes serotonérgico y noradrenérgico que 
modulan el flujo de información nociceptiva. Esto 
explicaría la eficacia de fármacos que inhiben la 
recaptación de noradrenalina y serotonina 
(aumentando su concentración en las sinapsis) en 
algunos casos de dolor neuropático de origen 
central. 
 Finalmente, en la hiperalgesia secundaria 
cobra importancia la activación de las células 
gliales (astrocitos y microglia) que liberan 
adenosina, ATP, óxido nítrico y numerosas 
citokinas que promueven y facilitan la transmisión 
de información nociceptiva (Fig. 19). 
 
 Miembro fantasma. Un alto porcentaje de 
amputados sufre de sensaciones anormales 
consecutivas a la amputación. Las mismas 
incluyen dolor en el muñón, sensaciones no 
dolorosas referidas al miembro faltante y dolor 
referido al miembro faltante. En muchos pacientes 
estas alteraciones desaparecen luego de semanas o 
meses, pero en otros persisten por tiempo 
indefinido, y son de difícil tratamiento. El dolor 
del miembro fantasma es de tipo neuropático y al 
parecer involucra múltiples mecanismos 
periféricos y centrales; estos últimos incluyen 
modificación de las áreas correspondientes al 
miembro faltante en la corteza sensitiva (Fig. 20).