manejo de la via aerea

Vista previa del material en texto

- 18 - 
 
MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El control de la vía aérea tiene como fin asegurar la ventilación (remoción del CO2) y la oxigenación de los tejidos, 
dar presión positiva en la vía aérea, suministrar gases y vapores anestésicos, aspirar las secreciones del árbol 
traqueobronquial y aislar la vía aérea del tubo digestivo en las diferentes situaciones clínicas en las que el paciente 
requiere apoyo ventilatorio, tales como en reanimación, anestesia y cuidados intensivos. 
Durante el procedimiento de la anestesia general se utilizan opiáceos, hipnóticos, relajantes musculares y 
anestésicos inhalatorios que llevan a depresión respiratoria y parálisis muscular, por tanto es preciso que el 
médico que administre estos medicamentos mantenga el control de la vía aérea. Esto se puede lograr mediante 
procedimientos no invasivos –en los que no se instrumenta la vía aérea– utilizando la máscara facial junto con 
cánulas oro y nasofaríngeas, medianamente invasivos como la máscara laríngea, o invasivos –que implican 
intervención sobre la vía aérea–: intubación orotraqueal o nasotraqueal, cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica, 
y traqueostomía. 
 
1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA LARINGE 
El esqueleto de laringe abarca un hueso, el hioides, nueve cartílagos, y los músculos y ligamentos que los unen. 
Los cartílagos son tres impares: tiroides, cricoides y epiglotis; y tres pares: aritenoides, corniculados y 
cuneiformes. La laringe tiene funciones en la fonación y en la protección de las vías respiratorias durante el 
proceso de la deglución. Sus referencias externas en el cuello son el hueso hioides, que marca el nivel de la 
epiglotis, y el cartílago tiroides, que en su parte más prominente indica el nivel de las cuerdas vocales; el cartílago 
cricoides, que es el cartílago más inferior de la laringe, se encuentra por debajo del cartílago tiroides, separado 
de éste por la membrana cricotiroidea, fácilmente palpable. 
El cuerpo de la laringe está sostenido por el hueso hioides. Detrás de esta estructura ósea se encuentra la 
epiglotis, que es un cartílago central en forma de hoja con concavidad posterior, unida a la parte superior del 
cartílago tiroides, que protege la glotis de la entrada de material extraño durante la deglución. 
El cartílago tiroides está al nivel de la vértebra C5, formado por dos amplias láminas que se unen en la línea 
media anterior; cada lámina termina en la parte posterior en dos cuernos superiores y dos cuernos inferiores. El 
cartílago cricoides se encuentra al nivel de C6 y es el único anillo completo de la tráquea, con una porción más 
amplia ubicada hacia atrás; el cuerno inferior del cartílago tiroides articula con la superficie posterolateral del 
cricoides. Los cartílagos aritenoides tienen forma de pirámide y articulan con el borde superior y posterior del 
cricoides, los corniculados están unidos a los extremos superiores de los aritenoides y los cuneiformes están 
contenidos en la mucosa en la parte anterior de los corniculados. 
Los huesos y cartílagos relacionados con la laringe están conectados entre sí por ligamentos. Entre los cartílagos 
tiroides y cricoides está la membrana cricotiroidea, de importancia práctica en este capítulo. 
La laringe está inervada por los nervios laríngeos inferiores o recurrentes y por los laríngeos superiores, ambos 
ramas del vago. Ramas de los laríngeos superiores son el nervio laríngeo interno (rama sensitiva) que se divide 
en una rama superior que inerva la faringe, la vallécula, el compartimiento supraglótico y la cara posterior de la 
epiglotis, y en una rama inferior que inerva los recesos piriformes, el pliegue ariepiglótico y la mucosa de la cara 
posterior del cartílago aritenoides, y el nervio laríngeo externo (rama motora), que inerva el músculo constrictor 
inferior de la laringe y el músculo cricotiroideo. La cara anterior de la epiglotis y el tercio posterior de la lengua 
están inervados por el nervio glosofaríngeo, que ocasiona la respuesta simpática de la intubación endotraqueal. 
 
 
1.1. VISTA LARINGOSCÓPICA 
La descripción anatómica de la laringe se completa con la visión del plano transverso al nivel de las cuerdas 
vocales, mediante el uso del laringoscopio. 
A la visión laringoscópica la laringe comienza en la base de la lengua con la epiglotis; tres pliegues 
glosoepiglóticos, uno medial y dos en los bordes laterales de la epiglotis, unen estas dos estructuras. La depresión 
producida entre la epiglotis y la lengua es la vallécula. De los bordes laterales de la epiglotis salen dos pliegues 
ariepiglóticos que se dirigen hacia atrás y hacia la línea media, pasan sobre los tubérculos cuneiformes y sobre 
los tubérculos corniculados para unirse formando la comisura posterior. De esta forma, la apertura glótica queda 
 - 19 - 
limitada por la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos y la comisura posterior. Los recesos piriformes son los espacios 
comprendidos entre los pliegues ariepiglóticos y las láminas del cartílago tiroides1. 
 
2. EXAMEN DE LA VÍA AÉREA 
El examen de la vía aérea tiene como fin (1) conocer con anterioridad las características anatómicas del paciente 
que se pretende intubar; (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubación 
endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la vía aérea en ese caso en particular. Para conocer la situación 
es preciso realizar un examen de cabeza y cuello. 
En un estudio prospectivo de 1200 pacientes se encontró que 43 pacientes (3.6%) presentaron una laringoscopia 
difícil; en los pacientes en que se predijo una vía aérea difícil sólo en el 25% realmente fue difícil, y en los pacientes 
que presentaron intubación difícil sólo en el 51% se había previsto. 
En diferentes estudios se informa una incidencia de intubación traqueal difícil entre1.8 y 3.8%. En la literatura se 
indican varios parámetros para prever una intubación difícil, pero si bien una predicción precisa no siempre es 
posible, la anamnesis y el examen físico ofrecen información útil para señalar al menos un porcentaje aceptable 
de casos de vía aérea difícil. Para conducir esta evaluación es necesario tener en cuenta los datos positivos que 
se mencionarán más adelante, que aumentan la probabilidad de anticipar una intubación difícil. Según el Estudio 
de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) sobre Reclamos Legales, los efectos adversos asociados 
con eventos respiratorios constituyen la principal causa de lesión (38%), de los que el 85% concluyeron en muerte 
o daño cerebral. 
La ASA definió la vía aérea difícil como la situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento 
convencional experimenta dificultad para ventilar con máscara facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o 
ambas. 
Ventilación difícil con máscara es (1) la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de 
mantener la saturación de oxígeno (SpO2) > 90% al administrar oxígeno al 100% y ventilar con presión positiva 
mediante máscara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes de la intervención anestésica, o (2) la 
imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilación 
inadecuada durante la ventilación con presión positiva mediante máscara facial. Estos signos incluyen: cianosis, 
ausencia de movimientos del tórax, signos auscultatorios de obstrucción severa de la vía aérea, distensión 
gástrica por entrada de gas y cambios hemodinámicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia. 
Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia convencional. 
Intubación difícil: Situación en la que se requieren más de tres intentos o más de diez minutos para la inserción 
adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional. 
 
2.1. PARÁMETROS PARA LA PREDICCIÓN DE UNA INTUBACIÓN DIFÍCIL 
2.1.1. ANTECEDENTES 
Datos positivos que sugieren laringoscopia o intubación difícil: 
Intubación difícil previa,anormalidades faciales congénitas, trauma previo de la vía aérea, cirugía o irradiación de 
la vía aérea y algunas condiciones médicas como artritis reumatoidea, fracturas previas u osteoporosis de la 
columna cervical. 
 
2.1.2. EXAMEN FÍSICO 
Una sola de las características anatómicas sugestivas de vía aérea difícil explicaría la dificultad para la intubación, 
pero su ausencia no garantiza la fácil exposición de la glotis a la laringoscopia. De la confluencia de varias 
características sutilmente anormales que no son evidentes al examen físico surge la aparente facilidad para la 
intubación y una laringoscopia difícil inesperada. 
 
 
2.1.2.1. EXAMEN GENERAL: Cuello corto y grueso, obesidad. 
2.1.2.2. EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO: existen algunas características anatómicas que ayudan a predecir 
una intubación endotraqueal difícil; algunos de los parámetros clínicos son: incisivos y maxilar prominentes, 
paladar ojival, micrognatia con ángulos mandibulares obtusos, inestabilidad o limitación de los movimientos de la 
columna cervical, limitación de la movilidad de la articulación temporomandibular, disminución de la distensibilidad 
de los tejidos blandos submandibulares, disminución de la apertura oral, desproporción lengua-faringe (ver 
Clasificación de Mallampati); disminución de la distancia atlantooccipital, que se mide con el ángulo formado entre 
la línea de la superficie de oclusión de la arcada dentaria superior entre la posición neutra de la cabeza y la misma 
 - 20 - 
línea con el cuello en extensión máxima; casi todo el movimiento de extensión del cuello tiene lugar en la 
articulación atlantooccipital; el ángulo normal suele ser de 35°. Otro parámetro útil es la distancia 
mandíbulohioidea, que es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la mandíbula y el hioides (normal 
en hombres 21.4 mm y en mujeres 15.4 mm), que se mide radiológicamente. 
Mallampati, ha clasificado la vía aérea de acuerdo con la proporción de la base de la lengua en la cavidad oral 
que permite observar las estructuras de la faringe, con el paciente sentado abriendo al máximo la cavidad oral, 
sin provocar fonación, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad de acuerdo con la proporción lengua-
faringe se clasifican así: 
Clase I: Cuando se observa la úvula, los pilares de las amígdalas y el paladar blando. 
Clase II: Cuando son visibles los pilares de las amígdalas y el paladar blando. 
Clase III: Cuando el paladar blando es visible. 
 
 
Posteriormente Samsoon y Young añadieron una cuarta clase: 
Clase IV: Cuando sólo el paladar duro es visible. 
Otra variable que anticipa dificultad para la intubación endotraqueal es la visualización de la glotis a la 
laringoscopia directa descrita por Cormack y Lehane: 
● laringoscopia grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis 
● grado II: la glotis está parcialmente expuesta y se observa sólo la comisura posterior 
● grado III: sólo se visualiza la epiglotis 
● grado IV: no se visualiza la epiglotis 
 
 
Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades con que podemos encontrarnos, vemos que: 
· Laringoscopia III o IV 2 - 8% 
· Intubación difícil 1,8 - 3,8% 
· Intubación fallida 0,13 - 0,3% 
· Ventilación fallida 0,01 - 0,07% 
 
3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
En esta sección se presentarán algunos de los métodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo 
 - 21 - 
de los pacientes. 
 
3.1. TÉCNICAS 
Se dispone de múltiples técnicas invasivas y no invasivas para la oxigenación y remoción del CO2 de un paciente 
que requiere apoyo ventilatorio. Estas son: 
 
3.1.1. TRIPLE MANIOBRA 
La permeabilización de la vía aérea es un prerrequisito obvio para el uso de técnicas más complejas del manejo 
de la vía aérea. La base anatómica de la triple maniobra es la unión con ligamentos entre el hioides y la 
epiglotis, que permiten que ésta pueda ser elevada mediante maniobras manuales que desplacen el hioides 
hacia adelante. En ausencia de obstrucción por cuerpo extraño la triple maniobra permite separar la lengua de 
la hipofaringe cuando ésta obstruye la ventilación en los pacientes inconscientes. Consta de tres componentes 
que son: apertura de la boca, hiperextensión de la cabeza y subluxación de la mandíbula que se logra 
avanzando el mentón hacia una posición anterior al maxilar superior, esto es, hasta que los dientes inferiores 
montan sobre los superiores. La subluxación de la mandíbula también se obtiene elevando los ángulos de la 
mandíbula con las dos manos. En el paciente inconsciente se abre la boca con los dedos pulgares. La triple 
maniobra está contraindicada ante la sospecha de lesión de la columna cervical. 
Una vez realizada la triple maniobra para permeabilizar la vía aérea se puede proceder a ventilar con máscara 
facial. 
 
3.1.2. VENTILACIÓN CON MÁSCARA FACIAL 
Se administra un flujo de oxígeno que supere el volumen minuto del paciente. Se selecciona la máscara del 
tamaño adecuado, se coloca al paciente en posición de olfateo (flexión del cuello y extensión de la cabeza en la 
articulación atlantooccipital, mediante una almohada de 10 a 12 cm de altura colocada en el occipucio). Con la 
mano derecha se coloca la máscara sobre la cara del paciente, con la mano izquierda se toma la máscara con 
los dedos pulgar e índice, y se colocan los dedos anular y meñique en la rama horizontal de la mandíbula del 
paciente; se presiona la máscara sobre la cara mientras se extiende la cabeza. Se comprime la bolsa respiratoria 
con la mano derecha. 
La pared anterior del tórax debe elevarse con cada ventilación y el flujo de gases debe entrar sin resistencia. Si 
no es así, se modifica la posición de la máscara y de la cabeza y se intenta nuevamente. Con frecuencia, la 
inserción de una cánula oral o nasal facilita la ventilación con máscara facial. En los pacientes edéntulos, la falta 
de soporte para los labios puede hacer especialmente difícil la ventilación con máscara; otra causa de dificultad 
para ventilar con máscara facial es la falta de conocimiento y experiencia en su manejo. 
 
3.1.3. CÁNULA OROFARÍNGEA 
La cánula orofaríngea es probablemente el más común de los dispositivos auxiliares para el apoyo ventilatorio. 
Su función principal es mantener la permeabilidad de la vía aérea en el paciente inconsciente o semiconsciente 
sin reflejo nauseoso. Cuando la cánula se coloca en forma correcta, evita que la lengua se retraiga sobre la 
faringe bloqueando así la entrada de gases. Además de la cánula convencional existe la cánula orofaríngea con 
manguito neumotaponador inflado en el extremo distal (COPA, acrónimo de cuffed oropharyngeal airway) para 
proporcionar ventilación con presión positiva durante la ventilación con máscara facial, que reduce el escape de 
los gases. 
Procedimiento De Inserción 
Se verifica que el paciente no responda 
Se selecciona la cánula del tamaño adecuado midiendo desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula 
Se inserta la cánula con la concavidad hacia arriba hasta la mitad del paladar; esta maniobra reduce la posibilidad 
de que la cánula empuje la lengua hacia la hipofaringe 
Se gira la cánula 180° de modo que la concavidad abarque la parte posterior de la lengua 
Se verifica que la parte proximal de la cánula esté por fuera de los labios para que no caiga inadvertidamente 
dentro de la boca y ella misma se convierta en causa de obstrucción. 
La cánula por sí misma no asegura la permeabilidad de la vía aérea y no excluye la necesidad de extender la 
cabeza hacia atrás. Si el paciente comienza a presentar reflejo nauseoso la cánula se debe retirar 
inmediatamente sacándola hacia delante, sin necesidad de girarla. Puede no ser posible colocar la cánula cuando 
el paciente ha recibido un trauma facial o en la mandíbula. En esos casos sería más adecuado utilizar una cánula 
nasofaríngea. 
 - 22 - 
 
3.1.4. CÁNULA NASOFARÍNGEA 
La cánula nasofaríngea es una alternativa para la cánula orofaríngea. Es un dispositivo tubular quepermeabiliza 
la vía aérea y evita la obstrucción potencial por los tejidos blandos como la lengua y el paladar blando. La cánula 
nasofaríngea ofrece ventajas en los siguientes casos: 
● Cuando no es posible abrir la boca 
● En el paciente semidespierto que tolera mal la cánula orofaríngea 
● Cuando los dientes están flojos o en mal estado 
Contraindicaciones 
Las cánulas nasofaríngeas se deben evitar en pacientes con: 
● Fractura del tercio medio de la cara 
● Fractura de base de cráneo 
● Fístula de líquido cefalorraquídeo 
● Tumores vasculares nasales 
● Alteraciones de la coagulación 
● Infección nasal 
● Trauma nasal 
Técnica de inserción 
Lubricada en toda su extensión, la cánula nasofaríngea se inserta perpendicularmente al plano de la cara 
siguiendo la pared inferior de la fosa nasal; no es necesario el uso de vasoconstrictores. La cánula nasofaríngea 
debe quedar colocada desde la apertura de las fosas nasales hasta la faringe, con el extremo distal biselado entre 
la epiglotis y la base de la lengua. Si la cánula es demasiado larga se estimulan los reflejos laríngeos y si es 
demasiado corta persiste la obstrucción. La longitud se determina midiendo la distancia entre el lóbulo de la oreja 
hasta la punta de la nariz. 
Complicaciones 
− Epistaxis 
− Infección 
− Ulceración de las coanas 
− Laringoespasmo 
 
3.1.5. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 
 Indicaciones 
● Oxigenación inadecuada que no se corrige con oxígeno suplementario administrado con máscara facial 
● Ventilación inadecuada (PCO2 arterial elevada) 
● Necesidad de controlar y succionar las secreciones pulmonares y bronquiales 
● Necesidad de proporcionar protección de la vía aérea a los pacientes inconscientes o con los reflejos 
laríngeos deprimidos, i.e. anestesia general 
● Necesidad de aislar la vía aérea del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiración. 
● Paro cardiorrespiratorio 
 
Contraindicaciones 
La intubación endotraqueal sólo tiene contraindicaciones relativas asociadas con su dificultad, imposibilidad y 
falta de indicación: trauma severo de la vía aérea u obstrucción que no permite el paso de un tubo endotraqueal; 
en estos casos está indicada la cricotiroidotomía de emergencia. La fractura o lesión de la columna cervical, en 
la que la necesidad de inmovilización completa hace de la intubación endotraqueal un procedimiento difícil, pero 
no contraindicado. 
 
Preparación Para El Procedimiento 
Equipo necesario 
● Laringoscopio de hoja curva 
● Hojas para adulto # 3 y 4 
● Pinzas de Magill 
● Guía, conductor o introductor flexible 
● Jeringa de 10 cc 
● Cánula nasofaríngea No. 2 o 3 
 - 23 - 
● Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo 
● Tubos endotraqueales 
o 7 – 7.5 mm de diámetro interno (DI) para mujeres 
o 8 – 8.5 mm DI para hombres 
o Edad/4 + 4 para niños 
ej.: 8 años: 8/4 + 4 = 6 mm DI 
● Respirador manual (Ambú), o máquina de anestesia para ventilar 
● Máscara facial tamaño 3 para mujeres y 4 para hombres 
● Aparato de succión con cánula de Yankauer y catéter para succión endotraqueal 
● Receptáculo para colocar el laringoscopio y las máscaras usadas 
 
Respuestas Fisiológicas a la Laringoscopia y a la Intubación Endotraqueal 
La laringoscopia y la intubación desencadenan respuestas respiratorias y cardiovasculares que pueden tener 
consecuencias de poca importancia en pacientes sanos pero pueden ser letales o tener implicaciones deletéreas 
en pacientes con escasas reservas en diferentes sistemas; es el caso de la hipertensión endocraneana, 
enfermedad coronaria, heridas abiertas oculares, hipertensión arterial, aneurismas, hiperreactividad bronquial, 
entre otras. Las respuestas fisiológicas a la IOT se basan en el hecho de que el estímulo nervioso del nervio 
glosofaríngeo se inicia en la cara anterior de la epiglotis y el estímulo del vago tiene origen en la cara posterior 
de la misma. 
El conocimiento de dichas respuestas capacita al anestesiólogo para prevenirlas o amortiguarlas. 
 
Efectos Respiratorios 
● Laringoespasmo, precipitado por el estímulo vagal cuando la anestesia es superficial o en paciente 
despierto. 
● Disminución del espacio muerto, donde se mezclan los gases inspirados con los espirados, esto es, 
desde la pieza en Y en adelante. 
● Aumento de la resistencia al flujo de gases debido a que el diámetro del tubo endotraqueal es menor que 
el de la tráquea; si el paciente adulto recibe ventilación con presión positiva con tubos de 6 o más mm de diámetro 
interno la resistencia al flujo tiene poca importancia; si el paciente recibe ventilación espontánea o presenta falla 
ventilatoria los tubos de diámetro pequeño aumentan el trabajo ventilatorio y la falla no se corrige. 
La laringoscopia y la intubación por sí mismas ocasionan aumento de la resistencia en la vía aérea tales como 
laringoespasmo y broncoespasmo. Este último, aunque es poco común en pacientes sanos (1,7 por 1000 
anestesias), es un fenómeno causado por una respuesta refleja a la IOT secundaria al estímulo del sistema 
nervioso parasimpático en los receptores muscarínicos del músculo liso de la vía aérea. El broncoespasmo puede 
ser especialmente severo en el paciente con hiperreactividad bronquial bajo anestesia superficial (Miller). 
● Otras respuestas son producción de tos, reducción de la actividad ciliar y falta de humidificación de los 
gases inspirados. 
 
Efectos Circulatorios 
La laringoscopia y la intubación endotraqueal originan un estímulo del sistema nervioso simpático (SNS) y 
parasimpático (SNP) que se inicia en los nervios vago y glosofaríngeo en la epiglotis. En niños es más frecuente 
el estímulo parasimpático mediado por un incremento del tono vagal en el nodo sinoatrial como respuesta a un 
estímulo en la vía aérea. En adultos la bradicardia es rara, siendo más común la taquicardia y la hipertensión 
arterial mediadas por eferencias simpáticas a través de los nervios cardioacelearadores y la cadena ganglionar 
simpática. El estímulo de los nervios vago y glosofaríngeo desencadenan además una respuesta polisináptica al 
SNS que causa una respuesta autonómica con liberación de norepinefrina y epinefrina. La respuesta hipertensiva 
también es resultado de la liberación de renina ocasionada por la inervación b adrenérgica del riñón21. 
La hipertensión arterial produce aumento del flujo sanguíneo cerebral que, a su vez, da origen al incremento de 
la presión intracraneana que puede ser causa de herniación de las estructuras cerebrales en el momento de la 
intubación endotraqueal en caso de que el paciente presente entidades patológicas que ocupen volumen dentro 
del cráneo, tales como hematomas o tumores, o ruptura de un aneurisma cerebral. La tos desencadenada por la 
IOT también es causa de disminución del retorno venoso sanguíneo cerebral, hecho que aumenta la presión 
intracraneana. 
En pacientes con enfermedad arterial coronaria la respuesta hipertensiva y la taquicardia pueden inducir isquemia 
o infarto del miocardio debido al incremento de la demanda de oxígeno miocárdico y al aumento de la presión 
 - 24 - 
ventricular izquierda de final de diástole. Los aneurismas aórticos también pueden sufrir ruptura por el aumento 
de la presión aórtica secundario a la IOT. 
 
Complicaciones de la Intubación Endotraqueal 
Durante la laringoscopia y la intubación: 
− Laceración de los labios, fracturas o desalojamientos dentales, lesión de las cuerdas vocales, los 
cartílagos aritenoides y laringe 
− Lesión de los cornetes, epistaxis o perforación de la mucosa nasofaríngea en la intubación nasotraqueal 
− Hemorragia proveniente de las estructuras faríngeas en casos de diátesis hemorrágica o intubación 
traumática 
− Intubación esofágica o endobronquial 
− Perforación esofágica o traqueal 
− Hipertensión y taquicardia debidas al estímulo de los reflejos simpáticos 
− Arritmias cardíacas secundarias el estímulo vagal (cara posterior de la epiglotis) o simpático (cara anterior 
de la epiglotis o mucosa traqueal) con la hoja del laringoscopio o el tubo endotraqueal− Aumento de la presión intracraneana secundario a hipertensión arterial 
− Laringoespasmo o broncoespasmo, especialmente en asmáticos y durante intubación bajo anestesia 
superficial 
− Deficiencia en la ventilación por escapes de gas debidos a ruptura del manguito neumotaponador 
− Escape del humor vítreo debidas al aumento de la presión intraocular en situaciones de heridas en la 
cámara anterior 
− Vómito y broncoaspiración. 
− Lesión de la columna cervical o de la médula espinal en fracturas inestables u osteoporosis. 
− Hipoxia, hipercapnia, hipotensión o hipertensión, arritmias cardiacas e incluso paro cardíaco en 
intubaciones difíciles o imposibles 
 
Durante el mantenimiento de la anestesia: 
● Obstrucción o acodamiento del tubo endotraqueal 
● Obstrucción de la luz del tubo por sangre, contenido gástrico o moco 
● Desplazamiento del tubo hacia la faringe o hacia uno de los bronquios 
● Isquemia de la mucosa traqueal secundaria a excesiva presión en el manguito neumotaponador 
 
Después de la extubación: 
Complicaciones inmediatas 
− Dolor de garganta 
− Laringitis 
− Edema laríngeo 
Complicaciones tardías 
● Infección respiratoria transportada por el tubo 
− Granulomas en las cuerdas vocales secundarios a intubación prolongada 
− Estenosis de la tráquea secundaria a intubación prolongada 
Parálisis de las cuerdas vocales con aumento del riesgo de broncoaspiración 
 
 
 
 
 
 
3.5.1. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT) 
En este caso el acceso del tubo endotraqueal se lleva a cabo a través de la cavidad oral. 
 
3.5.1.1. TÉCNICA DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA 
Posición del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara quede al nivel del apéndice 
xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que permite una mejor visualización 
de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente 
 - 25 - 
sobre una almohada de 10 – 12 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los 
ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi 
en línea recta. Cuando la cabeza está en posición neutra, los dos ejes del ángulo oral y faríngeo forman un 
ángulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensión de la articulación atlantooccipital lo convierte en 125° 
y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un ángulo de 180° (Chou, 
Wu). 
Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente de luz funcione y 
que todo el material necesario esté al alcance de la mano. 
Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se sostiene con la 
mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del 
paciente. Cuando la punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para 
rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visión laringoscópica de la laringe. Esta maniobra 
expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el 
punto más profundo de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección 
del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer 
las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la tráquea contra la columna 
vertebral para mejorar la visión directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, 
manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que 
obstruya la visión de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las 
cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito 
neumotaponador para reducir el escape de gas al mínimo al comprimir el balón o bolsa respiratoria. 
Se auscultan los ápices y las bases pulmonares para asegurarse de que el tubo está correctamente colocado en 
la tráquea. Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; también se puede 
fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral. 
 
3.1.5.1.2. TÉCNICA DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA RECTA 
Se siguen los pasos descritos en la técnica con hoja curva, pero la hoja se avanza sobre la epiglotis para exponer 
las cuerdas vocales. A diferencia de la técnica con hoja curva, en la que la punta de la hoja se coloca en la 
vallécula, con la hoja recta la punta ésta se apoya sobre la epiglotis, estructura que ya no será visible cuando la 
hoja está en posición para la intubación. Los demás pasos siguen las instrucciones descritas para la técnica con 
hoja curva. 
La posición adecuada de la cabeza es esencial. En los pacientes con trauma cervical se debe asegurar la 
inmovilización del cuello con un collar y ejercer tracción axial de la cabeza para evitar lesiones medulares 
secundarias. Si no es el caso, se debe extender la cabeza y flexionar el cuello. Un ayudante puede presionar el 
cartílago cricoides sobre los cuerpos vertebrales para prevenir la aspiración del contenido gástrico durante la 
laringoscopia (Maniobra de Sellick). Los intentos de intubación no deben exceder los 30 segundos y, de ser 
necesario, se suspende la maniobra y se ventila con máscara facial antes de continuar con el siguiente intento. 
Se mejora la posición de la cabeza, y se considera el cambio de tamaño o tipo de la hoja y el tubo por uno de 
diámetro más pequeño antes de intentar nuevamente la intubación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.5.3. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RÁPIDA 
Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubación de emergencia: 
● Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas por otros medios 
● Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración 
● Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología neuromuscular 
● Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8) 
● Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos depresores respiratorios 
 - 26 - 
● Patología de la vía aérea superior que impida la ventilación, como presencia de masas 
● Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gástrico en paciente con alteración del estado de 
conciencia 
 
La práctica de la intubación de secuencia rápida requiere que se exigen las siguientes condiciones: 
● Que el paciente tenga el estómago lleno 
● Que la intubación se pueda realizar con facilidad, o sea que la intubación de secuencia rápida está 
contraindicada cuando se prevé una intubación difícil 
● Que haya posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación falla 
● Que esté preparado un equipo hábil para practicar un acceso quirúrgico de la vía aérea en caso de que 
la intubación falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual 
Los pasos a seguir en la intubación de secuencia rápida son: 
 Preparación: Examinar la cara y el cuello para evaluar la posible dificultad para la IOT; revisar la historia clínica 
en busca de datos positivos como alergias, última ingesta, antecedentes patológicos, medicaciones y eventos 
recientes; practicar un examen físico rápido y completo; preparar el equipo necesario para la oxigenación y la 
intubación, los medicamentos a usar y la succión; iniciar el monitoreo de ECG, presión arterial automática cada 3 
minutos, oximetría de pulso continua y auscultar; establecer una o dos buenas vías venosas; colocar una 
almohada en el occipucio para obtener la posición de olfateo; colocar al paciente en posición de Trendelemburg 
invertida de modo que la cabeza quede más alta que los miembros inferiores.Preoxigenación con oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos con el fin de desnitrogenizar los pulmones y 
aumentar el contenido arterial de oxígeno 
 Pretratamiento – Con el fin de disminuir las respuestas simpáticas a la intubación se administran 
medicamentos opiáceos; el más común es fentanyl; como segunda opción en casos de alto riesgo o en crisis 
hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k de esmolol en bolo. 
Dosis de desfasciculación de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10 de la dosis de relajación 
para prevenir las fasciculaciones inducidas porCv la succinilcolina, que pueden aumentar la presión intracraneana 
o la presión intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronium = 0.06 - 0.1 mg/kg. 
● Sedación y relajación muscular – se administra un agente de inducción inmediatamente antes de la 
relajación muscular con el fin de que la intubación se realice con el paciente inconsciente. – El etomidato es el 
agente de elección en la mayoría de los casos porque no tiene efectos hemodinámicos y respiratorios 
significativos. Si el paciente no está deteriorado hemodinámicamente también se puede administrar tiopental 
sódico o propofol; la ketamina es especialmente útil en crisis asmáticas o hipotensión arterial. 
La sucinilcolina sigue siendo el relajante de elección en adultos; en niños se pueden utilizar rapacuronio o 
rocuronio porque la succinilcolina se asocia con bradicardia severa. 
● Protección de la vía aérea – La presión cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina desde el 
momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado el manguito 
neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración; la presión cricoidea se debe realizar cuando 
el paciente está inconsciente y apnéico, lo que ocurre 20 a 30 segundos después de la administración rápida y 
en bolo del agente de inducción. 
● Paso del tubo endotraqueal y confirmación de la correcta posición - El intubador debe esperar hasta que 
la relajación muscular de la mandíbula y la apnea hayan ocurrido (~ 45 segundos después de la administración 
de la succinilcolina) y no debe ventilar con presión positiva. Si la intubación no es posible después de tres intentos, 
se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con máscara facial, especialmente cuando el paciente no 
pudo ser correctamente prooxigenado o cuando la saturación de oxígeno va descendiendo o ha llegado a 90%. 
– cada intento de intubación no debe tomar más de 20 - 30 segundos. 
● Post-intubación: Se confirma la correcta posición del tubo mediante auscultación pulmonar y capnografía 
fijándolo firmemente con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma permanente con esparadrapo 
con la cabeza en posición neutra para evitar que el tubo de movilice hacia adentro o afuera de la tráquea en el 
momento de retirar la almohada. 
 
Parte importante de la técnica consiste en el monitoreo permanente de la saturación de oxígeno mediante un 
oxímetro de pulso. Aunque la gran mayoría de los casos la intubación endotraqueal se lleva a cabo sin dificultad 
en un paciente anestesiado y relajado, el procedimiento puede resultar difícil. La intubación difícil no siempre se 
puede prever y la sensibilidad de las pruebas diseñadas para detectarla es inferior al 50%. Las técnica 
alternativas para la intubación difícil incluyen, entre otras: 
 - 27 - 
● Uso de diferentes hojas de laringoscopio 
● Intubación con paciente despierto 
● Intubación oral o nasal a ciegas 
● Intubación con fibrolaringoscopio 
● Intubación con guía o intercambiador de tubos 
● Intubación con estilete luminoso 
● Intubación retrógrada 
● Acceso quirúrgico a la vía aérea 
 
Ante una intubación difícil no prevista, el primer paso a seguir es ventilar con máscara facial. La oxigenación se 
mantiene y, si se considera conveniente, en cualquier momento la anestesia se puede revertir y postergar la 
operación si no es una urgencia. 
Si el paciente no se puede ventilar con máscara facial ni intubar, en primera instancia se debe utilizar la máscara 
laríngea, ya que permite la ventilación del paciente y puede servir de vehículo para la intubación. 
 
3.1.5.4. EXTUBACIÓN 
La extubación se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, esté ventilando espontáneamente, 
los reflejos laríngeos estén presentes, tenga un volumen corriente aceptable y la presión de CO2 al final de la 
espiración sea normal. Si la intubación ha sido difícil, la extubación debe ser muy cuidadosa porque existe la 
posibilidad de que se requiera reintubación. El paciente siempre debe estar completamente despierto, colaborador 
y ser capaz de mantener la ventilación espontánea. Si hay hay alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la 
extubación es insertando una guía o intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a 
través de ella., de modo que si se requiere reintubar el tubo pueda ser introducido con facilidad. 
 
3.1.6. TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIÓN 
3.1.6.1. MÁSCARA LARÍNGEA (ML) 
Es una máscara inflable de silicona que se adapta a la abertura glótica; va unida a un tubo de goma por el que 
circula el gas que se suministra al paciente. Proporciona una vía aérea permeable definitiva durante el 
mantenimiento de la anestesia, pero también se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o 
un tubo endotraqueal lubricado a través de la ML, en los casos en que la intubación endotraqueal es difícil 
(Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la vía aérea en 
situaciones de emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso más seguro, a pesar 
de que no garantiza el aislamiento de la vía aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por 
personal que no está entrenado en intubación endotraqueal. 
Técnica De Inserción 
Se lubrica con gel solamente la cara opuesta a la apertura de la máscara 
Se coloca el paciente en posición de olfateo, con la boca abierta 
Se orienta hacia adelante la apertura distal de la ML, desinflada, con la línea negra longitudinal en la línea media 
contra el labio superior 
Se avanza la máscara contra el paladar duro hasta que se percibe la resistencia al llegar al esfínter esofágico 
superior 
Sin sostenerla, se infla la máscara con 10 – 30 cc de aire 
Contraindicaciones 
Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar con máscara 
ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation). 
 
3.1.6.2. OBTURADOR ESOFÁGICO 
Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un balón de alta capacidad, 
que, cuando está inflado, sirve para ocluir el esófago. En el extremo proximal está acoplado a una máscara 
transparente que permite la visualización del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen 
múltiples perforaciones que permiten la ventilación mediante los orificios ubicados al nivel de la faringe. 
Se introduce a ciegas hasta cuando la máscara se adapte a la cara del paciente; si el tubo entra por la tráquea 
no se observarán los movimientos del tórax se escucharán ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar 
inmediatamente e intentar ventilar al paciente con máscara facial antes de intentar reposicionar el obturador 
esofágico. 
 - 28 - 
 
3.1.6.3. TUBO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO) 
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la vía aérea en una situación de emergencia. Su 
diseño permite ventilar tanto si entra a la tráquea como si entra al esófago, logrando ventilar los pulmones en 
cualquiera de los dos casos. En esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y 
el tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plástico de doble lumen que tiene dos balones. Un 
lumen, llamado lumen faríngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que 
queda entre los dos balones, y un extremoproximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado 
lumen traqueoesofágico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo 
proximal. El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento. El balón 
proximal o faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago, 
según el sitio donde se ubique una vez insertado. 
 
3.1.7. MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA 
3.1.7.1 CRICOTIROIDOTOMÍA 
consiste en la perforación de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir algún dispositivo que permita la 
insuflación de oxígeno a los pulmones. Es un procedimiento de emergencia indicado solamente cuando no es 
posible la ventilación por otros medios menos invasivos. Hay dos formas de realizarlo: 
3.1.7.1.1. CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTÁNEA 
La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia y sólo debe realizarse cuando es imprescindible una 
mantener permeable una vía aérea, después de que hayan fracasado los intentos de intubación orotraqueal o 
nasotraqueal. Está contraindicada si es posible recurrir a otros medios para asegurar la permeabilidad de la vía 
aérea. Entre sus ventajas sobre la traqueostomía están: 
El procedimiento es más rápido y más fácil 
Puede ser llevada a cabo por un médico sin especialidad en cirugía 
No requiere extensión del cuello que pueda poner en peligro la médula espinal en caso de lesión vertebral 
Menor riesgo de lesionar el mediastino y de cometer errores quirúricos 
Indicaciones 
● Trauma facial severo 
● Obstrucción orofaríngea (ej. ingestión de cáusticos, quemaduras por inhalación de humos, edema lingual 
o laríngeo, edema angioneurótico, cuerpos extraños, tumores o masas) 
● Lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2 
● Intubación oral o nasal imposible 
Contraindicaciones 
● Niños menores de 10 años 
● Trauma laríngeo 
● Coagulopatía 
● Tumor laríngeo o estenosis 
● Estenosis subglótica 
● Hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 
● Falta de entrenamiento en la técnica 
Técnica 
Antes de comenzar el procedimiento se comprueba que funcionen todas las conexiones y se suministra oxígeno 
al 100%. Con técnica aséptica y anestesia local se introduce un catéter N° 12 o 14 conectado a una jeringa, en 
la membrana cricotiroidea hasta cuando se aspire aire de la tráquea. Se avanza el catéter y se retira el mandril; 
el catéter se conecta al empate de un tubo endotraqueal N° 3 y se conecta la fuente de oxígeno. De esta manera 
es posible oxigenar al paciente pero la remoción de CO2 es deficiente; asimismo es imposible la ventilación 
espontánea de modo que es necesario administrar ventilación con presión positiva y oxígeno a flujos altos (250 
ml/k/min). La cricotiroidotomía percutánea es una medida de emergencia que no es útil por más de 10 minutos y 
se debe reemplazar por una cricotiroidotomía quirúrgica para garantizar una ventilación eficiente. 
La Ventilación Jet Transtraqueal Percutánea (Vjtp) es un procedimiento salvador cuando se realiza mediante la 
cricotiroidotomía percutánea. Es un procedimiento temporal que proporciona oxigenación y ventilación mientras 
se obtiene un método más efectivo y permanente; mediante esta técnica se administran 250 ml/k/min de oxígeno, 
que proporcionan una presión de 1-4 atmósferas, suficiente para ventilar adecuadamente a través de la 
cricotiroidotomía percutánea. En ausencia del aparato de Ventilación Jet, la ventilación puede realizarse a partir 
 - 29 - 
de la válvula de aporte rápido de oxígeno del aparato de anestesia o con un sistema manual concebido para este 
uso. Es preferible utilizar un dispositivo provisto de un regulador de presión. Cualquiera sea el medio utilizado hay 
que ventilar con frecuencia normal y tener cuidado de no insuflar durante la espiración. 
 
3.1.7.1.2. CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA 
Con una hoja de bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la incisión utilizada para la cricotiroidotomía percutánea, 
se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemostática y se introduce el dilatador del equipo de 
cricotiroidotomía (técnica de Seldinger) a través de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo 
endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de diámetro interno hasta cuando haya pasado el manguito neumotaponador. Se 
verifica la ventilación en ambos pulmones. 
 
3.1.7.2. TRAQUEOSTOMÍA 
Esta técnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor solución cuando la intubación 
endotraqueal es imposible. Es una técnica rápida, excepto en los niños, en quienes se ha utilizado ketamina para 
facilitar esta opción. 
Consiste en una incisión en la cara anterior de la tráquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las 
indicaciones son: obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local 
(infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o 
cuerpos extraños; intubación prolongada; retención de secreciones respiratorias con necesidad de aspiraciones 
frecuentes, reducción del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crónica. 
 
REFERENCIAS 
 
1) Seeley, R., Stephens, T., Tate, P. Respiratory System. En Anatomy and Physiology. Fith Edition. MacGraw-
Hill, 2000. 
 
2) Fung, D.M.Y., Devitt, J.H. The Anatomy, Physiology, and Innervation of the Larynx. Anesthesiology Clinics 
of North America. 13, 2: 259-275, 1995. 
 
3) Testut, L., Latarget, A.. Tratado de Anatomía Humana. Salvat Editores, S.A., Barcelona, Buenos Aries, 
1944. 
 
4) Feneis, H. Aparato Respiratorio. En Nomenclatura Anatómica Ilustrada. Salvat, 1984. 
 
5) HAMER M, LATTO IP. Teaching intubation. In: Latto IP, Rosen M, eds. Difficulties in Tracheal intubation. 
Eastbourne: Bailliere Tindall, 1985; 173-180 
 
6) WILSON I H, KOPF A, 
Prediction and Management of Difficult Tracheal Intubation. World Anaesthesia 1998; 9. 
 
7) Caplan, R.A., et al. Adverse Respiratory Events in Anestesia: a closed claims análisis. Anesthesiology 
1990; 72:828-33. 
8) Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 78:597-602, 1993 
 
9) Mallampati, S.R. Clinical Assessment of the Airway. En Anesthesiology Clinics of North America 13, 2:301-
307, 1995. 
 
10) Cohen, SM. Et al. Examination of the hypopharynx predicts ease of laryngoscopic visualization and 
subsequent intubation: a prospective study of 665 patients. J Clin Anesth 1992; 4:310-14. 
 
11) Cass, NM., James NR., Lines, V. Difficult Direct Laringoscopy Complicating intubation for anesthesia. Br 
Med Journal, 1956; 1:488. 
 
12) Naguib, M. Et al. Predictive models for difficult laryngoscopy and intubation. A clinical, radiological and 
three-dimensional computer imaging study. Canadian Journal of Anaesthesia. 1999, 46:748-759. 
 - 30 - 
 
13) Nichol HC, Zuck D. Difficult laryngoscopy--the "anterior" larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 
1983 Feb;55(2):141-4 
 
14) Chou, H-C., Wu, T-L. Mandibulohyoid Distance in Difficult Laryngoscopy. Br. J. Anaesth 1993:71:335-339. 
 
15) Mallampatti SR, Gatt SP, Gugino LD, et al: A Clinical Sign to Predict Difficult Tracheal Intubation: A 
prospective Study. Can J Anesth 1985, 32: 429) 
 
16) Samsoon GLT, Young JRB: Difficult tracheal intubation: a retrospective study, Anaesthesia 42:487, 1987. 
 
17) Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obsteterics. Anaesthesia 1984 ; 39 : 1105-1111. 
 
18) Crosby, ET et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J 
Anaesth. 1998: 45:757-76. 
 
19) Miller: Anesthesia. Basic Life Support, Churchill Livingstone, Inc. 5a edición, 2000, p 2533 
 
20) American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Texas: American Heart Association, 1997-
99. 
 
21) van Vlymen, JM et al. Use of the Cuffed Oropharyngeal Airway as an Alternative to the Laryngeal Mask 
Airway with Positive-pressure Ventilation. Anesthesiology 1990:1306-10.22) Hae-Keum, K., Bishop, M., Bedford, R. Physiologic ahd Pathophysiologic Responses to Intubation. En 
Anesthesiology Clinics of North America 13, 2:361-375, 1995. 
 
23) Tunstall FE. Failed intubation drill. Anaesthesia 1976, 31:850 
 
24) Benumof, JL.: The management of the difficult Airway. Anesthesiology 1991, 75:1087 – 1110 
 
25) Sellick, BA. Cricoid Pressure to Avoid Regurgitation of Stomach Contents During Induction of Anestesia. 
Lancet 1961;2:404-406. 
 
26) Brimacombe, JR., Brain, AIJ. The Laryngeal Mask Airway. En Anesthesiology Clinics of North America. 
1995; 3:2: 428.