Puerperio normal y patológico (1)

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PUERPERIO
Es el periodo en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas.
Se extiende hasta 45-60 días del post parto
Cuidados centrados en la madre, el niño y su familia
 Tomar en cuenta su cultura, costumbres, nivel de educación e idioma.
 Remarcar el rol protagónico de la persona con capacidad gestante en sus propios cuidados en salud y los de su bebe.
ETAPAS DEL PUERPERIO
1. Puerperio Inmediato: Primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
2. Puerperio Precoz: 2do al 10mo día posnatales.
3. Puerperio Alejado: Día11 hasta los 42 días luego del parto
4. Puerperio Tardío: Día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este periodo se extiende hasta los 364 días cumplidos.
PUERPERIO INMEDIATO
Primeras horas luego del parto tiempo de observación importante
Periodo en el que se producen la mayoría de las hemorragias post parto (atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales o vaginales)
Por ello deberá vigilarse:
• Estado general: Sensorio, mucosas y conjuntivas
 TA, TAX, FC, FR
•Involución uterina
 Loquios: En las primeras 48hrs aspecto y color sanguinolento
 Evacuación de los emuntorios
Mamas: Blandas/turgentes/ semiturgentes - secretantes /no secretantes - otra observación.
Lactancia: positiva/negativa. Lactancia en primera hora
Abdomen: blando/ doloroso/ depresible / otra.
COPAP
PUERPERIO PRECOZ
Período de máxima involución de los órganos genitales y de instalación de la lactancia materna.
Continúa la evaluación de:
• Estado general
• Signos vitales
• Examen mamario, promoción y consejería en la Lactancia Materna (evaluar posibles problemas en la lactancia). A las 48-72 hs se produce la “bajada de la leche” (pico de temperatura no mayor a 38°C, transitorio)
• Involución uterina.
• Examen ano-perineo- vulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios).
• Evaluación de diuresis y catarsis.
• Evaluación alimentaria materna.
• Consejería en salud sexual y procreación responsable.
ALTA HOSPITALARIA
En condiciones físicas y emocionales maternas adecuadas.
Parto vaginal	a partir de las 48 horas post parto
Cesárea		a partir de las 72 horas de un post operatorio
Aprovechando que el puerperio inmediato ocurre durante la internación debemos brindar información sobre:
 Consejería en salud sexual y reproductiva: MAC, riesgo de infecciones uterinas
 Cuidados locales: 
Puérperas de parto vaginal:
La región perineal deberá higienizarse con un lavado externo, con agua tibia y jabón 2 veces al día
La episiotomía debe mantenerse limpia, y seca. 
Finalizada la limpieza colocar un apósito limpio y seco
NO SE RECOMIENDAN DUCHAS VAGINALES
ALTA HOSPITALARIA
Cuidados locales
	• Puérperas de post operatorio de cesárea
• Descubrir diariamente la herida, previa higiene de manos y cepillado de uñas.
 Realizar cura plana con gasas estériles embebidas en alcohol de 96% o antiséptico tipo Iodopovidona.
 Cubrir nuevamente la herida con gasa estéril y seca
 Observar signos de alarma como: dolor, rubor, tumefacción o secreción
• Analgésicos del grupo AINE si hay dolor
Vacunación en puerperio:
dTpa, HB, antigripal, doble viral
PUERPERIO ALEJADO
Al finalizar este periodo concluye prácticamente la involución genital y se alcanza el estado pre gravídico. 
Si no se ha establecido la lactancia		primera menstruación.
Control puerperal a los 15 días:
 Evaluación de estado general y signos vitales
 Control de periné (evolución de puntos por desgarros, otros)
 Evolución de herida quirúrgica
 Lactancia
 Adherencia a MAC elegido
En algunos casos, este será el ultimo control entre la mujer y el equipo de salud
PUERPERIO TARDÍO
Se asocia, en la mayor parte de los casos, con la mujer que amamanta.
Se deben reforzar acciones de promoción de la salud (prevención de cáncer genito mamario, beneficios de la planificación familiar, continuidad de la lactancia materna, adherencia a MAC).
PUERPERIO PATOLÓGICO
Se pueden clasificar las complicaciones post-parto en: 
Tempranas		primeras 48 horas
Tardías 			desde el 3er día a la 6a semana
Etiologías:
Infecciosas (incidencia global del 5% al 7%, siendo la endometritis el proceso mas frecuente.)
No infecciosas
Tensión mamaria 
Reabsorción de líquidos y hematomas
PUERPERIO PATOLÓGICO
Fiebre en el puerperio
Definición: detección de dos o mas picos febriles >38°C que se manifiesta entre el 1er y 10mo día del puerperio.
Los cuadros que mas frecuentemente originan fiebre en el puerperio son:
ENDOMETRITIS
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
MASTITIS PUERPERAL
PIELONEFRITIS AGUDA
OTRAS INFECCIONES NO RELACIONADAS C/ PARTO
TROMBOFLEVITIS PELVICA SÉPTICA
ENDOMETRITIS
Infección del endometrio y decidua. 
c/ miometrio 		endomiometritis	
Incidencia postparto vaginal 		1% a 3 %
Incidencia postparto cesárea 	10 a 20 veces mayor 
Infección polimicrobiana ascendente (cocos gram positivos aerobios y anaerobios; bacilos gram negativos aerobios y anaerobios). 
Endometritis tempranas: considerar al Estreptococo agalactiae y al Hemolítico grupo A. 
Endometritis tardías puede estar involucrada Chlamydia trachomatis (contemplar en la elección del esquema ATB empírico)
ENDOMETRITIS
DIAGNÓSTICO: fundamentalmente clínico
Fiebre, dolor pelviano, secreciones vaginales purulentas, hemorrágicas o malolientes, y leucocitosis.
En el 50 % de los casos se presenta como fiebre sin foco.
Examen físico completo y ginecológico (fiebre de más de 48hs):
Colocación de especulo para visualizar loquios y el aspecto macroscópico del cuello. 
Inspección bi-manual
El 25 % de los casos de endometritis se manifiestan en las primeras 48 horas postparto; el 50 % entre los días 3 y 7; y el 25 % restante, mas allá de los 7 días.
Dx etiológico: NO ES NECESARIO
ENDOMETRITIS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemocultivo: más útil y representativo
Urocultivo: descartar otros focos en
Hemograma y eritrosedimentación: no resultan definitorios 
Ecografía abdominal: útero aumentado de tamaño y cavidad uterina ocupada por pequeños hematomas (suelen ser parte de un puerperio normal) para descartar otras patologías.
TAC con contraste: por falta de rta a ATB (para el dx de absceso, hematoma, celulitis pelviana o tromboflebitis séptica)
ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
Tratamiento empírico: ATB con cobertura para bacilos Gram
(-), estreptococos y anaerobios.
Clindamicina 900mg c/8hs + Gentamicina 240mg c/ 24hs
Ampicilina 3grs c/ 8hs+ Gentamicina 240 mgs c/ 24hs+ Metronidazol 500 mg c/ 12hs
Ceftriaxona 1gr c/ 12-24hs + Metronidazol 500mg c/12hs.
Puede discontinuarse a las 24-48hs si mejoría clínica + curva térmica autolimitada
Azitromicina Si PCR+ para Chlamydia
500mg EV c/ 24hs por 48hs
Doxiciclina 100mg c/ 12hs VO (suspender lactancia materna)
ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
Muchos trabajos han demostrado que son innecesarios regímenes antibióticos mas prolongados.
Revisión del Cochrane 2007 sugiere que en los casos de
Endometritis no complicadas si responde a TTO parenteral no es necesario continuar tratamiento con antibióticos orales.
Endometritis complicadas:
TTO parenteral hasta 48hs afebril
 Alta con TTO VO: Amoxicilina clávulanico o Clindamicina por 7-10 días
ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
Legrado de cavidad uterina:
 Si presenta signos ecográficos compatibles con restos ovulares (endometrio heterogéneo engrosado, evidencia de vascularización en Doppler, HCG sub B +)
Presencia de hematomas o coágulos
Tras un mínimo de 6 – 12 hs de tto ATB ev
ENDOMETRITIS
PROFILAXIS ATB en las cesáreas: monodosis de cefalosporinas
previo a la incisión en piel
• Cefazolina 2grs EV
 Clindamicina 600mgs + Gentamicina 240mg EV
Quedan excluidos para pautas terapéuticas
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
Grietas y fisuras del pezón
Grietas	 	heridas superficiales
Fisuras 		alcanzan la dermis
Etiología: relacionada con defectos en la colocación al pecho y/o la prendida del bebé
Síntoma más importante: dolor, generalmente muyintenso
Niño: vómitos de sangre o deposiciones en forma de melena	puede deberse a la succión dela sangre que sale por la grieta. 
¡Puerta de entrada para infecciones!
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
Tratamiento curativo
• Evaluar y corregir la técnica de ser necesario (postura y prendida)
• Comenzar a amamantar por el pecho menos dolorido.
• No disminuir el tiempo de las mamadas.
• Para retirar al bebe del pecho romper el vacio con el dedo. 
• Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la leche materna tiene propiedades cicatrizantes) y permitir que se sequen al aire.
• Exponer los pechos diariamente al aire y al sol.
• Eventualmente aplicar pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A (sin corticoides ni antibióticos).
• Promover medidas de higiene básicas para disminuir el riesgo de infección.
• Brindar contención emocional a la madre
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
Taponamiento de Conductos
Zonas del pecho endurecidas y dolorosas
Rubor y calor local
Causas: El bebe toma menos leche de la que produce la madre, y/o no se varia la posición para amamantar
COMPLICACIONES: mastitis
Prevención
• Variar las posiciones para amamantar
• Colocar la barbilla del bebe en dirección a la dureza para favorecer el vaciamiento
• Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia de mamadas
• Masajear suavemente la región afectada antes y durante la mamada
• Colocar paños de agua tibia varias veces al día en la zona afectada masajeando en dirección al pezón.
• Extraer pequeñas cantidades de leche para disminuir la molestia del área afectada.
MASTITIS
Tres factores determinantes de la génesis de la mastitis:
Colonización materna por Staphylococcus aureus
Flora nasofaríngea del recién nacido 
Estasis de leche
Inflamación e infección parenquimatosa de las glándulas mamarias
10% de las mujeres con mastitis desarrolla un absceso
Más frecuente después de la primera semana postparto
10% de las mujeres que presentaron tumefacción mamaria no resuelta tendrán luego mastitis. 
MASTITIS
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Dolor 
Tumefacción localizada en un cuadrante de la glándula y
fiebre. 
Hipertermia 
Malestar general
Cefalea
El estasis de la leche y la demora en la instalación del tratamiento ATB favorecen la formación de abscesos
Etiología
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptococos, enterobacterias.
Aumento de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes
MASTITIS
Diagnóstico: fundamentalmente clínico
Inspección: área eritematosa en general sub-areolar 
Palpación: dolorosa
Mamografía o ecografía: para las colecciones retro-mamarias (más difíciles de identificar)
Tratamiento
TTO ATB y drenaje manual de la glándula instituidos precozmente.
Cefalosporinas de primera generación (250 a 500 mg cada 6 horas) por vía oral durante 7-10 días 
Amoxicilina/Acido clavulanico (500 mg/125 mg cada 8 horas) 
TMP-SMZ (800 mg/160 mg cada 12 horas)
Clindamicina 300 mg. c/8hs 
Solo en casos excepcionales deberá indicarse ATB parenterales (compromiso del estado general o falla de respuesta al
tratamiento).
ABSCESO
Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario. 
Complicación no muy frecuente de la mastitis. 
Colocar unas gotas de esta sobre un algodón: 
Si hay pus		quedará en la superficie del algodón
Si solo hay leche		escurrirá fácilmente.
TTO: ATB, drenaje por punción o quirúrgico 		cultivar
Suspender transitoriamente la lactancia de la mama afectada (+ masaje y/o extracción manual para mantener buen flujo y no disminuir la producción).
Restablecer el amamantamiento del pecho afectado apenas cese la eliminación canalicular de pus. 
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
Con administración de ATB profiláctico		menor al 2%
Signos y síntomas: fiebre, eritema de la herida, secreción.
Factores de riesgo: obesidad, DBT, tto con corticoesteroides, inmunosupresión, anemia, hipertensión y hemostasia deficiente
Tto: ATB , drenaje, cuidados locales.
TROMBOFLEVITIS PÉLVICA SÉPTICA
Extensión de la infección puerperal a lo largo de los trayectos venosos provocando trombosis
La tromboflebitis séptica puerperal suele abarcar uno o ambos plexos venosos ováricos
En el 25% de las pacientes el trombo se extiende hasta la vena cava inferior y en ocasiones hasta la vena renal.
Signos y síntomas: fiebre, dolor en uno o ambos
cuadrantes abdominales inferiores o 
asintomáticas
Dx: clínico + confirmación con TAC
Incidencia: 1 por 9 000 en parto vaginal 
y 1 por 800 en parto por cesárea.
TTO: ATB EV