enfermedadplvicainflamatoria-160519193105

Vista previa del material en texto

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 
Universidad “TRES FRONTERAS”
“UNINTER” PEDRO JUAN CABALLERO
Cátedra de Ginecología 
DEFINICIONES
Es una infección de los órganos reproductores de una mujer. Es una complicación generalmente causada por algunas ETS, como la clamidia y la gonorrea.
Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos	femeninos
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/
Es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix.
Es una infección que afecta los órganos reproductores de la mujer
La EPI,		también recibe el nombre de salpingitis aguda,	es una infección de los órganos reproductivos de la mujer. Afecta el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y los tejidos cercanos de la pelvis.
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección causada por bacterias que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix al útero, las trompas de Falopio y los ovarios.
La mayoría de las veces, la EPI es causada por infecciones de transmisión sexual (ETS)
EPIDEMIOLOGÍA
En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad, afectando el ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres.
La EPI es uno de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la mujer en edad reproductiva.
En Estados Unidos se estima que cada año más de 1 millón de mujeres sufren un episodio de EIP aguda.
Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta entidad y una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos de EIP.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La EPI es una infección que afecta los órganos reproductores de la mujer, generalmente ocurre por infecciones de transmisión sexual (ITS).
Los principales gérmenes involucrados son N. gonorrhoeae, C. trachomatis y en ocasiones se encuentra T. vaginalis
También puede ocurrir por infecciones que no se transmiten sexualmente, como la Vaginosis Bacteriana
Trabajo de parto
Biopsia de endometrio
Inserción de DIU
Aborto espontaneo
Aborto electivo o terapéutico
Los cambios en el microambiente producidos por la Vaginosis Bacteriana favorecen el ascenso de los microorganismos causales de la PID.
Se supone que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita durante la menstruación por la pérdida de las barreras endocervicales.
FACTORES DE RIESGO
Duchas vaginales
Estado civil soltero
Farmacodependencia
Múltiples parejas sexuales
Nivel socioeconómico bajo
Pareja(s) sexual(es) nueva(s) reciente(s)
Edad de	10 a 19 años
Otras ETS y no llevo tratamiento
Pareja sexual con uretritis o gonorrea
Diagnóstico previo de EPI
Falta de empleo de métodos anticonceptivos mecánicos	o químicos
Prueba endocervical positiva para N.
gonorrhoeae o C. trachomatis
Uso de DIU sin criterios de elegibilidad
Williams, Ginecología 2da edición, pag., 95
Mujeres sexualmente activas
SÍNTOMAS
Síntomas leves :
Dolor en la parte inferior del abdomen
Flujo vaginal inusual y con mal olor
Sangrado menstrual anormal
Fiebre, escalofríos
Disuria
Dismenorrea
Dispareunia
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en EPI “asintomática” y EPI aguda y crónica.
Un estudio demostró que los síntomas mas comunes fue:
Dolor abdominal 90%
Leucorrea 70%
Sangrado irregular 40%
Antecedente de DIU 30%
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA
Es consecuencia de infecciones múltiples, o leves pero continuas, en mujeres asintomáticas.
La EPI asintomática no es un padecimiento clínico, sino que es el diagnóstico final que se le da a una mujer con esterilidad por factor tubárico que carece de antecedentes compatibles con infección de la porción superior del aparato reproductor.
EPI AGUDA
En las mujeres con síntomas, aparecen durante la menstruación o después de la misma.
	Los criterios recientes recomendados por los CDC son para mujeres sexualmente activas con riesgo de padecer ETS que refieren dolor pélvico o abdominal, en quienes se han excluido otras patologías.
Uno o más de los datos siguientes aumentan la especificidad diagnóstica:
Temperatura >38.3°C
Secreción vaginal o cervicouterina mucopurulenta
Abundantes leucocitos en el examen microscópico de las secreciones cervicouterinas
Velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva elevada
Presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Dolor a la palpación del útero, de los anexos o con la movilización del cuello uterino
Síntomas
Dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico,
Secreción vaginal amarillenta,
Fiebre, escalofríos,
Anorexia
Náusea, vómito, diarrea,
Dismenorrea
Dispareunia.
Examen Fisico
Estudio endocervical en busca de N.
gonorrhoeae y C. trachomatis
Dolor a la palpación de los órganos pélvicos
Dolor con la movililazición del cuello uterino – signo de “rebote vaginal”
síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis
Trastorno que consiste en inflamación de la capsula hepática, que puede acompañar a la EPI, ocasionando dolor en el CSD del abdomen
Presencia de adherencias en “cuerdas de violín” entre el hígado y la pared abdominal por una peritonitis secundaria al ascenso de bacterias, como resultado de una enfermedad inflamatoria pélvica.
Síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis
Trastorno que consiste en inflamación de la capsula hepática, que puede acompañar a la EPI, ocasionando dolor en el CSD del abdomen
Estudios de gabinete
En las mujeres con sospecha de PID aguda, algunos
recomiendan realizar una biopsia endometrial para diagnosticar
endometritis.
En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales intensos, la apreciación de los órganos reproductores superiores a
través del examen bimanual es limitada.
El diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica, edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento proveniente
de las fimbrias que
se acumula en el fondo de saco.
Ecografía
Biopsia endometrial
Laparoscopia
LAPAROSCOPIA 
(GOLD ESTÁNDAR)
Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para pronosticar enfermedad pélvica
inflamatoria aguda en el periodo preoperatorio y evaluaron su validez según los resultados de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen:
estado civil
Presencia de tumoraciones anexiales
edad menor de 25 años
temperatura >38°C
N. gonorrhoeae en el cuello uterino
secreción vaginal purulenta
velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h
ECOGRAFÍA
Los hallazgos característicos incluyen:
Trompas ovoides y distendidas llenas de líquido anecoico o ecógenico;
Engrosamiento de las paredes tubáricas >5mm (agudo)
Tabiques incompletos
Apariencia de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de las trompas de Falopio
Absceso tubo-ovárico
Liquido libre en Douglas
También puede usarse para identificar un absceso tuboovárico (TOA
http://www.rafaelortegaginecologo.eu/movil/index.php
BIOPSIA ENDOMETRIAL
La presencia de leucocitos polimorfonucleares en la superficie endometrial se correlacionan con endometritis aguda,
mientras que en la crónica aparecen células plasmáticas en el estroma.
ABSCESO TUBOOVÁRICO
Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurativas pueden adherirse a los ovarios.
Si se pueden identificar ambas estructuras en la ecografía, se usa el término
complejo tuboovárico
Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos volviéndose inidentificables, entonces se aplica el término absceso tuboovárico
Casi siempre es unilateral y afecta a estructuras adyacentes, intestino, vejiga.
En la ecografía, los TOA se observan como tumoraciones	complejas quísticas en los anexos o en el fondo de saco con paredes gruesas e irregulares, áreas ecógenas mixtas
https://youtu.be/KlR863xqyDg
Se utilizanantibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial de pacientes con TOA no rotos. (cefalosporinas 2 y 3 generación, cefoxitina, cefotaxima) y ciertas penicilinas (piperacilina, ampicilina/sulbactam y Piperacilina/tazobactam).
La mayoría de las pacientes responden al tratamiento con antibióticos por vía IV y no
es necesario el drenaje.
El tratamiento de una paciente con un absceso debe incluir antibióticos parenterales hasta que permanezca sin fiebre durante al menos un día.
En pacientes que no mejoran con dos o tres días de tratamiento se debe modificar el
régimen antimicrobiano antes de intentar el vaciar el absceso
El drenaje más tratamiento antibiótico pueden considerarse como régimen inicial si el absceso es grande (≥8 cm). En este caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin cirugía.
Las colecciones pélvicas pueden vaciarse por vía transabdominal, transvaginal,
transglútea o transrectal, con analgesia adecuada y orientación con CT o ecografía.
Según el tamaño y las características del absceso, el contenido puede aspirarse con
una aguja o drenarse a corto plazo con un catéter
Las pacientes con TOA rotos necesitan intervención quirúrgica de emergencia
Criterios de Gainesville
	Escalas de Monif (1982)	
	Grado I	(Leve)	No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo ni irritación peritoneal.
	Grado II	(Moderada)	Complicada, presencia de masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritación peritoneal.
	Grado III	(Grave o severa)	Diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso tubo-ovárico roto o pelvi-peritonitis o con datos de respuesta sistémica
EPI CRÓNICA
Este es el diagnóstico que se establece cuando una paciente ha 
 sufrido de PID aguda y padece dolor pélvico.
La precisión de este diagnóstico clínico es mucho menor que la del de la PID aguda.
Un criterio para establecerlo es la presencia de hidrosalpinge. 
 Sin embargo, este trastorno se determina por medios 
 histopatológicos (inflamación crónica), por lo que la utilidad clínica
 del diagnóstico es limitada.
SECUELAS
ESTERILIDAD. UN EPISODIO15%; DESPUÉS DE DOS SUCESOS 35% Y 75% DESPUÉS DE TRES
EMBARAZO ECTÓPICO AUMENTA DE SEIS A 10 VECES Y EL RIESGO PUEDE SER DEL 10% EN MUJERES QUE LLEGAN A CONCEBIR.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (DEL 15 AL 20%),
INFECCIONES RECURRENTES (DEL 20 AL 25%)
FORMACIÓN DE ABSCESOS (DEL 5 AL 15%).
DIAGNÓSTICO
Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruación. Fiebre y ocasionalmente náuseas y vomito.
Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruación y en quien se corroboren por cultivo, técnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes: N. gonorrhoeae, C. trachomatis
El diagnóstico sindromático se debe realizar en las unidades de atención médica que no cuenten con las pruebas de detección para las ITS
El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis aguda
Embarazo ectópico
Dolor funcional del periodo periovulatorio
Tumores de anexos
Endometriosis
Mejores resulados --- Dx en una etapa temprana y tx correcto
Muchas mujeres con síntomas leves permanecen en casa durante días, incluso semanas, antes de acudir con el médico para recibir tratamiento.
Erradicar bacterias
Aliviar los síntomas
Evitar las secuelas
Se considera que el tratamiento debe otorgarse en los diferentes niveles de atención de acuerdo a la clasificación de la EIP:
Mujeres con EIP leve en primer nivel de atención
por el médico familiar
Los casos de EIP moderados y graves en segundo y tercer nivel por parte de un equipo multidisciplinario: médico ginecólogo e infectólogo.
Tratamiento Vía Oral
Tratamiento Vía
Parenteral
En mujeres con un cuadro leve moderado el tratamiento ambulatorio ofrece resultados similares a los que se obtienen con la hospitalización.
No obstante, la hospitalización es necesaria cuando se padece una EPI más grave.
La decisión de hospitalización se puede basar en los siguientes criterios clínicos:
sospecha de emergencia quirúrgica
Embarazo
Falta de respuesta a tratamiento oral
Intolerancia al tratamiento oral
Cuadro clínico grave
Nausea o vómito
Fiebre elevada
absceso tubo-ovárico
Se recomienda en mujeres < de 24 años, sexualmente activa y con riesgo de ETS
ya sean consideradas caso sospechoso o caso definitivo:
-Iniciar tratamiento vía oral en los casos de:
EIP leve a moderada
-Iniciar tratamiento parenteral en los casos de:
EIP moderada con falla al tratamiento
EIP grave
El tratamiento en pacientes con EIP leve a moderada con tratamiento ambulatorio se reporta alguna de las siguientes alternativas:
Ofloxacina 400 MG VO cada 12 h
ó Levofloxacina 500 MG diario	por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada
12 horas por 14 días
• ó Clindamicina 450 MG VO cada 6 h por 14 días.
NOM-039-SSA2-2002
* La Ofloxacina no esta disponible en el cuadro básico.
* El CDC no recomienda el uso generalizado de azitromicina debido al riesgo de resistencia antimicrobiana, cómo se ha documentado por su uso excesivo.
Manejo ambulatorio de mujeres con EIP de intensidad leve.
En pacientes hospitalizadas con EIP
Ceftriaxona 1 g IM más doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 días más metronidazol 400mg cada 12h
Clindamicina IV 900mg cada 8h más gentamicina 2mg/k dosis inicial seguido de
1.5mg/kg cada 8h, puede ser sustituida por una dosis única al día seguida por
Clindamicina oral ó doxiciclina con Metronidazol.
Cefotetan 2 g IV cada 12 hs más doxiciclina 100 MG VO cada 12 hs por 14 días.
* El Cefotetan y Cefoxitina no se comercializarse en México.
Ceftriaxona 1 G IM más doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 días
NOM-039-SSA2-2002
Histerectomía total + salpingo-oforectomía bilateral
Actinomyces israelli
Anaerobio Gram +, comensal de la
orofaringe, GI y GU
Invade estructuras adyacentes cuando hay una lesión en la mucosa
Penicilina sódica 18-24 millones
U/día por 6 semans, luego Penicilina
V 2-4 g/día por 6 a 12 meses
Amoxicilina 1g VO c/12 h por 3
semanas, seguidos de Clindamicina 300 mg VO c/ 12 h por 3 semanas
Remover DIU
Cirugía
DIU  uso prolongado: > 2 años
Nunca intentar cirugía sin reducir con
tratamiento médico previamente
Si en 72h no existe mejoría clínica con falla al tratamiento enviar a segundo nivel, se sugiere hospitalizar en un segundo nivel de atención para revaloración diagnóstica y terapéutica.
Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los síntomas dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos.
Las causas posibles incluyen:
falta de apego al tratamiento
exposición repetida al o los agentes
resistencia a antibióticos
existencia de copatógenos ó reinfección
tratamiento antibiótico inapropiado, dosis o duración inadecuados
Se recomienda enviar a segundo nivel para su reevaluación.
Práctica sexual protegida
Práctica sexual segura
¿Cómo se define la enfermedad pélvica inflamatoria?
¿Qué papel desempeñan las ETS en la etiología de la EPI?
¿Qué factores aumentan el riesgo de EPI?
Describa la clínica de la EPI.
¿Cómo establece el diagnóstico clínico de estos cuadros?
Describa el diagnóstico bacteriológico de la EPI.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la EPI?
Mencione los principios del tratamiento.
¿Cuáles son los esquemas de tratamiento médico en la paciente ambulatoria e
internada?
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de la EPI?
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/
http://www.cdc.gov/std/spanish/eip/
http://www.sego.es/Content/pdf/Guia_Pract_Urg.pdf
http://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-Spanish/Files/La-enfermedad-inflamatoria-pelvica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/072_ GPC_EnfInfPelvica/ENF_INFLAMATORIA_PELVICA_R_CENETEC.pdf
NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevención y
control de las infecciones de transmisión sexual.
Williams, 2da Edición, Infecciones ginecológicas, pag. 93-99
http://www.rafaelortegaginecologo.eu/movil/index.php