Apunte-Unidad-Tem-tica-N-11 ENDOCRINO 2

Vista previa del material en texto

CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
ENDOCRINOLOGIA II
 
DIABETES, OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO
DIABETES MELLITUS
Introducción
 La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la
hiperglucemia. 
 Se clasifica con base en el proceso patológico que genera la hiperglucemia. Las dos categorías amplias se designan tipo 1 y
tipo 2. OTROS tipos de DBT, tales como: defectos genéticos en la función de la célula beta, en la acción de la insulina,
enfermedades del páncreas exocrino, etc.
DIAGNOSTICO: el método más adecuado para hacer diagnóstico es la glucemia plasmática de ayunas (FPG).
Se define:
a) glucosa plasmática de ayuno < 100 mg/100 ml (<5.6 mmol/L); glucosa en plasma después de una carga oral a la glucosa < 140
mg/ml (11.1 mmol/L); A1c < 5.6%: TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA.
b) FPG entre 100 y 125 mg/ml (5.6 a 6.9 mmol/L): GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS
c) Niveles de glucemia entre 140- 199 mg/ml (7.8 y 11.1 mmol/l) a las 2 hs de una tolerancia oral a la glucosa:
INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (IGT).
e) A1c de 5.7 a 6.4%: puede incluir a IGF e IGT.
Algunos emplean los términos “pre diabetes”, “riesgo aumentado de DBT” –ADA-(American Diabetes Asociation) ó 
“hiperglucemia intermedia” (OMS), están expuestos a un riesgo sustancial de DM tipo 2 y también tienen un mayor peligro de
mostrar enfermedad cardiovascular (ECV).
La ADA sugiere que se podría utilizar metformina en sujetos con IGT e IGF con riesgo elevado de DBT (menores de 60 años, IMC
≥ 35, antecedente familiar de primer grado, antecedente de DBT gestacional).
El Programa de Prevención de Diabetes (DPP) demostró que la modificación de los modos de vida reducía la incidencia de diabetes
un 58% y la metformina un 31%, respecto al placebo
Reducción de la incidencia de DMT2 con cambios en el estilo de vida o metformina
La ADA sugiere que se podría utilizar metformina en sujetos con IGT e IGF con riesgo elevado de DBT (menores de 60 años, IMC
≥ 35, antecedente familiar de primer grado, antecedente de DBT gestacional).
DIABETES MELLITUS:
 2 muestreos en distintos días con FPG ≥ 126 mg/ml (≥ 7mmol/L);
 síntomas de DBT más concentración de glucemia al azar ≥ 200 mg/ml (11 mmol/l) o bien,
 glucosa plasmática a las 2 hs de una prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/ml.
 A1c ≥ 6.5% (debe realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares de A1c del Diabetes Control
and Complications Trial).
DETECCIÓN: 
 Se recomienda el empleo generalizado de la FPG y de la A1C como prueba de detección de la DBT 2.
La ADA recomienda practicar estudios de detección inicial (tamizaje) a:
-1-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 Toda persona mayor a 45 años, cada tres años ó
 Menores de 45 años si tienen sobrepeso (BMI > 25) y además un factor de riesgo para mostrar DBT: antecedentes
familiares de primer grado con DBT2, inactividad física habitual, raza o etnicidad (afroestadounidense,
hispanoestadounidense, amerindio, asiático, isleño del Pacífico), IGF o IGT ó A1c de 5.7- 6.4% previamente identificada,
antecedentes de DBT gestacional o niño nacido de > 4 kg, hipertensión arterial (TA ≥ 140-90), concentración de
colesterol alterada (HDL < 35 mg/ml, Triglicéridos > 250 mg% o ambas), Síndrome de ovario poliquístico o acantosis
nigricans, antecedentes de enfermedad vascular.
Diabetes tipo 1
Es el resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina. Aunque se desarrolla con mayor frecuencia antes de los 30 años
puede darse a cualquier edad, se estima que entre 5-10% de los pacientes que padecen diabetes después de los 30 años tiene DBT
tipo 1. 
Patogenia: Es consecuencia de la interacción de fenómenos:
 Genéticos: 10 veces más frecuente en familiares de un paciente diabético tipo 1 (pero el riesgo es relativamente pequeño).
La mayoría de diabéticos tipo I tienen haplotipo HLA DR3, HLA DR4 o ambos.
 Ambientales: virus, exposición temprana a proteínas de la leche de vaca, nitrosoureas.
 Inmunológicos: insulitis, AC anti células del islote (ICA), anti insulina (IA), anti GAD 65 y un transportador de cinc
específico de las células beta (ZnT-8). 
Los individuos predispuestos genéticamente nacen con un número normal de cél. Beta, se postula que en la infancia temprana hay
una exposición a un estímulo infeccioso o ambiental que desencadena una respuesta inmunológica y la consecuente declinación de
la masa de celular beta por una destrucción inmunitaria. Las características de la enfermedad se hacen manifiestas cuando se
destruye más del 80% de los islotes. 
Hasta la actualidad no se ha aprobado tratamiento alguno para prevenir la ocurrencia o el avance de la DBT 1. 
Características típicas de la DBT 1: 
- Comienzo de la enfermedad antes de los 30 años.
- Hábito corporal delgado
- Necesidad de insulina como tratamiento inicial
- Propensión al desarrollo de cetoacidosis
- Aumento del riesgo de otros trastornos inmunitarios (enfermedad celíaca, enfermedad tiroidea AI, insuficiencia 
suprarrenal, anemia perniciosa, vitiligo)
Puede ser de utilidad la medición de los AC para determinar la etiología de la DBT. 
Tratamiento: 
Los objetivos al igual que en la DBT 2 son: 
1) eliminar los síntomas relacionados a la hiperglucemia.
2) reducir o eliminar las complicaciones a largo plazo. 
3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible. Para ello debe enfatizarse en el control glucémico, dar
recursos de educación y fármacos, vigilar y tratar las complicaciones. Se requiere un equipo multidisciplinario con participación
activa del paciente. 
 El paciente debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, enfermedades y medicamentos que alteren el nivel de glucemia. 
 El paciente debe poder realizar la autovigilancia de los niveles de glucemia así como de cetonas en orina. 
 El tratamiento nutricional tiene como objetivos en DBT 1 coordinar y acompañar el aporte calórico, tanto en el tiempo como en
la cantidad, con la cantidad apropiada de insulina. La ADA recomiendan el conteo de carbohidratos para calcular el contenido
de nutrientes de una comida, así con el empleo de la proporción insulina / carbohidratos se calcula la dosis de hormona a
administrar. 
 El ejercicio tiene beneficios como descenso del riesgo cardiovascular, de la TA, conservación de la masa muscular,
disminución de la grasa corporal y pérdida de peso, disminuye la glucemia y aumenta la sensibilidad a la insulina. Los
diabéticos tipo 1 son propensos a la hipo e hiperglucemia durante el ejercicio, dependiendo de la glucemia previa al ejercicio,
los niveles de insulina circulante y los de catecolaminas inducidos por el ejercicio. 
Vigilancia del grado de control de la glucemia
 Implica a corto plazo la determinación de los niveles de glucemia por el paciente, y a largo plazo la evaluación de la
HbA1C% por el médico. Ambas son determinaciones complementarias. 
 La autovigilancia de la glucemia debe ser 3 o más veces al día para calcular y seleccionar los bolos de insulina de acción
corta en las comidas y modificar las dosis de insulina de acción prolongada. Es importante complementar las mediciones
con los datos postprandiales a fin de alcanzar los objetivos de glucemia postprandial. En EEUU la FDA aprobó
dispositivos para la cuantificación continua de la glucosa (CGM).
 Las cetonas en orina, indicadores de CAD incipiente, deben medirse cuando los niveles de glucemia persisten por encima
de 300 mg%, durante una enfermedad concurrente, o síntomas (náuseas, vómitos o dolor abdominal). 
 La hemoglobina glicosilada, puede verse influida por hemoglobinopatías, anemia hemolítica, reticulocitosis, transfusiones
y uremia. No se ve influenciada por enfermedades intercurrentes agudas, y tiene la ventaja de reflejar hiperglucemias
-2-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
nocturnas que no son reveladas por elautomonitoreo. En la mayoría de los diabéticos tipo 1 se
recomienda su medición 3 veces al años.
 La fructosamina refleja el promedio de glucemias de 2 semanas pero la más utilizada y estandarizada es la medición de la
Hb A1C. 
Tratamiento
El objetivo es diseñar pautas de insulinoterapia que imiten la secreción fisiológica de insulina, que consta de la administración de
insulina basal exógena (para regular la degradación de glucógeno, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis), y de una insulina post
prandial adecuada a la ingesta de carbohidratos.
Tratamiento intensivo: 
 Su objetivo es lograr la euglucemia o glucemia casi normal, para ello requiere intensa educación del paciente, registro preciso
de glucemias y alimentación y régimen de insulina variable, que suele consistir en múltiples inyecciones diarias o dispositivos
de administración. 
Preparados de insulina: la mayoría se formulan como 100 UI/ml. Se clasifican en insulinas de acción breve o prolongada. Las
primeras tienen plena actividad biológica pero menos agregación subcutánea, por lo que son más rápidos y la duración es más corta,
lo que las hace ideales para su administración post prandial. Las de acción prolongada tienen un comienzo de acción más tardío, la
duración es más prolongada y no tienen pico pronunciado.
Ej: insulina de acción prologada (glargina o detemir) y tres inyecciones de glulisina, aspártica o lispro. Ó dos inyecciones de NPH
más los análogos rápidos o corriente.
Así, las necesidades basales se cubren con las insulinas de larga acción: NPH, DETEMIR, GLARGINA y las aplicaciones
prandiales son con las de acción corta: CORRIENTE, LISPRO, ASPÁRTICA, GLULISINA. Se han diseñado mezclas de insulinas
de acción prolongada (NPH) con acción rápida, así como mezcla de insulinas de acción rápida con rápida protaminizada, lo que la
hace de acción lenta; éstas, si bien son más cómodas para el paciente no permiten el ajuste independiente de las insulinas de acción
breve o prolongada. 
Algunas se distribuyen en formas de lapiceras, lo que las hace más cómodas para los pacientes.
También se puede administrar por vía inhalatoria, que tiene acción breve y comienzo de acción rápido, por lo que suplementaría a
las inyecciones prandiales. Están contraindicadas que individuos que fuman y en pacientes con patologías respiratorias. Aún se
hallan en fase de perfeccionamiento. 
Regímenes de insulina: 
 En general los diabéticos tipo 1 requieren 0.5-1 U de insulina /kg/ día, repartidas en varias dosis, y alrededor de 50% de la
insulina se da como basal. 
 Se utilizan regímenes insulínicos con múltiples componentes con la combinación de insulina basal y preprandial en bolos. El
horario y la dosis de la insulina breve se modifica para acomodar los resultados del automonitoreo, e ingesta prevista de
alimentos y la actividad física. Así el paciente tiene mayor flexibilidad en su vida y más chances de alcanzar la normoglucemia.
 Un esquema consta de la aplicación de insulina glargina (o 2 de detemir o NPH) como insulina basal y dosis en bolos
prandiales de lispro o aspártica (20 minutos antes de las comidas) o corriente (30-40 minutos previos a la comida). La dosis de
los bolos se calcula con la integración de los datos del monitoreo de glucemia, la cantidad de carbohidratos a consumir y la
actividad física programada luego. 
 La dosis de insulina se ajusta en base a los valores del monitoreo, y teniendo en cuenta que 1) el nivel de glucemia en ayuna
depende de la insulina de acción prolongada de la noche anterior, 2) la glucemia pre comidas es función de la insulina de acción
breve de la mañana, 3) el nivel de glucemia pre cena, está en función de la insulina de larga acción de la mañana, 4) la
glucemia antes de acostarse es función de la insulina de acción rápida antes de la cena. 
 El goteo continuo de insulina en plano subcutáneo es muy eficaz en DBT 1 (bombas de insulina) donde a la aplicación básica
por goteo del dispositivo se aplican bolos de insulina en las comidas; utiliza siempre insulina de acción breve y requiere de un
equipo especializado para su manejo. 
-3-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
DIABETES TIPO 2: 
EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia mundial ha aumentado en los últimos 20 años. En 2010 se calculó en 285 millones. La IDF estima que para el año
2030, 438 millones de personas presentarán diabetes. La del tipo 2 aumentó con mayor rapidez debido al incremento en la
frecuencia de obesidad y disminución de la actividad física. 
Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular 
La diabetes es un importante factor de riesgo para ECV y dichas complicaciones son la principal causa de mortalidad.
Incrementa la tasa de muerte CV dos veces en varones y cuatri veces en mujeres. Debido a la extremadamente elevada presencia de
enf cv en individuos con diabetes (en particular tipo 2) es necesario buscar evidencias de enfermedad vascular ateroesclerótica (por
ej mediantes la prueba de estrés cardíaco) en individuos con diabetes y síntomas sugestivos de isquemia cardíaca o enfermedad
arterial periférica o de la carótida. No se recomienda monitorizar en individuos asintomáticos con diabetes.
En pacientes con enf CV y diabetes 2 hay que considerar el uso de un inhibidor de la ECA (o ARA II), una estatina y acido acetil
salicílico. En sujetos con insuficiencia cardíaca hay que evitar el uso de tiazolidenodionas, sin embargo es posible el uso de
metformina si la función renal es adecuada.
En diabéticos debe realizarse una intervención integral, controlando también los factores de riesgo cardiovascular con el objetivo de
reducir su riesgo cardiovascular global.
ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON DIABETES
. Control glucémico óptimo e individualizado,
. Autovigilancia de la glucemia,
. Educación del paciente en el control de la diabetes (anual)
. Terapia nutricional médica y educación (anual)
. Examen ocular (cada 1 o 2 años)
. Examen de los pies (1-2 veces al año por parte del médico, diario por parte del paciente). Detección anual de neuropatía 
simétrica distal y de neuropatía autónoma desde el dx en DBT2.
. Detección de nefropatía diabética (anual)
. Medición de la presión sanguínea (trimestral)
.Perfil de lípidos y cr sérica (GRF calculada, anual)
. Inmunización para gripe, neumococo y hepatitis b
. Considerar tratamiento antiplaquetario
Importancia de un buen control metabólico 
 La ADA sugiere alcanzar la HbA1c lo más cercana a lo normal, como sea posible, minimizando el riesgo de hipoglucemia
significativa. En términos generales la cifra a alcanzar debe ser < 7%, con otro objetivo más exigente en otros enfermos (ej
adultos jóvenes). El control con Hb1A1c muy estricto (<6%) no es provechoso y puede ser nocivo en pacientes con DBT2 Y
riesgo alto de ECV.
El buen control glucémico retrasa la aparición y hace más lenta la progresión de las complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus.
Los 2 grandes estudios que relacionaron el control glucémico con las complicaciones crónicas fueron:
-El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), comparó pacientes con diagnóstico reciente de DMT2 que recibieron
tratamiento convencional (dieta) vs. intensivo (con sulfonilureas, metformina o insulina), y demostró que éste último resultaba más
beneficioso para reducir la incidencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía. A su vez, se observó que los pacientes obesos tratados
con metformina presentaron aún mayores ventajas sobre el tratamiento convencional. Como era de esperar, el grupo de tratamiento
intensivo presentó mayor riesgo de hipoglucemia. 
-El Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) mostró que los pacientes DMT1 en tratamiento intensivo
con insulina reducían el riesgo de aparición de neuropatía, nefropatía y retinopatía, así como retraso en la progresión de retinopatía. 
 Los estudios ACCORD y ADVANCE también encontraron que un mejor control de la glucemia reduce la ocurrencia de 
complicaciones microvasculares.Evaluación del control metabólico 
La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico dado que permite estimar la glucemia promedio a lo largo de
las 24 horas, por 90 -120 días. En función del promedio de glucemias diario, se puede estimar el valor que tendría la HbA1C. 
-4-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Porcentaje de HbA1C Promedio de Glucemia (mg/dl)
4 60 
5 90 
6 120 
7 150 
8 180 
9 210 
10 240 
11 270 
12 300 
13 330 
Tanto la glucemia en ayunas como los niveles de glucemia post prandial tiene relación con los niveles de HbA1C. En valores bajos
o moderadamente elevados de HbA1C (< 8,3%), la glucemia postprandial es responsable de más del 50% de la glicación de la he-
moglobina. Es así que la ADA, enfatiza en investigar la glucemia postprandial cuando la HbA1C no se encuentra en los valores
recomendados, aunque las glucemias en ayunas y preprandiales sean aceptables.
Reducir la glucemia, tanto postprandial como en ayunas, es una estrategia importante para conseguir un control glucémico
adecuado. Se recomienda utilizar un intervalo de 2 horas para medir la concentración de glucosa plasmática.
Objetivos terapéuticos:
Índice Cifra objetivo
Glucemia
- A1c
- Glucosa capilar pre prandial
- Glucosa capilar pos prandial
< 7.0%*1
4.4-7.2 mmol/l (80-130 mg%)
<10 mmol/l (<180 mg/ml)
Presión arterial < 140-90*2
Lípidos *3
- LDL
- HDL
- Triglicéridos
<2.6 mmol/l (< 100 mg/ml)*4
>1 mmol/l (> 40 mg/ml) en varones y > 1.3 mmol/L (<50 
mg/ml) en mujeres
< 1.7 mmol/l (<150mg/ml)
*1 debe ser individualizado, ej en anciano con múltiples comorbilidades puede ser entre 8-8.5%
*2 el objetivo de <130-80 puede ser adecuado en sujetos jóvenes
*3: en orden descente de prioridades.
*4 LDL <70 puede ser adecuado en personas con enf cardiovascular
Tratamiento 
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:
Objetivos de tratamiento de la DBT 1 o 2: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las
complicaciones de micro o macroangiopatía, 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible. 
Tratamiento no farmacológico 
Los cambios de estilo de vida (CEV), uno de los pilares en el abordaje de la diabetes. 
Se incluyen el plan de alimentación y la actividad física.
EDUCACION, NUTRICION Y EJERCICIO
Educación diabetológica: La ADA califica de enseñanza sobre el plan terapéutico individualizado para la persona como la auto
enseñanza del tratamiento de diabetes (diabetes self-mangement education, DSME). El educador en DBT es un profesional de la
salud que asiste la auto vigilancia de glucosa en sangre, cetonas urinarias, administración de insulina, hipoglucemia, cuidado de los
pies y piel, asistencia antes de ejercicio, durante éste y una vez terminado, y actividades que modifican los factores de riesgo.
Nutrición : La Terapia Nutricional Médica (Medical Nutrition Therapy, MNT) es un término empleado por la ADA para la
coordinación del consumo calórico óptimo. 
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Dieta hipocalórica que sea baja en grasas o baja en calorías.
Grasa
- Consumo mínimo de grasas trans
Carbohidratos
- Vigilar el consumo de carbohidratos en relación a las comidas.
- Los alimentos que contiene sacarosa se pueden consumir con ajustes en las dosis de insulina.
-5-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
- La cantidad de hidratos de C se conoce al estimar los gramos de carbohidratos en la dieta (DBT 1).
- El índice glucémico refleja la forma en que el consumo de un alimento particular afecta la glucemia.
Proteínas
- Como parte de una dieta óptima debe ser individualizado
Otros componentes
- No se recomiendan los suplementos sistemáticos de vitaminas, antioxidantes u oligoelementos.
- Edulcorantes sin nutrientes
EJERCICIO: 
El ejercicio es útil para disminuir la glucosa plasmática y aumentar la sensibilidad a la insulina. La ADA recomienda 150 minutos
cada semana (distribuido como mínimo en 3 días) de ejercicio aeróbico. El régimen ergométrico también debe incluir ejercicios de
resistencia. 
Las personas con DBT1 para evitar la hiper o hipoglucemia deben: 1) medir su glucemia antes, durante y después del ejercicio;
2) diferir la práctica si la glucemia es > 250 mg/ml y aparecen cetonas; 3) si la glucemia es < 100 habrá que ingerir hidratos de
carbono antes de ejercitar; 4)vigilar la glucosa durante el ejercicio y hacer colación para evitar la hipoglucemia; 5) disminuir la
dosis de insulina antes del ejercicio e inyectarse en una zona que no sea ejercitada; 6)aprender la respuesta a cada tipo de
ejercicio y aumentar la ingestión de alimentos hasta 24 hs después de éste, dependiendo de su intensidad y duración.
En los DBT2 la hipoglucemia relacionada al ejercicio es más rara, pero puede darse tanto en sujetos tratados con insulina como con
secretagogos.
A pesar que la enfermedad cardiovascular asintomática aparece a una menor edad en la DBT 1 y 2, no se ha demostrado que la
detección habitual de enfermedad coronaria sea efectiva y no se recomienda.
Debido a la extremadamente elevada prevalencia de CVD subyacentes en personas con diabetes, es necesario buscar evidencias de
enfermedad vascular ateroesclerótica (ej mediante estrés cardíaco) en individuos con síntomas sugestivos de isquemia cardíaca o
enfermedad arterial periférica o de la carótida. NO SE RECOMIENDA MONITORIZAR EN INDIVIDUOS ASINTOMATICOS
CON DBT, incluso con una escala de factores de riesgo debido a que no se han encontrado beneficios clínicos. 
La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, por riesgo de hemorragia hacia el
cuerpo vítreo y desprendimiento de retina.
VIGILANCIA DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA 
Corto plazo: Auto vigilancia de la glucosa sanguínea. Los DBT1 deben medir su glucosa plasmática entre 3 y más veces al día para
calcular los bolos preprandiales y modificar la dosis de insulina de acción prolongada. Los DBT2 requieren determinaciones menos
frecuentes; los que usan agentes orales solamente o dieta puede bastar con una o dos determinaciones diarias. 
Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabética incipiente, y deben medirse en los DBT1 cuando su concentración de glucosa
sanguínea pasa de manera sostenida de > 300 mg/ml, durante una enfermedad concurrente, o cuando experimentan síntomas como
náuseas, vómitos o dolor abdominal.
Largo plazo: HbA1c, refleja el control medio de la glucemia los 2 o 3 meses previos. Para los pacientes que logran su concentración
deseada de glucosa, la ADA recomienda medirla 2 veces al año. Se justifican determinaciones más frecuentes (cada 3 meses)
cuando el control de la glucemia no es adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. La determinación de fructosamina determina
el estado de la glucemia en las dos semanas previas.
Tratamiento farmacológico de la DBT2:
Agentes hipoglucemiantes orales:
 Secretagogos de insulina : estimulan la secreción de insulina a través del canal de potasio sensible al trifosfato de
adenosina (ATP) de la célula beta. Estos fármacos son más eficaces en los DBT2 de reciente diagnóstico (menos de 5 años)
que tienen una producción endógena residual de insulina y tendencia a la obesidad. Suelen preferirse, en general, las de
segunda generación. No es aconsejable su uso en pacientes con disfunción hepática o renal. 
 Biguanidas: la metformina es representativa de esta clase de fármacos. Reduce la producción hepática de glucosa
mediante un mecanismo no determinado y mejora la utilización periférica de ese azúcar. Es eficaz como monoterapia y
puede usarse en combinación con otros fármacos orales o con insulina. No se debe emplear en pacientes con insuficiencia
renal (GFR < 60 ml/min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía o hipoxia grave.
Debe suspenderse en los pacientes gravemente enfermos, en quienes no toleran la vía oral, y en los que reciben material de
contraste radiográfico. El NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTAND CLINICAL EXCELLENCE en Reino Unido
sugiere utilizarla cuando GFR > 30 ml/min y reducir dosis si <45 ml/min.
 Inhibidores de la glucosidasa alfa: Acarbosa y miglitol. Reducen la hiperglucemia pos prandial retrasando la absorción
de glucosa y no afectan la utilización de la misma ni la secreción de insulina. 
 Tiazolidinedionas: reducen la resistencia a la insulina fijándose al receptor nuclear PPAR-gamma. Están contraindicados
en sujetos con hepatopatías o ICC (clase III o IV).
 Incretinas: amplifican la secreción de insulina estimulada por la glucosa. El exenatide y liragultide es la versión sintética
del GLP1. Es mejor no combinarlo con la insulina. En muchos pacientes promovió un descenso moderado de peso. Los
-6-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
inhibidores de DPP4 han sido aprobados para combinación con metformina o TZD. Los inhibidores de
DPP4 inhiben la degradación del GLP-1 nativo.
 Inhibidores del cotransporte 2 de sodio- glucosa (SGLT2): inhiben la reabsorción de glucosa aumentando su excreción
urinaria. Efecto hipoglucémico independiente de insulina. Experiencia clínica limitada. EA: infecciones urinarias y
vaginales, reducción del volumen intravascular. Canagliflozina.
 Insulinoterapia: se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en pacientes delgados, o en los que han sufrido
una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía o hepatopatía de base, que impiden el uso de ADO, y en las
personas hospitalizadas por enfermedad aguda. Suele iniciarse con insulina de acción intermedia o prolongada (0.3-0.4
U/kg) administrados antes del desayuno (NPH) o inmediatamente antes de acostarse (NPH, DETEMIR O GLARGINA).
La dosis administrada antes de dormir ha tenido más eficacia que la dosis matutina única . La glargina a la hora de
dormir causa menos hipoglucemias nocturnas que la NPH. Puede combinarse con otros ADO.
Ejemplos Disminució
n de la A1c
(%)
Ventajas Desventajas Contraindicación
Orales
- Biguanida
- Inhibidores de la 
glucosidasa
- Inhibidores DPP4
- Sulfanilureas
- TZD
- ISGLT2
Parenterales
- Insulina
- Agonistas del GLP-1
- Agonistas de amilina 
MTF
Acarbosa, miglitol
Sitagliptina, 
saxagliptina, 
vildagliptina
Glimepirida
Rosiglitazona
Pioglitazona 
Canagliflozina
Dapagliflozina
empagliflozina
Ver ejemplos en 
cuadro previo
Exenatide, 
Liraglutide
Pramlintida
1-2
0.5-0.8
0.5-0.8
1-2
0.5-1.4
0.5-1
No hay 
límite
0.5-1.0
0.25-0.5
Peso neutral, 
no hipogluc., 
barata
Reduce gluc. 
Posprandial
NO 
hipoglucemia
barato
Menor dosis 
de insulina
Independiente 
de insulina
Perfil 
conocido de 
inocuidad
Pérdida de 
peso, no 
hipogluc.
Menor gluc 
pos prandial,, 
pérdida de 
peso
Acidosis 
láctica, 
diarrea, 
nauseas
Flatulencia, 
alteración 
hepática
Hipogluc., 
aumento de 
peso
Edema 
periférico, 
ICC, 
aumento de 
peso, 
fracturas.
Infecciones, 
deshidratació
n, tendencia 
hiperk 
Inyectable, 
aumento de 
peso.
Inyectable, 
náusea, 
pancreatitis, 
insuf. Renal
Inyectable, 
náusea, 
hipoglucemi
a con 
Cr s > 1.5 
(varón) o >1.4 
(mujer), ICC, 
estudios con 
contraste, grave 
estado, acidosis. 
Enf. Del riñón o 
Hígado.
Disminuir dosis 
en nefropatía
Enf. Riñon o 
hígado.
ICC, 
hepatopatía.
I renal moderada
Nefropatía, 
fármacos que 
disminuyen 
motilidad 
intestinal.
Fármacos que 
disminuyen 
motilidad 
intestinal.
-7-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
insulina
Elección del hipoglucemiante oral: los pacientes con hiperglucemia leve a moderada (glucemia plasmática en ayunas < 200-
250) suelen reaccionar bien a un solo ADO. Los que experimentan hiperglucemias en ayunas > 250 tendrán una respuesta
parcial con monoterapia. Puede aplicarse un criterio escalonado, comenzar con un solo fármaco y luego añadir otro. Se
puede combinar fármacos de acción distinta, para tener un efecto aditivo. Si no se alcanza un control adecuado con la
combinación de dos agentes (basado en la revaloración de la A1c cada 3 meses) habrá que agregar un tercer fármaco o
insulina basal.
SE PUEDE USAR INSULINA COMO AGENTE INICIAL EN AQUELLOS PACIENTES QUE EXPERIMENTAN
HIPERGLUCEMIA GRAVE (AYUNO >250-300 MG/ML) O EN LOS QUE EXPERIMENTAN SÍNTOMAS DEBIDO A
LA HIPERGLUCEMIA.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN DBT2
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS:
Cetaoacidosis DBT (CAD) y Estado hiperosmolar hiperglucemico (SHH):
La CAD puede desarrollarse en paciente con DMT tipo 1 y tipo 2. El SHH es más frecuente en DBT2.
Ambas condiciones se acompañan de déficit absoluto o relativo de insulina + depleción de volumen intravascular + alteraciones del 
estado ácido base.
CAD: 
 Puede representar un “debut DBT” o bien más frecuentemente ocurre en pacientes con DMT1 ya establecida. 
Fisiopatología: 
 Déficit de insulina (falta de administración, aumento de las necesidades por intercurrencias) más aumento de hormonas de 
contrarregulación (glucagón sobre todo y catecolaminas, cortisol, GH) lo que lleva a aumento de gluconeogénesis, 
glucogenolisis, menor captación de glucosa por el músculo y por el tejido adiposo, glucosuria y disminución del volumen 
intravascular, lipolisis con aumento de ácidos grasos libres, aumento de VLDL y mayor formación de cuerpos cetónicos, 
proteólisis.
-8-
Sujeto con DBT2
Tratamiento
médico
nutricional, mayor
actividad física,
adelgazamiento +
METFORMINA
Medir de nuevo A1c 
MTF+ segundo agente
Medir de nuevo A1c 
Medir de nuevo A1c
MTF+ 2 agentes orales MTF+ insulina
Medir de nuevo A1c 
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Factores desencadenantes: 
 administración inadecuada de insulina, infecciones (respiratorias, urinarias, etc), 
 IAM
 ACV
 Drogas
 embarazo.
Clínica: sed y poliuria, náuseas, vómitos (en paciente DMT1 con náuseas y vómitos: buscar CAD!!), dolor abdominal que puede 
ser intenso, disnea. 
EF: deshidratación (hay glucosuria por la hiperglucemia), hipotensión, taquicardia, taquipnea, respiración de Kussmaul,
aliento a manzanas (por acidosis metabólica y aumento de cuerpos cetónicos), letargo, edema cerebral (más frecuente en niños), 
coma.
Tratamiento: 
 Internación en UTI si PH <7 o deterioro del sensorio.
 3 pilares básicos: hidratación + insulina + electrolitos:
1) PHP amplio: 
 2-3 litros SF 0,9% en 1-3 hs, luego pasar a SF 0,45% 250-500 ml/hora. 
 Cuando glucemia < 250 mg%: Dx 5% + SF 0,45 %. 
 Déficit de agua libre estimado: 3-5 litros
2) Insulinoterapia: (Si potasio inicial < 3,3 mEq/l postergar insulinoterapia hasta potasio > 3,3 mEq/l, ya que la insulina y la 
resolución de la acidosis exacerbaran la hipokalemia por redistribución hacia el espacio intracelular). 
 Insulina corriente EV 0,1 UI/kg en bolo y luego 0,1 UI/kg/hora. 
 Si a las 2-4 hs no desciende glucemia duplicar insulina horaria. Monitorear glucemia cada 1-2 hs. 
 Cuando glucemia < 250 mg% disminuir a 0,05-0,1 UI/kh/hora.
 Cuando el paciente retoma ingesta NPH (iniciarla antes de suspender la insulina corriente EV).
 La insulinoterapia reduce la lipolisis, aumenta el uso periférico de los cuerpos cetónicos y aumenta el HCO3.
3) Reemplazo de potasio: Antes de reponer K demostrar diuresis adecuada. Objetivo: K>3,5 
 Si esta elevado (>5.2): esperar que normalice
 Si potasio < 5-5,2: 20-30 mEq/L de infusión.
 Si potasio < 3,5 o si se administra HCO3: 40-80 mEq/hora. 
4) Si PH<7 luego de la rehidratación inicial reponer Bicarbonato 50 mm/l en 200 ml + K durante 2 horas.
5) Si P<1 reponer con suplementos de fosfato. Monitorear Mg y reponer si es necesario.
6) Buscar desencadenante. Cultivos, ECG, RxTx.
7) Monitorear electrolitos, EAB y fx renal cada 4 hs primeras 24 hs. TA, FC, FR, evaluación del sensorio, balance cada 1-4 
hs.
La acidosis y la cetosis resuelven más lento que la hiperglucemia. A medida que mejora la acidosis el hidroxibutirato se transforma 
en acetoacetato (es el cuerpo cetónico que se mide).
A veces se evoluciona a una acidosis hiperclorémica con el tratamientoy esta resuelve de manera gradual a medida que los riñones 
regeneran HCO3 y excretan Cl.
Evolución: 
 Mortalidad: relacionada al factor precipitante. Es baja con tratamiento adecuado (<5%). 
 Complicaciones: edema cerebral (+ en niños). TVP.
Prevención: 
 paciente con DMT cursando intercurrencia o falta de ingesta oral: medir glucemia capilar más frecuentemente.
 Medir cetonas en orina cuando glucemia > 300 mg%. 
 Procurar hidratación. 
 No suspender insulina. 
 Ante vómitos o hiperglucemia importante consultar.
SHH: Cuadro típico: paciente añoso con DMT2 con antecedente de poliuria, pérdida de peso, disminución de ingesta oral que 
evoluciona a deterioro del sensorio.
Fisiopatología: 
 Déficit relativo de insulina (aumento de producción hepática de glucosa-glucosuria-disminución volumen intravascular) 
más aporte insuficiente de líquido. 
 No se observa cetosis (el déficit de insulina es relativo y menos grave que en CAD). 
 Menor nivel de hormonas de contrarregulacion que en CAD.
Factores desencadenantes:
 IAM.
-9-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 ACV.
 Otros: sepsis, infecciones. 
 Situaciones que dificulten la ingesta de agua.
Clínica: Deshidratación, hipotensión, taquicardia, deterioro del sensorio, no cursa con nauseas, vómitos, dolor abdominal ni 
respiración de Kussmaul.
Tratamiento: 
1) PHP amplio: 
 1-3 litros de SF 0,9% (0,45% si Na>150) en primeras 2-3 horas. 
 Luego de lograda estabilidad hemodinámica: SF 0,45% 200-300 ml/h. 
 Cuando glucemia < 250 mg%: Dx 5% + SF 0,45 %. 
 Déficit de agua libre estimado: 9-10 litros.
2) Insulinoterapia:
 Insulina corriente EV 0,1 UI/kg en bolo y luego 0,1 UI/kg/hora. Si a las 2-4 hs no desciende glucemia duplicar 
insulina horaria. Monitorear glucemia cada 1-2 hs. 
 Cuando glucemia < 250 mg% disminuir a 0,05-0,1 UI/k/hora. 
 Cuando el paciente retoma ingesta NPH (iniciarla antes de suspender la insulina corriente EV).
Reposición de K. Antes de reponer K demostrar diuresis adecuada. Objetivo: K>3,5
 Si potasio <5- 5,2: 10 mEq/hora.
 Si potasio < 3,5 o si se administra bicarbonato: 40-80 mEq/hora. 
3) Si potasio > 5.2 no reemplazar hasta que se corrija
4) Monitoreo de Mg y reponer si hipoMg.
5) Búsqueda de factores desencadenantes.
Evolución: 
 Mortalidad mayor que en CAD: 15% con tratamiento adecuado.
Parámetros CAD SHH
Glucosa (mg/dl) 250-600 >600
Sodio (meq/L) 125-135 (Na disminuye 1,6 m Eq por 
cada 100mg % de aumento de glucosa)
135-145
Potasio Normal alto, por redistribución. K 
corporal total bajo
normal
Mg Normal Normal
P Bajo o normal Normal
Osmolaridad (mosm/L) 300-320 330-380 
pH 6,8 a 7,3. AG aumentado. Dg 
diferencial: acidosis por inanición, 
ceto por OH.
>7.3*
Bicarbonato <15 Normal o ligeramente bajo 
Cetonas positivas Negativas o positivas leves*
Leucocitosis, hipertrigliceridemia, 
hiperlipoproteinmeia, aumento de 
amilasa (si se sospecha pancreatitis 
pedir lipasa)
*Si hay acidosis o cetonemia son leves
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS:
Retinopatía Diabética: 
 La DMT es la principal causa de ceguera entre los 20 y los 74 años. 
 Aumenta 25 veces el riesgo de padecer ceguera. 
 Se encuentra prácticamente en todos pacientes con DMT de más de 20 años de evolución. 
Factores de riesgo: 
 Duración de la DMT
 Mal control glucémico, 
 HTA. 
 En menor medida: factores genéticos.
-10-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Etapas: la primera es la no proliferativa y esta puede avanzar o no a la fase proliferativa (sobre todo si la fase no
proliferativa es grave).
 Fase no proliferativa: pérdida de pericitos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones en el flujo sanguíneo 
llevando a isquemia de la retina. En la etapa leve se observan: microaneurismas, hemorragias y exudados algodonosos. 
Luego se agregan alteraciones en el calibre de las venas, alteraciones microvasculares, mayor número de microaneurismas 
y hemorragias.
 Fase proliferativa: se caracteriza por neo vascularización debido a la hipoxia retiniana. Se pueden observar vasos de 
neoformación en la retina, nervio óptico, mácula. Complicaciones: hemorragia vítrea, fibrosis, desprendimiento de retina.
 Edema macular: esta entidad puede desarrollarse en cualquiera de las fases. Se detecta con angiografía con fluoresceína. 
Se asocia a 25% de probabilidad de pérdida visual en los subsiguientes 3 años. 
Tratamiento: 
 El más eficaz es la prevención mediante el control glucémico y de la TA.
 Paradójicamente en los primeros 6 a 12 meses de mejoría de las glucemias puede empeorar la retinopatía transitoriamente, 
pero a largo plazo el mejor control glucémico se asocia a menor retinopatía. Los exámenes oftalmológicos deben realizarse
con dilatación pupilar por oftalmólogo capacitado. 
 En fase proliferativa: Panfotocoagulación con láser. 
Si edema macular Fotocoagulación focal con láser y anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelio vascular (inyección 
ocular).
 En retinopatía proliferativa no tratada evitar actividad física.
Nefropatía diabética: 
 La DMT es la principal causa de nefropatía en estado terminal. 
 Aumenta el riesgo cardiovascular. 
 En general se acompaña de retinopatía. 
 La principal causa de muerte en diabéticos que realizan diálisis es la aterosclerosis
 La ADA sugiere que los términos usados para referirse al exceso de proteínas en orina sean los sgtes: microalbuminuria 
por albuminuria persistente de 30-299 mg/día y macroalbuminuria por albuminuria persistente ≥300 mg/día. Aunque 
resulta práctico seguir usando los términos micro y macroalbuminuria.
- Estudios recientes no reportaron beneficios de la utilización de ECA o ARB ANTES de la aparición de la microalbuminuria. 
- La ADA no sugiere restringir la ingestión de proteínas.
Fisiopatología: 
 Hiperglucemia crónica. 
 Interacción de: factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE. 
 Alteraciones hemodinámicas: hiperfiltración glomerular aumento de presión capilar glomerular. 
 Alteraciones estructurales: aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial, 
fibrosis. 
 El tabaquismo acelera estos procesos. 
 Factores genéticos.
Evolución: 
 Primero ocurre un aumento de la tasa de filtrado glomerular por hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal.
 Luego la tasa de filtrado se normaliza mientras ocurre engrosamiento de la membrana basal, se hipertrofia el glomérulo y 
se amplía el volumen mesangial. 
 Luego de 5-10 años aparece microalbuminuria (30-300 mg/dia en orina de 24 hs o muestra al azar) en el 40% de DMT1. 
La albuminuria es factor de riesgo de macroalbuminuria (>300 mg/dia) y ocurre en el 50% a los 10 años siguientes, sobre 
todo en DMT1. Sin embargo, si la microalbuminuria es leve puede retrogradar. Cuando aparece la proteinuria esta se 
asocia a disminución de la tasa de filtrado glomerular y a aumento de la presión arterial (nefropatía manifiesta).
 Por otro lado a veces se observa deterioro de la función renal en ausencia de micro o macroalbuminuria por lo que se 
remarca la importancia de la evaluación de la creatinina sérica anualmente.
En DMT2 micro y la macroalbuminuria se asocian más a HTA que en DMT1. Además la macroalbuminuria se puede asociar no 
solo a nefropatía diabética sino también a: insuficiencia cardiaca, alteraciones prostáticas, infecciones, HTA.
Estudio de la nefropatía: Examen para microalbuminuria (cociente albúmina creatinina en una muestra de una sola micción) 
anual. Si es positivo: repetir un período de 3-6 meses. Si se confirma: iniciar tratamiento.
Estudios recientes no reportaron beneficios de la utilización de ECA o ARB ANTES de la aparición de la microalbuminuria.
Tratamiento: 
 El más eficaz es la prevención mediante control glucémico. 
 Normalizar la glucemia. 
 Controlar la HTA, el objetivo de TA en paciente DBT con nefropatía ahora es < 140/90.
 IECA o bloqueantes del receptor de angiotensina (disminuyen progresión a macroalbuminuriay su deterioro coexistente de
la función renal). Se realiza control a los 2-3 meses, si persiste microalbuminuria aumentar dosis. Si hay contraindicación a
estos fármacos: bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridinicos, bloqueantes beta o diuréticos. 
-11-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 Control de la DLP. 
 La ADA NO RECOMIENDA MAS LA RESTRICCION PROTEICA EN LA DIETA.
 Tener en cuenta que en caso de deterioro de la función renal es probable la disminución de la dosis de insulina y que en 
caso de insuficiencia renal están contraindicados la sulfonilurea y la metformina.
 Cuando hay albuminuria y el filtrado desciende a < 60 ml/min por 1,743 m2 evaluación por nefrología.
 La terapia preferida en IRC terminal es el trasplante unirrenal de donante vivo. Trasplante reno pancreático.
Otra alteración renal que puede verse en sujetos con DBT es la acidosis tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo 
hiporreninemico. Existe tendencia a la hiperkalemia que puede exacerbarse por IECA o bloqueantes del receptor de angiotensina.
Tener precaución en cuanto a nefrotoxicidad por contraste. Los factores de riesgo son: nefropatía preexistentey déficit de volumen. 
Deben estar bien hidratados antes y después de recibir el contraste y debe medirse creatinina 24hs después. 
Neuropatía diabética:
Aparece en 50% de los pacientes. 
Factores de riesgo:
 Tiempo de evolución de la DMT
 Mal control glucémico. 
 Mayor IMC. 
 TBQ. 
 Enfermedad cardiovascular, aumento de los triglicéridos. 
 HTA.
Clasificación: (Clínica similar a otras neuropatías, por eso es necesario descartar otras causas.) 
 Polineuropatía sensitivo motora simétrica distal: es la forma más frecuente. Se asocia a perdida de sensibilidad distal, 
hiperestesias, disestesias, parestesias. Ardor quemante en MMII en reposo que empeora en la noche. El dolor puede ser 
agudo (dura menos de 12 meses) o crónico. A medida que avanza la patología disminuye el dolor. Examen físico: perdida 
de sensibilidad, de reflejo aquileano y de sentido de la propiocepción. 
 Polirradiculopatia: dolor incapacitante en el territorio de una o más raíces nerviosas. Puede haber debilidad motora. 
Resuelven de manera espontánea en 6-12 meses.
 Mononeuropatía: puede ser de nervios craneanos o periféricos. Aislada o múltiple. Dolor y debilidad en el territorio del 
nervio afectado. Más frecuente: tercer par (diplopía, ptosis, oftalmoplejia. Miosis normal). 
 Neuropatía autonómica: puede afectar sistema cardiovascular (taquicardia de reposo e hipotensión ortostática. Muerte 
súbita), digestivo (disfunción esofágica: en gral asintomática; gastroparesia: anorexia, nauseas, vómitos, saciedad precoz, 
distensión abdominal; estreñimiento que alterna con diarrea nocturna,), genitourinario (dificultad en vaciamiento vesical, 
disminución del deseo sexual, dispareunia, disfunción eréctil, eyaculación retrograda), sistema seudomotor, metabólico, 
sistema nervioso simpático (hiperhidrosis en MMSS y anhidrosis en MMII, con aumento del riesgo de úlceras en pies). Si 
se altera la liberación de hormonas de contrarregulación: incapacidad de percibir hipoglucemia.
Estudio de la neuropatía: screening anual de neuropatía en DMT 2 al diagnóstico y en DMT1 de más de 5 años de evolución. 
Debe incluir: 1) valorar el flujo sanguíneo, sensibilidad (sensación vibratoria con diapasón), capacidad para percibir el tacto con 
monofilamento, sensibilidad al pinchazo, prueba de reflejos de tobillo y umbral de vibración con un biotensiómetro, cuidado de las 
uñas. 2) buscar deformidades del pie como dedos de martillo, o en garra y Charcot, y 3) evaluar sitios de ulceración potencial.
Tratamiento: 
 Control de glucemia
 Control de HTA
 Control de la hipertrigliceridemia. 
 Evitar alcohol y tabaquismo. 
 Vitaminas B12, ácido fólico. 
 Calzado adecuado. 
 Dolor: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, duloxetina), anticonvulsivantes (gabapentin, pregabalina). Inhibidores de 
aldosa reductasa: poco efectivos. El dolor de la neuropatía diabética aguda puede mostrar resolución con el paso del 
tiempo.
 Hipotensión ortostatica: ingerir cantidad adecuada de sal, evitar la deshidratación y diuréticos. Fármacos: fludrocortisona,
clonidina. Desventajas: efectos adversos importantes.
 Disfunción gastrointestinal: comidas pequeñas, fraccionadas, hipograsas, disminuir fibras. Fármacos: metoclopramida, 
domperidona. Eritromicina. Diarrea no bacteriana: loperamida, octeotride.
-12-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 Disfunción urinaria: micción cronometrada o autosondeo
 Disfunción eréctil: inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5.
 Dispareunia: lubricantes, estrógenos locales.
Complicaciones de las extremidades inferiores: Pie Diabético. 
La DBT es la 1º causa de amputación no traumática de miembros inferiores. 
Factores de riesgo:
 Neuropatía.
 Biomecánica anormal del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de las cabezas de los 
metatarsianos, articulación de Charcot).
 Enfermedad vascular periférica.
 Cicatrización deficiente de las heridas.
 TBQ.
 Sexo masculino.
 DBT de más de 10 años de evolución.
 Control deficiente de la glucemia.
 Antecedente de úlcera o amputación previa. 
15% de los pacientes DBT presentan una úlcera en el pie (lo más frecuente es la superficie plantar).
Es fundamental identificar el paciente de alto riesgo para prevenir la ulceración y educar en la selección cuidadosa del calzado, 
inspección diaria para detectar traumatismos menores, higiene diaria para mantener la piel limpia e hidratada y consultar rápido 
frente a cualquier anomalía. 
Clasificación:
 Las úlceras pueden ser neuropáticas o asociadas a celulitis u osteomielitis. 
 Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico (ver signos de inflamación, compromiso óseo), porque en el cultivo 
superficial de cualquier tipo de úlcera es posible encontrar muchos patógenos. Lo más útil son los cultivos tomados de la 
base de úlceras desbridadadas.
Estudios: 
 Cultivo.
 Rx de pie.
 Estudios con leucocitos marcados.
 Gammagrafía ósea.
 RM (más específica).
Indicadores de compromiso vascular periférico severo:
 Indice isquémico anormal (normal TAS tobillo/TAS brazo >0,9).
 Claudicación intermitente o en reposo.
 Frialdad, palidez y gangrena. 
Para evaluar compromiso vascular se pueden utilizar estudios no invasores de flujo sanguíneo pero no son tan fiables, a veces se 
recurre a angiografía teniendo presente el riesgo de nefrotoxicidad por medios de contraste.
Tratamiento: 
 Descarga (aliviar presión del lado de la herida mediante reposo, ortesis).
 Desbridamiento (la remoción quirúrgica del tejido desvitalizado en las úlcera neuropáticas es eficaz. También se pueden 
utilizar factor de crecimiento fibroblástico o presión negativa.
 Apósito de heridas.
 Empleo adecuado de ATB.
 Revascularización.
 Amputación limitada. 
 La meta debe ser el estricto control de glucemia. 
 Las infecciones leves se pueden manejar con ATB vía oral (amoxi/clavulánico, cefalosporinas, clindamicina + 
fluorquinolonas), TMS (SAMR), desbridamiento quirúrgico, cuidados locales de la herida. 
 Las infecciones severas pueden requerir ATB ev (vancomicina combinada con Piperacilina tazobactam, ampicilina 
sulbactam o clindamicina con ciprofloxacina; cubriendo Gram negativos, positivos y anaerobios) y reposo en cama. Si no 
mejoran en 48hs ampliar esquema para St.aureus metiS y Pseudomona aer. Si no responde considerar desbridamiento 
quirúrgico o revascularización.
-13-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Escala de Wagner – Grados de severidad
Grado 0 Pie en riesgo (FR)
Grado 1 Úlcera superficial
Grado 2 Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis
Grado 4 Gangrena local
Grado 5 Gangrena extensa
SINDROME METABOLICO, SOBREPESO Y OBESIDAD
SINDROME METABOLICO
El Síndrome Metabólico (SíndromeX o de resistencia a la insulina) incluye un cúmulo de anormalidades metabólicas que
incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y de diabetes mellitus (DM). Los signos principales incluyen obesidad
central, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol de HDL, hiperglucemia e hipertensión.
La prevalencia ajustada según las edades en Estados Unidos es de 28% para varones y 30% para mujeres, aunque esto varía de una
nación a otra. De los cinco componentes del síndrome, la mayor circunferencia abdominal predomina en mujeres, en tanto que en
varones son más frecuentes las concentraciones de triglicéridos > 150 mg/ml en ayunas y la hipertensión arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NCEP: ATP III (2001) 
ATP III Criterios de armonización 
3 o + de los siguientes:
 Obesidad central: CC > 
102 en varones, > 88 cm en
mujeres;
 Hipertrigliceridemia: ≥ 
150 mg% o fármacos;
 HDL < 40 mg% (V) y 50 
mg% (M), o fármaco
 HTA: TAS ≥ 130 y/o TAD
≥ 85 mm ó fármacos
 glucosa plasmática de 
ayuna ≥100 mg% o 
fármaco o DBT2 dx 
previamente.
Circunferencia abdominal (debe estar siempre presente)*
Varones Mujeres Etnias
≥94 cm ≥ 80 cm europea, africana, oriente
≥90 cm ≥80 cm sudeste asiático, América
≥85 cm ≥90 cm Japoneses
Más 2 o más de los siguientes:
 Tg en ayuno > 150 mg% o fármaco,
 HDL < 40 (v) y < 50 (M) o fármaco
 TAS > 130 o > 85 la TAD o fármaco,
 Glucosa plasmática de ayuno > 100 mg%, fármaco o DBT2 
previa.
*Con IMC Circunferencia abdominal ≥ 30 no sería necesario medir la CC.
TRATAMIENTO:
MODO DE VIDA : La obesidad es el elemento básico y por ello la estrategia primaria sería disminuir el peso corporal. El
componente más importante es la restricción calórica, en tanto no se recupere el peso perdido, asume importancia el incremento de
actividad física. En promedio 3500 kcal, equivalen a 454 gr de grasa, y por ello una disminución de aproximadamente 500 kcal,
culmina en una disminución de la misma cantidad (454g) por semana. Hay que recalcar al paciente que para obtener el máximo
beneficio a la salud se necesita una dieta de buena calidad, es decir, con abundancia de frutas, verduras, cereales integrales, carne y
pescado sin grasa.
El aumento de la actividad física puede originar una disminución pequeña de peso, pero se necesitan para lograr tal objetivo 60 a 90
minutos diarias de actividad. Incluso si el adulto con sobrepeso u obesidad no puede alcanzar tal nivel de actividad, obtendrá
notable beneficio con 30 minutos de actividad diaria moderada. Algunos sujetos con riesgo deberían someterse a valoración
cardiovascular formal antes de emprender un programa de ejercicio.
Colesterol LDL: en el caso de los pacientes con síndrome metabólico y DBT es necesario que la LDL descienda por debajo de 100
mg% y quizá todavía más en aquellos con antecedentes de ECV. En los sujetos con SM pero sin DBT, la puntuación de riesgo de
Framingham puede anticipar un riesgo decenal CVD que rebase 20%,, en dichos sujetos también se debe disminuir las LDL a < 100
mg/ml. Con un riesgo decenal < 20%, el objetivo es < 130 mg/ml. Es importante cumplir con restricción de grasas saturadas (<7%
-14-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
de las calorías), grasas trans (la menor cantidad posible) y colesterol (<200 mg/día). Si con esto las
concentraciones de LDL rebasan la cifra buscada es necesaria la intervención farmacológica. 
Los fármacos de primera línea son las estatinas (la concentración de LDL disminuye de un 20- 60%). Los EA comprenden:
incremento de transaminasas hepáticas, miopatía o ambos. El ezetimibe ocuparía el segundo lugar como fármaco seleccionado.
Disminuye 15-20% las cifras de LDL. Los secuestradores de ácidos biliares como colestiramina y colestipol son más eficaces que el
ezetimibe pero deben usarse con cautela en individuos con SM porque a menudo incrementan las concentraciones de triglicéridos.
Es mejor no administrarlos cuando las concentraciones de Tg son mayores a 200 mg/ml.
Triglicéridos: se recomienda que la cifra de Tg de ayuno sea < a 150 mg%. Se necesitaría una disminución ponderal del 10% para
lograr el objetivo. Los fibratos son los fármacos más indicados para disminuir los Tg del 35-50%. La administración concomitante
con medicamentos metabolizados por citocromo p450 (incluidas algunas estatinas) agrava de manera notable el riesgo de miopatía.
No hay pruebas claras de que los fibratos disminuyen el riesgo CVD como consecuencia de la reducción de triglicéridos. Otros
productos comprenden: las estatinas (lovastatina, pravastatina y fluvastatina en dosis alta; o simvastatina, rosuvastatina y
atorvastatina a dosis intermedia); el ácido nicotínico (en personas con SM y DBT puede incrementar la glucemia de ayuno) y los
ácidos omega 3.
Colesterol HDL: el ácido nicotínico es el único producto con la acción predecible de incrementar el HDL. Son pocas las pruebas de
que el aumento del HDL ejerza beneficios CV, independientemente de la disminución del LDL.
Presión Arterial: el fármaco de elección es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de
angiotensina II, ambos tipos disminuyen la incidencia de DBT2.
Glucemia en ayuno: las intervenciones en el estilo de vida que incluyan disminución ponderal, restricción de grasas, y mayor
actividad física disminuyen la incidencia de DBT2. El efecto de la MTF es menor en comparación con las modificaciones en el
estilo de vida.
OBESIDAD
La obesidad es un estado de exceso de masa de tejido adiposo. La obesidad y el sobrepeso en conjunto constituyen la segunda
causa de muerte evitable en EEUU. El método más utilizado para calibrar la obesidad es el IMC (expresado en kg/m2). Otras
formas son: antropometría (grosor del pliegue cutáneo), la densitometría, TC o RNM y la impedancia eléctrica.
PREVALENCIA: según el estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys), el porcentaje de adultos
estadounidense con obesidad (BMI >30) ha aumentado a un 33.9% y el sobrepeso a un 68% en los > 20 años. La obesidad extrema
(IMC >40) afecta al 4,7% de la población. 
EVALUACION 
La U.S. Task Force Preventive Services recomienda la identificación sistemática de la obesidad en todos los adultos y la orientación
intensiva a la pérdida sostenida de peso.
Tres datos son de máxima importancia para evaluar el grado de obesidad: peso, talla y circunferencia abdominal. 
El exceso de grasa abdominal, valorado por la medición de la circunferencia abdominal o cociente cintura/cadera se relación de
manera independiente con un mayor peligro de DBT mellitus y de ECV. La medición de la CC debe realizarse en el plano
horizontal por encima de la cresta ilíaca.
CLASIFICACION DEL ESTADO PONDERAL Y RIESGOS DE ENFERMEDADES
IMC (kg/m2) Clase de obesidad Riesgo de enfermedad
Peso deficiente <18.5
Peso normal (sano) 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9 Aumenta
Obesidad 30-34.9 I Alto
Obesidad 35-39.9 II Muy Alto
Obesidad ≥40 III Extremadamente alto
TRATAMIENTO
Siempre comienza con modificaciones en el estilo de vida, y puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo
basada en el IMC. Un objetivo realista es la pérdida ponderal inicial del 8-10%, en un lapso de seis meses.
Cambios en el estilo de vida : originan una disminución del 3 a 5kg en el peso en comparación con no emprender tratamiento. El
objetivo inicial es una disminución de 500-1000 kcal/día en comparación con el consumo habitual de la persona, tal disminución es
congruente con el objetivo de perder 0.5-1 kg de peso por semana. En ocasiones, el médico ordena una dieta con muy pocas calorías
como tratamiento dietético intensivo para lograr una perdida ponderal más rápida y notable (13 a 23 kg) en un lapso de 3 a 6 meses.
Las formulas registradas generalmenteaportan ≤ 800 kcal/día, 50 a 80 gr de proteínas y 100% de ka ración diaria recomendada de
vitaminas y minerales. Las indicaciones incluyen: motivación muy intensa, IMC > 30, que hayan sido ineficaces estrategias más
conservadoras y que tenga un problema médico que resuelva a muy corto plazo con la pérdida ponderal rápida: DBT mal
controlada, hipertrigliceridemia, apnea obstructiva del sueño y edema periférico sintomático. El peligro de formación de cálculos
biliares aumenta exponencialmente si la pérdida ponderal es mayor de 1,5 kg/semana. Se puede evitar con la toma de ácido
-15-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
ursodexocólico 600 mg/día. Las dietas en cuestión son sólo indicadas por médicos especializados en bariatría,
dada la necesidad de vigilancia metabólica muy minuciosa.
Actividad física: la combinación de la modificación de la dieta y el ejercicio son el método conductual más eficaz para el
tratamiento. El aspecto más beneficioso es la conservación del peso perdido. La recomendación mínima de ejercicio 150 minutos a
la semana de actividad física moderadamente intensa o 75 minutos de actividad física aeróbica enérgica realizada en episodios de la
menos 10 minutos, de preferencia repartidos a lo largo de la semana. Una estrategia útil es pedirle al paciente que utilice un
podómetro para medir la acumulación de pasos como parte de sus tareas cotidianas. 
Tratamiento conductual: se usa para ayudar a cambiar y a reafirmar el nuevo plan de dieta y actividad física. incluyen técnicas de
vigilancia por el propio paciente (usar platos más pequeños, no comer mirando la TV), apoyo social y reestructuración cognitiva
para pensar de manera positiva y realista.
FARMACOTERAPIA: Conviene comenzar con terapias complementarias cuando el IMC es > 30 o IMC> 27 y presencia
simultánea de enfermedades que son consecuencia de la obesidad, y en quienes han sido ineficaces la dietoterapia y actividad
física. Existen dos estrategias posibles: anorexígenos centrales o disminuir la absorción de grasas en la vía GI. 
 Anorexígenos a nivel central: la sibutramina es el único fármaco aprobado por la FDA para su uso a largo plazo. Origina
una pérdida de peso del 5-9% del peso inicial a los 12 meses. El principal problema es el incremento de la TA y la FC, que
lleva a la suspensión del fármaco. CI: HTA no controlada, ICC, ECV, arteriopatía coronaria sintomática o arritmias. En
2010 su fabricante lo retiró del mercado por incremento del riesgo de IAM y apoplejía no letales.
 Inhibidores de la absorción : orlistat. En dosis de 120 mg/ 3 veces al día bloquea la digestión y absorción del 30% de
grasas. La absorción del fármaco es menor del 1% y no tiene reacciones adversas sistémicas. EA: meterorismo, esteatorrea
y dispepsia. Se aprobó su venta sin receta.
CIRUGIA: Personas con obesidad patológica (IMC ≥ 40) ó individuos con obesidad moderada (IMC ≥35) que tienen otro
problema médico grave. Los estudios sugieren que la cirugía bariátrica es el método más eficaz. Se suele obtener una
pérdida total promedio del 30-35% del peso corporal. Las complicaciones más frecuentes incluyen estenosis del estómago o
úlceras marginales (5-15% de los pacientes). La derivación gástrica en Y de Roux es el método de derivación más practicado
y aceptado.
GUIA PARA LA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO
IMC
Tratamiento 25-26.9 27-29.9 30-35 35-39.9 ≥40
Dieta, ejercicio 
y terapia 
conductual
Si hay 
enfermedades
coexistentes
Si hay 
enfermedades
coexistentes
+ + +
Farmacoterapia - Si hay 
enfermedades
coexistentes
+ + +
Cirugía - - - Si hay 
enfermedades
coexistentes
+
Hipoglucemias:
Se corrobora con la Tríada de Whipple:
1. Síntomas claros de hipoglucemia. 
2. Concentración plasmática de glucosa baja (< 70 mg/ml)
3. Mejoría de los síntomas al normalizar la glucemia.
Puede tener consecuencias muy severas e inclusive ser letal. 
Manifestaciones clínicas: 
 Síntomas neuroglucopénicos (por ausencia de glucosa en el SNC): diplopía, visión borrosa, confusión, fatiga, cambios
conductuales, amnesia, alteración de la conciencia, ocasionalmente convulsiones y coma. Si la hipoglucemia es grave y
duradera puede ocasionar la muerte. Los síntomas autonómicos o neurógenos (consecuencia de la descarga simpática por la
hipoglucemia): adrenergicos (palpitaciones, temblor, ansiedad) o colinérgicos (sudoración, hambre)
 Dos de los signos más frecuentes de la hipoglucemia son la diaforesis y la palidez. 
Causas: 
Hipoglucemia post absorción (de ayuno)
- Fármacos
 Insulina, sulfonilureas, etanol.
 Quinina, pentamidina.
 Salicilatos, sulfonamidas (raros).
-16-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
- Enfermedades graves
 Insuf. Hepática, renal o cardíaca.
 Sepsis.
 Inanición. 
- Def. hormonales
 Cortisol, GH.
 Glucagón, adrenalina.
- Tumores diferentes de los de las células Beta (grandes T. de mesénquima o del epitelio)
- Hiperinsulinismo endógeno
 Insulinoma.
 Otros trastornos de la célula beta.
 Secretagogos de insulina (sulfonilureas y otros).
 Enfermedades AI (AC contra insulina o su receptor).
 Secreción ectópica de insulina.
- Trastornos de la lactancia y la niñez
 Intolerancia transitoria de ayuno.
 Hiperinsulinismo congénito.
 Def. enzimáticas hereditarias.
Hipoglucemia reactiva (postprandial)
- Alimentaria (post gastrectomía).
- Pancreatógena no causada por insulinoma.
 En caso de no haberse practicado cirugía previa.
 Después de una derivación gástrica en Y de Roux.
- Otras causas de hiperinsulinismo endógeno.
- Intolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia.
- Idiopática.
La causa más frecuente de las hipoglucemias de ayuno son los fármacos. La mayor parte de las veces es consecuencia del
tratamiento de la DBT, y más aún en los diabéticos tipo1 (se refieren 2 episodios de hipoglucemia sintomática semanales y uno
anual de hipoglucemia grave), 6 al 10% de estos pacientes fallece a consecuencia de una hipoglucemia. 
En los diabéticos se asocia una contra regulación deficiente de la glucosa, ya que no tienen un descenso de la insulina (que es
exógena), y este descenso de insulina estimula al páncreas a la liberación de glucagón. Además tienen menor concentración de
adrenalina. La menor respuesta simpaticosuprarrenal origina lo conocido como “falta de percepción de la hipoglucemia” por menos
síntomas adrenérgicos. Todo esto favorece a la aparición de hipoglucemias. 
Hiperinsulinismo endógeno:
1) Alteración primaria de la célula Beta, casi siempre tumor único (insulinoma) o insulinomas múltiples, hipertrofia o hiperplasia
de cel. Beta (mayormente en niños),
2) Secretagogo como sulfonilureas.
3) AutoAC contra la insulina.
4) Secreción ectópica de insulina (raro). Se da en pacientes con aspecto sano. 
La característica es la secreción constate de insulina durante la hipoglucemia que se pone de manifiesto:
 Al medir una concentración elevada de insulina (>3 uUI/ml).
 El péptido C (>0.2 nmol/l).
 La proinsulina > 5.0 pmol/L) durante la hipoglucemia (< 55 mg%dl). 
 Es necesario identificar la presencia de secretágogos en sangre porque ocasionan el mismo patrón que un insulinoma, así
como los AC aunque no es necesario medir estos últimos en el momento de la hipoglucemia. 
 Beta-OH-butirato ≤ 2.7 mmol/L
 Aumento de glu > 25mg/dl luego de glucagón EV 
Tratamiento
Cuando el paciente tolera la vía oral se puede administrar 20 grs de glucosa. Si el individuo no tolera la vía oral se recurre al
tratamiento parenteral: 25 grs solución glucosada por vía intravenosa o glucagón intramuscular o subcutáneo (1mg en adultos) sobre
todo en pacientes con DM1. Y se debe insistir al paciente que consuma alimentos en cuanto pueda para reponer las reservas de
glucógeno. 
Consideraciones Específicas:
 El 90% de los insulinomas son benignos. 
 La edad promedio de diagnóstico en las formas esporádicas son los 50 años, pero es en el tercer decenio cuando forman
parte de un MEN 1. 
 Másdel 99% están dentro del parénquima pancreático, son pequeños (90% menos de 2 cm), por esto dan síntomas de
hipoglucemia y no de efecto de masa. 
-17-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 Se detecta por TC y RMN: 70-80%, ambos métodos permiten detectar al 10% de los pacientes con MTS
por insulinoma maligno. 
 La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad del 90%. La inyección selectiva de calcio en la arteria pancreática permite
detectar la mayoría de los insulinomas pero es método cruento que rara vez resulta necesario.
 La ecografía pancreática intraoperatoria resulta de utilidad para insulinomas que el cirujano no logra palpar. 
 La extirpación quirúrgica de un insulinoma solitario es casi siempre curativa. 
 El tratamiento médico para los casos en que no pueda realizarse la cirugía es el diasóxido (inhibe la secreción de insulina)
o al octeótride (análogo de la somatostatina para combatir la hipoglucemia). 
PARATIROIDES
Valores normales: Calcemia: 8.5 – 10.5mg/dl, Fosfatemia: 2.5 – 4.5mg/dl, Magnesemia: 1.7 – 2.4mg/dl
 25OH Vitamina D: mayor a 30 ng/ml.
Hipercalcemia
Primero descartar concentraciones anormales de la albúmina: CALCIO CORREGIDO = (4 – albúmina) x0.8 + calcio total.
Luego se medirá PTH y función renal.
Causas: 
- Relacionadas con las paratiroides:
 Hiperparatiroidismo primario: primera causa (adenoma solitario, MEN).
 Secreción ectópica de PTH (muy rara).
 Tratamiento con litio (alteraciones en la función del CaSR).
 Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (mutaciones inactivantes del CaSR).
- Relacionadas con el cáncer: 
 Tumores sólidos con efecto hipercalcemiante mediado humoralmente (pulmón, riñón).
 Metástasis de tumores sólidos (mama, mieloma).
 Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, leucemias, linfomas).
- Relacionadas con la vitamina D:
 Intoxicación con Vitamina D.
 Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, silicosis).
 Hipercalcemia idiopática de la infancia.
- Asociada a recambio óseo aumentado:
 Hipertiroidismo.
 Inmovilización.
 Tiazidas.
 Intoxicación por vitamina A.
- Asociada a insuficiencia renal:
 Hiperparatiroidismo secundario grave y terciario.
 Intoxicación por aluminio.
 Síndrome de leche y alcalinos.
Clínica: suelen aparecer con niveles > 11.5 o 12 mg/ 100ml (entre 11-11.5 no presenta síntomas o son vagos).
 SNC: fatiga, depresión, confusión mental, coma.
 GI: anorexia, nauseas, vómitos, estreñimiento, pancreatitis.
 Renal: defectos tubulares renales reversibles, diuresis abundante, insuficiencia renal.
 CV: arritmias, acortamiento del QT.
 Calcificación de los riñones, piel, vasos, etc. (calcemias >13mg/dl).
 Coma y paro cardíaco (con Ca > 15 a 18= hipercalcemia grave, se lo considera una urgencia médica).
Tratamiento general: 
-Hipercalcemia leve (<12mg/dl) se puede tratar solo con hidratación.
-La forma severa (>13mg/dl) o sintomática requiere hidratación abundante con solución salina EV, a veces furosemida (con
vigilancia adecuada y buena función renal y cardíaca). Estas medidas deben complementarse con bloqueo de resorción ósea
idealmente con bifosfonatos. (La calcitonina también bloquea la resorción ósea y en forma rápida pero los bifosfonatos
tienen un efecto más prolongado).
-En Cáncer o HPT se requiere el uso de bifosfonatos EV. 
-En casos raros se necesita diálisis (Hipercalcemia complicada con insuficiencia renal). 
-Cuando es mediada por vitamina D es útil el uso de corticoides. 
Hipercalcemia con PTH elevada
Hiperparatiroidismo primario
Definición: Cuadro clínico caracterizado por hipercalcemia, nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística y complicaciones
neuromusculares.
-18-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Incidencia:
 Es la causa más común de hipercalcemia en pacientes ambulatorios y la segunda causa en pacientes internados, luego de la
patología tumoral.
 Ocurre más frecuentemente entre los 30 y 50 años, con una mayor incidencia en mujeres (3:1). No existen claros factores
de riesgo identificados. 
 En niños es inusual y debe buscarse asociación con endocrinopatías relacionadas con alteraciones genéticas como MEN I y
MEN II.
 A veces se presenta como una forma leve durante años con evolución benigna, se denomina: HPT asintomático.
Etiología: El 80 –85 % son esporádicos:
 Adenomas solitarios: 80%. Se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores. También puede deberse a
adenomas dobles bilaterales, Hiperplasia de las cuatro glándulas: 15%, paratiroides ectópicas (en glándula tiroides, mediastino,
timo, retroesternales, cuello lateral, esófago).
 Carcinoma paratiroideo: no suele ser de naturaleza agresiva. En raras ocasiones es más agresivo, con mts a distancia al
momento del diagnóstico. Su diagnóstico puede ser muy difícil a menos que haya evidencia de MTS local o a distancia. Es
frecuente encontrar mayores niveles de hipercalcemia (14-15mg/dl).
 Formas familiares: MEN I, MEN IIA, síndrome de hiperparatiroidismo con tumor mandibular (HPT-JT), HPT aislado familiar
no sindromático. 
Fisiopatología:
 En los Adenomas hay pérdida del feedback normal de calcio sobre la secreción de PTH. Hay un aumento del umbral de
inhibición para la secreción de PTH, hay una disminución del número de receptores para el calcio en las glándulas
paratiroides. Son secundarios a la expansión clonal de una única célula mutante.
 En la hiperplasia no cambia el set point para el calcio, pero aumenta el número de células que producen mayor secreción
de PTH y por lo tanto aumenta la calcemia. Típicamente es policlonal.
 Los carcinomas son tumores de origen monoclonal. Estarían relacionados con polimorfismos del gen supresor de tumores
del retinoblastoma. Típicamente los pacientes son más jóvenes, presentan niveles de calcemia y PTH muy altos, y el curso
de la enfermedad suele ser más rápida tendiendo a recidivar y por tanto requiriendo múltiples cirugías.
Manifestaciones Clínicas: 
 La forma clínica más frecuente (más del 50%) es la hipercalcemia leve y asintomática. La forma sintomática afecta
principalmente a riñones y esqueleto. Se pueden presentar síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad, anorexia,
depresión, náuseas y constipación.
 Osteítis fibrosa quística (25%): Afecta principalmente huesos largos. Signos radiológicos típicos: Resorción subperióstica
de falanges medias y distales, sustitución de la cortical ósea de los dedos delimitada por un borde irregular (reabsorción
subperióstica), afinamiento distal de las clavículas, cráneo con aspecto moteado o patrón en “sal y pimienta “, quistes
óseos, tumores pardos en huesos largos y pelvis, DMO: desmineralización generalizada no específica.
 Nefrolitiasis o Nefrocalcinosis, menos del 20 % de los pacientes. En el 30 – 40 % de los casos se halla hipercalciuria
debido a un aumento de la carga filtrada de calcio que excede la capacidad de reabsorción. 
 Síndrome neuromuscular: debilidad muscular proximal simétrica, atrofia muscular, y fatigabilidad. Desaparece
completamente luego de la resolución quirúrgica.
 Úlcera péptica y Pancreatitis.
 HTA.
 Anemia normocítica normocrómica.
 Gota y pseudo gota.
 Depresión, ansiedad, dificultad cognitiva, síntomas psiquiátricos.
Diagnóstico:
Laboratorio: 
- Hipercalcemia: más frecuentemente asintomática.
- PTH elevada: medida por inmuno análisis. Está elevada en más del 90% de los casos de hipercalcemia relacionada con las
paratiroides. Las demás causas de hipercalcemia cursan con PTH baja e indetectable.
- Fósforo sérico habitualmente bajo o normal, especialmente si existe insuficiencia renal.
- Calciuria elevada.
- Fosfaturia elevada.
- 1, 25 OH VIT D: su medición es esencial para diagnóstico de sarcoidosis y ciertos linfomas. Es variable en HPT primario. 
- FAL normal o elevada. Aumento de los marcadores de remodelación ósea.
DMO: para evaluar mineralización del hueso cortical (radio distal), hueso trabecular (vértebras) y mixto (cadera).Además de la DMO, para evaluar mineralización del hueso cortical las técnicas más recientes TC (espiral, CT “extrema”) son más
reproducibles, pero no están disponibles en todos los centros
Indicaciones quirúrgicas:
 Pacientes < de 50 años.
-19-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
 Calcio sérico > 1 mg/100 ml (0,3 mmol/l) por encima del valor normal. 
 Clearence de creatinina < 60ml/min.
 Calciuria de orina de 24hs no está indicado.
 DMO con T score menor a – 2,5 en cualquier sitio.
En caso de vigilancia realizar calcio y creatinina séricos anual, y DMO anual (3 sitios). 
Cuando está indicada una segunda exploración de las paratiroides, las técnicas de mínima invasión para localización preoperatoria
como ecografía, CT y gammagrafía suelen combinarse con una muestra venosa o arteriografía digital selectiva. 
Vigilancia Médica del HPT primario: se focaliza en aumentar la masa ósea. No están indicados los estrógenos. El raloxifeno y el
alendronato demostraron mejorar la masa ósea. 
Tratamiento Médico de la hipercalcemia
Varía en función de su gravedad: 
- Hipercalcemia leve (<12 mg%) solo hidratación. 
- Hipercalcemia más acentuada (13-15 mg%) tratar de manera más agresiva.
- Hipercalcemia severa (amenaza para la vida calcio > 15 mg%), medidas de urgencia. 
En segunda medida se trata la causa subyacente. 
 Hidratación: 1.5/ 2 L día, VO o se puede realizar con solución salina ya que la mayor excreción de sodio aumenta la
 eliminación renal de calcio. Una vez lograda la rehidratación se puede administrar furosemida.
 Fósforo VO: acción limitada, al corregir la hipofosfatemia disminuye la concentración de calcio.
Bifosfonatos: Son análogos del pirofosfato que se une a la hidroxiapatita e inhibe la resorción ósea: Pamidronato 30-90mg ev por 4
horas y Zolendronato 4-8mg en infusión durante 5 minutos. Alendronato y Risedronato están aprobados para el tratamiento de la
osteoporosis. En caso de deterioro de función renal y cardíaca se puede utilizar diálisis. 
 Calcitonina: Útil principalmente en el manejo de la hipercalcemia letal. 2-8U/kg de peso EV, IM o SC cada 6 a 12hs. pero su
acción es breve.
 Calcio mimético: Actúan a nivel del receptor de calcio en glándula paratiroides.
 Glucocorticoides: para hipercalcemias que complican ciertos trastornos malignos, intoxicación con vit D y sarcoidosis;
 no así para Tto del HPT1°. Incrementan la excreción urinaria de calcio y la absorción intestinal, con un balance 
 negativo a nivel óseo.
Tratamiento con litio
- Hipercalcemia con PTH aumentada.
- Empleado en el tto de trastorno bipolar y otras enf. Psiquiátricas. Produce hipercalcemia en casi el 10% de los pacientes.
- Hipercalcemia durante la administración del litio, que disminuye y reaparece cuando se interrumpe y reanuda el tto. 
- La estimulación crónica puede predisponer al desarrollo de adenomas.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna
- Enfermedad autosómica dominante.
- Secreción excesiva de PTH con hipercalcemia asintomática: mutaciones en el receptor sensible del calcio de modo que
funcionan como si los límites de calcemia estuvieran bajos.
- Reabsorción aumentada de Ca y Mg, disminución de Ca urinario.
- No operar salvo casos raros. La falta de síntomas 2° a hipercalcemia no requiere tratamiento médico. Se están investigando
los calcimiméticos. 
Enfermedad de Jansen
- AD. Mutación del receptor de PTH. Actividad biológica excesiva.
- Enanismo de miembros cortos, anomalías del hueso, hipercalcemia con hipofosfatemia y PTH baja.
Hipercalcemia con PTH baja
Hipercalcemia tumoral (ocurre casi en el 20% de los pacientes con cáncer).
Como concepto general: la hipercalcemia que tiene una duración mayor a un año difícilmente sea de causa tumoral, ya que el
pronóstico de sobrevida, en un paciente con cáncer que desarrolla hipercalcemia, no suele ser mayor a 6 meses.
Puede producirse por distintos mecanismos:
-Hipercalcemia humoral: mediada por PTHrP, corresponde al 80 % de las causas de hipercalcemia tumoral. Puede haber poco o
ningún compromiso óseo por el tumor. Notablemente asociada a tumores escamosos como carcinoma de pulmón, esófago,
cabeza y cuello, cérvix, piel. También se describe en riñón, ovario, vejiga, mama, ciertas neoplasias hematológicas. La PTHrP
tiene la misma acción de la PTH, por lo tanto en el laboratorio se encuentra, hipercalcemia, hipofosfatemia y PTH baja. Podría
ser útil el dosaje de PTHrP.
- Por metástasis óseas líticas: cáncer de mama, mieloma.
- Por producción de 1,25 OHD: linfomas.
-20-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
- Por producción de otras citoquinas: IL1, IL6, TNF β en mieloma y TNF α en cáncer de mama. Factor activador de
los osteoclastos en mielomas y linfomas.
Hipercalcemia relacionada con la Vitamina D
Intoxicación por Vitamina D
 Se necesita una ingestión prolongada de grandes cantidades de Vit. D.
 La hipercalcemia se produce por el aumento de la absorción intestinal de calcio y el aumento de la reabsorción ósea
provocada por la Vit. D.
 El diagnóstico se realiza con niveles de 25 OHD elevados.
 El tratamiento se realiza suspendiendo la ingesta de vit D y de calcio e hidratación. Y puede ser de utilidad la
administración de glucocorticoides en dosis de 100mg/día de hidrocortisona. 
Enfermedades granulomatosas
 En pacientes con sarcoidosis y otras como la TBC y las infecciones por hongos, la 1,25 OHD es sintetizada por los
macrófagos u otras células ubicadas en los granulomas.
 Hipercalcemia con PTH baja y 1,25(OH) D suelen estar elevadas.
Tratamiento: evitar la exposición solar, disminuir la ingestión de calcio y Vit D. Y puede ser de utilidad la administración
de glucocorticoides.
Síndrome de Williams:
Trastorno autosómico dominante que provoca hipercalcemia idiopática infantil.
Hipercalcemia asociada a recambio óseo elevado
 Hipertiroidismo (hasta el 20% de los pacientes hipertiroideos).
 Inmovilización.
 Tiazidas.
 Intoxicación por Vitamina A.
Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal
Hiperparatiroidismo secundario grave (HPTS)
 La insuficiencia renal causa una resistencia parcial a los efectos metabólicos de la hormona que ocasiona hipocalcemia y
una producción excesiva de PTH, con el consecuente aumento de las glándulas paratiroideas en forma compensadora y
reversible. 
 Se produce un aumento de la resorción ósea ya que la hipersecreción paratiroidea “supera” el grado de resistencia
hormonal, provocando finalmente hipercalcemia.
 Se acompaña de calcificaciones ectópicas, prurito y dolores óseos. 
Hiperparatiroidismo terciario
Definición: La hipersecreción de PTH que no responde al tratamiento médico es un estado de hiperparatiroidismo secundario grave
más insuficiencia renal, que requiere la cirugía de las paratiroides.
Intoxicación por aluminio
La intoxicación por aluminio y la frecuente hipercalcemia como complicación del tratamiento médico puede aparecer en pacientes
sometidos a diálisis crónica, es por eso que para movilizar el aluminio por medio de quelantes como la desferoxamina.
Síndrome de leche y alcalinos
 Se debe a la ingestión excesiva de calcio y antiácidos absorbibles y es menos frecuente desde que existen otros fármacos
para tratar la enfermedad ulceropéptica. Existen diversas formas de presentación clínica propias de la hipercalcemia, la
alcalosis y la insuficiencia renal. 
 La forma crónica se denomina Sme. De Burnett y se asocia a una lesión renal irreversible.
-21-
CE
AR
 Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas
Algoritmo estudio de hipercalcemia.
Hipocalcemia
Hipocalcemia
asociada a
niveles bajos de PTH (Hipoparatiroidismo) Agenesia paratiroidea: 
 Aislada.
 Síndrome de Di George.
Destrucción de Paratiroides:
 Quirúrgica.
 Radiación.
 Infiltración.
 Autoinmune.
Menor función paratiroidea:
 Hipomagnesemia.
 Activación de mutaciones de CaSR.
Hipocalcemia con niveles elevados de PTH (Hiperparatiroidismo secundario)
Déficit de Vitamina D o menor producción.