HEPATITIS B

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HEPATITIS B
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia : Tras la introducción de la vacuna contra la hepatitis B en 1991, las tasas de hepatitis B aguda en los EE. UU. han disminuido en aprox. 82%.
En 2016 hubo un estimado de 862,000 casos ( ∼ 0.3% de la población de EE. UU.) En EE. UU.
En 2015, hubo > 257 millones de casos en todo el mundo (3,5% de la población mundial).
El Pacífico Occidental es la región más afectada del mundo (6,2% de su población).
DX DIFERENCIAL
ETIOLOGÍA
Transmisión
La frecuencia y los patrones de transmisión varían en todo el mundo:
Sexual : se transmite cuando los fluidos corporales entran en contacto con la piel lesionada o las membranas mucosas (boca, genitales o recto). Los grupos de riesgo incluyen:
Hombres que tienen sexo con hombres
Personas con múltiples parejas sexuales o parejas sexuales de personas positivas al VHB
Trabajadoras sexuales
Virus
Virus de la hepatitis B ( VHB )
Miembro de la familia de los hepadnavirus
Virus de ADN circular, parcialmente bicatenario
ETIOLOGÍA
Transmisión
Parenteral : por agujas o instrumentos contaminados que entran en contacto con la sangre del paciente. Los grupos de riesgo incluyen:
Usuarios de drogas intravenosas (agujas compartidas)
Personal de salud con exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales (p. Ej., Debido a una herida por pinchazo de aguja ) [5] [6]
Pacientes sometidos a hemodiálisis
Transfusiones de sangre o receptores de trasplantes de órganos
Personas que se someten a modificaciones corporales como tatuajes y perforaciones corporales
Transmisión de madre a hijo
Asociaciones comunes
Virus de la hepatitis C (VHC) e individuos VIH positivos 
Viajeros a regiones donde el VHB es endémico
FISIOPATOLOGÍA
Ciclo de replicación del VHB
El VHB porta una ADN polimerasa con funciones dependientes de ADN y ARN , también conocida como transcriptasa inversa (RT).
Después de entrar en el núcleo de la célula huésped , la transcriptasa inversa completa la hebra positiva del ADN circular relajado parcialmente bicatenario del virus (ADNrc).
El rcDNA se convierte en DNA circular cerrado covalentemente (cccDNA) principalmente por las enzimas del huésped en un proceso que no se comprende del todo.
A continuación, el ADNccc se transcribe en ARNm viral mediante la ARN polimerasa del hospedador .
El ARNm viral abandona el núcleo y se traduce en proteínas del núcleo del VHB y nueva transcriptasa inversa en el citoplasma .
El ARNm viral y la transcriptasa inversa se empaquetan en una cápside , donde el ARNm viral se transcribe de manera inversa a ADNr viral .
Los nuevos genomas de ADN viral se envuelven y abandonan la célula como viriones descendientes .
FISIOPATOLOGÍA
Infección aguda
En la infección aguda , la respuesta inmunitaria celular daña los hepatocitos .
Hepatitis B : los hepatocitos infectados expresan péptidos virales  en sus superficies → detección de los péptidos derivados del VHB por los linfocitos y la posterior activación de las células T CD8 + que atacan a los hepatocitos infectados → inflamación hepática con destrucción de los hepatocitos
FISIOPATOLOGÍA
Infección crónica
Causado por la persistencia viral debido a una falla en el aclaramiento inmunológico, que promueve: 
Inflamación hepática persistente → necrosis , mitosis y procesos de regeneración → cirrosis y displasia celular → CHC
Integración del ADN del VHB en el genoma del huésped → expresión alterada de genes endógenos , inestabilidad cromosómica → HCC 
Las proteínas del VHB cumplen numerosas funciones inmunomoduladoras que les permiten eludir la detección por parte del sistema inmunológico y evitar su eliminación.
CLÍNICA. Infección Aguda
La infección aguda por VHB se define como una infección adquirida en los últimos 6 meses .
Período de incubación : 1 a 6 meses.
Evolución clínica : varía significativamente
El síndrome similar a la enfermedad del suero puede desarrollarse durante el período prodrómico (preictérico) 1 a 2 semanas después de la infección: erupción cutánea, artralgias , mialgias , fiebre
Hepatitis subclínica ( ∼ 70% de los casos)
Hepatitis sintomática ( ∼ 30% de los casos ; ver también hepatitis viral aguda )
La fiebre , la piel erupción, artralgias , mialgias , fatiga
Náuseas, anorexia
Ictericia
Dolor en el cuadrante superior derecho
Los síntomas generalmente se resuelven después de algunas semanas, pero pueden durar hasta 6 meses.
Puede convertirse en hepatitis fulminante ( ∼ 0,5% de los casos)
CLÍNICA. Infección Crónica
La infección crónica por VHB se define como una infección que persiste durante más de 6 meses con detección de HBsAg y, posiblemente, signos y síntomas dedaño hepático .
La mayoría de los pacientes son portadores inactivos y no contagiosos. [17]
La posible reactivación de la hepatitis crónica inactiva puede manifestarse de forma variable de las siguientes formas:
Asintomático 
Síntomas inespecíficos
Fatiga , malestar
Náuseas, falta de apetito
Dolor abdominal inespecífico
Similar a la hepatitis aguda
Falla hepática 
Cuanto más joven está infectado, más probabilidades hay de que un paciente desarrolle VHB crónico
90% de los bebés
∼ 50% de niños entre 1 y 5 años
Solo el 5% de los adultos
DIAGNÓSTICO
	Interpretación de la serología de la hepatitis B								
			HBsAg	Anti-HBs	HBeAg	Anti-HBe	Anti-HBc	ADN del VHB	Transaminasas
	Infección aguda		↑	indetectable	↑	indetectable	↑ IgM	indetectable o ↑	↑ ( ALT > AST )
	Período de ventana		indetectable	indetectable	indetectable	indetectable o ↑	↑ IgM , seguido de↑IgG	indetectable o ↑	↑ ( ALT > AST )
	Infección previa resuelta		indetectable	↑	indetectable	↑	↑ IgG	indetectable	indetectable
	Persistencia del virus (infección crónica) 	Infección crónica activa (alta transmisibilidad) 	↑ 	indetectable 	↑ 	indetectable	↑ IgG	ADN del VHB > 2000 UI / ml	Normal o ↑ 
		Infección crónica inactiva (baja transmisibilidad)	↑	indetectable	indetectable	↑	↑ IgG	ADN del VHB ≤ 2000 UI / ml	Normal 
	Vacunación		indetectable	↑	indetectable	indetectable	indetectable	indetectable	indetectable
DIAGNÓSTICO
Algoritmo de prueba
Cribado : medir HBsAg  e IgM anti-HBc
Si HBsAg es positivo : medir HBeAg  y ADN del VHB para determinar la transmisibilidad
DIAGNÓSTICO. Laboratorio
Estudios de laboratorio
Hepatitis aguda
↑ AST y ALT
Relación AST / ALT <1 ( > 1 en infección fulminante)
↑ GGT
↑ Ferritina
↑ Bilirrubina ( hiperbilirrubinemia directa e indirecta mixta )
↑ ALP
Hepatitis crónica
Alta variabilidad: AST y ALT levemente ↑ o sin cambios
Relación AST / ALT ≥ 1
↑ GGT
Cirrosis
↓ Albúmina
↑ INR / PT
↑ Bilirrubina
↓ CHE
DIAGNÓSTICO. Imagen
Ecografía abdominal
Hepatitis aguda
↑ Ecogenicidad de las paredes radicales de la vena porta
↓ Ecogenicidad del hígado
Hepatitis crónica
↓ Ecogenicidad y número de paredes radicales de la vena porta
↑ Ecogenicidad hepática
DIAGNÓSTICO. Otros
Biopsia hepática
La biopsia está indicada en los siguientes casos:
El diagnóstico es incierto.
Exclusión de otras posibles causas de daño hepático en enfermedades crónicas o en personas gravemente afectadas.
Evaluación de la gravedad de la enfermedad en pacientes con enfermedad hepática crónica activa (es decir, ↑ AST / ALT y niveles detectables de ADN del VHB )
Prueba de coinfecciones comunes
La coinfección con hepatitis C , hepatitis D , sífilis y VIH es común y debe realizarse la prueba correspondiente.
PATOLOGÍA
Hepatitis viral activa
Necrosis unicelular eosinofílica ( órganos de concejales )
Necrosis puente
Proliferación de células de Kupffer
Hepatitis viral crónica
Formación de folículos linfoides e infiltrados mononucleares.
Necrosis fragmentada 
Se encuentra principalmente en la hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica.
Periportal hígado celular necrosis con linfocítica infiltración
La causa de la necrosis fragmentada es una apoptosis de hepatocitos inducida por células T CD8 .
Indica hepatitis crónica activa y mal pronóstico.
Septos fibrosos
Hepatocitos de vidrio esmerilado
Hepatocitos con citoplasma transparente hinchado debido a hiperplasia del retículo endoplásmico que da como resultado una apariencia de vidrioesmerilado.
Patognomónico para la hepatitis B
Resultado de una mayor producción de partículas de la membrana viral ( HBsAg )
DX DIFERENCIALES
Otras hepatitis
TRATAMIENTO. Estilo de vida
Cambios en el estilo de vida
Pérdida de peso
Cese del consumo de sustancias (incluido el alcohol)
Interrupción de la medicación hepatotóxica
TRATAMIENTO. Farmacoterapia (antiviral)
Hepatitis B aguda
Por lo general, el tratamiento farmacológico no está indicado y los cuidados de apoyo son suficientes. 
Hepatitis B crónica
Análogos de nucleósidos/nucleótidos (AN): indicados en pacientes con enfermedad hepática descompensada y compensada y en pacientes que no responden al tratamiento con interferón
Se prefiere el tenofovir ( TDF o TAF )debido a:
Alta eficiencia
Tasas bajas de resistencia a los medicamentos
Entecavir
La telbivudina , lamivudina y adefovir ya no se prefieren debido a:
Altas tasas de resistencia a los medicamentos
Baja antiviral potencia
Efectos secundarios más graves
TRATAMIENTO. Farmacoterapia (antiviral)
Interferón alfa pegilado ( PEG-IFN-α ) : interferón alfa recombinante conjugado con polietilenglicol ( PEG ) con propiedades antivirales y antineoplásicas
Mecanismo de acción
Los interferones se unen a receptores específicos de la superficie celular → ↑ transcripción y ↑ traducción de varios genes → ↑ productos proteicos con efecto inmunomodulador (p. Ej., Antivírico, antiproliferativo y antineoplásico)
Pegilación → ↑ tamaño de la molécula de interferón → absorción más lenta, ↑ vida media y ↓ tasa de aclaramiento → ↑ actividad biológica
Duración del tratamiento: más corto que el régimen de nucleósidos / análogos de nucleótidos
Contraindicaciones
Cirrosis descompensada
Condiciones psiquiátricas
El embarazo
Condiciones autoinmunes
Leucopenia o trombocitopenia
Los efectos adversos son frecuentes y pueden reducir considerablemente la tolerancia del paciente.
Síntomas similares a los de la gripe
Artralgia , mialgia
Leucopenia , trombocitopenia
Trastorno depresivo mayor
TRATAMIENTO. Transplante
Indicaciones de trasplante de hígado
Enfermedad hepática en etapa terminal debida al VHB
Insuficiencia hepática fulminante ( trasplante de emergencia )
COMPLICACIONES
Infección por el virus de la hepatitis D
Epidemiología: 5% de todos los infectados crónicamente por VHB los pacientes son portadores del virus de la hepatitis D .
Etiología : virus de la hepatitis D ( HDV )
Partícula viral incompleta que se asemeja a un viroide
Virus delta de ARN monocatenario defectuoso
Requiere la capa de HBsAg del VHB para entrar en las células huésped
Transmisión : sexual, parenteral, perinatal
Período de incubación
Coinfección : 1 a 6 meses
Superinfección : 2-8 semanas
Características clínicas : similar a la infección aguda por VHB
Curso 
La coinfección con el VHB suele provocar una hepatitis aguda más grave.
La superinfección de un portador crónico de HBsAg aumenta el riesgo de cirrosis hepática y acelera la progresión de la enfermedad.
Tratamiento : Ver "Coinfección con hepatitis D" más arriba.
Complicaciones : idénticas a las de la hepatitis B (ver más abajo)
COMPLICACIONES
Insuficiencia hepática aguda
Definición : deterioro rápido de la función hepática que da lugar a coagulopatía y encefalopatía hepática.  en individuos sin enfermedad hepática preexistente o cirrosis
Clasificación
Insuficiencia hepática subaguda : inicio dentro de ≤ 26 semanas
Insuficiencia hepática fulminante : aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas posteriores a los síntomas iniciales.
Insuficiencia hepática hiperaguda : inicio dentro de los 7 días
COMPLICACIONES
Insuficiencia hepática aguda
Etiología : puede ser causada por hepatitis viral ( hepatitis A , B, E o coinfección / superinfección de hepatitis B y D ); otras causas incluyen:
Sustancias [48]
Acetaminofén ( más común ) 
Anticonvulsivos (p. Ej., Fenitoína , carbamazepina , ácido valproico )
Antibióticos (p. Ej., Isoniazida , amoxicilina , ciprofloxacina )
Medicamentos antimicóticos (p. Ej., Itraconazol , ketoconazol )
Halotano
Alcohol, cocaína 
Toxinas
Aflatoxina 
Toxina de Amanita phalloides ( hongo del casquete de la muerte )
Trastornos vasculares (p. Ej., Síndrome de Budd-Chiari , hepatitis isquémica )
Embarazo (p. Ej., Síndrome HELLP , hígado graso agudo del embarazo )
Afecciones autoinmunes (p. Ej., Hepatitis autoinmune )
Enfermedades por almacenamiento (p. Ej., Enfermedad de Wilson )
COMPLICACIONES
Insuficiencia hepática aguda
Características clínicas
Ictericia
Signos de encefalopatía hepática , como:
Estado mental alterado
Asterixis
Ver " Encefalopatía hepática "
Síntomas de edema cerebral , que incluyen:
Náuseas vómitos
Confusión
Ver " Edema cerebral "
COMPLICACIONES
Insuficiencia hepática aguda
Diagnósticos
Descubrimientos de laboratorio
↑ TP con INR ≥ 1,5
A menudo ↑↑ ALT y AST
↑ Nivel de bilirrubina
Recuento de plaquetas ≤ 150.000 / mm 3
Diagnósticos adicionales: dependiendo de la causa subyacente sospechada
Serologías virales
Examen de toxicología (p. Ej., Niveles de acetaminofén )
Hepatitis autoinmune serología
Ecografía abdominal 
COMPLICACIONES
Insuficiencia hepática aguda
Tratamiento : depende de la causa subyacente.
En general: traslado temprano a un centro de trasplante de hígado 
Abordar la causa subyacente: p. Ej., En caso de toxicidad por acetaminofén , administrar N-acetilcisteína intravenosa 
Abordar las complicaciones (p. Ej., Edema cerebral, encefalopatía, coagulopatía, insuficiencia renal e infección) para limitar el daño a largo plazo
Último recurso: trasplante de hígado , para pacientes sin suficiente regeneración de hepatocitos.
Pronóstico: la tasa de mortalidad sin trasplante de hígado varía de ~30% (toxicidad por acetaminofén) a > 75% (insuficiencia hepática no relacionada con acetaminofén ).
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Cirrosis hepática
Carcinoma hepatocelular (CHC)
Manifestaciones extrahepáticas (10-20% de los casos)
Poliarteritis nudosa (fuerte correlación : en el 36% de los casos, el virus de la hepatitis B es el agente causal)
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis membranosa (más común)
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 (menos común)
Anemia aplásica
Reactivación de una infección previa por VHB por inmunosupresión
Síndrome poshepatitis
Fatiga crónica , debilidad.
Náuseas, pérdida del apetito
Posible dolor en el cuadrante superior
PREVENCIÓN
Proyección
El CDC recomienda la detección de los siguientes grupos de población:
Todas las mujeres embarazadas (HBsAg)
Personas de áreas con prevalencia intermedia o alta del VHB 
Hijos no vacunados de padres nacidos en países con alta prevalencia del VHB
Contactos domésticos y sexuales de personas positivas al VHB
Hombres que tienen sexo con hombres
Usuarios de drogas intravenosas
Personas que reciben tratamiento inmunosupresor (p. Ej., Receptores de trasplantes o personas VIH positivas que reciben TAR)
Lactantes nacidos de madres con infección por VHB confirmada o estado desconocido de VHB
Individuos con ALT / AST elevado de etiología desconocida
Pacientes en hemodiálisis
Donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen
Las personas que den positivo en la prueba deben recibir asesoramiento y derivación a un especialista médico que pueda realizar una evaluación clínica exhaustiva y brindar la atención adecuada.
PREVENCIÓN. Profilaxis ANTES de exposición
Medidas generales de estilo de vida
Lavarse las manos con regularidad y concienzudamente
Uso de condones
Cubrir heridas y cortes con cuidado para minimizar el riesgo de contacto.
Limpiar sangre derramada posiblemente infecciosa con una mezcla de agua y solución de lejía ( 9 partes de agua, 1 parte de lejía)
Evitar las drogas ilegales de la calle (especialmente las drogas intravenosas ) o asegurarse de usar equipo nuevo, fresco y estéril
Asegurarse de que procedimientos como perforaciones corporales, tatuajes y acupuntura se realicen con agujas esterilizadas
No compartir objetos afilados como cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, uñas máquinas de cortar, y los pendientes o anillos corporales
Desechar tamponesy toallas sanitarias en bolsas de plástico
PREVENCIÓN. Profilaxis ANTES de exposición
Recomendaciones para la inmunización activa contra la hepatitis B
Infantes
Se recomienda la vacunación activa contra la hepatitis B para todos los lactantes como parte del programa de vacunación general recomendado ; la inmunización debe comenzar al nacer .
Bebés ≥ 2.000 gramos deben recibir su primera vacuna de dosis en forma de una sola antígeno de la vacuna Hep B dentro de las 24 horas del nacimiento .
Los bebés ≤ 2000 gramos deben recibir la primera dosis de la vacuna con retraso, ya sea en el momento del alta hospitalaria o cuando cumplan 1 mes de edad.  [54]
La dosis final de la serie de vacunas debe administrarse después de 24 semanas .
Niños y adolescentes
Todos los niños y adolescentes menores de 19 años no vacunados deben vacunarse.
Se recomienda la vacunación de recuperación para niños y adolescentes de cualquier edad.
Adultos
Adultos no vacunados con riesgo de infección por VHB (especialmente grupos de alto riesgo de infección por VHB )
La presencia de un factor de riesgo específico no debería ser un requisito para la vacunación .
Quienes solicitan protección contra el VHB
PREVENCIÓN. Profilaxis POST exposición
La exposición se define como el contacto percutáneo o mucoso con sangre o fluidos corporales.
Dependiendo del estado de vacunación , las personas afectadas recibirán:
Inmunización activa (es decir, vacunación contra la hepatitis B )
Inmunización pasiva (es decir, inmunoglobulina contra la hepatitis B )
Inmunización combinada activa y pasiva
Sin intervención
PREVENCIÓN. Profilaxis POST exposición
Administración
Las recomendaciones de PEP difieren para la exposición al VHB en el personal de atención médica ( HCP ) y la población en general.
Proveedor de atención sanitaria
Las personas completamente vacunadas con respuesta documentada no requieren ninguna intervención.
Las personas no vacunadas / parcialmente vacunadas recibirán 1 dosis de HBIG e inmunización activa si se exponen a los fluidos corporales de un paciente con estado de HBsAg positivo o desconocido .
Un HCP completamente vacunado con una respuesta desconocida y un paciente deben someterse a pruebas posteriores a la exposición, independientemente del estado de HBsAg del paciente de origen .
Si el paciente es negativo y HCP anti-HBs es <10 mUI / ml , HCP deben recibir una dosis de vacuna contra la hepatitis B .
Si el paciente es positivo o se desconoce el estado y HCP anti-HBs es <10 mUI / ml , HCP debe recibir 1 dosis de HBIG y revacunación con la vacuna contra la hepatitis B 
Población general 
Las personas completamente vacunadas con respuesta documentada no requieren ninguna intervención.
Previamente vacunado y las personas no vacunadas deben recibir inmunización activa si se exponen a una fuente cuyo estado de HBsAg se desconoce .
Cuando la fuente es HBsAg positiva, los individuos expuestos no vacunados / previamente vacunados deben recibir una serie completa de vacunas con la administración simultánea de HBIG .