Síndrome serotoninérgico

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Síndrome serotoninérgico 
 Definición 
 El síndrome serotoninérgico es una reacción farmacológica en la cual los niveles de 
 serotonina se encuentran elevados significativamente en el sistema nervioso central (SNC). 
 Este síndrome se ha relacionado ampliamente con la estimulación de los receptores 
 5-HT1A y 5-HT2A, clásicamente se ha asociado al uso combinado de dos fármacos con 
 efectos serotoninérgicos (anexo tabla 1), sin embargo puede ocurrir en individuos que son 
 susceptibles a la actividad de la serotonina tras el inicio de tratamiento con un solo fármaco 
 de este tipo o después de aumentar su dosis. 
 Los cuadros clínicos que se asocian a un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) 
 generalmente son más graves. 
 Epidemiología 
 Este síndrome ha sido descrito en pacientes de todas las edades, y además se ha 
 observado un aumento en la aparición de este paralelo al aumento en la prescripcion de 
 farmacos serotoninergicos, principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de 
 serotonina (ISRS), que son precisamente los fármacos más implicados en la aparición de 
 este síndrome. 
 La valoración precisa del síndrome serotoninérgico es difícil, entre otras razones porque el 
 85% de los médicos no está consciente de este síndrome . Además, sus síntomas son 1
 variados y comunes a otras patologías por lo que se dificulta reconocerlo. Isbister y colegas 
 encontraron en un estudio con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), 
 en sobredosis, que un 14% de los casos presentaron Síndrome serotoninérgico. La 
 mortalidad oscila entre 2-12%. En el 2002 la Asociación Americana de Centros de Control 
 de Intoxicaciones reportó 46,244 intoxicaciones con ISRS, 7349 fueron de moderada a 
 severa intensidad y en 93 casos se reportó muerte. En el 2003 la misma asociación reportó 
 55,977 casos de intoxicaciones con ISRS, 9493 de las cuales fueron de moderada a severa 
 intensidad, y de estos 106 fueron casos mortales. 
 Manifestaciones clínicas y su origen 
 La serotonina es formada a partir del L-Triptofano ingerido en la dieta y es almacenada en 
 vesículas de las neuronas, para luego ser liberadas en la hendidura sináptica, 
 posteriormente puede ser recapturada y reutilizada o puede ser degradada por la 
 Monoamino oxidasa. Todo esto es muy importante para comprender las causas del 
 síndrome serotoninérgico enlistadas en la tabla 1. 
 Tabla 1. Principales fármacos que pueden ocasionar síndrome serotoninérgico 
 Mecanismo Medicamento asociado 
 1 12-Mackay F.J., Dunn N.R. y Mann R.D. Antidepressants and the serotonin syndrome in general 
 practice. Br J Gen Pract 1999;49:871-4. 
 Aumenta la producción 
 de serotonina 
 Triptófano 
 Aumenta liberación de 
 serotonina 
 Anfetaminas (incluidas dextro y metanfetaminas) 
 MDMA (éxtasis) 
 Cocaína 
 Derivados de Anfetaminas (fenfluramina, dexfenfluramina, 
 fentermina). 
 Levodopa, Carbidopa (Indirectamente aumenta liberación) 
 Alteración la recaptación 
 en la hendidura sináptica 
 MDMA (éxtasis) 
 Cocaína 
 Meperidina 
 Tramadol 
 Pentazocina 
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 
 ISRS(incluido citalopram, escitalopram, fluoxetina, 
 fluvoxamina, paroxetina y sertralina) 
 Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina 
 ((IRSN)(incluido desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram, y 
 venlafaxina) 
 Inhibidores de recaptación de dopamina y norepinefrina 
 (incluido bupropion) 
 Moduladores de serotonina (nefazodona y vilazodona) 
 Antidepresivos tricíclicos. 
 Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) 
 Metoclopramida 
 valproato 
 carbamacepina 
 sibutramina 
 Dextrometorfano 
 Ciclobenzaprina 
 Inhibe metabolismo de la 
 serotonina 
 Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) 
 Ruda Siria (Peganum harmala) 
 Agonistas de serotonina Buspirona 
 Triptanos (Incluidos sumatriptan, rizatriptan, entre otros) 
 Derivados de Ergot (Ergotamina, Metilergonovina) 
 Fentamina 
 Dietilamida de ácido lisérgico (LSD) 
 Aumenta sensibilidad del 
 receptor postsináptico 
 Litio 
 Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. NEJM 2005; 352:1112. 
 Sea cual sea su origen, las manifestaciones ocurren principalmente por un aumento en la 
 cantidad de serotonina en la hendidura sináptica y un aumento sostenido de los receptores 
 presinápticos. 
 En el sistema nervioso central la serotonina es uno de los principales neurotransmisores, 
 esta se encarga de controlar diversas funciones como la atención, el comportamiento y la 
 termorregulación. También se encuentra en el sistema nervioso periférico y además está 
 relacionada con la regulación de motilidad intestinal, la contracción uterina, la 
 vasoconstricción, la broncoconstricción y la agregación plaquetaria. 
 Estos efectos van a depender del receptor específicamente estimulado como se muestra en 
 la tabla 2. 
 Los síntomas suelen aparecer en las 24 horas 
 posteriores al uso de un segundo fármaco 
 serotoninérgico o al aumento de la dosis de un 
 serotoninérgico ya en uso (ver tabla 1). Un 50% 
 presenta síntomas a las dos horas de ingerir el 
 segundo medicamento, y un 60% acude al médico 
 en las seis horas posteriores a dicha ingestión. Si 
 bien esto es cierto para la mayoría de los casos, 
 hay que resaltar interacciones que se pueden 
 presentar días después de suspender un fármaco 
 serotoninérgico y agregar otro, esto es 
 particularmente cierto para la fluoxetina, pues su 
 vida media larga predispone a interacciones que 
 ocurren días después de suspender su uso. 
 Tabla 2. Frank Christopher. Recognition and treatment of Serotonin syndrome. Can Fam Physician 
 2008;54:988-92 
 Los hallazgos clínicos se caracterizan por ser una triada de síntomas: autonómicos, 
 neuromusculares y mentales: Alteraciones en el estado mental, anormalidades 
 neuromusculares e hiperactividad autonómica. Esto en algunas ocasiones puede ser fatal. 
 La incidencia de las manifestaciones está representada en la tabla 3. 
 En los casos más leves el paciente puede estar alerta y orientado, afebril y únicamente con 
 manifestaciones autonómicas (diaforesis, temblor, midriasis), puede existir hiperreflexia o 
 mioclonías con hiperreflexia, mientras que en los casos más severos la temperatura 
 corporal puede pasar de los 41°C, ocasionado principalmente por el aumento del tono 
 muscular, y llevando a coagulación vascular diseminada, rabdomiolisis y falla renal 
 consecuente. El grado de severidad de las manifestaciones está resumido en la tabla 4. 
 Tabla 3. 
 Tabla 4. 
 Criterios diagnósticos 
 Inicialmente 1991 Harvey Sternbach 
 luego Radmoski 2000 
 finalmente Hunter se desarrollaron para lograr una mayor sensibilidad (84 vs 75%) y 
 especificidad (97 vs 96%) en el diagnóstico del SS que lo logrado con los criterios de 
 Sternbach y se fundamentan en la aparición de clonus espontáneo, clonus inducido o 
 clonus ocular (movimiento ocular horizontal rítmico de amplio rango) para hacer el 
 diagnóstico más preciso. 
 Diagnósticos diferenciales 
 Infecciosas (sepsis), choque calórico, crisis tirotóxica, síndrome de supresión del alcohol, 
 delirium tremens, encefalopatía herpética, hipertermia maligna, intoxicación con 
 adrenérgicos o sustancias anticolinérgicas, intoxicación con salicilatos, síndrome de 
 supresión de benzodiazepinas, necrosis del miocardio (infarto) y Síndrome neuroléptico 
 maligno.Tratamiento 
 Este artículo me parece que está muy completo, de ahí podemos sacar yo creo que todo lo 
 que falta y de ahí saqué las tablas de colores (que si les parecen excesivas las podemos 
 quitar), ahí le agregué varias cositas pero ahí le vamos trabajando hasta el lunes: 
 http://www.revistas.ucr.ac.cr/index.php/medica/article/view/7838/20528 
 El tratamiento del sindrome serotoninergico se basa en 4 pilares fundamentales: remover 
 el/los medicamentos causantes, manejo de soporte respiratorio y circulatorio, 
 hidratación, control de la agitación, control de la hipertermia y el uso de antagonistas 
 tipo 5-HT2A. En términos generales los síntomas revierten transcurridas 24h, no obstante 
 esto también depende de la vida media del medicamento consumido. Es importante 
 recordar que el tratamiento con benzodiazepinas es un pilar del tratamiento sin importar la 
 severidad, ya que ayuda a controlar la agitación y ayuda a prevenir en parte la fiebre ya que 
 evita la contracción muscular sostenida. Los casos leves pueden ser manejados con 
 medidas de soporte, retiro de drogas involucradas y administración de benzodiazepinas 
 (se puede usar lorazepam 1-2 mg iv, o bien diazepam). Los casos moderados pueden ser 
 tratados igual y además se pueden beneficiar de la adición de un antagonista del receptor 
 5HT2A como la ciproheptadina (vía oral en dosis de 12-32 mg/día, con mantenimiento de 
 8mg cada seis horas) o la clorpromazina (50-100 mg intramuscular), el uso de estos 
 medicamentos es principalmente empírico ya que no hay estudios claros al respecto. Si se 
 presenta hipertermia, se recomienda tratar agresivamente para evitar complicaciones como 
 rabdomiólisis, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. Para esto se 
 recomienda inducir parálisis con agentes no despolarizantes seguidos de intubación (se 
 debe evitar el uso de succinilcolina por el riesgo de hipercalemia). 
http://www.revistas.ucr.ac.cr/index.php/medica/article/view/7838/20528