Urgencias EN PsiquiatrÍa

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
Una urgencia en psiquiatría es una situación en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el
paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata.
30% de los pacientes vistos en atención primaria tienen algún trastorno
psiquiátrico.
Las urgencias psiquiátricas pueden presentarse en clínicas psiquiátricas (la
gran mayoría), en unidades médicas quirúrgicas, UCI, sitios públicos.
EVALUACIÓN
Lugar tranquilo. 
Presentación al paciente. 
Iniciar con preguntas no específicas y abiertas. 
No corregir la alteración de la realidad del paciente.
En ocasiones por las condiciones del paciente se debe recurrir a
acompañantes, familiares. 
Motivo de consulta: permitir al paciente que narre libremente la historia,
pero complementar con la versión del acompañante.
Clarificar el inicio de los síntomas, duración, progresión, exacerbación
final que llevo a consultar, episodios previos similares o no al actual,
tratamientos recibidos, adherencia al tratamiento
Antecedentes personales: enfermedades del paciente, tratamientos,
alergias, accidentes, hospitalizaciones, AGO.
Historia de abuso de sustancias.
El mejor predictor de violencia es la historia previa de la misma.
Antecedentes familiares: historia de enfermedades mentales y médicas
en la familia.
Historia personal y social: Investigar si procede de un ambiente en el
que puede ser apoyado, controlado o supervisado, o si vive solo, carente
de respaldo.
PRINCIPALES CAUSAS PSIQUIÁTRICAS DE CONSULTA A URGENCIAS
1. PACIENTE ANSIOSO
Los trastornos de ansiedad se encuentran dentro de los trastornos mentales
más prevalentes. Son trastornos crónicos, producen gran incapacidad en el
paciente. Casi siempre sobreestimados, llevando a un sobre uso de los
servicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos.
El espectro del trastorno de pánico es amplio pero el principal por el cual
acudirán los pacientes al servicio de urgencias es el TRASTORNO DE
PÁNICO.
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Hay que recordar que el es una emoción básica, primitiva ante unamiedo
amenaza directa e inminente, se genera una respuesta física y cognitiva
(pensar cómo defenderme), el miedo es necesario para nuestra
supervivencia.
Si se tiene la misma respuesta de miedo pero ante un estímulo que no
debería desencadenarlo se habla de fobia.
Y si la misma respuesta se presenta sin estímulo ya se habla de un ataque
de pánico.
El trastorno de pánico es crónico y recurrente, se caracteriza por los
ataques de pánico (ataques de intensa ansiedad abruptamente con un pico
de 10 a 15 minutos y luego baja la angustia), un 75% de los pacientes
presenta el paciente presenta además agorafobia, ansiedad
anticipatoria (temor a presentar una nueva crisis presente por un mes o
más).
En el ataque de pánico hay síntomas como palpitaciones, taquicardia,
sacudidas del corazón, sudoración, temblor o sacudidas, sensación de
atragantamiento, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias
abdominales, sensación de ahogo, sensación de desmayo, inestabilidad,
parestesias, escalofríos u oleadas de calor, miedo a perder el control o
enloquecerse, miedo a morir, despersonalización o desrealización (en
ataques intensos de pánico).*
¿Sintió una sensación de extrañeza con su cuerpo o con el entorno?*
Ataques de pánico durante la vida 15%, a un año 7,3%. Trastorno de pánico
durante la vida 4-7%, a un año 2-7%. Mujeres: hombres 2:1. Distribución
bimodal, baja prevalencia en ancianos. 
Diagnósticos diferenciales: Cardiovasculares, endocrinas, pulmonares,
metabólicas, SNC, medicamentos, exposición a químicos, gastrointestinales,
genitourinarios, hematológicas, estimulantes-alcohol, otros.
Tratamiento: A. Psicoeducación a paciente y familia: explicarle con un
lenguaje sencillo que hay unos mecanismos biológicos involuntarios que
provocan sus síntomas. Enseñar sobre factores externos que puedan
precipitar la crisis (ejercicio, café, abstinencia de alcohol). Resaltar
importancia de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
B. Farmacoterapia: explicar posibles efectos adversos de los
medicamentos (taquicardia, boca seca, mareo, temblor). Son muy comunes
en las primeras semanas de tratamiento. Iniciar dosis bajas y aumentar la
dosis cada semana o cada dos semanas hasta alcanzar el rango
terapéutico. Mejoría significativa 6 a 8 semanas. No suspender hasta que el
comportamiento evitativo se haya superado. Completar al menos 8 a 12
meses. Descontinuación gradual.
Primera línea: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram,
FLuvoxamina, Venlafaxina, Escitalopram.
Segunda línea: Imipramina, Clomipramina, Mirtazapina, Alprazolam,
Clonazepam.
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Las benzodiacepinas se pueden usar al inicio si la ansiedad es severa o hay
agitación. Antidepresivos tricíclicos: buena evidencia, menos tolerados,
cardiotóxicos, altas tasas de descontinuación.
Pacientes que no respondan a tratamiento de primera y segunda elección:
descartar alguna comorbilidad médica o psiquiátrica Remitir a psiquiatría.
2. SUICIDIO
USA 12 de cada 100.000. Colombia 6 de cada 100.000. Prevenible. 90% de
los pacientes tienen trastorno mental. Nunca subestimar un intento suicida.
Factores de riesgo: 
 Enfermedad mental: Depresión, TAB, Farmacodependencia
(alcoholismo), T. de personalidad (limítrofe, antisocial).
 Historia de intentos previos.
 Sexo: mujeres 3-4 veces más intentos. Hombres 2-3 veces más
suicidios.
 Edad: Hombres >65 años. Mujeres intento 20-25 años suicidio >55
años.
 Estado civil: solteros, viudos, separados.
 Ocupación: desempleados, fracaso en rol social.
 Salud: dolor crónico, enfermedad crónica, enfermedad terminal.
 Historia familiar: historia de suicidio, historia de TAB y depresión.
Principios de evaluación:
- Privacidad: a solas con el médico.
- Empatía: calma, escucha, no crítica. Ir de lo general a lo específico.
- Evitar: juicios de valor, decirle al paciente que no se suicide.
- Interrogar: Hablar no induce el suicidio. Ideación suicida motivos y
deseos, tiempo. Intento suicida previos, letalidad, intención. Planes
suicidas forma. Prospección del futuro. Estado mentaldeprimido,
intoxicado, psicótico.
Valoración del intento suicida:
Debo tener en claro los siguientes aspectos ¿Existió un plan suicida o fue
impulsivo? ¿El paciente quiere morir o evadirse? ¿Está satisfecho por no haber
muerto? ¿Qué tan peligroso fue el método? ¿Fue un intento solitario, pudo o fue
descubierto? ¿Han cambiado las circunstancias del intento?
Tratamiento:
Gesto suicida  Supervisión familiar, manejo ambulatorio
Intento suicida Estabilidad médica, traslado a sala psiquiátrica, si hay
rechazo de hospitalización se puede acudir a un consentimiento de los
familiares.
3. AGRESIVIDAD, AGITACIÓN
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La agitación es una inquietud motora, elevada respuesta a estímulos,
irritabilidad, disminución del sueño, actividad motora y verbal inapropiada y si
propósito, fluctuación de los síntomas a través del tiempo.
Síndrome trasnosológico.
La
intervención debe
ser rápida. La
primera línea de atención debe ser personal de enfermería entrenado para
estos casos (se debe evitar la participación del médico en estas maniobras
pues podría afectar la relación médico-paciente y el éxito terapéutico), la
prioridad es la seguridad.
Remover armas al paciente si las posee antes de entrar al servicio hospitalario.
Preguntas directas: tenencia de armas, planes de agresión, intentos de auto o
heteroagresión,episodios recientes de violencia, manejo ambulatorio y
adherencia a medicamentos (guía el tratamiento baja adherencia=
medicamentos inyectables de acción prolongada), uso reciente de alcohol o
sustancias, trastornos mentales, condiciones médicas asociadas.
Manejo de la agresión:
Cuatro pasos 1)  Manipulación del ambiente: seguridad del personal y del
paciente, confort del paciente (silla, camilla, agua), aislamiento relativo (solos
con el paciente pero de manera que podamos recibir ayuda), remover objetos
potencialmente peligrosos, disminuir el tiempo de espera, disminuir los
estímulos, actitud del personal de calma y control, distancia-espacio del
paciente, signos de amenaza (contacto visual permanente, manos ocultas),
monitoreo cercano de los cambios comportamentales del paciente.
2) Técnicas de disminución: Informar (todos buscan su bien, no se le hará daño,
límites del comportamiento y las consecuencias de los mismos), lenguaje sin
provocación o confrontación, mantener distancia, dar refuerzos positivos,
preparados frente a violencia potencial, estrategia unificada del personal, uso
de actitud empática (“entiendo que no se siente bien y que vive tiempos
difíciles”).
3) Inmovilización y aislamiento: documentar su uso, respuesta final frente a
una conducta violenta, no implementar como forma de castigo o por
conveniencia del personal, personal con entrenamiento: 5 personas. Evaluación
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cada 2 horas, entrenamiento en defensa personal, tomada la decisión no se
retrocede.
4) Farmacoterapia: Se utiliza para un comportamiento extremo, idealmente el
paciente debe aceptar y elegir el tipo de medicación, ofrecer el medicamento
vía oral ya si no acepta se pasa al medicamento inyectable. VO: control del
paciente y agitación. IM: Glúteos y deltoides. Metas: control comportamental,
tranquilidad, NO sobresedación. Documentar su uso, combinación mejores
resultados. Tradicionalmente Haloperidol con o sin BZD (midazolam IM o
Lorazepam oral), efecto antiagresivo inmediato, sedación con la BZD, control
comportamental con el antipsicótico.
Antipsicóticos atípicos: Orales, líquidas (Risperidona, Olanzapina). Parenterales
IM (Olanzapina). Risperidona VO: Haloperidol IM. La Olanzapina es comparable
al Haloperidol+Lorazepam en monoterapia para la agitación.
ACATISIA
Incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de
intranquilidad a nivel corporal. El paciente se cambia de lugar y de postura, se
levanta y siente en forma reiterada, cruza y extiende las pieranas, etc.
Causa: neuroléptico (antipsicóticos típicos principalmente), metoclopramida. 
Tratamiento: Propanolol, BZD.