Modelo de Historia Clínica en Psiquiatría

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HISTORIA CLINICA INGRESO, URGENCIAS O PRIMERA VEZ
Fecha: Hora: Lugar: 
Identificación Edad, natural, procedente, escolaridad, trabajo u ocupación, ¿con quién vive?,
estado civil, número de hijos, lateralidad, religión, afiliación en salud.
Motivo de consulta: 
Entre comillas lo que dice el paciente, ej. “Las voces en la cabeza” (el paciente) 
Entre comillas lo que dicen familiares, ej. Se puso raro” (la hermana) “
Enfermedad actual:
 Breve resumen de diagnósticos previos (Que enfermedad, desde cuando la sufre?, No 
hospitalizaciones?, cuando fue la última? y tratamiento actual)
 Tiempo de evolución de la crisis actual
 Signos y síntomas. ( averiguar síntomas afectivos, ansiosos, psicóticos, sueño, apetito,
funcionalidad, hábitos, cambios de comportamiento, agresividad, autolesiones, etc)
 Toma su tratamiento?
 ¿consume tóxicos?
 Hay detonantes, precipitantes?
 Si viene remitido ¿cómo lo vieron en urgencias o intermedia, y que tratamiento le
pusieron?
 Si pasó la noche en urgencias ¿cómo pasa en el servicio según enfermería?
Revisión por sistemas: ¿ha presentado cefalea, fiebre, síncope?
Antecedentes Personales:
 Médicos: 
 Tóxicos: sustancias, inicio, patrón, último consumo, rehabilitación.
 Quirúrgicos: 
 Traumáticos: 
 Psiquiátricos : 
o diagnósticos previos, enfermedad mental desde cuándo?, 
o número de hospitalizaciones, 
o características de crisis previas, 
o respuesta a medicación, 
o ¿viene a controles?, 
o Recuperación intercrítica, 
o intentos suicidas previos.
 Alérgicos 
 AGO: 
Antecedentes familiares: 
Historia Personal y Social: 
 Niñez.
 Adolescencia.
 Funcionamiento académico.
 Funcionamiento en el trabajo.
 Noviazgo.
 Relación con miembros familiares.
 Servicio militar.
 Antecedentes delictivos.
 Eventos vitales.
 Hobbies.
 Personalidad
 Introvertido o tímido
 Cumple normas
 Autolesiones.
 Alegre o triste.
 Organizado.
 Impulsividad.
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Examen mental 
 Conciencia
 Apariencia
 Motor
 Actitud
 Orientación
 Atención
 Afecto
 Lenguaje
 Pensamiento: 
 Curso
 Contenido
 Alucinaciones
 Juicio y raciocinio 
 Memoria
 Introspección: 
 Síntomas
 Diferencia la enfermedad
 Necesito tratamiento
 Me tomo el tratamiento
 Prospección
Resumen y análisis: 
Diagnóstico:
Plan : AMBULATORIO HOSPITALARIO REMITIDO
 Criterios de Hospitalización
 Autoagresión.
 Heteroagresión.
 Riesgo de integridad.
 Fallo terapéutico.
 Baja red de apoyo.
Plan:
1. Hospitalizar.
2. Dieta.
3. En caso de agitación intentar contención verbal y si no mejora: Midazolam ampolla 5mg +
haloperidol ampolla 5mg IM, maximo 1 cada 8 horas, previo monitoreo de TA ≥ 90/60.
Avisar a médico.
4. Paraclínicos:
 HLG
 Glicemia
 TSH
 VDRL
5. Escoger medicamento, ej. Olanzapina tabletas 5mg 0-0-1.
6. Control, signos vitales y avisar cambios.
FIRMA
PSIQUIATRÍA – CONSULTA EXTERNA (FECHA Y HORA)
IDENTIFICACIÓN: edad, natural y residente, estado civil, número de hijos, ¿con quién vive?, escolaridad, 
ocupación, religión, nombre y relación con el acompañante.
MOTIVO DE CONSULTA: “Seguimiento” “evolución posthospitalización” “lo que el paciente y la familia dicen”
SUBJETIVO
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ENFERMEDAD ACTUAL: Diagnostico, edad de aparición, número de hospitalizaciones, fecha de la última, 
tratamientos recibidos, intolerancia/efectos adversos, características de crisis previas.
 ¿cómo se siente?
 Síntomas
 Sueño, Apetito
 ¿en que ha mejorado?
 Tolerancia/ adherencia al tratamiento
 Ejercicio
 Religiosidad/espiritualidad
 Funcionalidad
 Consumo de alcohol, SPA
 Relaciones familia y amigos
 ¿Qué falta por mejorar?
RXS, ANTECEDENTES PERSONALES/FAMILIARES: Patológicos, psiquiátricos, quirúrgicos, AGO, alérgicos, TX, 
tóxicos, familiares patológicos y psiquiátricos.
ANTECEDENTES SOCIALES: niñez, adolescencia, rendimiento académico, noviazgos, eventos vitales, hobbies, 
antecedentes delictivos, relaciones con miembros familiares/pareja/amigos.
PERSONALIDAD PREVIA: ¿Tímido, alegre, triste, cumplimiento de normas, impulsivo, ordenado?
OBJETIVO
EXAMEN MENTAL:
 Conciencia: consciente, alerta, somnoliento, coma.
 Orientación: en persona, tiempo y espacio.
 Atención: euprosexico, hipoprosexico, disprosexico, hiperprosexico.
 Porte: presentación personal, “descuidada, recargada…”
 Actitud: desinteresada, suspicaz, colaborador, desvalida, querulante, quejumbrosa.
 Act. Motora: “mímica”, excitación, inquietud, inhibición, hiperactividad, agitación, catatonía, flex. Cérea, 
temblor, acatisia, estereotipia, manierismos, tics.
 Afecto: Objetivo/subjetivo, expandido, modulado, resonante, inapropiado, pueril, embotado, restringido, 
aplanado, hipo-hiper-eutimico, irritable, ansioso.
 Sensopercepciones: alucinaciones.
 Lenguaje: mutismo, claro, disartrico, fluido, coherente, prosodia.
 Pensamiento: forma y curso: lógico, taqui-bradilalia, locuacidad, logorrea, verborrea, fuga de ideas, 
circunstancial, tangencial, perseverancia, irrelevancia, pararrespuestas, disgregación, neologismos, 
ensalada de palabras; contenido: ideas delirantes, ideas obsesivas, ideas de muerte, cogniciones ansiosas y
depresivas.
 Memoria: remota, reciente, inmediata, amnesia, confabulación.
 Inteligencia: Promedio, impresión baja, discapacidad cognitiva.
 Juicio y raciocinio: en construcción, conservado, alterado, escaso, nulo.
 Introspección: Nulo, parcial, bueno (darse cuenta de los síntomas, conocer la enfermedad, necesidad de 
tratamiento, adherencia)
 Prospección: planes a futuro, “buena, grandiosidad, delirante”
A/Análisis, diagnostico, plan: tratamiento, cita de control, interconsultas, psicoeducación.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: riesgo de auto/heteroagresión, riesgo a la integridad, baja red de apoyo, 
fallo terapéutico, sufrimiento severo.
COGNICIONES DEPRESIVAS: Ruina (pobre, arruinado económicamente), minusvalía (menos, autoestima, 
acomplejado), soledad, culpa, muerte, desesperanza (no planes), vacío, suicidio.
COGNICIONES ANSIOSAS: ansiedad anticipatoria, preocupación excesiva (sin control, tiempo de evolución, 
¿Cuáles?), sobreestimación de probabilidades, subestimación de capacidad de respuesta, catastrofización.
ESTRATEGIAS: parada de pensamiento, ejercicios de respiración, desestructuración de ideas.
IDEAS DELIRANTES: autoreferencialidad, persecución, mágicos, influencia, (pensamientos, sentimientos, actos), 
grandeza, celotípicos, erotomaniaco, somático, nihilista, daño y perjuicio, experiencias de pasividad (robo, difusión,
transmisión de pensamiento)
IDEAS OBSESIVAS: duda, contaminación, contagio de enfermedad, religiosas, simetría, orden, sexuales, agresivas.
EVOLUCIÓN TIPO PSOAP
FECHA Y HORA RONDA PSIQUIATRIA
P/ 
 Datos de identificación, fecha de ingreso.
 Diagnósticos (Que enfermedad, desde cuando la sufre?, No hospitalizaciones?, cuando
fue la última?) y tratamiento actual
S/
 RESUMEN de nota de enfermería
 EVOLUCION se colocan en comillas las palabras del paciente. Se puede preguntar
o ¿Cómo se siente?
o ¿Porque lo trajeron?
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o ¿Porque piensa que esta hx?
o ¿Qué piensa de síntomas descritos por la familia?
o ¿Que ha mejorado?
o ¿Qué le falta por mejorar?
 VERIFICAR
o Sueño
o Alimentación 
o Tolerancia al tratamiento
o Si tiene craving por consumo de psicoactivos
 BUSQUE OTROS SINTOMAS GENERALES: agitación, afectivos, psicóticos, 
ansiosos…
O/
 Conciencia
 Apariencia
 Motor
 Actitud
 Orientación
 Atención
 Afecto
 Lenguaje
 Pensamiento
 TSP
 Juicio y raciocinio
 Memoria
 Introspección Prospección
A/ Análisis
P/ Plan