Neumotórax y pleurostomía

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NEUMOTÓRAX
 
Y
 
PLEUROSTOMÍA
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NEUMOTÓRAX
)
· Presencia de aire en la cavidad pleural.
· Genera algún grado de colapso pulmonar.
· Este, asociado a reserva funcional respiratoria, determinará el compromiso respiratorio.
· Clasificación etiológica:
· Espontáneo:
· Primario: no hay patología pulmonar de base.
· Secundario: con patología pulmonar de base (enfisema, fibrosis, bulas, etc.).
· Traumático:
· Abierto (herida por arma blanca, arma de fuego, etc.).
· Cerrado.
· Iatrogénico (punción venosa central, toracocentesis, instalación de marcapasos, etc.).
Clínica
· Dolor pleurítico de inicio súbito.
· Disnea se relaciona con reserva funcional.
· Al examen físico:
· Disminución del MP es el más importante (buscar asimetría).
· Aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión.
· Leve disminución de la expansión torácica ipsilateral.
· Radiografía de tórax:
· Es el examen de elección:
· Neumotórax simple:
· Colapso pulmonar, reborde pleural.
· Diafragmas en posición normal, mediastino centrado.
· Si el cuadro es muy sugerente, pero la radiografía es normal, se puede pedir en espiración.
· Hace que se exagere el grado de colapso pulmonar.
· Neumotórax loculado:
· Cunado por, patología previa, hay adherencias entre las pleuras en ciertas zonas.
· Neumotórax será evidente solo en ciertas partes.
· Si hay dudas, se puede confirmar con un TAC.
Clasificación
· Mínimos: < 15%.
· Moderados: 15-35%.
· Extensos: > 35%.
· Si es mínimo, con paciente estable, puede hacerse manejo conservador (observación).
· Si es mínimo inestable, o moderado o extenso, se hace pleurostomía.
· Estimación de la extensión:
· Ápice: 10%.
· Si se extiende más allá del hilio pulmonar: 30%.
· Si se extiende hasta el diafragma: 50%.
Tratamiento
· Pleurostomía es tratamiento básico.
· Cirugía indicada en neumotórax espontáneo 1°:
· Son pacientes jóvenes, sanos.
· Riesgo de 30-40% de tener 2º episodio, 70% de tener un 3º.
· Todo paciente con 2º episodio debe ir a cirugía.
· Circunstancias especiales (oficio, ruralidad, falta de acceso médico).
· Neumotórax persistente.
· Neumotórax hipertensivo.
· Pacientes con 3-4 días de tubo pleural que persiste con neumotórax.
· Única indicación para cuadro actual y no para reducir recidiva.
· En algunos casos, en paciente con 1 episodio, podría hacerse cirugía.
· El gold standard es hacerla después del 2º episodio.
· Cirugía:
· Videotoracoscopía.
· Resección de lesiones (vesículas subpleurales).
· Escarificación pleural (para generar adherencias).
Neumotórax hipertensivo
· No tiene relación con la etiología (puede darse en cualquiera).
· Salida de aire al espacio pleural continua (no llega a un equilibrio de presiones).
· Lleva a colapso del pulmón ipsilateral.
· De ahí, desplaza al mediastino.
· Lleva a compresión del pulmón contralateral.
· Desviación de estructuras vasculares (ocluye venas cavas, llevando a colapso CV).
· Es una emergencia.
· Sospechar con:
· Taquipnea, taquicardia, hipotensión, cianosis, diaforesis.
· Signos clínicos de neumotórax, desviación de la tráquea (signo tardío).
· Tratamiento de urgencia:
· Punción en línea medio clavicular, a nivel del ángulo de Louis (articulación manubrioesternal), correspondiente a 2º espacio intercostal.
· Con una bránula de vía venosa con una jeringa.
· Si sale aire, se saca la jeringa para dejar la bránula abierta.
· Si no hay recuperación HDN en minutos, asumir otro diagnóstico (ej. taponamiento pericárdico).
· Instalar tubo pleural siempre.
· Si no había neumotórax, se genera uno con la bránula.
· No esperar radiografía para hacer la punción.
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DRENAJES
 
PLEURALES
)
Técnica
· Se hace en línea axilar anterior, entre el 4º y 5º espacio intercostal.
· La incisión se hace un poco más abajo.
· De forma roma, se abre tejido celular subcutáneo y músculo intercostal.
· Si se sospechan adherencias, se puede introducir el dedo (para evitar lesionar parénquima).
· Se inserta al tubo hacia:
· El ápice, si es neumotórax.
· La base, si es derrame pleural.
Tubos
· Todos tienen línea radiopaca, para visualizarlo en radiografía.
· Vienen con la distancia marcada, cada 2 cm.
· Se sabe a qué distancia se fijó en la piel, y evaluar si se desplaza.
· Tiene agujeros para hacer el drenaje.
· El último de estos interrumpe la línea radiopaca, para saber en la radiografía si todos los agujeros están dentro de la cavidad pleural.
· Algunos vienen con un introductor de metal, que permite mejor posicionamiento.
Sistema de drenaje
· Como en la pleura se generan presiones positivas y negativas cíclicamente, requiere un sistema de drenaje especial.
· Se conecta a una trampa de agua.
· El extremo distal del tubo se sumerge en una pequeña cantidad de agua.
· Permite salida de aire o líquido desde la cavidad pleural cuando hay presión positiva.
· Cuando hay presión negativa, el agua opone resistencia al aire y así evita que se forme un neumotórax o este se perpetúe.
· Si se está drenando un derrame pleural, llegará un momento en que el líquido en que se sumerge el tubo, por aumentar su volumen, ejerza resistencia no solo al aire, sino que también a la salida del derrame.
· Para evitar eso, se pone in frasco reservorio entre la trampa de agua y el paciente.
· Este se encuentra sellada, sin entrada de aire.
· Si se quiere acelerar el proceso, se puede conectar un tercer frasco, de aspiración.
· La conexión de aspiración generará presión negativa en el frasco.
· Cuando está presión sea igual que la presión de agua del tubo sumergido (en la figura: 14 cmH2O), entrará aire atmosférico por este generando burbujas.
· La entrada de aire evitará que la presión siga negativizándose, quedando estable a ese valor.
· Hay que considerar la resistencia producida en la trampa de agua (en el ejemplo, 2 cmH20). Por lo tanto, la presión negativa que producirá la succión de la cavidad pleural será de -12 cmH2O.
· Actualmente, hay kits comerciales que incluyen los 3 frascos.