Enfermedad diverticular

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ENFERMEDAD
 
DIVERTICULAR
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· Deformidad adquirida de la pared del colon.
Epidemiología
· Prevalencia incierta (muchos pacientes asintomáticos (∼80%), que no consultan).
· Estimada con imágenes, autopsias, colonoscopias.
· Más común en países occidentales.
· Distribución similar entre hombres y mujeres.
· Cada vez se hace más manejo ambulatorio.
· Han disminuido las tasas de ingreso en SU y de cirugías de urgencia.
Anatomía patológica
· Herniaciones saculares de mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon.
· Comunicadas con la luz colónica.
· Son pseudodivertículos (no son de todas las capas de la pared).
· A través de puntos débiles (arteria nutricia).
· Más frecuente entre tenias mesentérica y laterales.
· La muscular longitudinal externa (tenias) no es completa.
· Se centra en la zona mesentérica y antimesentérica.
· La arteria nutricia, que viene del mesenterio, entra a través de espacios en la muscular circular.
· En estos se produce debilidad de la pared.
· Pacientes con enfermedad diverticular tienen:
· Engrosamiento de la muscular circular (por depósitos de elastina).
· Acortamiento de las tenias.
· Estrechamiento del lumen intestinal.
· Reticulación anormal del colágeno (parte del envejecimiento normal).
· Hay aumento de la presión intraluminal.
· Motilidad, cámaras cerradas (segmentación).
Etiopatogenia
· Principal factor: edad.
· 10% en < 40 años.
· 30% a los 60 años.
· 60% en > 80 años.
· Factores ambientales:
· Ingesta de fibra.
· Actividad física.
· Obesidad.
· Otros (AINEs, tabaquismo).
· Se relacionan con curso severo:
· IRC, EPOC, DM, vasculitis, inmunosupresión.
· No son productores de la enfermedad.
· 90-95% afecta al sigmoides.
· 15-30% de diverticulosis sigmoidea tienen divertículos en colon más proximal.
· Bajo la reflexión peritoneal es prácticamente inexistente.
· Fibra:
· Estudio mostró que redujo presión intracolónica, acelera transito intestinal, aumenta peso y volumen de heces, mejora motilidad.
· Estudios modernos no han logrado demostrar diferencia en todos estos factores.
· No se ha mostrado que influya en complicación, pero si en la génesis.
· Siempre se recomienda a los pacientes.
· AINE:
· Hay asociación entre el uso de AINEs y la complicación de la enfermedad diverticular.
· Tienen mayor hemorragia diverticular.
· Tabaquismo:
· Tendría mayor incidencia de enfermedad diverticular complicada y hemorragia diverticular.
· Actividad física y obesidad:
· Sedentarismo aumenta riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
· Semillas y frutos secos:
· Es un mito.
· No hay asociación con desarrollo ni complicación de enfermedad diverticular.
Presentación clínica
· Diverticulitis no complicada.
· Diverticulitis complicada.
· Asociada a perforación libre, no contenida, con respuesta inflamatoria sistémica.
· Puede tener fístula, absceso, estenosis u obstrucción (< 2-5%).
· No se considera complicada:
· Microperforación con pequeña cantidad de gas extraluminal, contenido, en ausencia de SIRS.
· Enfermedad diverticular no complicada sintomática (SUDD).
· Tienen dolor abdominal crónico, en ausencia de colitis clínicamente manifiesta.
· Diverticulitis recurrente.
Diverticulitis aguda
Evaluación inicial
· Dolor abdominal, en hemiabdomen inferior, localizado en cuadrante inferior izquierdo.
· Fiebre (sospechar complicación).
· Puede haber leucocitosis leve.
· Asociado a constipación (disminución del tránsito).
· Algunos pueden tener diarrea (< 15%).
· Examen físico:
· Importante para detectar complicación (ej. irritación peritoneal).
· Laboratorio:
· Elevación de PCR, leucocitosis.
· Imágenes:
· TAC de abdomen y pelvis es de elección.
· Si no se puede, se puede hacer Eco abdominal o RM abdominal.
· Signos:
· Presencia de uno o múltiples divertículos.
· Inflamación de grasa pericólica.
· Engrosamiento de pared cólica.
· Colecciones en el espesor de la pared.
· Abscesos, fístulas, etc.
Clasificación
· Clasificación de Hinchey es la más usada para diverticulitis complicada.
· Clasificación de Wasvary:
· Modifica Hinchey para incluir diverticulitis no complicada.
· Ia podría manejarse ambulatorio.
Manejo médico
· Antes se pensaba que una microperforación llevaba a inflamación.
· Ahora, se dice que la inflamación puede llevar a microperforación.
· Pacientes que tienen engrosamiento de la pared cólica sin complicaciones, puede tratarse con AINEs, restricción en dieta, analgesia.
· Pacientes Ia, puede ser ambulatorio.
· No sería necesario dar ATB.
· Pueden incluirse ATB los pacientes con:
· Alto riesgo, con comorbilidades significativas.
· Signos de infección sistémica.
· Inmunosupresión.
· Abscesos:
· Todos con ATB, con o sin drenaje percutáneo (éxito > 80%).
· Drenaje percutáneo recomendado en paciente estable con absceso > 3 cm.
· Cambios en estilo de vida:
· Cese tabáquico.
· Reducción de ingesta de carne.
· Actividad física y pérdida de peso.
· Fármacos:
· Mesalamina, rifaximina y probióticos se han recomendado en SUDD.
· No se recomiendan de rutina para prevenir recurrencia de diverticulitis.
· Manejo post alta:
· Después de diverticulitis aguda complicada se debe indicar colonoscopía.
· Para descartar otras patologías (ej. cáncer).
· Riesgo de encontrar lesiones malignas:
· DA no complicadas: 0,7-1,3%.
· DA complicada: 7,9-11%.
· Debería repetirse c/5 años.
Cirugía
· Indicaciones de cirugía:
· Antes se indicaba según número de episodios.
· Buscaba prevenir recurrencias más complicadas.
· Se ha visto que tener un episodio no aumenta riesgo de tener otro, ni que este vaya a ser más complicado si ocurre.
· Actualmente, se indica en dos grupos:
· Pacientes con complicaciones.
· Pacientes con comorbilidades que hacen alto riesgo de desarrollar una complicación aguda.
· Posibles excepciones:
· Edad > 70 o < 50 años (controversial).
· Operación: sigmoidectomía + anastomosis primaria (colorrectal).
· Idealmente electiva, no en urgencia.
· Recurrencia en operados: 2,5-3%.
· Técnica abierta o laparoscópica o robótica.
· Cirugía de urgencia:
· Peritonitis.
· Sepsis no controlada.
· Perforación mayor.
· Obstrucción.
· Deterioro clínico agudo.
· Operación de Hartman:
· Resección de segmento comprometido con colostomía terminal.
· En una segunda instancia (3-6 meses), hacer la anastomosis.
· Indicada en desnutrición, gran compromiso, peritonitis fecal o purulenta, etc.
· Reconstitución de tránsito:
· > 30% filtración.
· > 14,3% mortalidad.
· 20-50% nunca se reconstruye.