ENFERMEDAD DIVERTICULAR ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• La enfermedad diverticular del colon es una causa importante de 
ingresos hospitalarios y un importante contribuyente a los costos 
de atención medica en las sociedades occidentales e 
industrializadas 
• Es una alteración estructural de la pared intestinal con la formación 
de sacos, generalmente dado por aumento de la presión 
intraluminal 
• Puede generarse en cualquier parte del sistema digestivo, pero el 
principal sitio de presentación es el COLON IZQUIERDO en el 80-
90% de los casos 
• Los divertículos se definen como 
o Divertículos verdaderos los cuales Incluyen la formación de 
todas las paredes de la víscera 
o Divertículos falsos Solo comprometen la serosa y la mucosa y representan el 80% 
de todos los divertículos 
DEFINICIONES 
• Un divertículo es una protuberancia en forma de saco de la pared del colon 
• Divertículosis la cual se define como la presencia de divertículos y esta puede ser 
asintomática o sintomática 
• La enfermedad diverticular se define como diverticulosis clínicamente significativa y 
sintomática debida a 
o Hemorragia diverticular 
o Diverticulitis 
o Colitis segmentaria asociada con divertículos 
o Enfermedad diverticular sintomática no complicada 
• La hemorragia diverticular se caracteriza por Hematoquexia indolora debido a la debilidad 
segmentaria de los vasos rectos asociados con un divertículo 
• Diverticulitis se define como INFLAMACIÓN de un divertículo y puede ser 
o Aguda o Crónica 
o No complicada o Complicada por 
▪ Absceso diverticular 
▪ Fistula 
▪ Obstrucción intestinal 
▪ Perforación libre 
• La enfermedad diverticular no complicada sintomática se caracteriza por dolor abdominal 
persistente atribuido a divertículos en ausencia de colitis macroscópicamente manifiesta o 
Diverticulitis 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Afectan cerca del 70% de individuos mayores de 80 años 
• 80% afectados por divertículos permanecen asintomáticos durante toda la vida 
• 10-15% desarrollan la enfermedad diverticular sintomática y aproximadamente el 5% 
restante desarrollan una forma complicada 
DIVERTICULOSIS 
• La prevalencia es dependiente de la edad y varía según la geografía 
• Las naciones occidentales e industrializadas tienen tasas de prevalencia del 5-45% 
• Aproximadamente el 95% de los pacientes con divertículos tienen divertículos sigmoideos 
• En Asia, la prevalencia es predominantemente derecha. 
SANGRADO DIVERTICULAR 
• El sangrado se produce en aproximadamente 5-15% 
• El colon derecho es la fuente de sangrado diverticular cólonico en 50-90% de los pacientes 
DIVERTICULITIS 
• Aproximadamente del 4-15% de los pacientes con diverticulosis desarrollan Diverticulitis 
aumentado la incidencia con la edad 
• La edad media de presentación son los 63 años 
FACTORES DE RIESGO 
• Estilos de vida se han asociado con la enfermedad diverticular 
• Alta ingesta de carne roja 
• Poca fibra dietética 
• Falta de actividad física vigorosa 
• Alto IMC 
• Fumador de más de 40 paquetes año 
FISIOPATOLOGÍA 
 
DIVERTICULOSIS 
• Los divertículos se desarrollan en puntos de debilidad bien definidos, que corresponden al 
lugar donde los vasos rectos penetran en la capa muscular circular del colon 
• En realidad, un divertículo típico es un divertículo ´´FALSO´´ en el cual la mucosa y la 
submucosa se hernian a través de la capa muscular, cubierta solo por serosa 
DIVERTICULITIS 
• La causa subyacente de la Diverticulitis es la perforación micro o macroscópica de un 
divertículo 
• La inflamación es frecuentemente leve y una pequeña perforación está amurallada por la 
grasa pericólica y el mesenterio; Esto puede llevar a un absceso localizado o si están 
involucrados órganos adyacentes, una fistula o una obstrucción 
 
CLÍNICA 
• La presentación clínica de la Diverticulitis aguda depende de la gravedad de la inflamación 
y de la presencia o no de complicaciones asociadas 
• El dolor abdominal es la queja MÁS común en pacientes con Diverticulitis aguda 
• Dolor en cuadrante inferior izquierdo debido a la participación del colon sigmoideo y puede 
haber dolor en cuadrante inferior derecho siendo infrecuente en nuestro medio (Mayor en 
población asiática) 
• El dolor es constante y suele estar presente durante varios días a semanas 
• Náuseas y emesis en el 20-62% asociado a un íleo o una obstrucción intestinal 
• Fiebre de bajo grado 
• Una masa sensible es palpable en aproximadamente 20% de los pacientes debido a 
inflamación peri cólica o absceso peridiverticular 
• Las heces pueden ser positivas para sangre oculta 
• Estreñimiento en el 50% y diarrea en el 35% 
• Aproximadamente 10-15% de los pacientes pueden tener urgencia urinaria, frecuencia o 
disuria debido a la irritación de vejiga por un colon sigmoideo inflamado 
 
COMPLICACIONES AGUDAS 
• Aproximadamente 25% de los pacientes con Diverticulitis aguda tienen complicaciones 
agudas o crónicas asociadas 
 
ABSCESO 
• Los abscesos diverticulares ocurren en aproximadamente el 17% de los pacientes 
hospitalizados por Diverticulitis aguda 
• Los síntomas son similares a la Diverticulitis aguda 
• Debe sospecharse un absceso diverticular en pacientes con Diverticulitis no complicada que 
no presentan mejoría en el dolor abdominal o fiebre persistente a pesar del tratamiento 
con antibióticos 
OBSTRUCCIÓN 
• Diverticulitis aguda puede generar una obstrucción colonica parcial debido a 
estrechamiento luminal relativo debido a inflamación pericolonica o compresión de un 
absceso diverticular 
• En el contexto agudo es rara y está más asociado a estenosis por inflamación crónica 
FÍSTULA 
• La inflamación del divertículo puede causar formación de fistula entre el 
colon y las vísceras adyacentes 
• La principal fistula es a vejiga llamada colovesical y los pacientes pueden 
tener neumaturia, fecaluria o disuria. 
• Los pacientes con perforación libre, el abdomen está distendido y sensible 
a la palpación ligera 
LABORATORIO 
• Los pacientes con Diverticulitis aguda pueden tener leucocitosis leve 
• El recuento de blancos puede ser normal hasta en el 45% de los pacientes 
• El análisis de orina puede revelar piuria estéril a la inflamación adyacente, La presencia de 
flora colonica en el cultivo de orina sugiere la presencia de fistula colovesical 
IMAGENES 
TAC 
• Engrosamiento de la pared intestinal localizada 
(Mas de 4mm) 
• Aumento de la densidad de los tejidos blandos 
dentro de la grasa pericolonica secundaria a 
inflamación 
• Presencia de divertículos en el colon 
• La sensibilidad y Especificidad de la TAC 
abdominal en Diverticulitis aguda es del 94 y 98% 
respectivamente 
Radiografías 
• Se pueden observar anomalías no especificas en las radiografías de abdomen de 30-50% de 
los pacientes con Diverticulitis aguda 
• Una radiografía de tórax vertical puede demostrar la presencia de Neumoperitoneo con aire 
debajo del diafragma en 3-12% de los pacientes con Diverticulitis aguda 
Colón por Enema 
• Solo evalúa luz intestinal 
• Contraindicado si hay signos de perforación 
• Útil para determinar estenosis y fistulas 
• NUNCA en contexto agudo 
 
DIAGNOSTICO 
• Se debe sospechar el diagnostico aguda en paciente con dolor abdominal bajo y sensibilidad 
abdominal en el examen físico 
• Dolor suele estar en el cuadrante inferior izquierdo de las poblaciones occidentales, y en 
asiáticos en cuadrante inferior derecho 
• Leucocitosis, aunque no son sensibles o específicos para la Diverticulitis aguda, pueden 
respaldar el diagnostico 
• Para establecer el diagnostico de Diverticulitis aguda SE REQUIERE UNA IMAGEN (TAC) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Cáncer colorrectal 
• Apendicitis aguda 
• Enfermedad Inflamatoria intestinal 
• Colitis Infecciosa 
• Colitis Isquémica 
 
HISTORIA NATURAL 
• Los pacientes con Diverticulitis aguda presentan dolor 
abdominal inferior,generalmente en cuadrante inferior 
izquierdo y fiebre de bajo grado 
 
CURSO DE LA ENFERMEDAD 
• La mayoría de los pacientes con Diverticulitis aguda no tienen 
complicaciones asociadas 
• 15% de los pacientes con Diverticulitis aguda tienen una 
complicación asociada definida como un absceso, perforación, 
fistula u obstrucción cólonica que resulta de la Diverticulitis 
• Después de la terapia conservadora para un primer ataque de 
Diverticulitis aguda no complicada, aproximadamente el 30% de 
los pacientes permanecerá asintomático 
• Aproximadamente del 20-50% de los pacientes tienen episodios 
recurrentes de Diverticulitis, Sin embargo, los episodios 
recurrentes de Diverticulitis NO se asocian con mayor riesgo de 
complicaciones en comparación con el primer ataque NI 
TAMPOCO SON INDICADORES DE RESECCIÓN DE COLON 
TRATAMIENTO DE PACIENTES EXTERNOS 
• La Diverticulitis NO complicada se puede tratar sin cirugía en la mayoría de pacientes (70%) 
Independiente si el tratamiento es ambulatorio o es hospitalizado 
• La Diverticulitis aguda complicada requiere el tratamiento de la inflamación del colon 
(Diverticulitis) y la complicación específica, que generalmente requiere hospitalización y/o 
cirugía 
CRITERIOS PARA TRATAMIENTO HOSPITALARIO 
• TAC muestra una Diverticulitis complicada definida por la presencia de perforación franca, 
absceso, obstrucción o fistula 
• TAC muestra una Diverticulitis NO complicada, pero el paciente tiene 
o Sepsis 
o Micro perforación (Burbujas 
de aire fuera del colon) 
o Inmunosupresión (DM, uso 
de esteroides en dosis altas, 
VIH, Deficiencia de 
leucocitos) 
o Fiebre alta 
o Leucocitosis significativa 
o Dolor abdominal severo o 
peritonitis difusa 
o Edad avanzada 
o Comorbilidades significativas 
o Intolerancia a la ingesta oral 
o Tratamiento ambulatorio fallido 
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO 
• Los pacientes pueden recibir tratamiento ambulatorio para Diverticulitis si NO cumplen con 
alguno de los criterios para el tratamiento hospitalario ya enunciados 
TRATAMIENTO PARA PACIENTES AMBULATORIOS 
• El tratamiento ambulatorio de la Diverticulitis aguda de colon consiste típicamente en 
antibióticos orales durante 7 a 10 días 
• Los pacientes son reevaluados clínicamente dos o tres días después del inicio de la terapia 
con antibióticos y semanalmente hasta la resolución completa de todos los síntomas 
• Los estudios de imagen repetidos NO están indicados a menos que el paciente no mejore 
clínicamente 
ANTIBIOTICOS ORALES 
• Ciprofloxacina 500mg C/12horas + Metronidazol 500mg Cada 8 horas 
• Levofloxacina 750mg día +Metronidazol 500mg C/8horas 
• TMP/SMZ 800/160mg C/12horas + Metronidazol 500mg C/8horas 
DIETA AMBULATORIA 
• No hay evidencia de restricciones dietéticas en la Diverticulitis aguda no complicada. 
Algunas pautas permiten una dieta regular en pacientes que pueden tolerarla, mientras 
otros respaldan dieta modificada limitado a dietas líquidos claros. 
ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS 
• Los pacientes que requieren hospitalización deben comenzar con antibióticos intravenosos 
que se continúan hasta que la inflamación se estabilice y haya resolución del dolor 
abdominal y la sensibilidad, normalmente 10-14 días con cambio a terapia oral. 
• LEV 
• Control del dolor 
• Dieta 
CRITERIOS DE ALTA 
• Normalización de los signos vitales 
• Resolución de dolor abdominal 
intenso 
• Resolución de leucocitosis 
significativa 
• Tolerancia de la dieta oral 
CUANDO OPERAR 
• Ausencia de mejoría con manejo medico 
• Progresión de enfermedad 
• No posibilidad de drenaje percutáneo de los abscesos 
• HINCHEY III (Laparoscopia ideal) IV debe ser LAPAROTOMIA EXPLORATORIA 
Procedimientos 
• Lavado y drenaje peritoneal 
• Resección del colon con anastomosis 
• Colostomía derivativa 
LO NUEVO EN EL TRATAMIENTO 
• El uso de antibioticoterapia es CONTROVERSIAL, algunos autores afirman una disminución 
del riesgo de recurrencia y de complicaciones relacionadas, PERO en el año 2015, la 
evidencia científica encontró que el uso de antibioticoterapia NO MODIFICABA la resolución 
de los síntomas ya que, en teoría, el paciente inmunocompetente presenta una inflamación 
autolimitada NO INFECCIOSA 
• En la literatura MÁS reciente, se acepta el manejo ambulatorio con ANTIBIOTICOS ORALES 
en los pacientes hemodinamicamente estables, que no presentan comorbilidades ni 
inmunosupresión y que además puedan tolerar la vía oral 
• La guía WSES (Guidelines for the management of acute left sided colonic Diverticulitis in the 
emergency setting) del año 2016 NO RECOMIENDAN ANTIBIOTICOTERAPIA en pacientes 
SIN COMPROMISO SISTEMICO E INMUNOCOMPETENTES 
• El paciente INMUNOCOMPETENTE, SIN COMORBILIDADES, SIN SINTOMAS SÍSTEMICOS y 
con hallazgos tomográficos de Diverticulitis NO complicada puede tratarse con dieta líquida 
SIN ANTIBIOTICOTERAPIA siempre y cuando se pueda tener un adecuado seguimiento 
ambulatorio 
• En los pacientes que NO PUEDEN SER VIGILADOS, o que tiene alguna condición de 
VULNERABILIDAD y TOLERA VÍA ORAL puede darse de manera segura antibioticoterapia 
oral que tenga buen cubrimiento contra anaerobios gram negativos durante 7 días, con 
posterior valoración una vez termine tratamiento antibiótico 
DIVERTICULITIS COMPLICADA 
ESTADIO Ia-Ib 
• Pacientes con pequeñas colecciones pericolicas o pequeñas burbujas visualizadas en la 
tomografía requieren manejo con antibioticoterapia intrahospitalaria al menos 7 días 
siendo el tiempo promedio de mejora de 2-3 días 
ESTADIO IIa-IIb 
• Los pacientes con Abscesos <4cm se pueden manejar SOLO con antibioticoterapia, sin 
embargo, aquellos con abscesos >4cm se les DEBE REALIZAR DRENAJE 
• Si por alguna circunstancia NO es probable realizar drenaje percutáneo y solo se puede 
realizar manejo antibiótico el esquema se debe prolongar por 14-21 días con un 
seguimiento MÁS estricto dado que hasta el 70% requerirán alguna intervención 
ESTADIO III-IV 
• La presentación emergente es aproximadamente el 1% de los pacientes con Diverticulitis 
aguda teniendo una mortalidad de hasta el 20% de los casos 
• TIENE INDICACIÓN QUIRURGICA 
COLONOSCOPIA 
• El riesgo de cáncer de colon en los pacientes con 
Diverticulitis es de 2.7% aproximadamente 
• El uso de colonoscopia en la fase aguda NO se 
recomienda por el riesgo de perforación 
• La recomendación actual es la realización de una 
colonoscopia en todos los pacientes mayores de 50 
años sin colonoscopia previa como estudio de 
tamizaje para cáncer de colon luego de 6-8 semanas 
de pasado el episodio agudo