Obstrucción intestinal

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OBSTRUCCIÓN
 
INTESTINAL
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· Detención del tránsito de contenido intestinal por causa mecánica (íleo mecánico).
· Diagnóstico diferencial más común es íleo paralítico.
· Falta de peristalsis por irritación peritoneal, otros.
· 15-20% de admisiones de urgencia por dolor abdominal.
· Cambios en el último tiempo:
· Rol diagnóstico y pronóstico fundamental del TAC.
· Rol creciente de cirugía laparoscópica para su resolución (∼ 30%).
· Importante en el manejo equilibrar:
· Evitar cirugía innecesaria (65-80% de obstrucciones por bridas responden a tratamiento médico).
· Evitar retrasos de una cirugía necesaria para disminuir mortalidad.
· Deben manejarse en servicio de cirugía.
· Mortalidad de 2-3%.
· Si hay isquemia intestinal aumenta hasta 25%.
· Evaluación etiológica es fundamental para determinar el manejo.
· 25% no se resolverá sin cirugía.
Clínica
· Dependerá de severidad, ubicación, duración y causa.
· Cuatro síntomas clásicos:
· Distensión abdominal.
· Dolor cólico periumbilical (intestinal) o hipogástrico (más bien colónica).
· Náuseas, vómitos.
· Ausencia de eliminación de deposiciones y gases.
· Otros:
· Deshidratación, alteración hidroelectrolítica y ácido-base.
· Algunos tienen diarrea al inicio (reacción del intestino distal a la obstrucción). Fisiopatología
· Obstrucción estrangulada: con compromiso vascular.
Etiología
· 85-90% son de intestino delgado, 10-15% colónicas.
· Adherencias (bridas): 60-70%.
· Mayoría de las veces son post quirúrgicas.
· Únicas que podría plantearse manejo médico.
· Hernias (10-15%).
· Externas: femoral, inguinal, periumbilical, de la línea media, incisionales.
· Enfermedad de Crohn (5-7%).
· Cáncer intestinal primario (poco frecuente) o metastásico (5-10%).
· Íleo biliar (relevante en Chile).
· En colon, la mayoría son tumorales (60-80%).
· También vólvulo (11-15%), diverticulitis crónica (4-10%).
Evaluación
Anamnesis
· Agotar el síntoma y el cuadro actual.
· Ej. dolor súbito puede indicar isquemia.
· Síntomas acompañantes:
· Fiebre, hematoquecia, baja de peso.
· Antecedentes médicos relevantes.
· Comorbilidad CV, respiratoria, oncológica, EII (Crohn).
· Antecedentes de cirugía abdominal.
· Especialmente tracto digestivo inferior, pélvicas, oncológicas, bariátricas, otras con riesgo de hernia interna.
· Procesos inflamatorios intraabdominales (ej. peritonitis) generan bridas frecuentemente
· Antecedentes de cuadros similares y si estos requirieron cirugía.
Examen físico
· Estado de hidratación, perfusión distal, nutrición.
· Signos vitales.
· Examen cardiopulmonar.
· Examen abdominal (incluyendo región inguinal).
· Inspección:
· Cicatrices, peristaltismo, masas, asimetrías, cambios inflamatorios de la pared.
· Auscultación:
· Tipo, cantidad y tonalidad de RHA.
· Percusión:
· Evaluar estado de áreas de matidez y de timpanismo.
· Palpación:
· Masas, sensibilidad, signos de irritación peritoneal.
· Tacto rectal.
Laboratorio
· Hemograma (Hto, leucocitos).
· PCR.
· Función renal.
· ELP.
· Gases y ácido base.
· Amilasa.
· Lactato.
· Son complementarios a la evaluación clínica.
Evaluación inicial
· Identificar causa para definir tratamiento adecuado.
· Descartar:
· Isquemia.
· Sepsis.
· Perforación intestinal.
· Reanimación.
· Vía venosa gruesa, hidratación EV, evaluar necesidad de Foley o SNG, eventual inicio de ATB.
· Realizar imagen (TAC).
Imágenes
· Radiografía de abdomen simple:
· Habrá dilatación de intestino y niveles hidroaéreos.
· Barata, disponible.
· Rendimiento de 50-86%.
· No dice etiología.
· TAC es de elección:
· Mayor radiación, contraste EV.
· Rendimiento 95%.
· Muy precisa para determinar etiología y complicaciones.
· Hallazgos más sugerentes en TAC:
· Punto de transición.
· Colon descomprimido.
· Falla en paso de contraste oral (si se dio).
· Hallazgos sugerentes de isquemia intestinal:
· Ausencia o alteración de refuerzo de la pared con contraste EV.
· Curso anormal de los vasos mesentéricos.
· Presencia de fluido libre.
· Engrosamiento mural.
· Ascitis.
· Edema o congestión venosa mesentérica.
· Pneumatosis intestinal.
· Gas venoso portal.
· Obstrucción en asa cerrada.
Manejo
Médico
· Se puede plantear en pacientes con obstrucción por bridas no complicada.
· No se puede plantear en:
· Pacientes con demostrada etiología distinta a bridas.
· Pacientes con bridas, pero con compromiso isquémico (clínico, de laboratorio, de imágenes, etc.).
· Obstrucciones en asa cerrada.
· Hidratación EV, reanimación, analgesia, etc.
· Indicación de descompresión por sonda nasogástrica:
· Paciente con muchos vómitos, distendido, con bazuqueo, con dilatación en TAC.
· Test de desafío con contraste hidrosoluble:
· Se hace para evaluar pacientes en que se decide manejo médico.
· Disminuye necesidad de cirugía en pacientes que no cumplen requisitos para cirugía.
· Disminuye tiempo de resolución posterior a manejo médico, así como estadía hospitalaria.
· Se le da al paciente un trago de contraste (Gastrografin, Gastroview).
· Se toman radiografías en 6-12-24 hrs, viendo si pasa el contraste al ciego.
· Si falla (no pasa el contraste), tiene indicación quirúrgica.
Quirúrgico
· Dependerá de la etiología.
· Abordaje (ej. laparoscópico vs abierto) dependerá del paciente, del equipo quirúrgico, etc.
· Ej. si hay compromiso vascular, muchas cirugías previas, se preferirá abierto.