Incontinencia urinaria femenina

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(
INCONTINENCIA
 
URINARIA
 
FEMENINA
)
· Prevalencia de 35%.
· Aumenta con la edad.
· Factores de riesgo:
· Edad.
· Multiparidad y partos difíciles.
· Obesidad.
· Hipoestrogenismo.
· Paridad provoca daño del piso pélvico.
· Se asocia además a prolapso de órganos genitales e incontinencia fecal.
· Altera importantemente calidad de vida.
Fisiopatología
· Órganos pelvianos se soportan por ligamentos:
· Útero-sacros (estabilizan útero).
· Pubo-uretrales (estabilizan uretra y vagina).
· Arcos tendíneos de la fascia pélvica (inserción de músculos elevadores y fascia vesico- vaginal y recto-vaginal).
· Cuerpo perineal.
· Membrana perineal.
· Masa muscular del piso pélvico:
· Músculos elevadores del ano (puborrectal, ileorrectal, pubococcígeo, coccígeo, placa de los elevadores).
· Transfieren fuerzas verticales por gravedad hacia lateral y anteroposterior.
· El esfínter urinario externo se encuentra a nivel del piso pélvico, por lo que está a alta presión (permite la continencia en reposo).
· La vejiga tiene alta compliance: almacena grandes volúmenes a baja presión.
· Cuando hay Valsalva, aumenta tanto la presión vesical como del esfínter, por lo que se mantiene la continencia.
Tipos de incontinencia
· Confusión sintomática (confundir orina con flujo genital).
· Malformaciones (muy poco frecuente).
· Reducción de la capacidad vesical.
· Cicatrización post TBC o radioterapia, cistitis intersticial fibrosa.
· Iatrogenia.
· Lesiones de esfínter, fístulas vesico- o urétero-vaginal.
· Neurológicas.
· Parkinson, AVE, demencia, DM, etc.
· Rebalse y/o malos hábitos.
· Personas que postergan la micción, estirando en exceso la vejiga, disminuyendo su capacidad contráctil.
· Incontinencia de urgencia.
· Incontinencia de esfuerzo.
· Incontinencia de esfuerzo:
· Pérdida de orina durante el esfuerzo (estornudar, toser, Valsalva).
· Presión intravesical supera la presión uretral.
· Manejo orientado a aumentar presión intrauretral, como:
· Ejercicios del piso pélvico.
· Drogas.
· Cirugía.
· También se puede disminuir presión vesical (manejo de la tos, del sobrepeso, etc.).
· Mecanismos:
· Hipermovilidad de la uretra por daño ligamentoso.
· Presión abdominal es mal transmitida desde el piso pélvico al esfínter.
· Déficit intrínseco del esfínter:
· Falla estrogénica de la menopausia.
· Factores miogénicos o neurogénicos por cirugías y envejecimiento.
· Tienden a ser más severas.
· Incontinencia de urgencia:
· En contexto de vejiga hiperactiva u OAB (over active bladder).
· Pérdida involuntaria de orina acompañada o precedida inmediatamente por urgencia.
· Síntomas de OAB:
· Frecuencia: ≥ 8 micciones/24 hrs y nicturia ≥ 2.
· Urgencia: súbito y fuerte deseo de orinar.
· Urgeincontinencia: pérdida súbita e involuntaria de orina.
· Puede haber OAB sin incontinencia.
· 40% de incontinencias son mixtas, entre urgeincontinencia e incontinencia de esfuerzo.
Clínica
· Historia y evaluación de síntomas.
· Determinar si hay síntomas de esfuerzo, de urgencia, ambos, etc.
· Cartilla miccional.
· Examen físico.
· Objetivar incontinencia.
· Evaluar prolapso asociado.
· Hipermovilidad de la uretra.
· Urocultivo, orina completa.
· Glicemia.
· Exámenes según sospecha (ej. cáncer).
· Estudios funcionales cuando hay duda diagnóstica.
· Uroflujometría, urodinamia.
· Cistomanometría cuando se requiere más información:
· Se mide presión en vejiga (que corresponde a presión abdominal + del detrusor) y la presión en recto o vagina (sólo abdominal).
· Restándolas, se puede calcular presión sólo del detrusor.
· Se llena vejiga con suero y se evalúa sensación a distintos volúmenes.
· Diagnóstico:
· En la mayoría es clínico, apoyado con exámenes generales y de orina.
· Puede iniciarse tratamiento no invasivo sin más estudio.
Tratamiento
Incontinencia de esfuerzo
· Control de factores de riesgo:
· Baja de peso, tos crónica, hipoestrogenismo.
· Kinesioterapia, biofeedback, ESTP.
· Sólo 30% responde a este tratamiento más conservador.
· Si persiste, se puede plantear cirugía:
· Vía vaginal principalmente.
· Menos frecuentemente abdominal, vía abierta o laparoscópica.
· Cirugía:
· Consiste en colocar una malla para aumentar el soporte del esfínter uretral y mejorar la transmisión de la presión desde el abdomen y piso pélvico a la uretra.
· Malla puede ser sintética o autóloga.
· Más usadas son sintéticas.
· Se instala suburetral, por vía retropúbica (TVT) o transobturadora (TOT).
· TVT se prefiere en incontinencias más severas con defecto intrínseco esfinteriano.
· TOT se prefiere con vejiga hipotónica, con menor contractilidad.
· Corrección > 92-95% a 5-10 años.
Incontinencia de urgencia
· Se puede no tratar si el impacto en calidad de vida es menor.
· Tratamiento parte con cambio de hábitos:
· Controlar ingesta de agua, disminuir café, agua de hierbas.
· Terapia conductual.
· Acercar el baño.
· Segunda línea son:
· Kinesioterapia (aumento del tono del esfínter inhibe la estimulación del detrusor).
· Fármacos (anticolinérgicos).
· Neuromodulación tibial posterior (estimulación del nervio tibial posterior con TENS).
· Inhibe plexo pélvico y, por tanto, contracciones vesicales no inhibidas.
· Tercera línea:
· Neuromodulación sacra a nivel de S3 (como un marcapasos).
· Toxina botulínica.
· Cirugía (muy excepcional).
· Tratamiento médico:
· Se basa en antimuscarínicos:
· Se prefiere cloruro de trospium (no cruza BHE).
· Sólo 25% a un año continúa el tratamiento, por efectos adversos.
· Ojo con trastornos cognitivos progresivos en el adulto mayor.
· Adrenérgicos (β3 agonistas).
· Efecto adverso: HTA.
· Efectos adversos muscarínicos:
· Alteración del QT.
· Alteración cognitiva severa en adultos mayores.
· Boca seca.
· Constipación.
· Visión borrosa.