Andrología

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(
ANDROLOGÍA
)
· Estudio de patologías reproductivas y sexuales del hombre.
· En clínica se ven casos de:
· Infertilidad masculina (50-60%).
· Disfunciones sexuales (eréctil, eyaculatoria, bajo deseo).
· Infecciones de glándulas accesorias masculinas e ITS.
· Problemas endocrinológicos (testosterona).
 (
DIAGNÓSTICO
 
DE
 
VARÓN
 
INFÉRTIL
)
Fisiología
· Espermatogénesis se produce en túbulos seminíferos del testículo.
· Después de 72-74 días salen al epidídimo, donde adquieren motilidad.
· Permanecen ahí 12-14 días.
· Son finalmente expulsados por conducto deferente.
· Testículo tiene dos compartimentos.
· Exocrino, que produce espermatozoides.
· Endocrino, con células de Leydig.
· LH estimula células de Leydig y producción de testosterona.
· FSH estimula células de Sertoli y espermatogénesis.
· Espermatogénesis:
· Dura 72-74 días + 12-14 días en epidídimo (∼ 90 días).
· Después de un tratamiento, se controla espermiograma a los 3 meses.
· Conducto deferente pasa por canal inguinal, sobre el uréter, posterior a la vejiga, donde ingresa a la próstata.
· Se transforma en conductos eyaculadores.
· Se junta con secreciones prostáticas y de vesículas seminales.
· Desemboca finalmente en el utrículo prostático, en la uretra.
· Eyaculación:
· Vías aferentes: nervio basal del pene y nervio pudendo, a la médula espinal.
· Vías eferentes: plexo hipogástrico (simpático, parasimpático y somático).
· Primero, se deposita líquido seminal en uretra prostática.
· Se cierra cuello de vejiga por estimulación α adrenérgica.
· Se relaja esfínter estriado.
· Se expulsa por contracciones rítmicas de los músculos del piso pelviano.
· Composición del semen:
· 5% de origen testicular (espermatozoides).
· 30% de próstata.
· 60% de vesículas seminales.
· 5% de glándula de Cowper.
· Eyaculación son aproximadamente 2,5 ml.
Definición y etiología
· Imposibilidad de lograr embarazo luego de un año de relaciones sexuales regulares sin mediar métodos anticonceptivos.
· En 50% de casos hay algún factor masculino involucrado:
· Etiología:
· Idiopática (34%).
· Varicocele (19%).
· Infecciones (9%).
· Hipogonadismo (8%).
· Antecedente de criptorquidia (8%).
· 
Malformaciones congénitas genitales (5%).
· Enfermedades sistémicas (5%).
· Inmunológicas (3%).
· Tumores (2%).
· Obstrucción (2%).
· Otras (6%).
Evaluación
Clínica
· Anamnesis próxima:
· Edad, trabajo, patologías asociadas, fármacos, hábitos, drogas (ej. marihuana).
· Tiempo de infertilidad, consultas previas.
· Frecuencia de relaciones sexuales, embarazos previos.
· Inicio de pubertad.
· Anamnesis remota:
· Criptorquidia, torsión testicular, orquitis.
· Trauma, tumores, quimioterapias.
· Trastornos eyaculatorios.
· Cirugías generales.
· Examen físico:
· General:
· Constitución, IMC.
· Caracteres sexuales secundarios.
· Ginecomastia.
· Cicatrices (genitales o inguinales).
· Pene, implantación de la uretra, fimosis.
· Testículo:
· Ubicación, volumen, consistencia, ecografía.
· Epidídimo:
· Ubicación, consistencia, sensibilidad, ecografía.
· Presencia o ausencia de varicocele.
· Deferentes.
· Próstata (si se sospecha obstrucción a ese nivel).
· Ecografía es parte de la consulta del andrólogo.
Espermiograma
· Abstinencia sexual de 2-7 días:
· < 2 días: disminuye la concentración.
· > 7 días: disminuye la motilidad.
· Valores de corte normales se definieron según percentil 5 de una distribución de hombres sanos.
· Valores mínimos esperables:
· Volumen: ≥ 1,5 mL.
o pH: 7.0 - 8.0.
· Número de espermatozoides: ≥ 15 millones/mL.
· Motilidad progresiva ≥ 32%.
· Morfología normal ≥ 4%.
· Vitalidad ≥ 58%.
· Concentración:
· Cantidad de espermatozoides (parámetro microscópico).
· Motilidad:
· Grado a: motilidad linear progresiva (moto).
· Grado b: motilidad progresiva no linear (bicicleta).
· Grado c: se mueve en su punto.
· Grado d: inmóvil.
· Motilidad normal: a + b ≥ 32%.
· Morfología:
· Cabeza ovalada con acrosoma, pieza intermedia, cola.
· Cualquier desviación se denomina morfología anormal.
· Anormalidades no se relacionan con malformaciones congénitas, sólo con probabilidad de embarazo.
· Nomenclatura:
· Oligozoospermia: < 15 millones/mL.
· Azoospermia: 0 millones/mL.
· Astenozoospermia: < 32% de motilidad a + b.
· Teratozoospermia: < 4% de formas normales.
Antecedentes básicos en evaluación de infertilidad
· Anamnesis y examen físico.
· Dos espermiogramas.
· Separados por ≥ 14 días.
· Interpretación básica del espermiograma.
· Eco Doppler testicular.
· Estudio endocrino básico.
· Testosterona total.
· FSH y LH.
· Importante considerar a la pareja.
Manejo
· En ∼50% de casos se encuentra causa específica.
· Si es tratable, se hace tratamiento correspondiente.
· Si no es tratable, se trabaja con los espermatozoides que haya.
· En 34-35% no hay causa demostrable.
· Se hace terapia empírica (vitaminas, antioxidantes, estimulantes hormonales).
· Si no se logra identificar causa o esta no es tratable, se evalúa a la pareja.
· Permeabilidad de trompas, histerosalpingografía.
· Se seleccionan los mejores espermatozoides (grado a y b).
· Se hace inseminación intrauterina (IUI).
· De baja complejidad, relativamente sencillo y barato.
· Si después de 3-4 IUI no hay embarazo, se puede elegir procedimiento más complejo (ej. fertilización in vitro).
 (
PATOLOGÍA
 
GENITAL
)
Varicocele
· Testículos requieren trabajar a 2-3°C menos que el resto del organimo.
· Irrigación por 3 arterias:
· Testicular, rama de la aorta.
· Deferencial, rama de la vesical inferior.
· Cremastérica, rama de la hipogástrica inferior.
· Drenaje venoso por plexo pampiniforme.
· Varicocele: dilatación tortuosa y patológica de venas del plexo pampiniforme.
· Consecuencias:
· Aumento de la temperatura local.
· Reflujo de sangre por dilatación de las válvulas venosas.
· Esto puede producir dolor o alteraciones en espermatogénesis.
· Muy frecuente, 15% de todos los hombres.
· No siempre produce problemas, y no tiene ninguna relación con cáncer.
· Tratamiento es quirúrgico, que tiene como indicación:
· Disminución del tamaño del testículo (sólo en la adolescencia).
· Dolor atribuible al varicocele (muchas veces asociado a ejercicio).
· Infertilidad asociada a alteración del espermiograma (patrón típico de Sd. OAT).
· Cirugía mejora espermiograma en 80% de pacientes.
· Tasas de embarazo mejorarían al año de la operación.
· Cirugía es ambulatoria, con técnica microscópica.
Hidrocele
· Acumulación patológica de líquido entre las dos capas de la túnica vaginal.
· Es indoloro y asintomático.
· No se asocia a complicaciones futuras ni a la fertilidad ni a la función sexual.
· Etiologías:
· Idiopática (más frecuente).
· Trauma.
· Post inflamatoria (ej. post epididimitis).
· Post cirugía (ej. varicocelectomía, hernioplastía inguinal).
· Ligadura de linfáticos.
· Anasarca.
· Diagnósticos diferenciales:
· Hernia inguino-escrotal.
· Orquiepididimitis.
· Tumor testicular.
· Transiluminación puede diferenciarla de lesión sólida o hernia.
· Diagnóstico: examen físico y ecografía testicular.
· Tratamiento:
· Observación (mayoría de casos).
· Cirugía (cuando incomoda y afecta la calidad de vida).
· Eversión de la túnica vaginal, dejando en contacto túnica visceral con el dartos.
· No se punciona (siempre se reproduce y hay riesgo de infección).
Torsión testicular
· Emergencia urológica.
· Torsión del cordón espermático sobre su mismo eje.
· Como testículo tiene circulación terminal, la torsión y edema secundario impide la irrigación.
· Se asocia a variante anatómica, donde la túnica vaginal tiene implantación más alta.
· Bell clapper deformity.
· Contracciones del cremáster pueden torcer el cordón.
· No hay forma de identificar pacientes portadores de esta variante.
· Presentación frecuente:
· Adolescentes 13-19 años.
· Dolor súbito, 10/10, habitualmente en la madrugada.
· Testículo ascendido, muy sensible.
· Diagnóstico clínico, se certifica con eco Doppler testicular.
· Diagnósticos diferenciales:
· Orquiepididimitis aguda.
· Trauma testicular.
· Torsión de la hidátide.
· Hernia atascada.· Tratamiento es quirúrgico de urgencia.
· Desde las 2 hrs hay cambios irreversibles en el testículo.
· Por vía escrotal.
· Se hace detorsión y pexia (fijación) de ambos testículos.
· En caso de infarto completo evidente, se hace orquiectomía.
· Funciones reproductivas y endocrinas se mantienen después de una orquiectomía.
Fimosis
· Imposibilidad de retraer en forma completa el prepucio para lograr descapullar el glande.
· Muy frecuente.
· No a todos les produce problemas o incomodidad.
· En < 30 años, usualmente se arrastra el cuadro desde la infancia.
· Se puede desarrollar de novo por patologías asociadas (DM, liquen escleroso).
· Se puede asociar a:
· Balanitis/balanopostitis (inflamación del prepucio y glande).
· Incomodidad y dolor en actividad sexual.
· Parafimosis (estrangulamiento del glande por estreches del prepucio).
· Tratamiento:
· Observación o quirúrgico.
· Cirugía es circuncisión (ambulatoria, pocas complicaciones, no afecta función sexual).
 (
DISFUNCIÓN
 
ERÉCTIL
)
· Imposibilidad de lograr y/o mantener una erección lo suficientemente rígida o firme para lograr la penetración vaginal.
· Debe estar presente durante los últimos 3 meses.
· No es un concepto binario, hay una gradiente de funcionalidad.
· IIEF-5 es el cuestionario más usado para clasificar la gravedad.
· Leve, moderada o severa.
· Es un tema vascular, que requiere buen funcionamiento cardíaco, arterial, etc.
· El mediador más importante en la erección es el NO.
· Condiciones como HTA, DM, obesidad, tabaquismo, etc. afectan la erección.
· Estímulos físicos, visuales o auditivos desencadenan erección.
· Afectado por factores psicológicos, depresión, ansiedad, hipogonadismo, etc.
· Requiere indemnidad de sistema nervioso y estructuras vasculares.
· Afectado por neuropatía, disfunción endotelial.
· En > 40 años, aprox. 50% de hombres tienen algún grado de disfunción eréctil.
· Aumenta con la edad.
Diagnóstico
· El 70% de pacientes espera que el médico aborde el tema.
· Si el contexto lo permite, preguntar por funcionalidad sexual.
· En < 40 años hay mayor predominancia de causas funcionales.
· En > 40, en cambio, de causas orgánicas.
· Disfunción eréctil psicológica:
· Origen brusco (la orgánica es progresiva).
· Buenas erecciones matinales o en masturbación.
· Disfunción eréctil situacional.
· Disfunción eréctil orgánica:
· 40% vascular.
· 30% DM.
· 15% medicamentos.
· Otros: cirugía, radiación, neurológicas, endocrinas.
· Medicamentos que causan DE:
· Betabloqueadores.
· Tiazidas.
· Antidepresivos.
· Antipsicóticos.
· Bloqueador de 5 α reductasa (ej. finasteride).
· Bloqueadores α1 (tamsulosina).
· Drogas:
· Alcohol, marihuana, morfina, heroína.
· Evaluación diagnóstica:
· Clínica.
· Laboratorio:
· Glicemia.
· Perfil lipídico.
· Testosterona total.
· TSH.
· Importante evaluar porque disfunción eréctil podría estar asociado a riesgo CV.
· También afecta autoestima y calidad de vida.
Manejo
· Todos los pacientes tienen tratamiento.
· Primer escalón:
· Factores de riesgo: CV y niveles de testosterona,
· Asociado a medicamentos VO.
· Segundo escalón:
· Inyecciones intracavernosas de PG, papaverina, fentolamina.
· Medicamentos intrauretrales (PG).
· Tercer escalón:
· Bomba de vacío.
· Cuarto escalón:
· Prótesis de pene.
· Hidráulicas y maleables.
· Medidas no farmacológicas:
· Actividad física, cese tabáquico, control metabólico de DM, bajar de peso.
Medicamentos
· En Chile hay 3 tipos de inhibidores de PDE 5.
· Sildenafil (viagra) y vardenafil (levitra):
· Dosis: Sildenafil (50 mg, 100 mg); vardenafil (10 mg, 20 mg).
· Se toman 1 hora antes de actividad sexual.
· Duración del efecto: 4 hrs.
· Debe ser con estómago vacío y sin OH
· Tadalafil (cialis):
· Dosis: 5 mg, 20 mg.
· Se toma 2 hrs antes de actividad sexual:
· Duración del efecto: 36 hrs.
· Alimentos y OH no interfieren con su efecto.
· Hay tipos que pueden tomarse todos los días, para efecto continuo.
· Son seguros, sin riesgo de priapismo.
· No se produce erección espontánea, requiere estimulación.
· Mecanismo de acción:
· Aumentan concentraciones de NO.
· PDE 5 degrada GMPc, que es estimulado por NO.
· Reacciones adversas:
· Cefalea, rubor facial, dispepsia, congestión nasal, visión anormal (halo azul, muy poco habitual).
· Contraindicaciones absolutas:
· Nitratos (isosorbide, trinitrina, nitroglicerina) (pueden desencadenar hipotensión severa).
· Hipersensibilidad conocida a algún componente.
· No se asocian a mayor riesgo CV.
· Factores a considerar para elección de medicamento:
· Frecuencia de actividad sexual.
· Capacidad de anticipar actividad sexual.
· Importancia de espontaneidad.
· Patologías concomitantes (ej. HPB/UOB).
· Expectativas del paciente y la pareja.
Siguientes escalones
· Derivación:
· Uso de al menos 2 medicamentos, al menos 3-4 ocasiones diferentes, sin resultado.
· 30% son no respondedores a iPDE 5.
· Asegurar buena adherencia y uso.
· Inyecciones intracavernosas:
· PG directo al cuerpo cavernoso.
· Es incómodo, disminuye espontaneidad.
· Puede producir dolor y a veces priapismo.
· 60-80% abandona el tratamiento a 24 meses.
· Prótesis de pene:
· Dispositivo cilíndrico que reemplazan cuerpos cavernosos.
· No afectan deseo, sensibilidad, micción, ni eyaculación.
· Otro dispositivo se infla desde un reservorio de agua en el escroto.