Introducción a la urología

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(
INTRODUCCIÓN
 
A
 
LA
 
UROLOGÍA
)
· Urología: estudio de anatomía, fisiología y enfermedades del aparato urinario y del genital masculino.
Ciclo miccional
· Comienza con vejiga vacía, detrusor relajado y tracto de salida cerrado.
· Al llenarse, se distienden paredes vesicales.
· Aferencias nerviosas estimulan SNC y producen sensación de querer orinar.
· Esta es voluntariamente inhibida por la corteza cerebral.
· Al aumentar la distensión también lo hace el deseo de orinar, hasta que se da la orden para hacerlo.
· Centro pontino de la micción contrae detrusor y relaja tracto de salida.
Semiología
· Síntomas del tracto urinario inferior se dividen en síntomas:
· De llenado (almacenamiento).
· De vaciamiento.
· Post-miccionales.
Síntomas de almacenamiento
· Polaquiuria:
· No hay punto de corte para frecuencia elevada, depende del paciente.
· En general, se considera normal hasta 7 micciones al día.
· Puede ser diurna o nocturna.
· Nicturia: levantarse más de una vez en la noche para orinar.
· Poliuria:
· Orinar más de 40 ml/Kg/día.
· Diurna (DM, diabetes insípida).
· Nocturna (más de 1/3 de la diuresis es en la noche).
· Descartar SHAOS o edema vespertino.
· Cartilla miccional:
· Registro que hace el paciente durante 24-48 hrs.
· Registra todas sus micciones, a que hora fueron y cuanto fue su volumen.
· Urgencia miccional:
· Sensación de imposibilidad de diferir la micción por miedo a orinarse.
· Síntoma cardinal de vejiga hiperactiva.
· Se ve también en ITU o neoplasias vesicales.
· Incontinencia:
· Urgeincontinencia (asociado a episodio de urgencia).
· De esfuerzo (asociado a aumento de presión intravesical, ej. reír, toser, cargar peso).
· Mixta (combinación de urgeincontinencia y esfuerzo) (la más frecuente).
· Enuresis (incontinencia nocturna).
· Continua (se ve en fístulas vesico o uretero vaginales) (apenas llega orina a la vejiga, se pierde por la fístula).
· De rebalse (retención de orina).
· Climacturia (pérdida de orina después del orgasmo).
· Se puede ver hasta en 1/3 de pacientes que logran orgasmo después de prostatectomía radical.
Síntomas de vaciamiento
· Chorro débil.
· Intermitencia.
· Latencia (se demora en iniciar la micción).
· Esfuerzo miccional.
· Goteo terminal.
· Diuresis dependiente de posición.
· Cistolitiasis: paciente requiere orinar acostado, para que cálculo se desplace a parte posterior de la vejiga.
· Disuria.
· Hematuria:
· Inicial (uretra).
· Terminal (cuello vesical-próstata).
· Completa (vejiga).
· Neumaturia (fístula enterovesical).
· Fecaluria (fístula enterovesical).
· Piuria.
· Retención de orina:
· Aguda (súbita, llegan a urgencia con dolor y globo vesical).
· Crónica (elevado residuo postmiccional, desarrollan incontinencia de rebalse e hidroureteronefrosis bilateral).
· Uretrorragia: sangrado por uretra no asociado a la micción (se da en contexto de trauma).
Síntomas post miccionales
· Sensación de vaciamiento incompleto.
· Tenesmo vesical.
· Incontinencia post miccional.
· Ej. Acumulación de orina en divertículo uretral, estenosis uretral.
Dolor urológico
· Cólico renal:
· Intensidad marcada, agitación psicomotora, localización de flanco a región inguinal ipsilateral que no cruza línea media.
· Puede acompañarse de síntomas neurovegetativos.
· Obstrucción lleva a dilatación de cápsula renal y contracciones espásticas del uréter.
· Cálculo, coágulo, estenosis, tumor.
· Dolor vesical:
· Aumenta con el llene, se alivia al evacuar.
· Clásico de cistitis intersticial.
· Dolor pelviano crónico:
· Cuadros de larga data de dolor en algún órgano pelviano.
· Se hacen difusos por integración a nivel de médula espinal.
· Dolor uretral:
· Cuadros inflamatorios o dolor irradiado de origen vesical.
· Dolor perineal (antiguamente prostatodinia).
· En cuadros inflamatorios prostáticos.
· Dolor eyaculatorio (odinorgasmia).
· Dolor testicular (orquialgia):
· Epididimitis (inicio gradual, inflamación local, fiebre).
· Torsión testicular (súbito, síntomas neurovegetativos).
· Varicocele (dolor sordo, leve).
Exámenes complementarios
Orina completa
· Se compone de tira reactiva y sedimento urinario.
· Tira reactiva o físico-químico es examen colorimétrico.
· Ojo que mide Hb (puede haber hemoglobinuria sin microhematuria).
· Sedimento urinario:
· Examen microscópico luego de centrifugar la muestra.
· Células descamativas pueden indicar muestra mal tomada.
· Leucocitos sugieren infección urinaria.
· No hay punto de corte, pero > 5-10 se considera patológico.
· Eritrocitos diagnostican microhematuria (≥ 3 por campo).
· Bacterias abundantes son sugerentes de infección.
Urocultivo
· Se considera positivo con > 100.000 UFC.
· Punto de corte arbitrario definido en pacientes asintomáticas.
· 30% de ITU sintomática tiene urocultivo 100-10.000 UFC.
· Importante correlacionar con la clínica y la presencia de leucocituria.
· Bacteriuria asintomática sólo se trata en:
· Embarazo (30% hacen pielonefritis aguda).
· Previo a procedimientos urológicos.
Imágenes
· Pielografía endovenosa:
· Radiografías de abdomen con contraste endovenoso.
· Actualmente no es muy usada.
· Ecografía renal:
· Evaluar presencia de ambos riñones.
· Ver tamaño renal.
· Detectar litiasis, tumores, hidronefrosis.
· Importante diferenciar hidronefrosis de hidroureteronefrosis.
· En general, eco puede ver uréter proximal y distal.
· Riñón dilatado no es sinónimo de obstruido.
· Ej. reflujo vesicoureteral también dilata riñón.
· Puede ver quistes renales.
· Ecografía pelviana:
· Estudiar anatomía pelviana y próstata.
· Detectar cálculos, tumores vesicales, divertículos, tamaño prostático.
· Se pide al paciente que orine para evaluar residuo post miccional.
· Se considera aceptable que quede hasta 10-20% de volumen premiccional.
· TAC:
· PieloTAC:
· Sin contraste, cortes finos, de abdomen y pelvis.
· Exclusivamente para cálculos urinarios.
· TAC abdomen y pelvis con contraste:
· Protocolo depende de sospecha diagnósticoa.
· AngioTAC.
· Fase nefrográfico y portovenosa.
· Fase de excreción o urográfica.
· UroTAC:
· Para estudio de hematuria.
· Tres fases: sin contraste, parenquimatosa y urográfica.
· CistoTAC:
· Contraste intravesical.
· Evaluar filtraciones.
· Si se hace con radiografía en vez de TAC se llama cistografía.
Uroflujometría
· Para estudio de uropatía obstructiva baja o mal vaciamiento vesical.
· Mide flujo urinario (volumen por unidad de tiempo).
· Curva normal tiene forma de campana.
· Parámetro más usado es Qmax (flujo máximo alcanzado).
· Hombres deberían tener > 20 ml/s.
· Mujeres deberían tener > 30 ml/s.
· Qmax < 10 ml/s es sugerente de obstrucción.
· Se confirma con urodinamia (mide presión intravesical).
Procedimientos diagnósticos ambulatorios
Cistoscopía
· Permite ver uretra, próstata y vejiga.
· Se hace sin anestesia (sólo anestesia local).
· Sólo requiere un urocultivo negativo previo.
· Se usa un cistoscopio flexible.
· Puede detectar estenosis de uretra, tumores vesicales o litiasis urinaria.
· Estudia estándar de hematuria.
· Ve tumores vesicales planos no detectables por otras técnicas.
Biopsia prostática
· Cuando hay APE elevado o tacto rectal sospechoso.
· Se puede usar sedación o sólo anestesia local.
· Ecografía transrectal guía aguja tru cut, y se toman 10 muestras por lado.
· Se hace un bloqueo de los plexos nerviosos periprostáticos.
· Se da ATB VO y EV para reducir riesgo de prostatitis.
· Riesgos:
· Prostatitis (1%).
· Sangrado (hematuria, hematoquecia, hematospermia).
· Retención urinaria (especialmente si hay obstrucción significativa previa).
Sondeo vesical
· Indicado para:
· Vaciar vejiga en caso de retención urinaria.
· Control de diuresis.
· Recoger muestre estéril de orina.
· Determinar residuo urinario post micción.
· Permitir cicatrización de vía urinaria post cirugía.
· Irrigación vesical en caso de hematuria.
· Administrar medicamentos.
· Sonda Nelaton:
· Más sencilla.
· Un solo lumen, sin cuff (no se puede dejar instalada).
· Mejor relación entre calibre interno y externo (ej. permite sacar coágulos).
· Sonda Foley:· Dos lúmenes (el agregado permite inflar el balón con agua destilada).
· Sonda de tres lúmenes:
· Para prevenir formación de coágulos en paciente que está sangrando.
· No es buena para sacar coágulos ya formados.
· Lumen extra para irrigación continua con suero fisiológico.
· Tamaños de sonda:
· Se miden en French o Charrière:
· 1 Fr son 0,3 mm.
· Sonda Foley:
· Mujeres: 16 Fr.
· Hombres: 16-18 Fr.
· Sonda de tres lúmenes: 18-20-22 Fr.
· Nelaton para evacuar coágulos: 22-24 Fr.
· Poner la sonda:
· Clave:
· Lubricación con vaselina o endogel intrauretral.
· Seguridad pasmosa.
· Tomar firmemente el pene.
· Primero, se pone el pene en vertical para la sonda pase recta por la uretra hasta su porción bulbomembranosa.
· Cuando tope, se pone el pene en horizontal para llegar con la sonda hasta la vejiga.
· En mujeres, lo más importante es una buena exposición del meato uretral.