Reposición de volumen

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REPOSICIÓN DE VOLUMEN
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· Volumen plasmático: 30 ml/Kg.
· Alteración de un compartimento líquido afecta al resto.
· Objetivo: mantener adecuada perfusión tisular o volumen circulante efectivo.
· VCE: parte del LEC que está en el intravascular y perfunde los tejidos.
· VEC está relacionado con el balance de Na.
· Receptores de volumen regulan el VEC:
· Activan SNC.
· Activan SRAA.
· Disminuye excreción de Na y agua.
· Balance perioperatorio:
· Para mantener balance de fluidos en el perioperatorio.
· Hay que considerar cuatro factores principales:
· Ayuno: requerimientos basales por las horas de ayuno.
· Pérdidas insensibles de zonas expuestas a cirugía.
· Pérdidas urinarias: 0,5 ml/kg/hora.
· Pérdidas quirúrgicas (sangrados).
Soluciones de reposición
· Ninguna es ideal.
· Debería tener efecto expansor prolongado, farmacocinética conocida, libre de reacciones adversas.
· Soluciones existentes:
· Cristaloides.
· Coloides.
· Productos sanguíneos.
· Elección se analiza caso a caso, evaluando:
· Estado intravascular.
· Patologías asociadas.
· Reacciones adversas.
· Costos.
Cristaloides
· Baratos, no tóxicos, libre de reacciones adversas.
· Tonicidad variable.
· Salino, ringer lactato.
· Se requiere un volumen aprox. 3 veces mayor al déficit.
· Aprox. 1/3 queda en el intravascular.
· Complicaciones:
· Edema (no se ha determinado importancia en morbimortalidad).
· Edema pulmonar (hay que evitar sobrecarga de volumen intravascular).
· Hipercloremia (grandes cantidades de cristaloides en paciente con disfunción renal).
· Alcalosis metabólica (con ringer lactato).
Coloides
· Albúmina:
· Aumenta 5 veces el volumen incorporado.
· Costo elevado.
· Complicaciones:
· Reacciones alérgicas (infrecuentes).
· Efecto mínimo sobre la coagulación.
· HES:
· Aminopectina (cadenas ramificadas de glucosa), se hidroliza por amilasas plasmáticas.
· Tiene hidroxietliaciones para disminuir la hidrolisis.
· Capacidad expansora similar a albúmina.
· Efecto duradero (3-24 hrs).
· Se sugiere aportar < 1500 o 20 ml/Kg al día para evitar complicaciones.
· Complicaciones:
· Alteración de recuento plaquetario y TTPA.
· Toxicidad renal.
· Depósito tisular hasta en 22% de pacientes.
· Anafilaxia (muy rara).
· Dextrano:
· Mezcla de polímeros de glucosa, de diferentes tamaño y peso.
· Vida media de min a días.
· Aumento de volumen variable.
· Dextran 70 es el de mayor expansión de volumen.
· Dosis: < 20 ml/Kg/día o < 1,5 g/Kg/día.
· Complicaciones:
· Dextran 40: insuficiencia renal (mayor con daño renal previo y deshidratación).
· Efecto sobre adhesión y agregación plaquetaria (prolonga tiempo de sangrado).
· Reacciones anafilactoideas graves entre 0,03-5%.
· Edema pulmonar no cardiogénico por efecto tóxico directo sobe capilar pulmonar.
Transfusión sanguínea
· Administración de sangre o alguno de sus componentes al organismo.
· Puede ser:
· Sangre total autóloga o alogénica.
· GR, plasma, plaquetas o crioprecipitados.
· Considerar compatibilidad ABO.
· Glóbulos rojos:
· En general:
· Transfundir con Hb < 6 g/dL.
· No transfundir con Hb > 10 g/ dL.
· Entre 6-10 g/dL si hay:
· Signos/síntomas de hipoxia tisular.
· Riesgo de nuevo sangrado.
· Estado de volumen intravascular.
· Factores de riesgo (baja reserva cardiopulmonar, alto consumo de oxígeno).
· Cada unidad aumenta hematocrito 3-4%.
· En pacientes respiratorios crónicos, con cardiopatía isquémica o ECV se busca Hto de 30%.
· En pacientes sanos, de 21%.
· En emergencia, usar tipo O, Rh (-).
· Plaquetas:
· En general:
· Transfundir si plaquetas < 50.000.
· No transfundir si plaquetas > 100.000.
· Entre 50.000-100.000 plaquetas, transfundir si:
· Disfunción plaquetaria.
· Riesgo de nuevo sangrado.
· Sangrado en espacios cerrados (ojo, cerebro).
· Una unidad/10 kg de peso.
· Cada unidad aumenta 5.000-10.000 plaquetas.
· Considerar ABO y Rh.
· Plasma fresco congelado:
· Corrección de sangrado microvascular excesivo con TP > 1,5 o INR > 2 o TTPA > 2.
· Hemorragia secundaria a TACO o déficit de vitamina K.
· Deficiencia de algún FC o INR > 1,5 en transfusión masiva.
· Deficiencias únicas de FC en ausencia de concentrados específicos.
· No usar para corregir TP sin sangrado o como expansor de volumen.
· Aportar 10-15 ml/kg.
· Meta de 30% de FC.
· Si se busca reversión de TACO: 5-8 ml/Kg.
· Crioprecipitados:
· Hemofilia ante hemorragias, cirugías y procedimientos invasivos.
· En ausencia de liofilizado específico de FVIII.
· Hemorragia en disfibrinogenemias o fibrinógeno < 100 mg/dL con excesivo sangrado microvascular.
· Enfermedad de von Willebrand que no responde a desmopresina.
· En ausencia de liofilizado de FVIII rico en FvW.
· Hemorragia en transfusión masiva o CID con fibrinógeno < 100 mg/dL
· Aportar una unidad/10 Kg.
· Cada unidad aumenta fibrinógeno en 10 mg/dL.
· Riesgos de transfusión:
· Infecciosas (virales y bacterianas).
· Reacción hemolítica aguda.
· Injuria pulmonar por transfusión.