Manejo de la vía aérea

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA
· Habilidad crítica para manejo de pacientes anestésicos o que requieran reanimación.
· 30% de mortalidad por anestesia es por mal manejo de VA.
· Para manejar bien la VA se requiere:
· Conocimiento de anatomía y fisiología.
· Evaluación del paciente.
· Habilidad con dispositivos.
· Aplicación adecuada de algoritmo.
Anatomía
· VA superior (VAS) de conducción comprende:
· Cavidades nasal, oral, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales.
· En adultos, laringe se ubica a nivel C4-C6.
· Esqueleto laríngeo son 9 cartílagos:
· Epiglotis, tiroides, 2 corniculados, 2 cuneiformes, 2 aritenoides y el cricoides.
· Cuerdas vocales se extienden en sentido AP desde el tiroides al aritenoides.
· Membrana cricotiroidea: desde el tiroides al cricoides.
· Bajo la piel y fascia, antes de la mucosa laríngea.
· 1-1,5 dedos bajo la prominencia laríngea.
· Se punciona para acceder a VA en situaciones de emergencia.
· Se punciona el 1/3 inferior (arteria va por superior).
· Inervación dada por 3 nervios:
· NC V: sensitiva y motora a nasofaringe.
· NC IX: 1/3 posterior de la lengua y orofaringe.
· NC X: sensitiva y motora a laringe, a través de ramas laríngeas superior y recurrente.
· Reflejos de VA:
· Náuseas, vómito y deglución: IX aferente – X eferente.
· Cierre de la glotis: laríngeo superior aferente – laríngeo recurrente eferente.
· Tos: X en ambos sentidos.
Evaluación de la VA
· VA difícil: situación en la que un anestesiólogo entrenado tiene dificultad con ventilación con máscara facial, con la intubación traqueal, o ambas.
· Influyen:
· Factores del paciente.
· Situación clínica.
· Habilidades del operador.
· Efectos adversos: muerte, daño cerebral, PCR, traqueostomía, trauma de VA y daño dental.
· Ventilación con máscara facial difícil:
· Incapacidad para mantener SaO2 > 90% con aporte de O2 al 100% por MF.
· Laringoscopía directa difícil:
· Cuando no es posible visualizar alguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopía convencional.
· Intubación difícil:
· Cuando no es posible intubar después de > 3 intentos o > 10 min, en ausencia de patología traqueal.
· No ventilable, no intubable:
· Situación de emergencia.
Predictores de VA difícil
· Ningún criterio predictor es suficientemente bueno por sí solo.
· Se sugiere usar una combinación de ellos.
· Observar informes anestésicos previos y antecedentes médicos.
· Apertura bucal:
· Paciente abre la boca lo más que pueda, y se mide distancia entre incisivos superiores e inferiores.
· Distancia < 3 cm o 2-3 dedos puede indicar laringoscopía difícil.
· Se requieren al menos 2 cm para insertar máscara laríngea.
· Influye:
· Grado de extensión del cuello (articulación atlanto-occipital).
· Función de la articulación temporomandibular.
· Protrusión mandibular:
· Relación entre incisivos superiores e inferiores cuando se protruye la mandíbula hacia adelante.
· Clase C indica dificultad en manejo de VA.
· Mallampati:
· Paciente sentado, con la boca abierta, protruye la lengua, sin vocalizar.
· Se observa relación entre lengua y cavidad oral.
· Se divide en cuatro clases:
· I: total visivilidad de amígdalas, úvula y paladar blando.
· II: visibilidad de paladar duro y blando, y porción superior de amígdalas y úvula.
· III visible paladar duro y blando, y base de la úvula.
· IV: sólo se ve el paladar duro.
· Distancia tiromentoniana y esternomental:
· Tiromentoniana: entre mentón y cartílago tiroides.
· < 6 cm predice VA difícil.
· Esternomental: entre mentón y escotadura esternal, con boca cerrada y extensión total del cuello.
· > 12 cm predice VA difícil.
Dispositivos
· Insumos básicos:
· Fuente de oxígeno y ambú.
· Máscaras faciales de distintos tamaños.
· Fuente y cánulas de aspiración.
· Laringoscopio con hojas rectas y curvas de distintos tamaños.
· Cánulas oro y nasofaríngeas.
· Drogas de resucitación.
· Tubos orotraqueales y conductor de tubo.
· Estetoscopio.
· Elementos para mantener VV permeable.
· Monitor (ECG, saturometría, PA).
· Para manejar VA hay que alinear 3 ejes:
· Oral, faríngeo y laríngeo.
· Al poner una almohada de 10 cm en el occipucio se alinean ejes faríngeo y laríngeo.
· Al hiperextender el cuello, se alinea el eje oral con los dos anteriores.
· Si aún al alinear los ejes la VA no es permeable, se hace subluxación de mandíbula.
· Se recomienda hacer ventilación a 4 manos.
· Si aún no se puede permeabilizar, usar cánulas oro o nasofaríngeas.
· Orofaríngeas se recomiendan en pacientes inconscientes (puede provocar reflejo de náusea o vómito).
· Nasofaríngeas son mejor toleradas, pero pueden producir hemorragias en cavidad nasal.
Vía aérea artificial
· Tubo orotraqueal (TOT):
· Técnica más frecuente para asegurar VA y manejar presión de VA.
· Permite suministro de O2 adecuado y apoyo ventilatorio.
· Mejor protección contra aspiración.
· Se pueden administrar drogas (ej. si no hay acceso IV).
· Permite aspiración y lavado de bronquios.
· Se debe confirmar la instalación en la tráquea.
· En pabellón se usan capnógrafos para medir CO2 espirado.
· Se debe preoxigenar al paciente:
· 3 min de ventilación a VC o
· 4 respiraciones máximas a CV en 30 s.
· Se denitrogenizan alveolos y aumenta disponibilidad del O2.
· Duración de cada intento no debiera exceder 40 s sin ventilar.
· Cuidado con dientes sueltos, remover prótesis dentales.
· Alinear los ejes.
· Operación exitosa en 50-98%.
· Se define como tal si se utilizan hasta 3 intentos.
· Dependerá del operador y características del paciente.
· Si falla el primer intento, se debe asegurar ventilación y oxigenación.
· Cada intento fallido va agregando trauma adicional.
· Después del tercer intento, la probabilidad de éxito es < 5%.
· Considerar otros operadores y técnicas.
· Técnicas de intubación laringoscópica:
· Hoja curva:
· Se coloca hoja en la vallécula (entre base de la lengua y epiglotis).
· Hoja recta:
· Se coloca en la base de la epiglotis.
· Score de Cormack-Lehane:
· Según visualización de cuerdas vocales en la laringoscopía.
· Es predictor de dificultad de intubación.
· Se divide en cuatro grados:
· I: se visualizan todas las cuerdas vocales.
· II: sólo se visualiza zona posterior de cuerdas vocales.
· III: no se ven cuerdas vocales, sólo la epiglotis.
· IV: no se ve nada.
· Maniobra de BURP:
· Ayuda a visualizar las cuerdas vocales cuando se hace laringoscopía.
· Un ayudante mueve la laringe:
· Backward.
· Upward.
· Rightwatd.
· Pressure.
· Bougie:
· Auyda en proceso de intubación.
· Si no se visualizan cuerdas vocales en laringoscopía, se puede pasar el bougie.
· Luego, a través de este, se pasa el TOT.
· Máscara laríngea (LMA):
· Uso en aumento como alternativa al TOT.
· Más fácil de instalar, útil para personas no expertas o cuando no ha sido posible intubar.
· No es doloroso y no activa SNS como laringoscopía.
· Contraindicaciones:
· Riesgo de aspiración.
· Compliance pulmonar disminuida.
· Aumento de resistencia u obstrucciones de VA.
· Cricotiroidotomía:
· Cuando paciente es no ventilable, no intubable.
· En UCI se realiza de forma electiva, con una cánula a través de la membrana cricotiroidea.
Algoritmos
· Dependerá de la experiencia del operador y disponibilidad de dispositivos en el servicio.
· Planes establecidos en caso de falla del anterior.