Heridas

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HERIDAS
· Epidermis es la capa que se regenera.
· Evita infección y pérdidas hidroelectrolíticas, y tiene pigmentación.
· La dermis no se regenera.
· Es la que otorga resistencia mecánica (le da calidad a la cicatriz).
· Contiene además los anexos de la piel.
CICATRIZACIÓN
Fase inflamatoria:
· Primeros 4-5 días.
· Ocurre hemostasia y llegan células inflamatorias.
· Limpieza de la herida, con remoción de detritus, células muertas, etc.
Fase proliferativa:
· 5-40 días.
· Comienza epitelización desde los bordes de la piel.
· Inicio de la cicatriz, con angiogénesis y depósito de fibroblastos y colágeno III desorganizado en el lecho de la herida.
Fase de maduración (remodelación):
· 40 días-1 año (o más).
· Se contrae la herida, hay miofibroblastos.
· Se remodela el colágeno a uno tipo I.
· Cicatriz madura (normal): plana, blanda y clara.
Tipos de cicatrización
· Puede ser normal, patológica o inestética.
· Las patológicas pueden ser excesivas (queloide o hipertrófica) o insuficientes (crónica).
 
Factores que afectan cicatrización
· Resultado de la cicatriz depende casi exclusivamente de cada paciente.
· Locales:
· Infección.
· Cuerpo extraño.
· Técnica quirúrgica.
· Sistémicos:
· Edad.
· Patologías asociadas.
· Estado nutritivo.
· Tabaquismo.
Heridas
· Pérdida de continuidad de tejidos superficiales y/o profundos.
· Hay disrupción de estructuras anatómicas y funcionales.
· Habitualmente producto de un agente traumático externo.
Tipos de heridas
Según características:
· Abrasivas:
· Se pierde sólo la epidermis.
· Cortante y contuso-cortante.
· Si es por objeto contuso, tendrá bordes irregulares.
· En bisel:
· Cortante, pero en plano diagonal.
· Pérdida de tejido.
· A colgajo:
· Se levanta una capa de piel, que puede llevar consigo otros tejidos (ej. músculo).
· Complejas:
· Ubicada en zona compleja o que expone estructuras nobles.
Según temporalidad:
· Herida aguda:
· 3-4 semanas.
· Reparación ordenada.
· Puede recuperar integridad anatómica y funcional.
· Herida crónica:
· Más de 4-6 semanas.
· No se puede restaurar integridad anatómica y funcional.
Tipos de cierres/cicatrización
Primario:
· Cuando se sutura dentro de las primeras horas una herida aguda.
· Sutura, injerto, colgajo.
· Ocurren las etapas clásicas de la cicatrización.
Secundario:
· Cierre espontáneo (sin sutura, solo curación).
· No hay cicatrización ordenada, sino que hay fase inflamatoria prolongada.
· Ocurre contracción y epitelización, que lleva a cicatriz inestética o patológica.
Terciario:
· Básicamente lo mismo que el cierre primario, pero en diferido (días después del traumatismo).
· Cicatrización será ordenada.
Manejo de heridas
Adecuada evaluación del paciente y herida:
· Historia:
· Edad, patologías asociadas.
· Localización, mecanismo de la herida, horas de evolución.
· Examen físico:
· Estado general.
· Localización, tamaño, profundidad, tejido desvitalizado, signos infección.
· Lesiones asociadas, constatar daño (ej. evaluar daño de nervios).
· Laboratorio, radiografía, evaluación multidisciplinaria.
· Considerar si requiere sutura, dónde se realizaría, cómo, quién y cuándo.
Cierre de la herida:
· Objetivo: cerrar la herida lo antes posible.
· La mayoría puede cerrarse después de un buen aseo.
· Piel oscura, no sangra, está desvitalizada (hay que resecarla).
· En zonas como la cara se busca cierre primario hasta 24 hrs.
· En otras zonas se puede ser más relajado y tratar sólo con curación si ha pasado > 6 hrs.
· Mordedura en la cara: generalmente cierre primario.
· En resto del cuerpo se puede hacer primario, secundario o terciario.
· Herida infectada puede ser por cierre secundario o terciario.
Anestesia o sedación:
· Siempre se usa algún tipo de anestesia, ya sea local o general.
· Sedación se usa poco; considerar en niños, falta de cooperación.
Inmunización y antibióticos:
· ATB:
· Mayoría no requiere.
· Considerar según mecanismo, grado de contaminación, tiempo de evolución, signos de infección.
· Cubrir S. aureus, S. pyogenes.
· Infección de herida traumática: 15%.
· En mordeduras siempre se dejan ATB.
· En perros y gatos se usa amoxicalvulánico (clindamicina + ciprofloxacino en caso de alergia), para cubrir Pasteurella multocida.
· Inmunización según normal minsal, para rabia y tétanos.
Aseo:
· Paso más importante.
· Se hace sólo con suero fisiológico, por arrastre y con presión.
· Retirar todos los restos orgánicos e inorgánicos (pueden dejar tatuajes).
· Si es en cuero cabelludo, no es necesario rasurar el pelo. Se recorta si es necesario.
· Resección de tejido desvitalizado (económica, no retirar más de lo necesario).
Adecuada técnica de sutura:
· Asepsia.
· Buena exposición (estar cómodos, buena iluminación).
· Técnica prolija:
· Trauma mínimo (usar instrumental adecuado para la zona a suturar).
· Evitar espacios aéreos.
· Buen afrontamiento (fundamental el afrontamiento de la dermis).
· No aplicar tensión.