Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia digestiva alta
Sangrados del tracto gastrointestinal que provienen desde lugares proximales al ángulo de Treitz. 
Factores de riesgo: > 60 años, comoborbilidades (DHC, coagulopatías), fármacos (AINEs, TACO, antiagregantes), antecedentes de UP, antecedentes de HD, ingesta de OH. 
Factores de mal pronóstico: > 60 años, comorbilidades, inestabilidad HDN, melena o hematoquecia, presencia de varices esofágicas, aspirado nasogástrico hemorrágico, requerimientos de más de 5 unidades de GR, estigmas endoscópicos de sangrado reciente. 
Existe una mayor mortalidad en HDA variceal (15%), pero son más frecuentes las NO variceales. 
Etiologías:
· Enfermedad por UP (más frecuente, gástrica 21-33% y duodenal 14-24%): infecciones (H. pylori), AINEs, antiagregantes, TACO, estrés, síndrome Zollinger-Ellison, etc. 
· Dependientes de hipertensión portal (HVPG >5): varices esofágicas, gastropatía., varices gástricas (comúnmente en el cardias en continuación con VE, en pacientes con DHC/HPT o trombosis de la vena portal). 
· Mallory-Weiss: lesión de mucosa subcardial, habitualmente post emética. 
· Esofagitis. 
· Gastritis y duodenitis. 
· Malformaciones vasculares: angiodisplasia, Dieulafoy, ectasia vascular gástrica antral. 
· Neoplasias. 
· Trauma: cuerpo extraño, anastomosis postquirúrgica, fístula aortoentérica, postpolipectomía. 
· Órganos anexos: hematobilia, hemosuccus pancreático. 
Clínica:
· Hematemesis o vómito sanguinolento (confirma origen alto), melena (requieren un sangrado mayor a 100 c), hematoquecia (10-15% origen alto de gran cuantía). 
· Repercusiones hemodinámicas: taquicardia, fatiga, mareos, hipotensión, síncope, mala perfusión. 
· Siempre realizar tacto rectal (disminuye la tasa de hospitalizaciones, EDA y terapias). 
· Los casos de hemorragia crónica de bajo volumen suelen no ser clínicamente evidentes y se manifiestan como síndrome anémico. 
Evaluación inicial:
· Cuantía del sangrado y hemodinamia:
· Estratificar riesgo de resangrado y muerte:
· Glasgow-Blatchford (bajo riesgo < 3 puntos no requieren EDA de urgencia): PAS, BUN, hemoglobina (hombres/mujeres), otros parámetros (FC > 100, melena, síncope, DHC, falla cardíaca). 
· Rockall (buen predictor de mortalidad): edad, shock, comorbilidad (IC, cardiopatía isquémica, IRC, DHC, cáncer diseminado), diagnóstico, estigmas de hemorragia reciente. 
· AIMS65 (mejor predictor de mortalidad): albúmina < 3, INR > 1.5, estado mental alterado, PAS < 90, > 65 años. 
· Laboratorio: hemograma, grupo sanguíneo y Rh, función renal, pruebas de coagulación, ELP, GSV, ECG. 
· EDA: dentro de las primeras 24 hrs del diagnóstico es la intervención más importante. 
· Clasificación de Forrest:
· Los pacientes con alto riesgo de hemorragia persistente o recurrente requieren EDA de urgencia, tan pronto se haya eHDN o tras el aporte de 2000 ml sin lograr estabilización. 
· Complicaciones: perforación, aspiración pulmonar, sepsis, insuficiencia respiratoria, arritmias, infarto, inducción del sangrado. 
Manejo:
· En SU:
· ABC – IOT si GCS ≤ 8; evitar SNG. 
· 2 vías de gran calibre 814-18G). 
· Cristaloides si PAS < 100, FC > 100. En bolos de 500-1000cc (infusión de aproximadamente 4 veces el volumen estimado perdido). 
· UPC si > 60 años, DHC, coronarios, HDA variceal, iHDN, sangrado activo. 
· EDA de urgencia (< 12h) si alto riesgo clínico: iHDN persistente, hematemesis hospitalaria o en aspirado por SNG. 
· Pacientes de bajo riesgo (Glasgow-Blatchford < 3) pueden ser estudiados de forma ambulatoria. 
· Pacientes se deben mantener en régimen 0 y reposo hasta la EDA. 
· Se recomienda IOT en iHDN no corregible, compromiso de conciencia, hematemesis masiva, sospecha de sangrado variceal y signos de insuficiencia respiratoria. 
· Suspender fármacos que aumenten el riesgo de sangrado como anticoagulantes, antiagregantes, AINEs. 
· Se recomienda la transfusión de eritrocitos en Hb < 7 g/dl en pacientes sin comorbilidades y en caso de Hb < 9 g/dl en pacientes con alto riesgo (cardiópatas coronarios). 
· Para pacientes con hemorragia activa y PLQ < 50000 se recomienda transfusión de PLQ. 
· Pacientes con hemorragia activa y coagulopatía demostrada (INR > 1,5) se recomienda PFC 10-15 ml/kg + vitamina K 10 mg IV. 
· Es recomendación tener un INR < 2.5-3 antes de realizar la EDA 
· Eritromicina 250 mg IV 30 minutos antes de EDA. 
· CI: QT largo. 
· Se recomienda el uso de omeprazol 80 mg IV en bolo y luego 40 mg cada 6 horas por 48-72 horas. Continuar con 20 mg cada 12 horas VO. 
· En los usuarios de terapia antiagregante, esta se reinicia usualmente dentro de los 7 días posteriores y se recomienda asociar IBP. Privilegiar uso de AINEs COX2 selectivos. 
· En caso de hemorragia variceal agregar el uso de ATB por 7 días (ceftriaxona 1 g/d x 7d o moxifloxacino) + terlipresina 2 mg c/4h IV hasta EDA, luego 1 mg c/4h x 2-5d. 
· En todos los pacientes con UP debe buscarse la presencia de H. pylori para su erradicación. 
Terapia endoscópica:
· Indicada en pacientes con alto riesgo de resangrado (Forrest I, Forrest IIA, Forrest IIB). 
· Combinación de 2 métodos hemostáticos como la inyección salina con adrenalina asociada a termo coagulación y/o clip. 
· En caso de varices gástricas, no hay información suficiente para recomendar una línea de tratamiento (ej. cianoacrilato, alcohol, esclerosantes, ligaduras). 
Indicaciones de cirugía:
· HDA masiva exsanguinante sin respuesta a volumen. 
· HDA masiva sin endoscopia de urgencia disponible. 
· Casos en que la terapia endoscópica no tiene rol: fístula aortoentérica, vaso mayor a 3 mm con hemorragia torrencial. 
· Hemorragia persistente pese a terapia endoscópica. 
· Hemorragia recurrente en 2 o más episodios pese a terapia endoscópica. 
· HDA con perforación u obstrucción. 
· Sospecha de malignidad. 
Prevención:
· Todo paciente cirrótico debe hacerse una EDA basal: sin varices con injuria removida c/3 años, sin varices con injuria persistente c/2 años, con varices anual. 
· Profilaxis primaria: terapia BB no selectivos, en dosis para reducir la FC un 25%. 
· Ausencia VE: repetir en 2º o antes si descompensación. 
· VE pequeñas: EDA en 1 año o BB (Child A), BB (Child B/C o signos rojos). 
· VE grandes: BB o ligadura. 
· VG: BB, cianoacrilato. 
· Propanolol 40 mg c/12h o carvedilol 6.25-12.5 mg/d
· Profilaxis secundaria: suspender BB ante ascitis refractaria + PAS < 90, hipoNA < 130 o AKI.
· BB no selectivos + ligadura. 
· TIPS.