26 Proceso inflamatorio pelviano

Vista previa del material en texto

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO 
 
• Compromiso inflamatorio-infeccioso del tracto genital superior y/o estructuras contiguas. 
• Engloba todas las infecciones del tracto genital superior: 
o Endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico (ATO) y pelviperitonitis. 
• Principal vía de infección es la ascendente (desde vagina y/o cérvix). 
• 25% de casos se hospitalizan, 15% requieren cirugía (EEUU). 
o > 25% tiene secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad, algia pélvica). 
• Mortalidad 1%, recurrencia 25%. 
• Incidencia es difícil de estimar, ya que no siempre es clínica. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
• Bacterias aeróbicas y anaeróbicas llegan, por vía ascendente, a la trompa. 
• Inflamación y edema de vellosidades, con isquemia de microcirculación. 
• Disminuye O2 y potencial redox, favoreciendo anaorobios, que producen rotura de membrana 
basal del epitelio tubular. 
o Desarrollo de microabscesos submucosos e inflamación de la serosa. 
• Además de ITS, otros mecanismos que promueven ingreso de infecciones a cavidad uterina son: 
o Instrumentalización (ej. dilatación y curetaje, aborto provocado). 
o Uso de DIU 
• Microabscesos submucosos pueden llevar a obstrucción luminal o rotura de la trompa. 
o Predispone a embarazo ectópico e infertilidad. 
• Inflamación de la serosa aumenta formación de adherencias peritoneales. 
 
• Microbiología: 
• Principales involucrados: Chlamydia y gonococo. 
• También desempeñan algún papel las bacterias de flora endógena. 
o Mycoplasma hominis, E. coli, K. pneumoniae. 
• Frecuencia relativa de cada una dependerá de población, sitio de toma de muestra, momento 
de toma, sensibilidad del método diagnóstico. 
o Un estudio muestra que 54% eran bacterias de transmisión sexual. 
o Otros: 44% gonococo, 10% Chlamydia, 12% ambos, 30% anaerobios y Gram (-). 
• En portadora de DIU o con antecedentes de peritonitis/diverticulitis, se puede aislar 
Actinomyces israelii. 
• Mycoplasma genitalum se asocia a uretritis inespecífica en el hombre y PIP en la mujer. 
• Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum tienen rol menos claro. 
• En casos se ha aislado H. influenzae, E. coli, Strptococcus (raro). 
• Se considera polimicrobiana. 
 
• Factores de riesgo: 
• Inicio precoz de actividad sexual. 
• Alta frecuencia de cambio de pareja sexual (> 2 en 6 meses). 
• Alta frecuencia de coito (> 5/sem). 
• No usar AC de barrea. 
• Antecedentes de PIP o infección por Gonococo o Chlamydia previos. 
o Factor más importante. 
o 1/4 mujeres con PIP tiene recurrencia. 
• Uso de DIU (riesgo durante 3-4 sem post inserción, en mujeres con bajo riesgo de ITS). 
• Vaginosis bacteriana. 
• Bajo nivel socioeconómico. 
• Tabaquismo. 
• Coito durante la menstruación. 
 
• Factores protectores: 
• MAC tipo barrear (principal). 
• ACO combinado. 
o Aumentan y espesan moco cervical, disminuye flujo menstrual y retrógrado, impidiendo 
entrada de microorganismos. 
• Embarazo. 
• Esterilización quirúrgica (previene vía ascendente). 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Clínica 
• Manifestación variable según estadio de la enfermedad, 60% es subclínico. 
• Dolor abdominal es síntoma cardinal. 
• Metrorragia irregular en 1/3. 
• Flujo genital de mal olor, uretritis y fiebre se asocian, pero son inespecíficos. 
o Sólo 50% presenta fiebre. 
• Se sospecha en: 
o Mujer joven con dolor/malestar sordo infraumbilical, leve endometritis, bilateral o con 
localización anexial, puede asociarse a leucorrea, dispareunia, sangrado vaginal y disuria 
 
• Examen físico: 
• Sensibilidad abdominal difusa, mayor en hipogastrio. 
• 10% presenta dolor en hipocondrio derecho. 
o Sd. Fitz-High-Curtis, perihepatitis por peritonitis secundaria. 
• Puede haber fiebre, irritación peritoneal (10%), o RHA disminuidos. 
• Puede haber flujo purulento por el OCE, dolor a la movilización cervical y al palpar útero y 
anexos. 
• Si se localiza dolor en un lado, hace sospechar salpingitis. 
• Masa palpable o ecográfica, sensible y fija, orientan a ATO. 
 
Criterios diagnósticos 
• Clínica, laboratorio, ocasionalmente evaluación quirúrgica (laparoscopía). 
• Diagnóstico es impreciso (amplio espectro de manifestaciones). 
• Gold standard es laparoscopía. 
o Invasiva, costosa, impracticable en casos leves (sin edema, hiperemia ni exudado 
tubario evidentes). 
• Dolor anexial por sí solo es sensible para endometritis (96%), pero inespecífico (4%). 
o El resto tiene LR < 2 por sí solos. 
• Sumar dolor a movilización cervical lo hace menos sensible (80%), pero más específico (20%). 
• VPP de los criterios fluctúa entre 50-90%. 
• Se estima diagnóstico incorrecto en 33% de casos. 
• Del total de casos verdaderos, 60% es subclínico. 
o 35% leve-moderado, 5% severo. 
 
Exámenes 
 
Laboratorio 
• No hay exámenes específicos, la mayoría de las veces se empieza terapia empírica mientras se 
esperan los resultados. 
• Asociados a PIP hay: 
o VHS > 15, PCR alta, leucocitosis. 
• En general se recomienda tomar hemograma VHS-PCR junto a βhCG cuantitativa (descartar EE). 
• Excluir ITS bacterianas: 
o PCR Chlamydia y gonococo (VPP 50-90% para PIP). 
 
Imágenes 
• Imágenes normales no descartan enfermedad. 
• Eco TV: 
o No permite diagnosticar ni endometritis ni salpingitis. 
o Útil para ver abscesos (ATO o del Douglas). 
• TAC pelvis: 
o Útil en diagnóstico diferencial (ej. apendicitis). 
• RM pelvis: 
o Tiene poca utilidad, sólo en casos muy seleccionados. 
 
Laparoscopía diagnóstica 
• No se recomienda de rutina frente a diagnóstico clínico de PIP. 
• Ante la duda entre apendicitis o PIP, la laparoscopía de urgencia mejora preservación de la 
fertilidad. 
• Biopsia endometrial no se recomienda de rutina. 
o Endometritis histológica no se asocia a más infertilidad, dolor crónico ni recurrencia. 
ETAPAS DEL PIP 
 
• Subclínico (60%). 
• Leve-moderado (35%): 
o Endometritis. 
o Salpingitis. 
• Severo y emergencias ginecológicas (5%): 
o ATO. 
o Pelviperitonitis. 
o Peritonitis difusa. 
 
• Endometritis: 
• Inflamación endometrial bacteriana. 
• En general el tratamiento es con ATB VO ambulatorio. 
 
• Endometritis-salpingitis: 
• Compromete hasta la trompa, primero el endosálpinx y después toda la pared tubaria. 
• Dolor más intenso, localizado en zona anexial, más sintomático que endometritis. 
• Tratamiento podría ser con ATB VO, pero hay que considerar hospitalización y eventual 
laparoscopía precoz (ej. mujer joven sin hijos). 
 
• ATO: 
• Compromiso sale de la trompa y compromete ovario, formando un absceso. 
• Siempre hospitalizado, con ATB EV (riesgo vital). 
o Puede requerir cirugía. 
 
• Pelviperitonitis: 
• Peritonitis pelviana, caracterizada por dolor, fiebre, leucocitosis, signos de irritación peritoneal 
en hipograstrio, RHA presentes. 
• Siempre hospitalizada con ATB EV. 
• Evaluar necesidad de laparoscopía precoz para conservar fertilidad. 
• Peritonitis difusa: 
• Compromiso de toda la cavidad peritoneal. 
• Signos de irritación peritoneal difusa, sin RHA. 
• Siempre hospitalizada con ATB EV. 
• Objetivo principal es preservar la vida. 
• Manejo es con aseo quirúrgico. 
 
Casos especiales 
 
• Actinomicosis pelviana: 
• Por Actinomices israelii, Gram (+), aerobio estricto, con pseud-hifas. 
o Estructuras al microscopio como gránulos de azufre. 
• Asociada a factores de riesgo específicos: 
o Uso prolongado de DIU de plástico (ej. Lippes), lesiones intestinales (ej. apendicitis, 
diverticulitis), que generen colonización. 
• Puede ser silente/asintomático, o dar un PIP severo con múltiples abscesos pétreos. 
• Pelvis “congelada” al examen físico. 
o Tumor pelviano duro que compromete toda la pelvis, similar a un cáncer. 
• Manejo inicial similar a ATO, para después dar ATB prolongado con amoxicilina 1,5 - 3 g/día en 
3-4 tomas hasta completar 6 sem. 
• En caso de coinfección con otro patógeno, se recomienda amoxiclav. 
 
• Absceso ovárico: 
• Poco frecuente, por colonizaciónvía hematógena (no ascendente). 
• Se ha asociado clásicamente a fiebre tifoidea y TBC. 
• En general, resto de órganos está indemne. 
 
• Sd. Fitz-Hugh-Curtis: 
• Perihepatitis asociada a PIP, por colonización bacteriana a través de goteras parieto-cólicas. 
• Principalmente por Chlamydia y/o gonococo. 
• Clínicamente se manifiesta con ictericia y dolor al hipocondrio derecho. 
• En cirugía se ven adherencias en cuerda de piano desde el diafragma hasta la cápsula de Glisson 
 
Secuelas y complicaciones 
• Las más frecuentes son: 
o Daño ciliar, oclusión tubaria, adherencias, y abscesos pélvicos, junto a necesidad de 
reparación tubaria. 
• Se traducen clínicamente con morbilidad a largo plazo: 
o Algia pélvica crónica (20%). 
o Infertilidad (20%). 
o Embarazo ectópico (10%). 
o Recurrencia (15-25%). 
• Con episodio repetido, el riesgo de daño tubario permanente e infertilidad aumenta 4-6 veces. 
o Aumento de 8% luego de 1° episodio, a 20% luego de 2 episodios y a 40% con ≥ 3 
episodios. 
• Riesgo de embarazo ectópico aumenta 7-10 veces después de un PIP. 
 
TRATAMIENTO 
 
• Todos deben ser tratados, no existe manejo expectante (evitar secuelas). 
• Bajo umbral de sospecha para iniciar el tratamiento. 
• Tratamiento empírico en mujeres jóvenes sexualmente activas o de cualquier edad con riesgo 
de PIP, con dolor abdominal bajo sin causa, con uno o más de los siguientes: 
o Dolor a movilización anexial. 
o Dolor a palpación uterina. 
o Dolor a palpación anexial. 
• Puede ser médico (hospitalizado o ambulatorio) o quirúrgico. 
 
Tratamiento médico 
• ATB de amplio espectro lo más precoz posible. 
o Secuelas son dependientes de latencia en inicio de terapia ATB. 
• Esquema debe cubrir Chlamydia, gonococo y anaerobios. 
• Para PUP leve-mmoderado, manejo ambulatorio presenta resultados similares a largo plazo, en 
comparación con hospitalizado. 
• Dentro de indicaciones en hospitalizadas hay que incluir: 
o Reposo en 45°. 
o Régimen cero e hidratación parenteral. 
o Medidas físicas y médicas para control de temperatura. 
o Tratamiento ATB EV de amplio espectro hasta 24-48 hrs afebril, y luego VO. 
 
Tratamiento quirúrgico 
• Para PIP severos, ATO de gran volumen, pacientes jóvenes con deseo de fertilidad. 
• Se clasifica en: 
o Radical o conservador. 
o Inmediato, mediato y diferido. 
• Tratamiento radical (desfocar): 
o Extirpar órganos comprometidos (salpingectomía o anexectomía, incluso histerectomía). 
o Se reserva para mujeres con paridad cumplida y compromiso sistémico grave. 
• Tratamiento conservador: 
o Cultivos y aseo quirúrgico (lavado con suero, liberación de adherencias, drenaje de 
abscesos). 
• Tratamiento inmediato: 
o Laparoscopía o laparotomía. 
o Ojo que laparoscopía implica costos, personal entrenado, y se hace de urgencia, con 
mayor morbilidad que otras urgencias ginecológicas. 
 
• Tratamiento mediato (24-72 hrs): 
o Laparotomía, laparoscopía, colpoceliotomía. 
o Plantear si, después de 48-72 hrs de ATB parenteral, la paciente continúa con gran CEG 
o está distendida con pocos RHA. 
o Plantear, además, si está taquicárdica, sudorosa, con dolor persistente, o se diagnostica 
absceso de fondo de saco de Douglas. 
 
• Tratamiento diferido (entre el alta y 1 año): 
o Para corregir secuelas, por laparotomía o laparoscopía según cada paciente. 
 
Tratamiento de contactos y prevención 
• Parejas, especialmente si se demostró presencia de Chlamydia o gonococo, también pueden 
estar colonizadas, con los mismos gérmenes. 
o Se recomienda estudiar y tratar a las parejas sexuales de mujeres con PIP. 
• En mujeres con alto riesgo de Chlamydia, búsqueda anual y tratamiento reduce riesgo de PIP en 
60%. 
• Algunas guías recomiendan tamizaje para Chlamydia en secreción cervicovaginal en toda mujer 
< 25 años sexualmente activa. 
o Repetirlo c/12 meses en mujeres de alto riesgo (uso inconsistente de condón, cambio 
reciente de pareja). 
 
Seguimiento 
• Puede impactar vida reproductiva y sexual de la mujer. 
• Disminuye fertilidad por adherencias y daño tubario, aumenta riesgo de embarazo ectópico, 
puede desarrollar algia pélvica crónica, aumenta riesgo de nuevo PIP. 
• Todos los riesgos se deben considerar durante seguimiento a largo plazo, la paciente debe 
alertarse para mantener control y consulta precoz.