33 Prevención de enfermedad hemolítica perinatal

Vista previa del material en texto

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL 
 
• Hemorragia fetomaterna (HFM): paso de sangre fetal a circulación materna, antes o durante el 
parto. 
• Incompatibilidad eritrocitaria: presencia de uno o más antígenos del GR fetal que no están 
presentes en GR materno. 
• Isoinmunización eritrocitaria fetomaterna (aloinmunización): presencia de anticuerpos 
maternos contra antígenos de GR fetales. 
o Desencadenada en HFM cuando hay incompatibilidad eritrocitaria. 
• Anticuerpos maternos resultan de contacto anterior con los antígenos. 
o Transfusión sanguínea, embarazo previo, mismo embarazo o trasplante. 
o Atraviesan barrera placentaria y pueden causar anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia 
(características de enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o eritroblastosis fetal). 
• EHP tiene espectro de presentación. 
o Desde cuadro subclínico a hidrops fetal y muerte intrauterina. 
o Hidrops: presencia anormal de líquido seroso en al menos dos compartimentos fetales 
(derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis o edema subcutáneo). 
o PHA y aumento de grosor placentario (> 6 cm) se asocian frecuentemente a hidrops. 
• Principal causa es incompatibilidad ABO, seguida de isoinmunización RhD. 
o Prevención de isoinmunización RhD ha disminuido la incidencia de esta. 
o GR tiene > 400 antígenos, con > 50 relacionados con EHP. 
• Antígenos de GR: 
o Los más comúnmente reconocidos son ABO y Rh (D, d, E, e, C, c). 
o Otros (Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd) se denominan irregulares o no clásicos (se 
detectan con Coombs indirecto). 
• 1,2% de embarazadas está alounmunizada. 
o 1/3 de los casos, contra antígenos capaces de producir EHP. 
• Factores de riesgo: 
o Más importantes: multiparidad y transfusiones sanguíneas. 
o Otros: hemorragia anteparto, cesárea, extracción manual de la placenta y versión 
externa. 
o La HFM del aborto espontáneo y provocado (volumen > 0,2 ml en 4% de casos) también 
son capaces de isoinmunización (antígeno Rh están presentes desde día 30). 
 
 
• Sensibilización: 
• Generación de anticuerpos por la madre. 
• Se detecta mediante Coombs indirecto (≥ 1:16). 
• Para que se produzca es necesario: 
o Incompatibilidad fetomaterna. 
o Hemorragia transplacentaria fetomaterna. 
o Adecuada capacidad inmunogénica de antígeno fetal. 
o Reactividad de sistema inmune materno. 
• Cantidad mínima de sangre necesaria para gatillar respuesta inmune es 0,25 ml. 
o En gestación normal es < 0,1-0,2 ml. 
o Sí es significativo durante el parto, momento en que sensibilización es posible. 
• Respuesta primaria inicial: 
o Requiere alto volumen de GR fetales. 
o Se instala lentamente, en 6-12 sem (hasta 6 meses). 
o Por IgM (no atraviesa placenta), después por IgG (sí atraviesa). 
• Respuesta secundaria: 
o En nueva HFP, que con poco volumen es capaz de desencadenar, en pocos días, 
respuesta inmune IgG. 
 
• EHP: 
• Alta morbimortalidad para el feto y RN. 
• Anticuerpos que cruzan placenta y se unen a GR fetales, producen hemólisis masiva. 
• Para que ocurra, deben existir 3 condiciones: 
o Que el anticuerpo materno cruce la placenta (IgG). 
o Que anticuerpo actúa sobre antígeno fetal de forma específica. 
o Que anticuerpo esté constituido por inmunoglobulina que, al unirse a GR, provoque 
aglutinación y posterior hemólisis. 
• En orden de frecuencia, se produce por incompatibilidad a: 
o Grupo ABO (66%). 
o Factor Rh (33%). 
o Antígenos no clásicos (1%). 
• Espectro de manifestaciones está determinado por: 
o Tipo de antígeno, tipo de anticuerpo, respuesta inmune montada. 
o Se clasifica en leva a severa según anemia y bilirrubina. 
 
Incompatibilidad ABO 
• Causa más frecuente de EHP, pero en general leve-moderada. 
• No requiere exanguineotransfusión, hiperbilirrubinemia se controla con fototerapia. 
• Se estima que 20% de binomios madre-hijo tienen incompatibilidad, pero sólo 5% son 
afectados clínicamente (el resto son subclínicos, no requieren tratamiento). 
o Mayoría de anti-A y anti-B son IgM. 
o GR fetales exponen menos sitios A y B en comparación a los adultos. 
• Recurrencia de 80-90% en embarazos futuros. 
Isounmunización por grupo RhD 
• Suele usarse indistintamente incompatibilidad Rh y RhD. 
• Suele ser enfermedad muy grave. 
• Historia clásica: 
o Primer embarazo: madre Rh (-) se sensibiliza por feto Rh (+), con afección fetal leve. 
o Segundo embarazo: ya sensibilizada, desarrolla afección fetal grave. 
o En embarazos sucesivos, el pronóstico empeora. 
• Incompatibilidad entre cónyuges (mujer Rh (-) y hombre (+)) en 5% de casos. 
o Deben ser derivadas a control en consultorio de ARO. 
• Riesgo de sensibilización es mayor en el parto, y a mayor número de partos. 
• Incompatibilidad ABO confiere protección parcial contra isoinmunización Rh. 
• 1/3 de población RhD (-) está genéticamente determinada a no responder al anítgeno. 
• Un pequeño grupo de RhD (-) son en verdad (+), por lo que no montan respuesta inmune. 
o Tienen “variante débil”, que no logra ser detectada por métodos usuales 
 
 
• Fisiopatología de daño fetal: 
• La IgG de EHP son IgG1 e IgG3. 
o Variaciones en gravedad se explican por diferencias en subclases y alotipos de IgG. 
• Severidad es lineal con los títulos de IgG1. 
o Todas las muertes fetales son en niños con madres que tenían IgG1. 
• No se han reportado muertes cuando el único anticuerpo era IgG3. 
• Sensibilización puede causar diferentes manifestaciones: 
o Aborto, muerte fetal, todo el espectro de EHP. 
 
 
PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN POR RHD Y EHP 
 
• Manejo de paciente ya sensibilizada es de especialista en MMF. 
• Médico general puede y debe prevenir la isoinmunización RhD. 
• Medidas han sido efectivas (ej. hidrops fetal más frecuente ya no es el inmunológico). 
 
Diagnóstico de sensibilización 
• Se solicita ABO, Rh y Coombs indirecto a toda embarazada al ingreso a control prenatal. 
• Si es Rh (-), se solicita clasificación a la pareja. 
o Si también es Rh (-), puede continuar control en nivel primario. 
o Si es Rh (+), es probable que desarrolle incompatibilidad sanguínea y madre debe tener 
seguimiento especial. 
• Coombs indirecto: 
o Detecta presencia de anticuerpos contra antígenos diferentes al ABO en sangre materna 
o Se pide a todas las embarazadas, no sólo Rh (-) (puede haber sensibilización a otros 
antígenos). 
o Si es positivo, laboratorio determina el antígeno en cuestión. 
o Si se determina positivo para Rh, la madre se considera Rh-sensibilizada. 
• En madres Rh-sensibilizadas, siempre derivar a nivel secundario o terciario. 
o Evaluar anemia fetal (Doppler seriado de ACM o AMCT). 
o Si es necesario y según EG, interrumpir embarazo o realizar transfusión intrauterina (por 
cordocentesis). 
 
Profilaxis de isoinmunización RhD 
• Administración de inmunoglobulina anti-D a la madre, vía intramuscular. 
• Esta se une a GR fetales en sangre materna, impidiendo su reconocimiento por sistema inmune. 
• Dosis: 250-300 ug. 
o Neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) en sangre materna (10 ug por 1 ml). 
• En partos con riesgo de HFM > 30 ml (placenta previa, DPPNI, óbito fetal) solicitar test de 
Kleihauer-Betke. 
o Estima volumen de sangre fetal traspasada, y así la dosis adicional a administrar. 
• Si existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug. 
o No tiene riesgo de hemólisis fetal significativa por administración pasiva de Ig. 
o Si es > 50 ml y ≥ 32 sem: considerar extracción fetal. 
o Si es > 50 ml y < 32 sem: cordocentesis para determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, y 
poder hacer transfusión intrauterina de ser necesario. 
• Muchas veces se llama Rhogam a la anti-D, pero ese es nombre comercial. 
 
Manejo de paciente no sensibilizada 
• Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primer control. 
• Indicar profilaxis a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con pareja Rh (+) en los siguientes casos: 
o Aborto o amenaza de aborto. 
o Embarazo ectópicoo mola hidatiforme. 
o Si la paciente se somete a métodos invasivos de diagnóstico antenatal (AMCT, 
cordocentesis). 
o Trauma abdominal o metrorragia de 2ª mitad del embarazo. 
• A las 28 sem, se repite Coombs indirecto. 
o Si persiste negativo, indicar profilaxis. 
o Riesgo de sensibilización intraembarazo es cerca de 1%, y se reduce a 0,1% con profilaxis 
• Si no puede costear profilaxis a las 28 sem, se vigila con Coombs indirecto c/4 sem hasta el 
parto. 
• Indicar profilaxis en posparto inmediato (24-72 hrs): 
o Obtener ABO y Rh del RN, y hacerle Coombs directo. 
▪ Si es Rh (-), no requiere profilaxis. 
▪ Si es Rh (+) o Rh (-) Du (+), con Coombs directo negativo, indicar profilaxis. 
▪ Coombs directo positivo implica que ya hubo sensibilización y traspaso de 
anticuerpos (desarrollarán EHP con certeza). 
o Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar Kleihauer-Betke. 
▪ Administrar 300 ug de Ig anti-D por cada 30 ml de sangre Rh (+). 
• Si se omitió profilaxis 24-72 hrs posparto, aún puede administrarse hasta 4 sem posparto. 
• Si madre recibe sangre Rh (+), debe administrarse al menos 300 ug de anti-D por cada 30 ml. 
o Al día siguiente debe realizarse Coombs indirecto, para verificar que se haya alcanzado 
“exceso de anticuerpos”. 
 
 
• Embarazadas que no necesitan profilaxis: 
• Rh (-) sensibilizada. 
• Rh (+). 
• Rh (-) con hijo Rh (-). 
• Rh (-) con hijo Rh (+) y test de Coombs directo (+). 
• Rh (-) con cónyuge Rh (-) 
• Rh (-) Du (+): 
o Factor Du es un D débil, así que genéticamente es Rh (+) y no requiere profilaxis. 
o Hallazgo frecuente en raza negra.