36 Malformaciones fetales y genética perinatal

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MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL 
 
• Han aumentado su participación como causa de muerte infantil, debido a la disminución de 
otras causas prevenibles con un buen control prenatal. 
o Causa 1/3 de la mortalidad infantil en Chile (en países desarrollados es la 1ª causa). 
• Se recomienda derivar a genetista a niños con malformación congénita mayor o una 
combinación de malformaciones. 
 
Definiciones 
 
• Malformación: 
o Anomalía intrínseca de la forma o estructura de un órgano o parte de éste. 
o Por desarrollo anormal de un proceso embrionario. 
o Mayores: con implicancia médica o social. 
▪ Implican riesgo vital o necesitan cirugía. 
▪ Ej. fisura palatina, defectos del tubo neural. 
o Menores: significancia mayoritariamente cosmética. 
▪ Variación normal, rara vez requieren cirugía o son médicamente significativos. 
▪ Ej. clinodactilia, pezones supernumerarios. 
• Defecto: 
o Malformaciones de un solo órgano o sistema. 
• Anomalía congénita o defecto de nacimiento: 
o Alteración estructural o funcional presente al momento del nacimiento. 
o 3% de RN. 
o 40-60% es desconocida, 20-25% multifactorial y 10-15% cromosomal. 
▪ Otras causas: genes mutantes, alcohol, drogas, infecciones. 
o Las más frecuentes: cardiopatías congénitas, defecto de cierre del tubo neural y la fisura 
labio/palatina. 
▪ Defectos de tubo neural han caído > 50% desde año 2000 (uso de ácido fólico). 
o Es mayor cuando requiere intervención médica/quirúrgica significativa, o tiene impacto 
funcional o cosmético (ej. cirugía cardiaca, cirugía de labio leporino). 
• Deformación: 
o Alteración de la forma, posición o estructura de una parte del organismo. 
o Por fuerzas mecánicas anormales en parte normalmente desarrollada. 
o Ej. pie bot. 
• Disrupción: 
o Defecto morfológico de un órgano o de una región del organismo cuya formación era 
inicialmente normal, secundario a interferencia externa (ej. banda amniótica). 
• Síndrome: 
o Patrón reconocido de múltiples anomalías, que afectan múltiples áreas del desarrollo, y 
tienen etiología común. 
• Asociación: 
o Combinación estadística (no por azar) de diversas anomalías congénitas, que no puede 
catalogarse como defecto o síndrome. 
• Secuencia: 
o Conjunto de cambios funcionales o anomalías estructurales derivados de una única 
malformación, disrupción o deformación, conocida o sospechada (ej. secuencia Potter). 
• Enfermedad genética: 
o Grupo de afecciones en cuya etiología contribuye significativamente componente 
genético. 
• Enfermedad cromosómica: 
o Enfermedad que afecta cromosomas. 
o Más frecuentes: número de cromosomas sexuales (XXX o XXY (1/1.000)) o T21 (1/380). 
o Sd. Down tiene alta prevalencia de cardiopatías (más frecuente es CIV). 
 
• Patrones de malformaciones: 
• Agenesia: esbozo de órgano ausente (ej. agenesia renal, de cuerpo calloso). 
• Aplasia: rudimento de órgano. 
o Por falla en desarrollo normal (ej. aplasia cutis congénita). 
• Hipoplasia: órgano pequeño por subdesarrollo (ej. hipoplasia de EESS por talidomida). 
• Atresia: falta de perforación o la presencia de oclusión de un orificio o conducto normal del 
cuerpo humano. 
• Displasia: organización celular anormal que modifica la morfología o la estructura original de un 
tejido u órgano (ej. displasia esquelética). 
 
Epidemiología 
• Malformaciones mayores: 2,4% RNV. 
o Menores: 2-14% RNV. 
• Malformaciones más frecuentes: 
o Cardíacas (32%). 
o Cromosómicas (25%). 
o SNC (18%). 
o Osteomuscular (10%). 
o Urinario (9%). 
• Importancia: 
o 25% mortalidad perinatal. 
o 50% mortalidad en infancia. 
o 50% severo hándicap mental/físico. 
o Abortos espontáneos: 50 % anomalía cromosómica. 
o Mortinatos: 10-20% defecto congénito y 4-12% anomalía cromosómica. 
o Mortineonato: 6% anomalía cromosómica. 
o RN: > 3% con anomalía congénita mayor y 0,6-1 % anomalía cromosómica. 
• 35% de mortalidad infantil son atribuibles a malformación congénita, deformidades y anomalías 
cromosómicas. 
• Mayoría de muertes por malformaciones congénitas son en período neonatal (56%). 
o Le siguen postnatal (27%) y fetal tardío (17%) (mayoría sobreviven al parto). 
 
• Efecto de infecciones y drogas en periodo prenatal: 
• CMV: coriorretinitis, hipoacusia, microcefalia. 
• VHS: microcefalia, microftalmi. 
• Rubeola: microcefalia, cataratas, retinitis, cardiopatía. 
• Toxoplasmosis: hidrocefalia, microcefalia, cataratas, coriorretinitis, sordera. 
• VVZ: microcefalia, coriorretinitis, defectos de la piel. 
• Sífilis: hidrocefalia, osteítis, rinitis. 
• Alcohol: cardiopatía, microcefalia, dismorfias. 
• Fenitoína: cardiopatía (anomalía de Ebstein). 
• Retinoides (tratamiento de acné): malformación de pabellón auricular, oculares, hidrocefalia. 
• Talidomida: focomelia, malformaciones cardíacas y de pabellón auricular. 
• Ácido valproico: defecto de cierre de tubo neural, dismorfias. 
• Cumarínicos: hipoplasia nasal, punteado epifisiario. 
 
Diagnóstico 
• Ecografía antenatal 20-24 sem, en todas las embarazadas (mayoría ocurre en población de bajo 
riesgo). 
• Mayoría se diagnostica en 2°-3° trimestre. 
• Diagnóstico y manejo requiere equipo interdisciplinario. 
o Obstetras MMF, neonatólogos, genetistas, psicólogos. 
• Diagnóstico antenatal mejora sobrevida perinatal (83% vs 67% si es postnatal). 
• Comunicar información a los padres. 
• Ante sospecha de malformación, derivar a centro terciario. 
o Para confirmación diagnóstica y manejo. 
• Si no es posible diagnóstico certero, igual se lleva a cabo cuidado y consejo materno-fetal. 
 
• Historia clínica: 
o Edad de los padres (especialmente edad materna y Sd. Down: 1/1.000 en > 25, 1/50 en 
> 40 y 1/20 en > 45 años). 
o Antecedentes reproductivos (abortos, mortinatos). 
o Antecedentes familiares (enfermedad conocida, retardo mental, alteración del 
desarrollo, pedigrí). 
o Comorbilidad materna (ej. DMPG se asocia a CIV, regresión caudal, TGA). 
• Examen físico: 
o En padres: rasgos, malformaciones, CI, estatura. 
• Imágenes: 
o Ecografía fetal. 
o RM fetal. 
• Laboratorio: 
o Cariotipo fetal y/o parental. 
o Bioquímico: 
▪ Screening metabólico. 
▪ Determinaciones enzimáticas directas, de sustratos o productos. 
▪ Estudios de DNA (secuenciación, PCR, FISH). 
• Estudio complementario: 
o Aneuploidía: células fetales. 
o Defectos metabólicos: DNA fetal - tejidos fetales. 
o Infecciones perinatales: sangre fetal – LA. 
o Malformaciones: ultrasonido – fetoscopía. 
• Obtención de muestras fetales: 
o AMCT. 
o Biopsia de vellosidades coriales. 
o Cordocentesis. 
 
• Cómo mejorar capacidad diagnóstica: 
• Examen 11-14 sem: 
o Riesgo de aneuploidías y alteraciones estructurales. 
o Evalúa presencia de malformaciones congénitas. 
o Marcadores: TN, hueso nasal, regurgitación tricuspídea, ducto venoso alterado. 
• Examen 20-24 sem: 
o Anatomía fetal. 
o Marcadores: edema nucal, ventriculomegalia, quiste de plexo coroideo, pielectasia 
renal, foco hiperecogénico cardíaco o intestinal, huesos largos cortos y clinodactilia. 
• Capacitación y certificación de capacidades de todos los niveles de salud. 
• Equipo multidisciplinario. 
• Tecnología adecuada para diagnóstico (mejora capacidad diagnóstica en 30%). 
 
Vía de parto 
• Importante programar momento y vía de parto. 
o Mejora pronóstico, disminuye mortalidad perinatal. 
• Si hay malformación letal, discutir con la familia el privilegiar vía vaginal. 
o Disminuir morbilidad materna asociada a cesárea. 
o Si los padres quieren conocer al hijo y hay alto riesgo de muerte durante trabajo de 
parto, puede considerarse cesárea. 
• Requiere preparación especial del equipo tratante: 
o Ofrecer y garantizar apoyo multidisciplinario a la familia. 
o Realizar juicio de proporcionalidad terapéutica. 
o Ofrecer al RN alternativas para optimizar calidad de vida y potenciar su desarrollo 
(independiente si patología es letal o no). 
• Anomalías letales: 
o Se sugiere eltérmino “malformaciones que limitan severamente esperanza de vida”. 
▪ No todos morirán inmediatamente de forma inevitable. 
o Incluso las más graves tienen períodos de sobrevida. 
 
• Especialista puede diagnosticar certeramente la malformación, pero no el tiempo exacto de 
sobrevida neonatal. 
o Se explica pronóstico de sobrevida y limitaciones que tendrá RN. 
• Desde el diagnóstico, planificar acompañamiento. 
o Manejo del embarazo, cuidados compasivos del RN. 
 
Aspectos bioéticos 
• Velar por bienestar de madre y su hijo. 
• Frente a diagnóstico de malformación letal se plantea posibilidad de interrumpir el embarazo. 
o Evidencia controversial respecto a efectos en salud mental vs manejo expectante. 
o Se recomienda conversar con la pareja y darles toda la información. 
• Acompañamiento de la pareja, independiente de decisión que tomen, es útil en evitar duelo 
patológico.