Estudio clínico de la patología prenatal

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Estudio clínico de la patología prenatal 
Blastopatías 
Comprenden malformaciones debidas a trastornos en el clivaje, emigración o nidación. 
Su expresión clínica puede oscilar, como se adelantó, desde la muerte del producto 
(aborto espontáneo), pasando por anomalías cromosómicas (mosaicos cromosómicos), 
hasta la aparición de monstruosidades. Ejemplos conocidos son las ciclopías, monstruos 
sirenoides, teratomas sacrocoxígeos y, particularmente, la patología de gestaciones 
múltiples. En el caso de gemelos monocigotos, una división incompleta del disco 
embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos toracópagos y 
otras formas de gemelos siameses. Se estima que 1 de 400 embarazos de gemelos 
monocigotos conduce a una división incompleta. Los embarazos múltiples (triples, 
cuádruples, quíntuples, séxtuples y hasta séptuples) tienen incidencia creciente, 
relacionada con el empleo de gonadotrofinas para el tratamiento de la infertilidad en 
mujeres con fallos ovulatorios. La superfetación es la implantación de uno o más 
blastocistos en el útero que contiene ya un embrión en desarrollo. Este fenómeno es 
conocido en algunos mamíferos, pero no ha sido probado concluyentemente en la 
mujer. En patología veterinaria es conocida la blastopatía surgida en corderos: una 
auténtica epidemia de ciclopía, atribuida a la ingestión por ovejas preñadas del alcaloide 
Veratrum californium. 
Los defectos del tubo neural son una patología en el límite entre blastopatía y 
embriopatía. El cierre del tubo neural tiene lugar entre los días 21 y 27 postconcepción. 
Si la anomalía tiene lugar en el neuroporo cefálico, se producirá una anencefalia o 
distintas variedades anatómicas de encefalocele; si se localiza en el neuroporo caudal se 
originarán las distintas variedades de espina bífida (oculta, meningocele o 
mielomeningocele). La deficiencia de ácido fólico es responsable de un número 
importante de casos, que se evitarán con la administración diaria de 400 μg desde 2 
meses antes del embarazo. 
Embriofetopatías 
Embriopatía rubeólica 
Descrita en 1941 por el oftalmólogo australiano Gregg, sólo el 25% de los casos de 
infección rubeólica gestacional da lugar a lesiones embrionarias, que incluyen desde 
abortos hasta RN con anomalías o sanos. Probablemente estas cifras sean muy variables 
de unas epidemias a otras. La vacunación previa previene, pero no siempre. El cuadro 
clínico principal puede sistematizarse en: 
1. síntomas cardinales, consistentes en catarata, microcefalia, cardiopatía congénita 
y sordera; 
2. síntomas secundarios que incluyen anomalías dentarias, bajo peso al nacimiento, 
pliegues cutáneos anormales y malformaciones diversas; 
3. síndrome ampliado, incluyendo lesiones viscerales (hepatitis, esplenitis), en los 
órganos hemopoyéticos (anemia, púrpura trombopénica), en aparato respiratorio 
(neumonitis) y esqueleto (zonas de aclaramiento metafisario, esclerosis ósea, 
anomalías del periostio). 
Embriopatía talidomídica 
Descrita por Lenz en 1961, es un trágico ejemplo de la peligrosa extrapolación de datos 
experimentales a la especie humana. En efecto, para producir en animales de 
experimentación defectos de desarrollo se precisan dosis mucho más elevadas. Las 
características anomalías de los “niños-talidomida” son: amelia (ausencia completa de 
una o varias extremidades) y meromelia (ausencia parcial de una o varias 
extremidades). Si la droga actúa en el momento crítico del desarrollo del miembro 
primario, se producirá una amelia. Otras malformaciones frecuentes afectaban a 
pabellones auriculares, corazón y aparato digestivo. La retirada de la talidomida (1961) 
coincidió con la desaparición de estos cuadros. Conviene señalar, sin embargo, que en 
menor escala siguen observándose RN con amelias o meromelias, no atribuibles a 
factores ambientales conocidos. 
Virilización del feto femenino 
La administración de progestágenos para evitar el aborto ha producido virilización de 
fetos femeninos de grado variable, en dependencia con el periodo crítico del desarrollo 
de los genitales externos. Los preparados más frecuentemente involucrados son los que 
contienen etisterona y noretisterona. La virilización conduce a un estado de ambigüedad 
sexual, diagnosticable en el periodo neonatal. 
Embriopatía por agentes antineoplásicos 
Destaca la embriopatía por metotrexato, que se caracteriza por retraso del crecimiento 
intrauterino, dismorfia craneofacial y anomalías de extremidades. El cuadro clínico 
inicial fue relacionado con la aminopterina, por lo que también se denomina síndrome 
de la aminopterina. El metotrexato es su metil derivado, siendo las manifestaciones 
clínicas comunes para ambos. La dismorfia cráneo-facial consiste en marcada 
hipoplasia del hueso frontal, parietales, temporales y occipital, amplias fontanelas y 
sinóstosis de las suturas coronaria y lamboidea. La nariz es amplia y deprimida, los ojos 
son prominentes con epicantus, existe micrognatia e hipoplasia de mandíbula, paladar 
hendido y baja implantación de pabellones auriculares. Las anomalías de extremidades 
más sobresalientes son: acortamiento, particularmente de antebrazos (meromelia), 
hipodactilia y pie equinovaro. 
Embriopatía por agentes anticonvulsivantes 
Existen evidencias de la interacción entre factores genéticos y susceptibilidad a 
determinadas drogas, como es el caso de la fenitoína. Las diferencias genéticas en la 
producción de metabolitos del epóxido pueden inducir alteraciones de la organogénesis. 
Los efectos sobre el feto son retraso de crecimiento intrauterino, anomalías congénitas, 
neuroblastoma y hemorragias por déficit de vitamina K. La trimetadiona origina en el 
80% de las gestaciones abortos o neonatos malformados. La embriopatía por 
trimetadiona y parametadiona (German) presenta: anomalías de pabellones auriculares, 
fisuras labial y palatina, malformaciones cardiacas, urogenitales, anomalías 
esqueléticas, retraso del crecimiento y deficiencia mental. Los barbitúricos condicionan 
un patrón clínico poco característico. Desde 1982 se conoce la embriofetopatía por 
ácido valproico (Robert), siendo especialmente grave cuando la gestante ha recibido, 
además, hidantoína. 
Síndrome de la warfarina 
Aparece como consecuencia del tratamiento con anticoagulantes de las gestantes con 
prótesis valvulares cardiacas. La sintomatología consiste en: calcificaciones múltiples 
epifisarias, vertebrales y del cartílago nasal, asociadas a hipoplasia nasal con depresión 
de la raíz, obstrucción variable de vías respiratorias altas y retraso mental. Las 
anomalías esqueléticas son similares a las referidas para la condrodistrofia calcificante. 
Síndrome alcohólico fetal 
Consiste en retraso del crecimiento pre y postnatal, deficiencia mental, microcefalia, 
hendiduras palpebrales pequeñas, hipoplasia mandibular, labio en boca de pescado, 
anomalías articulares, soplo cardiaco que tiende a desaparecer con la edad y 
macrodactilia del primer dedo del pie. La causa directa radica en el etanol o uno de sus 
derivados, concretamente acetaldehído, con acción teratogénica directa. Esta toxicidad 
se vería reforzada por las perturbaciones enzimáticas propias del etilismo crónico. En 
algunos casos han sido descritas anomalías cromosómicas. 
Disrupciones y deformidades 
Complejo de disrupción por bandas amnióticas 
La manifestación más importante se ha agrupado con el acróstico de complejo ADAM 
(deformidad amniótica, adherencias y mutilaciones). Pueden encontrarse: labio 
leporino, hendiduras faciales, hidrocefalia, microcefalia, encefalocele anterior, fisura 
palpebral colobomatosa, microftalmía, anoftalmía y opacidad corneal, onfalocele y 
gastrosquisis, pero destacan por su frecuencia las anomalías en extremidades inferiores, 
que oscilan desde amputaciones a constricciones en forma de anillo. 
Deformidades 
Son alteraciones congénitas de la forma o estructura de una región previamentedesarrollada con normalidad, a diferencia de las malformaciones, que son errores 
primarios de la morfogénesis. La mayor parte afectan al sistema músculo-esquelético, 
por lo que se llaman deformidades posturales congénitas. Se unen frecuentemente con 
diversas malformaciones (7,6%). Incluyen los cuadros ya expuestos: síndrome letal del 
pterygium múltiple, secuencia de hipoquinesia/aquinesia fetal, etc. Aparecen más 
frecuentemente en hijos de primigrávidas con oligohidramnios, presentación de nalgas, 
hipertensión materna y en RN de bajo peso. 
Fetopatías 
El periodo fetal se caracteriza por el rápido crecimiento corporal y por la diferenciación 
de órganos y tejidos ya formados previamente. Este ritmo rápido es especialmente 
intenso entre las 12 y 20 semanas de la gestación. Durante las últimas semanas de vida 
intrauterina se asiste a un incremento máximo del peso del feto, que es menos 
vulnerable a la acción de los diferentes agentes teratógenos, pero éstos pueden interferir 
en el desarrollo del SNC, así como inducir la aparición de perturbaciones funcionales o 
morfológicas mínimas. 
Las causas de fetopatía son diversas, incluyendo: 
1. Enfermedades fetales producidas por fármacos o agentes químicos, como 
mercuriales orgánicos, hidrocarburos clorados, quinina y otros; 
2. Fetopatías infecciosas, ya que el 2% de los fetos se infectan intraútero y a las 
infecciones antiguas se añaden otras nuevas; 
3. Metabolopatías (diabetes materna, malnutrición); 
4. Inmunopatías, tanto por isoinmunización, como por autoinmunidad; 
5. Enfermedades maternas diversas, como hemopatías, nefropatías, toxemia, 
hipertensión o endocrinopatías; 
6. Drogas, tanto menores, como tabaco y alcohol, como “blandas” y “duras”, 
causantes de malnutrición fetal, malformaciones y síndromes de abstinencia; 
7. Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las hemorragias, las anomalías 
posturales y los traumatismos físicos o psíquicos. 
Como ya es conocido, en la práctica no siempre es posible distinguir netamente entre 
embriopatía o fetopatía y sus respectivas consecuencias clínicas. 
Fetopatías de origen infeccioso 
La infección intrauterina puede originar distintas consecuencias: la reabsorción del 
producto durante el periodo embrionario, aborto, mortinato, malformación, retraso del 
crecimiento intrauterino, prematuridad y secuelas de infección postnatal crónica. 
Aunque el feto puede responder a la agresión infecciosa con producción de IgM, sus 
tasas son insuficientes para evitar la enfermedad fetal. La respuesta de IgM fetal, sin 
embargo, puede ser utilizada en el periodo neonatal como indicadora de enfermedad 
infecciosa prenatal. 
Fetopatía diabética 
Estos neonatos son justamente considerados como “RN de riesgo elevado”, ya que sin 
tratamiento correcto presentan una mortalidad perinatal que oscila del 10 al 20%. Su 
incidencia es del 1% de embarazos, correspondiendo un 0,6% a diabéticas 
gestacionales. 
Generalmente serán neonatos de peso elevado, pero en la diabetes de los grupos D a F 
suele existir una insuficiencia placentaria que dará lugar a niños “normales” o a RN de 
bajo peso. En este sentido, White sugirió una clasificación basada en la gravedad de la 
diabetes de la gestante. 
Interesan los factores de mal pronóstico para el feto: 
1. pielonefritis; 
2. precoma o acidosis grave; 
3. toxemia; y 
4. “madres negligentes”, que no han seguido durante el embarazo el régimen 
recomendado. 
El feto es sometido intraútero al efecto adverso del nivel, generalmente elevado, de 
glucosa en sangre materna, lo que determina un hiperinsulinismo secundario. Éste 
producirá disminución de la calidad del surfactante pulmonar y del fosfoglicerol y un 
aumento de peso, ya que el crecimiento a esta edad depende de la insulina. El hijo de 
madre diabética es más obeso que edematoso y el acúmulo de grasa es favorecido por el 
hiperinsulinismo. Actualmente se admite la existencia conjunta de hiperinsulinismo y 
depleción de epinefrina, lo que permite explicar la macrosomía y las alteraciones 
metabólicas. Además, la madre con hiperglucemia posee elevadas cantidades de 
glicohemoglobina (HbA1c), que comporta una desviación a la izquierda de la curva de 
disociación de la hemoglobina, eliminándose menos oxígeno a nivel tisular. Esta 
hipoxemia relativa crónica puede ser la causa de la poliglobulia en el hijo de diabética. 
El parto prematuro, la insulina y antidiabéticos orales, así como factores genéticos 
asociados a la diabetes materna, pueden intervenir en la patogenia. 
Hay que destacar la hipoglucemia, que aparece en más del 50% de los niños y alcanza 
su máxima intensidad hacia la hora y media o dos horas del nacimiento. La intensidad, 
que puede llegar a cero, depende del grado de hiperinsulinismo secundario, relacionado 
con la gravedad de la diabetes materna. Cursa con manifestaciones clínicas variables: 
convulsiones, crisis de apnea, hipotonía, letargia, rechazo del alimento, respiración 
jadeante e irregular, llanto débil, cianosis y nistagmus rotatorio, pero debe tenerse en 
cuenta que la hipoglucemia intensa a veces cursa de un modo asintomático, siendo 
capaz de producir daño cerebral irreparable. La hipocalcemia suele manifestarse hacia el 
segundo o tercer día de vida. En su desencadenamiento intervienen varios factores, si 
bien el más importante es el hipoparatiroidismo transitorio, derivado del 
hiperparatiroidismo materno. Las manifestaciones clínicas son también diversas: 
convulsiones, sobresaltos, hiperexcitabilidad, hipertonía muscular, crisis de apnea y 
cianosis, edemas, distensión abdominal y vómitos. Debe citarse la tendencia a la 
hiperbilirrubinemia, a la eritroblastosis, a la acidosis de tipo mixto, a la poliglobulia 
(que puede predisponer al padecimiento de trombosis venosa renal) y la presencia de 
malformaciones congénitas asociadas (presentes en el 6,4% de los casos), especialmente 
cardiacas (defectos septales ventriculares, transposición de los grandes vasos), 
anomalías aórticas y espinales (hemivértebras, síndrome de regresión caudal). La 
enfermedad de la membrana hialina es frecuente, en parte por su prematuridad y 
también por la defectuosa síntesis de surfactante (no en cantidad, sino en calidad). En 
este caso la relación L/E puede ser errónea para evaluar la madurez fetal. Las 
infecciones son frecuentes por su inmadurez y la alta incidencia en la madre de 
infecciones urinarias con o sin pielonefritis. También puede existir miocardosis o 
miocardiopatía hipertrófica. 
El diagnóstico se basa en los antecedentes, el aspecto clínico del niño, la aparición de 
complicaciones y, si es posible, la dosificación de insulina fetal que estará elevada 
(superior a 10 μU/mL). Otros exámenes complementarios a solicitar son glucemia 
repetida (1/2, 1, 2, 6, 12, 24, 36, 48 h, y después diaria durante los tres o cuatro 
primeros días), calcemia y hematocrito. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con 
las restantes causas de RN de peso elevado. 
Las embarazadas diabéticas deben ser tratadas únicamente con insulina durante el 
embarazo. Es muy importante mantener un nivel constante en la glucemia materna, para 
evitar los graves efectos, hasta la muerte intraútero, de las hipoglucemias fetales 
consecutivas a respuestas insulínicas. Si se presume un feto macrosómico se practicará 
cesárea electiva. 
En las diabéticas insulinodependientes (grupos B a F), cuando se demuestra que el feto 
es maduro se inducirá el parto, a no ser que la existencia de macrosomía aconseje 
cesárea. 
Pauta terapéutica del hijo de diabética 
Consta de: 
1. Cuidados generales. Colocar al RN en incubadora y alimentar precozmente. 
Siempre que sea posible se inicia la alimentación oral a las 3-6 horas de vida; 
2. Vigilancia y corrección de las alteraciones metabólicas: 
o Glucemia. Se administrará glucosa EV desde el momento del 
nacimiento, utilizando suero glucosado al 10% a dosis de 75 mL/kg y 
día, añadiendode 3 a 6 mEq/kg de cloro y sodio a partir del 3 er día de 
perfusión. Cuando la glucemia es inferior a 20 mg/dL y el niño presenta 
clínica, se aumenta la concentración de glucosa en la perfusión hasta el 
15%. No conviene la administración EV de glucosa hipertónica, por la 
grave hipoglucemia que puede originarse como rebote. La supresión de 
la glucosa debe ser lenta. 
o Calcemia. Siempre que sea inferior a 7 mg/dL debe corregirse. Se 
emplea gluconato cálcico al 10% a dosis de 1-2 mL/kg de peso por vía 
EV y administración lenta si hay clínica, o por vía oral cuando ésta no 
existe, repitiendo mientras persiste la hipocalcemia. 
o Complicaciones. Es obligado detectar su posible aparición para aplicar el 
correspondiente tratamiento de la ictericia, poliglobulia, infección y 
distrés respiratorio. 
Evolución 
El peso y la talla tenderán a normalizarse, aunque en ocasiones el niño permanecerá en 
percentiles elevados. El desarrollo mental se efectuará normalmente, si el niño no ha 
sufrido insultos neurológicos intraútero (cetoacidosis materna, hipoglucemia fetal) o 
tras el parto (traumatismo obstétrico, hipoglucemia). Sobre el posterior desarrollo de 
diabetes infantil por agotamiento intraútero del páncreas no se ha llegado a un acuerdo 
unánime. 
Hijo de madre drogadicta 
Si las madres consumen drogas (heroína, metadona, fármacos, alcohol), los fetos deben 
ser considerados como de “alto riesgo”. La heroína frena el crecimiento fetal por 
disminuir el número total de células y acortar la gestación. Estos fetos tienen, además, 
más probabilidades de adquirir infecciones intrauterinas. 
Los hijos de madres heroinómanas presentan retraso del crecimiento (42%) y 
microcefalia (30%). El síndrome fetal de “supresión” o “abstinencia” durante el periodo 
neonatal es frecuente: hiperactividad generalizada, irritabilidad, sueño alterado, 
regurgitaciones, pobre ganancia de peso, distermia e hiperhidrosis. Es necesario 
descartar SIDA y enfermedades de transmisión sexual. 
Enfermedad de Minamata 
Descrita por Matsumoto (1965) en RN de madres alimentadas durante la gestación con 
pescados que contenían niveles anormalmente elevados de mercuriales orgánicos, su 
denominación se debe a la localización geográfica inicial en la bahía japonesa de 
Minamata. Con posterioridad esta fetopatía ha sido comprobada en otros países. Incluye 
una parálisis cerebral congénita con retraso mental y alteraciones motoras, asociada a 
ceguera y sordera y trastornos morfológicos mínimos. Los síntomas neurológicos 
(piramidales y extrapiramidales) son de carácter estacionario, si bien parecen más 
ostensibles al final del primer año de vida extrauterina. Se diagnostica con los datos 
epidemiológicos, familiares y clínicos, confirmándolo las cifras elevadas de mercurio en 
cabello, sangre y orina. Su tratamiento es sintomático y rehabilitador. 
Fetopatía por bifenoles policlorados 
Los compuestos organoclorados son contaminantes ambientales de amplio uso. Entre 
ellos se encuentran DDT, BHC y PCB (bifenol policlorado), que pueden afectar a los 
alimentos, incluida la leche de mujer. Los hidrocarburos clorados persisten en el 
ambiente, se almacenan en el tejido adiposo de los mamíferos y son metabolizados 
lentamente. Por el contrario, otros insecticidas peligrosos, como los fosfatos orgánicos y 
los carbamatos, que tienen acción anticolinesterasa, son rápidamente metabolizados y 
eliminados por los tejidos de los mamíferos, permaneciendo durante poco tiempo en el 
ambiente. 
Sintomatología: erupción tipo acné en la piel de la cara, cuello y tórax, pigmentación 
de uñas o encías, trastornos visuales, hiperemia conjuntival y de otras mucosas, caries 
dental, cefalalgias, dolor abdominal y pérdida de peso. También son frecuentes en niños 
las infecciones del aparato respiratorio, retraso del crecimiento y anomalías del sistema 
esquelético. El feto presenta peso bajo para la edad gestacional, pigmentación de la piel 
bronceada oscura con descamación, hipertrofia gingival con dientes congénitos y 
calcificaciones craneanas. Otros síntomas: anillo corneal coloreado, fontanelas y suturas 
amplias, exoftalmos, secreción conjuntival, edema palpebral, talón prominente, 
hepatomegalia dura y fiebre variable. 
Diagnóstico: faltan malformaciones. Elevación de las transaminasas GOT y de la 
fosfatasa alcalina; presencia sérica de una betalipoproteína anormal, expresión de la 
afectación hepática. 
Otras fetopatías 
Los trastornos hemorrágicos antepartum (maternos y fetales), la enfermedad hemolítica 
fetal por incompatibilidad Rh, el RN de bajo peso por retraso del crecimiento 
intrauterino y otras afecciones son tratados en otras lecciones. 
El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en embarazadas afectas de 
hipertensión, fallo cardiaco, isquemia coronaria o nefropatía durante el segundo y tercer 
trimestres de la gestación se asocia con un patrón de defectos atribuidos a displasia 
tubular renal fetal. El cuadro clínico se denomina fetopatía ACEI y se caracteriza por 
oligohidramnios y compresión fetal que secundariamente origina retraso de crecimiento 
intrauterino, deformaciones craneofaciales, contracturas de las extremidades inferiores e 
hipoplasia pulmonar. 
Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina ampliamente utilizados como 
tratamiento de choque para prevenir cuadros de ansiedad o depresión en la gestante 
pueden ser teratógenos potenciales. Se han descrito mayor riesgo de cardiopatías 
congénitas y riñón quístico. 
Las benzodiacepinas se han asociado a una mayor incidencia de fisura palatina, cuando 
actúan sobre el embrión/feto durante el primer trimestre de la gestación. 
Las estatinas, un grupo de fármacos hipolipidémicos que inhiben la enzima 3-hidroxi-3-
metilglutaril coenzima A reductasa, limitando la síntesis de colesterol, pueden actuar 
sobre el embrión o feto originando un síndrome de Smith-Lemli-Opitz, un síndrome 
Child (hemidisplasia congénita con eritrodermia ictiosiforme y defectos de miembros) o 
una condrodisplasia punctata tipo 2. 
Están sujetos a controversia la acción teratógena del tabaco y el uso de las tecnologías 
de reproducción asistida. 
 
	Estudio clínico de la patología prenatal
	Blastopatías
	Embriofetopatías
	Embriopatía rubeólica
	Embriopatía talidomídica
	Virilización del feto femenino
	Embriopatía por agentes antineoplásicos
	Embriopatía por agentes anticonvulsivantes
	Síndrome de la warfarina
	Síndrome alcohólico fetal
	Disrupciones y deformidades
	Complejo de disrupción por bandas amnióticas
	Deformidades
	Fetopatías
	Fetopatías de origen infeccioso
	Fetopatía diabética
	Pauta terapéutica del hijo de diabética
	Evolución
	Hijo de madre drogadicta
	Enfermedad de Minamata
	Fetopatía por bifenoles policlorados
	Otras fetopatías