CARDIORESPIRATORIO

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CON AMOR: ANYI, CATI, LU, EVA y maru
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SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Las enfermedades del aparato respiratorio y cardiovascular son las enfermedades que con
más frecuencia vamos a encontrar en la práctica. Presentan alta tasa de morbilidad y
mortalidad.
Es fundamental el uso de una buena semiología para encuadrar las diferentes patologías y
distintas etapas evolutivas de la enfermedad en sí. Recordar TODO lo que involucra la
semiología.
● DISNEA
La American Thoracic Society define a la disnea como la “vivencia subjetiva de dificultad
para respirar, que incluye sensaciones cualitativamente diferentes de intensidad
variable. Tal experiencia es producto de interacciones entre factores fisiológicos,
psicológicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas
secundarias de tipo fisiológico y conductual”. La disnea, que constituye un síntoma,
debe diferenciarse de los signos de incremento en el trabajo para respirar.
el paciente nos dice que están agitados, que tienen dificultad para respirar, que le cuesta.
la podemos encontrar en enfermedades respiratorias o cardiovasculares
Valoración:
- Características:
- ¿cuando aparece? de manera súbita por ejemplo el paciente está acostado y
se despierta de manera súbita esto nos indica una patología del sistema
cardiovascular o una enfermedad aguda del aparato respiratorio (NO UNA
CRÓNICA)
- ¿es crónica o aguda? ¿aparece en algún momento en particular respecto a la
actividad física? camina una o dos cuadras, camina seis cuadras, alguna
actividad en particular. Esto se llama disnea progresiva o de esfuerzo. Sumar
a esto antecedentes
- ¿que empeora y que mejora? por ejemplo, “siento falta de aire cuando estoy
acostado, si me siento se me pasa”
- ¿Está acompañado de algún síntoma? por ejemplo no es lo mismo que un
paciente nos diga tengo falta de aire, tengo tos y fiebre a que otro que diga
“tengo falta de aire hace un año, me duele el pecho se me hinchan los pies”
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Otra herramienta para evaluar la disnea es la ESCALA DE BORG:
Es una escala que sirve para determinar el nivel del esfuerzo y dificultad respiratoria que se
origina tras realizar ejercicio.
El 0 representa la ausencia de disnea y el 10 la máxima disnea.
Es de gran utilidad en las pruebas de esfuerzo
- Dimensión afectiva: cuanto tolera el paciente esa falta de aire
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DISNEA DEL APARATO RESPIRATORIO
➔ ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
El asma y la EPOC, las enfermedades pulmonares obstructivas más frecuentes, se
caracterizan por obstrucción del flujo aéreo espiratorio, que casi siempre causa
hiperinflación dinámica de los pulmones y la pared torácica. Los pacientes con enfermedad
moderada a grave tienen aumento de las cargas de resistencia y elásticas (término que se
relaciona con la rigidez del sistema) en los músculos ventilatorios y aumento del trabajo
respiratorio. Los pacientes con broncoconstricción aguda también se quejan de una
sensación de constricción, que puede existir incluso cuando la función pulmonar aún está
en el intervalo normal. Por lo común, tales pacientes son taquipneicos; el trastorno causa
hiperinflación y menor distensibilidad del aparato respiratorio y también limita el volumen
ventilatorio. Es probable que tanto la constricción torácica como la hiperventilación se deban
a la estimulación de los receptores pulmonares. El asma y la EPOC pueden causar
hipoxemia e hipercapnia por discrepancia entre ventilación y perfusión (V. /Q) (y limitación
de la difusión durante el ejercicio en caso de enfisema); la hipoxemia es mucho más
frecuente que la hipercapnia por las formas distintas en las que el oxígeno y el dióxido de
carbono se unen con la hemoglobina.
➔ ENFERMEDADES DE LA PARED TORÁCICA
Un mayor esfuerzo para respirar también se observa en situaciones que vuelven rígida la
pared del tórax como la cifoescoliosis, o que debilitan los músculos de la ventilación, como
la miastenia grave o el síndrome de Guillain-Barré.
➔ ENFERMEDADES PLEURALES
Los grandes derrames pleurales pueden contribuir a la disnea, al incrementar el trabajo de
la respiración y al estimular los receptores pulmonares, si también coexisten con atelectasia.
➔ ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
Las enfermedades intersticiales pulmonares, que pueden derivar de infecciones,
exposiciones laborales o trastornos autoinmunitarios, se relacionan con aumento de la
rigidez (descenso de la distensibilidad) de los pulmones y aumento del trabajo respiratorio.
Además, la discrepancia V. /Q y la destrucción o engrosamiento de la interfase alveolo
capilar pueden causar hipoxemia y aumentar el impulso respiratorio. La estimulación de los
receptores pulmonares puede aumentar más la hiperventilación característica de la
enfermedad intersticial leve a moderada.
DISNEA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
➔ ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES IZQUIERDAS DEL CORAZÓN
Las enfermedades del miocardio secundarias a enfermedad arterial coronaria y
miocardiopatías no isquémicas aumentan el volumen ventricular izquierdo al final de la
diástole e incrementan la presión ventricular izquierda al final de la diástole y la presión
capilar pulmonar. Estas presiones altas producen edema intersticial y estimulación de los
receptores pulmonares, lo que causa disnea; la hipoxemia debida a discrepancia de V. /Q
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también puede contribuir a la disnea. La disfunción diastólica, caracterizada por un
ventrículo izquierdo muy rígido, puede causar disnea grave con grados relativamente bajos
de actividad física, sobre todo si se acompaña de insuficiencia mitral.
➔ VASCULOPATÍAS PULMONARES
La enfermedad tromboembólica pulmonar y las enfermedades primarias de la circulación
pulmonar (hipertensión pulmonar primaria, vasculitis pulmonar) causan disnea por aumento
de la presión arterial pulmonar y estimulación de los receptores pulmonares. La
hiperventilación es frecuente y es posible que haya hipoxemia. Sin embargo, en la mayor
parte de los casos, el uso de oxígeno complementario tiene un efecto mínimo en la
gravedad de la disnea y la hiperventilación.
➔ ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
La pericarditis constrictiva y el taponamiento cardiaco se relacionan con aumento de las
presiones intra cardiaca y vascular pulmonar, causa probable de disnea en estos trastornos.
En la medida en que quede limitado el gasto cardiaco (en el reposo o con el ejercicio)
pueden ser estimulados los receptores metabólicos, si hay disminución del gasto al grado
en que puede surgir acidosis láctica; también se activan los quimiorreceptores.
Disnea con aparatos respiratorio y cardiovascular normales
- La anemia leve a moderada se relaciona con incomodidad respiratoria durante el
ejercicio. Se cree que esto se relaciona con la estimulación de los receptores
metabólicos; la saturación de oxígeno es normal en pacientes con anemia.
- Es probable que la disnea relacionada con obesidad se deba a múltiples
mecanismos, incluidos el gasto cardíaco alto y la disfunción de la bomba respiratoria
(distensibilidad disminuida de la pared torácica).
- La pérdida de condicionamiento cardiovascular (mala condición física) se caracteriza
por el desarrollo temprano de metabolismo anaeróbico y la estimulación de
quimiorreceptores y receptores metabólicos. La disnea no explicada desde el punto
de vista médico se ha vinculado con una mayor sensibilidad al desagrado e
incomodidad de la hipercapnia aguda
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● TOS
La tos desempeña una función protectora esencial en las vías respiratorias y los pulmones
de los seres humanos. Sin el reflejo tusígeno eficaz todos estaríamos en peligro de retener
secreciones de las vías mencionadas y material aspirado, lo cual pre dispondría a infección,
atelectasia y un cuadro de disfunción respiratoria. En el otro extremo, la tos excesiva es
agotadora y entre sus complicaciones a veces están la emesis, síncope, dolor muscular o
fracturas de costillas, y agrava en ocasiones hernias abdominales o inguinales e
incontinencia urinaria. La tos a menudo es un indicio de la existencia de una enfermedad de
víasrespiratorias. En muchos casos es una manifestación esperada y aceptada de
enfermedad, como ocurriría durante una infección aguda de dichas vías. si es persistente
puede llevar a consultas médicas ya que hay que abrir un gran abanico de enfermedades.
MECANISMO:
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El reflejo tusígeno puede ser iniciado por estímulos químicos (como la capsaicina) y
mecánicos (p. ej., partículas en el aire contaminado). Las terminaciones aferentes están
distribuidas abundantemente en la faringe, la laringe y las vías respiratorias y llegan a nivel
de los bronquiolos terminales e incluso al parénquima pulmonar. También se les identifica a
veces en la rama auricular del nervio neumogástrico, llamada nervio de Arnold (meato
auditivo externo) y en el esófago. Los estímulos sensitivos cursan por el neumogástrico y
los nervios laríngeos superiores hasta la región del tallo encefálico en el núcleo y el
fascículo solitario, identificado de manera imprecisa como “centro de la tos”.
TOS DEFICIENTE: La tos débil o ineficaz
aminora la capacidad de eliminar las
infecciones de la zona baja de las vías
respiratorias, con lo cual surge una
predisposición a otras más graves, y sus
secuelas.
VALORACIÓN DE LA TOS:
- Detalles como sus características
sonoras
- el momento en que aparece en el día
- su perfil
- duración
- Independientemente de su causa,
suele empeorar cuando el sujeto en
primer lugar está en decúbito durante
la noche, cuando habla o cuando muestra la hiperpnea del ejercicio; suele mejorar
con el sueño.
- Entre los puntos útiles por preguntar en la anamnesis están las circunstancias que
rodean al comienzo de la tos; los elementos que la mejoran o la empeoran y si ella
genera o no esputo (dato: la tos de un paciente con insuficiencia cardiaca es por la
noche y sin esputo). Indagar sobre síntomas asociados.
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● HEMOPTISIS
La hemoptisis es la expectoración de sangre de las vías respiratorias. Puede provenir de
cualquier zona de ellas, desde los alvéolos hasta la glotis. Sin embargo, es importante
diferenciar la que es causada por epistaxis (como la hemorragia que surge en la
nasofaringe), y la hematemesis (la que nace de la zona alta de vías digestivas). La
hemoptisis varía desde el esputo manchado de sangre, hasta la expulsión de enormes
volúmenes de sangre roja viva, que puede amenazar la vida.
ORIGEN: enfermedades autoinmunes, vasculitis, lesión directa por inhalación, infecciones,
bronquiectasia, neoplasias, icc, regurgitación mitral, embolia pulmonar. La más frecuente es
la tuberculosis.
VALORACIÓN:
- Antecedentes patológicos
- Tabaquismo
- Característica del esputo: purulenta, teñida con sangre, espumosa y rosada, sangre
rutilante. (ej edema agudo de pulmón sale espuma rosa, paciente con neoplasia en
bronquio sale sangre rutilante)
- Que la desencadena
- Cual es el volumen
- relacionar con examen físico (sv y saturación)
● CIANOSIS
La cianosis se refiere a un color azulado en piel y mucosas causado por el aumento en la
cantidad de hemoglobina reducida (o sea, hemoglobina desoxigenada) o de los derivados
de hemoglobina (p. ej., metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los vasos sanguíneos
pequeños de esos tejidos. Por lo general, es más intensa en labios, lechos ungueales,
orejas y eminencias malares.
- CENTRAL: desaturación de sangre arterial, afecta piel y mucosas. Por ejemplo:
epoc exacerbado
- PERIFÉRICA: disminuye la velocidad de flujo de la sangre arterial con saturación
normal (vasoconstricción y disminución del flujo arterial) ej: frio, shock, enfermedad
arterial periférica.
● EDEMA
El edema se define como un incremento clínicamente manifiesto en el volumen del líquido
intersticial. Las causas pueden ser:
- por una obstrucción del sistema linfático y drenaje venoso
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- insuficiencia cardiaca por excelencia
- disminución de la presión oncótica(para que se mantenga el líquido en nuestro
organismo, quien comanda esta función son las proteínas, cuando hay una
disminución porque las estoy perdiendo o no produciendo, el líquido sale y ahí se
genera el aumento del edema) : sd nefrótico (pérdidas), disminución de producción:
caquexia
- zona declive en pacientes en bipedestación, zona sacra en pacientes en decúbito,
muslos, pared abdominal, manos, partes blandas, cavidades.
VALORACIÓN:
- ¿En qué momento aparece es matinal, nocturno? si aparece al final del dia puede
ser por el aparato cardiovascular
- evaluar si es unilateral o bilateral
- la temperatura
- la coloración
- los pulsos
- si se asocian otros síntomas
- si toma algún fármacos o tiene hábitos tóxicos
- las causas más importantes son a nivel
cardíaco, renal o hepático
CLÍNICA DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
La función principal del aparato respiratorio es garantizar intercambio gaseoso adecuado
nivel óptimo de O2 y correcta eliminación de CO2
Para que esto suceda es necesario:
- Control de la ventilación
- Ventilación alveolar
- Difusion alveolocapilar
- Perfusión pulmonar.
Alteración de los gases respiratorios - HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
- Valores referencias PaO2 100 - 96 mmHg
hipoxemia <80 mmHG
- Valores referencia de PaCO2 34 - 38 mmHg
Hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg
Enfermedad pulmonar obstructiva Asma, epoc, bronquiectasias, bronquiolitis
Enfermedad restrictiva parenquimatosa (afectan a la
unidad anatomofuncional del pulmón)
Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, neumonitis
intersticial, sarcoidosis
Enfermedad restrictiva: debilidad neuromuscular ELA, Sindrome Guillan Barre
Enfermedad restrictiva: pared torácica/pleural Cifoescoliosos, espondilitis anquilosante, derrame
pleural crónico
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Enfermedad pulmonar vascular Embolia pulmonar - HTP
Neoplasias Carcinoma broncogenico metastasis
Enfermedades infecciosas Neumonía, traqueitis, pleuritis
ANAMNESIS:
- TIEMPO DE INICIO
- DURACIÓN.
¿En qué nivel de actividad aparece?
¿Qué empeora? ¿Qué lo mejora?
¿Hay síntomas acompañantes?
¿Hábitos tóxicos? ¿Exposición laboral? ¿Viajes? ( esto es por la epidemiología)
EXAMEN FÍSICO: RESPETAR ORDEN (importante contextualizar los signos vitales
también)
- Inspección es muy útil para detectar posibles alteraciones ventilatorias, tales como
taquipnea o la aparición de tipos especiales de respiración. ej: cheyne-stokes,
kussmaul. También en la inspección se podrá detectar si el paciente utiliza
musculatura accesoria. Asimismo se recogerán datos como la cianosis, la
acropaquia.
- Percusión: matidez, timpanismo, etc
- Palpación
- Auscultación: alteraciones del mv, roncus, sibilancias, soplos, estertores.
- Problemas en VAS se escucha → Estridor. (ESTERTOR MUCOSO VIMOS
EN TK1)
- Problemas en árbol bronquial→ Roncus, sibilancias.
- Roncus es apagado y suele estar en espiración.
- sibilancias, pueden estar presentes tanto en la inspiración como en la
espiración, puede ser más agudo o más grave.
- Afección del parénquima pulmonar→ Soplo tubario, como si algo soplara de
manera aguda, muy poco frecuente que se ausculte pero si se ausculta en
neumonía.
- Hay alteraciones en la auscultación de la voz
- Cuando hay afecciones en la pleura se puede auscultar el roce pleural,
aunque no es muy frecuente.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Valoración diagnóstica
- Espirometría: PARA VALORAR EL PATRÓN DE LA FUNCIÓN
PULMONAR. Estudio mediante el cual estudiamos la capacidad
pulmonar. Se hace mediante una inspiración forzada y luego
mediante una boquilla realiza una espiración forzada. Si la
función pulmonar es normal, generalmente los valores no se ven
alterados (el paciente debe poder colaborar).
El del medio es un patrón obstructivo.
En el último gráfico de la derecha
disminuyen todos los valores.
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- Medición del volumen pulmonar y capacidad de difusión pulmonar de monóxido de
carbono
- Gases en sangre arterial
- Estudios de imágenes
- Radiografía de tórax, PA, frente y perfil, ecografía pleural, tac tórax con o sin
contraste→ POR EXCELENCIA ES LO PRIMERO QUE VAMOS A
UTILIZAR.
- Ecografía pleural: cuando por ejemplo hay un derrame pleural, objetivamos la
cantidad, el tipo y diferentes característicasdel líquido pleural.
SIEMPRE PREGUNTA EN EXÁMENES: ¿qué es lo que se hace si o si para valorar,
para tener una impresión diagnóstica? esta es una Rx de tórax posteroanterior de
frente y perfil.
→ Rx de tórax normal. Siempre pedir ambos lados ya que a
veces una neumonía puede estar solapada por la sombra del
corazón de frente pero de perfil se ve bien.
La Rx debe estar siempre centrada, se deben visualizar ambas
clavículas en el mismo eje, se debe lograr ver la columna de
aire y la división bronquial, deben haber de 8 a 9 espacios
intercostales para saber que la Rx fue en inspiración, ya que
así debe ser, sino es imposible valorar.
→ Tomografía de tórax normal. Permite ver corte por corte, es
mucho más precisa que la Rx, sobre todo cuando estudiamos
nódulos pulmonares, o retracciones en la pleura.
→ Broncoscopia: Es la visualización de los bronquios a través de una cámara es decir un
broncoscopio que nos permite tomar de muestras tanto del espacio alveolar mediante un
lavado, es decir nosotros ingresamos a la cavidad broncoalveolar liberamos un líquido que
luego aspiramos para poder recoger células del bronquio y observarlas bajo el microscopio,
sobre todo para ver si hay células malignas o si está presente bacilo de Koch por ejemplo
(tuberculosis), también se emplea para biopsias no quirúrgicas de pulmón.
→ Laboratorio: serología para enfermedades infecciosas o reumatológicas marcadores
inflamatorios, o recuento de leucocitos.
→ Esputo: cel cancerosas o microorganismos.
→ Ecocardiogramas: siempre va a servir para valorar la función cardíaca, serología de
enfermedades infecciosas, reumatológicas, marcadores inflamatorios y recuentos de gb.
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→ Biopsia quirúrgica pulmonar, en el caso de que a través de los otros estudios no
podamos identificar el origen.
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
- Vacunación: todo paciente debe vacunarse para neumonía (neumococo) y gripe
AHORA SARS COV.
Se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo, generalmente progresiva y
poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del
parénquima pulmonar.
Tener en claro para diagnóstico :
- Signos y síntomas
- Exposición laboral o al tabaco
- Espirometría → Confirma el diagnóstico
Síntomas guión:
- Tos: generalmente matutina y mucoserosa.
- Expectoración: esputo que adquiere una coloración amarillenta o verdosa por las
infecciones bronquiales que se frecuentan en esta patología.
- Hemoptisis.
- Disnea→ EL QUE NO FALTA NUNCA, LA REYNA DE LOS SÍNTOMAS.
- Dolor torácico→ No es dolor de pecho precordial, el paciente lo relaciona más con la
dificultad para respirar, muchas veces el paciente no sabe si es dificultad para
respirar o dolor y lo manifiesta como dolor, por eso es muy importante a la hora de
semiografía el dolor hay que hacerlo bien y tener en cuenta, si es un dolor en
inspiración, en espiración , si es tipo “puntada de costado” o no, si aparece junto a la
dificultad respiratoria.
Entonces los síntomas característicos son la tos, la expectoración y la disnea,y el más
común es la disnea, es como la “reina”, no falta nunca.
Síntomas que pueden o no estar:
- Alteraciones ventilatorias (taquipnea, apnea sobre todo de sueño)
- Uso de músculos accesorios como ecm, escalenos, su uso quiere decir que hay un
esfuerzo a la hora de respirar. El aleteo nasal también puede indicar una
insuficiencia respiratoria.
- Incoordinación respiratoria.
- Cianosis.
- Acropaquia es cuando en los dedos se observa la coloración azul, la cianosis
periférica, también dedos en salchicha.
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- Uñas en vidrio de reloj.
- hemoptisis: se presenta en los episodios de infección bronquial.
ANAMNESIS:
- tabaquismo
- Alcoholismo
- Fármacos.
- Antecedentes.
- Laborales/ambientales
- ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO
1. INSPECCIÓN: (cianosis? hiperinsuflación? acropaquia? asterixis? somnolencia?
estado de conciencia?) dirigida al grado de dificultad respiratoria, hiperinsuflación y
funcionamiento de la musculatura respiratoria explorando el uso de musculatura
accesoria (los pacientes con limitación grave del flujo aéreo incrementa la efectividad
de la musculatura accesoria al sentarse inclinados hacia delante y sujetar un objeto
con los brazos. La respiración paradójica y el signo de Hoover (movimiento hacia
adentro del tórax inferior durante la inspiración) indican la contracción diafragmática
débil. La cianosis central sólo se detecta en estadios avanzados.
2. PALPACIÓN: evaluar la transmisión de vibraciones vocales. Si expande bien la base,
si expande bien el vértice.
3. PERCUSIÓN:¿Aumento o disminución? En el tórax muestra un aumento simétrico
del timpanismo de los campos pulmonares.
4. AUSCULTACIÓN: según el lugar de origen se puede clasificar:
- Murmullo vesicular disminuido, el tiempo espiratorio disminuido. El MV es más débil
cuanto mayor es el flujo aéreo o el grado de enfisema presente,
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Afección en las vías aéreas
superiores, obstrucciones o
inflamaciones por encima de los
bronquios fuentes.
Se ausculta como estridor, es un sonido al inicio grueso y luego
se ausculta como agudo.
Problemas en el árbol bronquial Roncus y sibilancias:El roncus es como un ronquido pero más
leve y grueso, generalmente se ausculta en la espiración puede
estar dispersos en las vías pero traducen un problema del árbol
bronquial, por otro lado las sibilancias se escuchan como un
silbido, bien agudas tanto en la inspiración como espiración.
Afecciones del parénquima pulmonar Estertores o crepitantes los cuales pueden ser secos (como si
frotaramos el pelo) o húmedos (como una burbuja) suelen ser de
escasa duración y más patentes al inicio de la inspiración,
preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores
representan el paso del aire a través de bronquios con
secreciones, por lo que pueden modificarse con la ts y no deben
confundirse con los que se auscultan en las enfermedades
intersticiales difusas del pulmón.
El soplo tubario también es muy característico de la afección del
parénquima pulmonar, se oye como si algo soplara de manera
aguda. Es poco frecuente que se ausculte pero si lo hacemos es
si o si en pacientes con neumonía.
Alteraciones en la auscultación de la voz (también presentes por
alteraciones en el parénquima) , como “cuchicheo”, voz de cabra,
o bien articulada.
Afecciones de la pleura Roce pleural aunque es poco frecuente.
¿Cuál es la función esencial del aparato respiratorio?
Garantizar el intercambio gaseoso adecuado (nivel óptimo de O2 y correcta eliminación de
CO2).
¿Qué es necesario para que esto suceda?
Control de la ventilación alveolar, difusión alveolocapilar y perfusión pulmonar.
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Para la valoración del EPOC nos va a importar cuando los valores de CO2 están
aumentados, ya que pueden provocar alteraciones neurológicas.
Insuficiencia respiratoria:
- La alteración de algunas de estas funciones provoca “ insuficiencia rspiratoria” se
define como:
- Estado en el que los valores en sangre arterial de la presión parcial de oxígeno
(pO2) son menores a los 60mmgh y/o los de la presión parcial de CO2 son iguales o
superiores a 50mmgh respirando aire ambiente en reposo.
- La insuficiencia respiratoria puede ser hipoxémica, si se afecta solo el valor de PaO2
o hipoxémica e hipercápnica si también se afectan los valores de PaCO2.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
- Es prevenible y tratable.
- Es una limitación persistente, progresiva y poco reversible al flujo aéreo,
asociada a una inflamación exagerada de las vías aéreas y del parénquima
pulmonar.
- El principal factor de riesgo es el tabaco. Aunque también intervienen de forma
negativa la inhalación de gases y partículas nocivas.
CLÍNICA:
- Tos crónica seca o húmeda, MATUTINA.
- Expectoración.
- Disnea→ ES UNA DISNEA DE ESFUERZO.
La disnea se puede clasificar en 4 grados:
● G0: Ausencia de disnea.
● G1: Al caminar varias cuadras o subir pendientes.
● G2: Obliga a detener la marcha pero camina varias cuadras.
● G3: A mínimos esfuerzos, solo caminamenos de 100 metros.
● G4: impide la actividad (como vestirse).
Exacerbación:
- Aumento de la disnea habitual y cambios en las características de la tos y el
esputo habitual.
- Causas: infección, descompensación cardiovascular, otros.
Diagnóstico:
- Antecedentes de tabaquismo ya sea activo o pasivo, o exposición laboral.
- Clínica compatible: tos disnea y expectoración
- Espirometría → FORMA EN LA QUE HAGO EL DIAGNÓSTICO DE EPOC (
PREGUNTA DE EXAMEN)
- Establece el diagnóstico.
- Cuantifica la gravedad de la obstrucción
- Estima pronóstico
- Seguir evolución y respuesta al tratamiento
La gravedad del epoc se puede clasificar en estadios en función de los valores de FEV1
→ Esto es muy fino y para especialistas, NO
NOS LO VAN A PREGUNTAR.
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Enfisema y bronquitis favorecen el desarrollo de la epoc.
ENFISEMA:
Es restrictiva, cuando en epoc se produce un agrandamiento/dilatación de los espacios
aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña por destrucción alveolar.
Esto conduce a la pérdida de elasticidad pulmonar y una disminución del intercambio
gaseoso.
- El tabaco es el factor de riesgo más común pero hay otros como asma,
neumopatias, silicosis, tbc pulmonar, déficit de alfa 1 antitripsina (interviene en
estructura parenquimatosa).
TIPOS:
A) panacinar: cerca del acino alveolar
B) centroacinar: en el centro
C) paraseptal: cerca del tabique
D) paracicatrizal: cerca de zona fibrótica
CLÍNICA:
- disnea progresiva
- tos crónica
- fatiga
- capacidad reducida para el exercicio,
EXAMEN FÍSICO: Tórax en tonel, exhalación prolongada, hipoventilación y/o sibilancias.
Enfisema y bronquitis favorecen a la enfermedad crónica.
Tomografía de tórax me va a permitir ver la destrucción de estructuras que tiene el
enfisematoso y de esta forma diagnosticar. Es decir lo primero que voy a pedir va a ser una
Rx la solicitó posteroanterior
Exploración complementaria - Imagenes EPOC:
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- Hiperinsuflación que se manifiesta por el descenso del diafragma y su
aplanamiento signo más típico.
- Costillas horizontalizadas
- Ensanchamiento de los espacios intercostales.
- Aumento longitudinal.
- Oligohemia, con campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular.
- Corazón en gota (no en todos los pacientes).
- Disminución de la trama vascular.
Rx de tórax NORMAL Rx de tórax PATOLÓGICO
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Complicaciones:
- Infecciones respiratorias frecuentes: Los pacientes con enfisema tienen más
tendencia a la infección porque tienen destrucción alveolar, además de que tienen
inflamación continua, por lo que hay células en constante producción de
mecanismos de defensa.
- Hipertensión pulmonar.
- Cor pulmonare.
- Muerte en los grados avanzados.
ASMA BRONQUIAL
Concepto:
Enfermedad inflamatoria crónica de vías respiratorias que cursa con hiperreactividad
bronquial (responden a determinados alergenos o determinantes) y obstrucción variable
al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, por acción medicamentosa o
espontáneamente. A diferencia del EPOC podemos revertirla.
Factores desencadenantes (o de exacerbación del estado basal del paciente):
- Infección respiratoria viral (más frecuente- 70%)
- alérgenos
- tabaco
- contaminantes atmosféricos
- frío, humedad
- ejercicio físico
- ERGE, fármacos, etc.
- menstruación
- embarazo
*A la hora de la anamnesis hay que consultar si hay rinitis alérgica, si cuando cambia de
estación aparecen episodios de asma, si hay episodios de estornudo frecuente. Nos alerta
que su causa es alérgica
Clínica:
- Disnea: ante desencadenante como ejercicios, humo de tabaco
- Tos: sobre todo de noche
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- Opresión torácica: cuidado a la hora de semiografiar, no confundir con opresión
torácica por patología cardíaca , la crisis asmática a veces genera opresión del tórax
- Sibilancias y roncus a la auscultación: se siente silbido en el pecho
- Secreción bronquial
- Síntomas nasales: rinitis (cae líquido de la nariz)
- Tórax en tonel
*Observar el escenario es muy importante, ejemplo adolescente tiene que parar su actividad
física porque siente disnea, sibilancias y secreciones nasales, lo primero que pienso es en
asma.
Formas clínicas del Asma:
● Asma intermitente:
○ Cursa con episodios de disnea
○ Intensidad variable con periodos asintomáticos.
○ Pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas
○ Puede presentarse en forma de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa
el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria sobre todo
durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al
advertir la utilización de músculos auxiliares de la ventilación por lo cual el
paciente debe permanecer sentado.
○ Suele auscultar roncus y sibilancias.
○ Tiene buen pronóstico en general, ya que en muchos casos se observa
mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de una situación
estacionaria con síntomas leves intercalados.
○ Puede curarse o evolucionar hacia persistente.
● Asma persistente:
○ Crónica.
○ Persistencia de síntomas continuos-mayores por la noche, primeras horas de
la madrugada
○ Tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad
○ Presentan agudizaciones graves de su enfermedad
○ suele observarse en asmáticos que inician su enfermedad en la edad adulta
○ Algunos pacientes que refieren el antecedente de asma en la infancia tras
desaparecer en la adolescencia se reinicia de nuevo en la adultez pero de
forma persistente
○ La alergia como causa desencadenante
○ En el PEF, se distingue que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano
y se acentúa por las mañanas
○ Tiene peor pronóstico que el intermitente y el paciente con esta forma clínica
rara vez llega a curarse y requiere tratamiento de por vida.
- Leve
- Moderada
- Grave
CLÍNICA DE AGUDIZACIÓN GRAVE:: hay pacientes con síntomas 1, 2, 3 veces por
semana pero tiene un desencadenante que genera agudización grave y requiere internación
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- FORMA SUBAGUDA: forma más frecuente. Ocurre progresivamente en días o
semanas. Encontramos que:
● no hay respuesta favorable a los broncodilatadores habituales lo que
lleva a la consulta al servicio de emergencias
● síntomas nocturnos
● síntomas disneicos??
- FORMA SÚBITA: aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un
paciente aparentemente estable (no nos avisa que viene mal con su asma). Es
posible que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos
episodios.
En una agudización pensamos que estamos en frente a un paciente que necesita intubación
orotraqueal y respiración mecánica, entonces debemos identificar bien las BANDERAS
ROJAS
Signos potencialmente graves de estos pacientes:
- silencio pulmonar a la auscultación en un paciente con disnea, palabra entrecortada,
silbido respiratorio, que empezó con manera brusca con tos
- taquicardia, taquipnea, pulso paradojal
- se inician medidas que no incluye ventilación mecánica
- desaturado
Signos de gravedad extrema:
- cianosis, bradicardia, confusión, depresión de sensorio, agotamiento, gasometría
arterial con hipoxemia con normo o hipocapnia
- Obliga maniobras de ventilación mecánica.
Diagnóstico: clínico osea el observar la tos, la disnea, los factores desencadenantes
- Análisis de esputo (eosinófilos, espirales de Curschmann, cristales de
Charcot-Leyden).
- Rx de tórax : generalmente es normal (si no hay agudización); en ptes con asma
persistente (ya sea leve, moderada o severa) desde la infancia puede haber
hiperinsuflación. No es lo mismo
- un paciente con asma intermitente con crisis de 1 vez al mes→ no genera
hiperinsuflación ni hipercapnia
- un paciente con asma intermitente con 2 a 3 crisis por semana→ si hay
signos de atrapamiento aéreo.
En asma persistente se ve el tórax en tonel.
- ESPIROMETRÍA con prueba broncodilatadora: patrón obstructivo con respuesta
positiva a broncodilatadores ; disminución de FEV1. Esto significa: Paciente con
obstrucción por asma le pongo broncodilatador y mejora. EN EPOC NO MEJORA
CUANDO LE APLICO EL BRONCODILATADOR
- GENERALMENTE sesolicita analsis de sangre para ver anticuerpos (IGg e IGe)
paciente con aumento de eosinofilos sugieren componente alergicos.
21
No se les piden a todos los pacientes:
- PEF (valora oscilaciones de obstrucción)
- Gases en sangre arterial (útil en reagudización) nos permite ver si esta hipoxemicos,
hipercápnicos, etc
- Etapas iniciales de crisis asmática: hipoxemia + hipocapnia (alcalosis
respiratoria);
- Etapas avanzadas: se acentúa la hipoxemia + hipercapnia (acidosis
respiratoria) los bronquios estan tan obstruidos que no puede salir del cuerpo
LA HIPOXEMIA CON NORMO O HIPERCAPNIA, ES SIGNO DE GRAVEDAD”.
(el dióxido de carbono se está quedando adentro y no puede salir de adentro
del cuerpo)
Tratamiento:
- Control de síntomas diurnos y nocturnos; ninguna limitación de la vida diaria que no
sea discapacitante; mantener la función pulmonar normal; prevenir exacerbaciones.
- Vacunación: todo paciente debe vacunarse para neumonía (neumococo) y gripe
AHORA SARSCOV.
- Fármacos:
- Agonistas β2 adrenérgicos (de acción corta y prolongada).
- Antileucotrienos.
- Corticoides: Inhalados, orales, teofilina, Omalizumab (éstos últimos en
estadíos graves avanzados).
Según presentación clínica del paciente elegimos medicación, todos tienen medicamento
basal “de rescate” que los ayude a salir de la crisis o exacerbaciones: AGONISTA B2
ADRENÉRGICO DE ACCIÓN CORTA O ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA
Pero no puede faltar un AGONISTA B2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN PROLONGADA
porque es el que va a controlar su enfermedad. Casi todo lo que hay en el mercado viene
mezclado con el agonista de acción prolongada + el corticoides.
Estas preparaciones con corticoides inhalados (son los disparos) que no pueden faltar ya
que es una patología principalmente inflamatoria entonces busco siempre desinflamarlo con
el corticoides. MANTIENE DESOBSTRUIDA LA VÍA AÉREA.
PREGUNTAS DE EXAMEN
- Definición de asma
22
- clasificación
- asma intermitente ¿que significa?
- asma persistente ¿cuando es leve? cuando es moderada? cuando es
severa?
- Signos de gravedad de la agudización de asma
BRONQUIECTASIAS
Dilatación anómala y permanente de bronquios cartilaginosos de tamaño mediano que se
acompaña de destrucción de componentes musculares, cartilaginoso y elásticos de la pared
bronquial, predisponiendo a la supuración bronquial crónica y a un grado variable de
alteración ventilatoria obstructiva.
Inflamación crónica de las vías aéreas. Predispone a infecciones respiratorias recurrentes
(por alteración estructural y del mecanismo mucociliar de defensa).
- Vacunación: todo paciente debe vacunarse para neumonía (neumococo) y gripe
AHORA SARSCOV.
Patogenia: círculo vicioso de :
Inflamación (por infección) hace que
+ se liberan células inflamatorias que dañan integridad de componentes estructurales
de la pared de bronquios
+ generando una disminución del flujo y de la tos
+ alterando la escalera mucociliar
+ enlentecimiento en el aclaramiento mucociliar
+ infección
Inflamación de vuelta...
Clasificación (según anatomía patológica osea segun la dilatación que tenga el
bronquio):
- Cilíndricas.
- Varicosas.
- Quísticas.
Clínica:
- Pueden mantenerse asintomáticas por años (bronquiectasias secas)
- Tos crónica o recurrente con abundante expectoración (mucosa, hemoptoica o
mucopurulenta hemoptisis),
- Disnea.
- Exacerbación: empeoramiento de síntomas, seria que tienen normalmente los
sintomas pero en un tiempo empeoran estos síntomas.
- EF: estertores en áreas comprometidas, roncus y sibilancias, acropaquia digital, cor
pulmonare, hipoxemia o insuficiencia respiratoria
Complicaciones:
23
- Neumonías a repetición: Por escenario ideal para que los virus y bacterias se
instalen en el bronquio.
- Es frecuente la infección bacteriana sobreagregada (H. influenzae, P. aeruginosa y
S. pneumoniae (sobretodo)): expectoración purulenta, fiebre, disnea.
- Insuficiencia respiratoria crónica.
- Cor pulmonare.
Diagnóstico:
- Datos clínicos: nos refieren a infecciones normales desde chicos HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD. tos, espectoración persistente, infecciones respiratorias
recurrentes o hemoptisis recidivantes o infiltrado pulmonar persistente.
- Rx de tórax: como todo paciente respiratorio se la pedimos pero puede ser normal o
mostrar: pérdida de definición de márgenes bronquiales; líneas paralelas desde el
hilio hacia periferia; imágenes quísticas con nivel hidroaéreo.
- TAC: nos la define, es de mayor sensibilidad y especificidad que cualquier otro
método.
- Espirometrías: alteración ventilatoria obstructiva (no mejora con broncodilatadores)
o mixta.
- FIBROBRONCOSCOPIA: tiene indicaciones precisas para sospechas de patologias
de base que no responda a patologias comunes como simplemente una gripe por
ejemplo.. Se hace cuando se observan *hemoptisis *bronquiectasias focales
(producidas por obstrucción endobronquial) *falta de respuesta a Tx ATB
*Sospecha de discinesia ciliar para toma biopsia.
- Cultivo de esputo (si hay infección bacteriana sobreagregada) y estudios para
determinar la etiología.
--> TAC de tórax: se ve todo
dilatado. Es importante que
normalmente se vea el
bronquio y el vaso esté con el
mismo diámetro.
24
FIBROSIS QUÍSTICA
Concepto: Enfermedad multisistémica. compromete aparato digestivo (hígado, vía biliar,
páncreas),respiratorio y reproductor.
Es una enfermedad hereditaria, autosómica
recesiva, que cursa con alteración en el
transporte transepitelial bronquial de
electrolitos, lleva a la producción de
secreciones muy viscosas que obstruyen la
vía aérea: Obstrucción crónica por tapones de
mucus en bronquios y bronquiolos.
Es frecuente la colonización bacteriana:
Pseudomonas (siempre presente en este tipo
de enfermedad), estafilococo, H. Influenzae
Clínica:
- Tos
- Hipersecreción bronquial
- Disnea progresiva
Puede haber:
- Hipocratismo digital acropaquia
- Compromiso del estado general.
Complicaciones:
- Neumonías a repetición, atelectasia, hemoptisis, Cor pulmonare, insuficiencia
respiratoria crónica
“Las complicaciones pulmonares son responsables de
más del 90% de las muertes por la enfermedad”.
Diagnóstico:
- Prueba de cloruro en sudor: + de 60 meEq/L - + 90 mEq/L sudor, de cloro y sodio.
Se analiza el sudor del paciente donde se analizan los MILIEQUIVALENTES (meEq)
- Rx tórax: engrosamiento de paredes bronquiales, áreas de hiperinsuflación,
formación de cavidades o quistes.
- Examen de tripsinógeno inmunorreactivo (IRT) para detectar FQ en recién nacidos.
- Examen de esputo (si hay infección bacteriana sobreagregada).
--> rx de torax donde se objetivan areas de
atrapamiento y de engrosamiento. es dificil determinar
a simple vista que es FQ. pero se observa la historia
siempre (problemas digestivos, etc)
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Tratamiento: Bronquiectasia y Fibrosis Quística
- Fármacos: Antibióticos, broncodilatadores, mucolíticos (para sacar secreciones).
- Vacunación: todo paciente debe vacunarse para neumonía (neumococo) y gripe
AHORA SARSCOV.
- Fisioterapia y rehabilitación pulmonar: solos no pueden mejorar.
- Trasplante pulmonar: Indicado en pacientes menores de 50 años, con
bronquiectasias y/o Fibrosis Quística en fases avanzadas y cuyas posibilidades de
supervivencia a corto plazo son escasas.
- Cirugía Resectiva: se usa mucho en bronquiectasias.
Pronóstico:
La mayoría de niños con fibrosis quística son bastantes saludables hasta que llegan a la
adultez. El periodo de vida aproximado es de 37 años, la muerte generalmente es causada
por complicaciones pulmonares.
Enfermedades laborales o neumoconiosis
Grupo de enfermedades diversas que se generan por la acumulación de polvo inorgánico
en el tejido pulmonar que a lo largo de los años genera una reacción inflamatoria que si no
se trata se FIBROSA.
● La vía de exposición fundamental → inhalatoria
● Las empresas deben desarrollar políticas de salud laboral para proteger a sus
trabajadores, la prevalencia de estos procesos aunque menor, es todavía
relativamente elevada.
Prevención
● Conocer la exposición del agente causal. Ejemplouna mujer que cocinó toda su vida
en cocina a leña→ expuesta al humo.
● La historia laboral es esencial y debe orientarse a
○ Identificación de contaminantes específicos
○ Disponibilidad y el uso de dispositivos de protección respiratoria,
○ Tamaño y ventilación de la zona de trabajo
○ Investigación de si los demás trabajadores tienen una clínica similar
La lesión que se genere depende de
- Periodo de latencia entre la exposición y la aparición de los síntomas o diagnóstico
de la enfermedad, generalmente prolongado. El paciente trabajó 10 años y nosotros
lo vemos muchos años después. Son enfermedades de instauración , inflamación y
desarrollo anatomopatológico lento.
- El depósito: El 15% del material inorgánico penetra en la vía aérea y queda
depositado en el pulmón y el 85% se elimina, se espira. El depósito depende del
diámetro de las partículas que puede variar de 0,2 micrómetros a 10 micrómetros →
1 micrómetro entran todas las partículas de 2 o 3 también.
- Mecanismos de depuración
- Factores individuales
- Pacientes con enfermedades que comprometan el sistema inmune
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- Enfermedades infecciosas como el hiv.
- Tabaquismo→ Muy importante.
- Si el paciente recibió los cuidados y precauciones (mascarillas)
Para el diagnóstico:
- La radiografía de tórax es el es la exploración inicial para el diagnóstico y debe
complementarse con pruebas funcionales respiratorias para evaluar repercusión del
proceso de la función pulmonar
- La tomografía computarizada ha mejorado la sensibilidad para identificar
alteraciones parenquimatosas difusas, permite una mejor definición de las lesiones y
es más precisa.
SILICOSIS :
Enfermedad pulmonar fibronodular:(porque en la rx se hacen fibras y nódulo) causada por la
inhalación de polvo de silicio cristalino (mineral natural y componente principal de la mayoria
de rocas y suelo terrestre)
- es difusa y crónica
- ¿donde pasa? minería(subterránea y a cielo abierto), construcción de obras,
metalúrgica
Todo es a partir de la intensidad y tiempo de exposición. Tambien hay un factor genético que
influye
- clínica: a partir de los 3 a 20 años aprox de exposición
○ aparición aguda: 1 a 3 años
○ subaguda: 3 a 5 años
○ crónica: hasta 20 años
○
CLASIFICACIÓN SEGÚN EVOLUCIÓN (farreras)
a) Evolución aguda:
- silicoproteinosis:1 a 3 años de intensa exposición y curso de disnea e
insuficiencia respiratoria progresiva
- silicosis acelerada: de 5 a 10 años de exposición a concentraciones elevadas
de sílice (características iguales a las crónicas pero evolucion rapida)
b) Evolución crónica: 10 a 20 años de exposición
- silicosis simple: suele ser asintomática. Si se presenta algo es tos (con o sin
expectoración). Disnea es un síntoma tardío
- silicosis complicada/fibrosis masiva progresiva: es más sintomática. Si hay
obstrucción escuchamos roncus y sibilancias, y crépitos al inicio de la
inspiración.
Patogenia:
Las particulas son fagocitadas por macrofagos alveolares que inducen a una reacción
fibrogénica produciendo una fibrosis (enzimas lisosómicas y radicales libres que se liberan
ayudan a este proceso de daño pulmonar)
27
Se depositan en alvéolos y espacio intersticial formando nódulos silicóticos que se
distribuyen en todo el parénquima pulmonar con predominio en campos superiores y
medios.
Clínica
Guiones:
- disnea progresiva
- tos productiva
Pueden o no estar presentes
- hemoptisis (en algunos casos)
- roncus
- sibilancias (puede no estar porque no todos generan obstrucción)
- estertores crepitantes bibasales tipo velcros (sobretodo en fase espiratoria)
característicos.
Diagnóstico
- Anamnesis: saber si es trabajador minero alerta
- Placa de tórax: primer método complementario
+ Forma simple: imágenes de reticulonodulillares (nodulillos siempre menores
a 10mm), difusas, bilaterales, preferentemente en lóbulos
superiores, algunos nódulos calcificados (en la cronicidad,
se ven más hiperdensos en la rx)
+ Forma complicadas: grandes imágenes densas, bordes
irregulares, aspecto pseudotumoral(parece tumor)l,
localización postero-apical, áreas de oligohemia e
hiperinsuflación pulmonar. Ganglios hiliares hipertróficos y
con calcificación periférica. esto tiene que ver en la
calcificación
- Espirometría: menos de 70 no se q menor a 70 esto es general → En todas las
espirometrías, no cambian según la patología.
+ formas simples: pruebas funcionales normales
+ formas complicadas: patrón pulmonar obstructivo, restrictivo o mixto
*la mayoría de los pacientes son tabaquistas, no se sabe si la obstrucción es por la silicosis
o por el tabaco
Complicaciones
- tuberculosis: no por la mycobacterium avium sino por otra mas atipica. Tiene
aparición de fiebre, afectación del estado general, perdida de peso, hemoptisis.
- insuficiencia respiratoria crónica: por el hecho de la exposición al sílice
- hipertensión pulmonar
- esclerodermia (ejemplo de enfermedad de tejido conectivo) pero pueden ser otras
- cancer de pulmon: riesgo mayor entre 2 y 6 veces
- bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva: por el simple hecho de la
exposición al sílice
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- afección pleural: engrosamiento y derrame pleural
- enfermedades autoinmunes: esclerosis sistémica, lupus, síndrome seco y artritis
reumatoide.
Tratamiento
- prevención es lo más importante, sacarlo de su exposición
laboral (uso de mascarillas)
- para los síntomas como tos, si responde a
broncodilatadores aplicó
- si se complica con tuberculosis→ tuberculostáticos
- obviamente si desarrolla alguna complicación me centro en
tratar esta complicación
en la imagen: se ven entremedio líneas que contactan los nodulillos (puntitos periféricos
blancos)entre ellos
Prevención:
- abandono de tabaquismo
- mantener vigilancia de tuberculosis y neoplasia pulmonar
NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DE CARBÓN
- Afección casi exclusiva de quienes trabajan en minería de carbón, el
almacenamiento, utilizacion y oriduccuin de negro de carbon.
- Cuando además del polvo de carbón existe inhalación de sílice la neumoconiosis
resultante puede ser por polvo mixto.
- Hay 3 tipos de carbón:
- Antracita: Es el carbón de mayor rango con contenido de carbón del 98% lo
que implica su mayor poder fibrosante
- Hulla
- Lignito.
- Es la secuencia al depósito de polvo de carbón en
parénquima pulmonar.
- Son asintomáticos pero presentan los mismos
síntomas que los de silicosis
Existen dos formas clínicas
- Simple
- Complicada
Clínica
- Disnea
- Tos
- Melanoptisis: espectoracion de color negro a veces (no todos)
Diagnóstico
- Anamnesis
- Clínica de tos disnea o la expectoración rara
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- Rx de tórax
- Forma simple patrón nodular con localización apical
- Forma complicada: masas de fibrosis masiva progresiva. Lleva a
atelectasias, oligoemia, nódulos en franja
- Tomografía: es mucho más objetiva para lesión parenquimatosa
Tratamiento
- Prevención y abandono del hábito tabáquico
Enfermedad pleuropulmonar causada por el asbesto
Existen 3 tipos de exposición al asbesto
- Ocupacional: asociada a la exposición del trabajo que puede ser directa por
manipulación o indirecta por exposición en el ambiente
- Doméstica: puede producirse por la inhalación de fibras transportadas por el
trabajador desde el lugar de trabajo o bien por exposiciones contaminantes dentro
del hogar como el producido por paneles aislantes térmicos deteriorados
- Exposición ambiental: presencia de fibras de asbesto en el aire ambiente
Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhalación de asbesto pueden dividirse en -
BENIGNAS ASBESTOSIS (fibrosis pulmonar)
LESIONES PLEURALES BENIGNAS
ATELECTASIA REDONDA
MALIGNAS MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL
CARCINOMA BRONCOPULMONAR
ASBESTOSIS
Enfermedad pulmonar intersticial difusa causada por depósito de asbesto
- Necesitan una exposición muy prolongada para desarrollar entre 15 y 20 años desde
el inicio de exposición y cantidad de asbesto inhalado.
- Casi igual de frecuente de silicosis
Clinica → misma clínica que silicosis pero:
- Tos seca y opresión centro torácica
30
- Disnea de esfuerzo, lentamenteprogresiva
- Acropaquia: signo tardío asociado a formas más graves de la enfermedad
- Estertores bibasales y tipo velcros también (son más audibles en zonas axilares y
bases pulmonares)
- Imagen: reticulares pero un poco de nodulares, aumento del intersticio
Diagnóstico
- rx de tórax con imágenes intersticiales irregulares difusas, frecuente en campos
inferiores en campos inferiores que se extienden al pedo que compromete a la
pleura visceral que compromete tmb a la parietal
- TC: tiene mayor sensibilidad en el diagnóstico. Se observan opacidades
subpleurales redondas o ramificadas líneas septales intralobulillares, líneas
curvilíneas subpleurales, bandas parenquimatosas y patrón en panal.
- espirometría: alteración restrictiva
Complicaciones
- Cor pulmonale: algo de el pulmón derecho q s eto
- Insuficiencia respiratoria cronica: de 2 a 6 veces más enf frecuencia q población
- Neoplasia broncopulmonar (epidermoide o adenocarcinoma) es la modalidad que se
asocia con más frecuencia a la exposición prolongada. Las personas con mayor
exposición tienen un riesgo mayor. Por otra parte existe un efecto multiplicador o
sinergismo asbesto-tabaco para el desarrollo del carcinoma broncogénico. El
mesotelioma maligno peritoneal tmb tiende a asociarse con la asbestosis pulmonar
Pronóstico
Puede progresar aunque la exposición a asbesto haya cesado. El riesgo de progresión es
inversamente proporcional al tiempo de latencia y no está ligado al grado de afectación,
Tratamiento:
Carece de un tratamiento efectivo. La prevención y el cese de la exposición son las medidas
fundamentales. Es importante el abandono del tabaquismo
- Trato complicaciones
- Trato síntomas con broncodilatadores etc
→ hay compromiso de la pleura, no se ve directo el
diafragma en rx, se observa en el centro costofrénico
izquierdo afectado.
31
INFO PARA LEER RADIOGRAFÍAS
Los nódulos no son lo mismo que un tumor, se ven con aumento de densidad→ más
blancos. Lo negro representa el aire
Rx de torax, todo lo negro tiene densidad de aire, todo lo otro no a revesss lo negro es
aire lo blanco es denso
CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Enf. Infecciosas Bronquitis
Neumonía
Neumonía por Covid 19
Absceso Pulmonar
TBC
Micosis pulmonares
Enf. de la Pleura Derrame pleural
Empiema,
Hemotórax
Neumotórax.
Enf. Vasculares Embolia
TVP
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BRONQUITIS AGUDA
Es una inflamación aguda, difusa y autolimitada de la mucosa bronquial que se traduce
clínicamente en un cuadro agudo o subagudo de tos, con o sin expectoración, que
habitualmente dura menos de 3 semanas y suele acompañarse de síntomas de vías
aéreas superiores y cuadro constitucional.
32
EPIDEMIOLOGÍA:
→Es uno de los diagnósticos más frecuentes.
→ Se estima una incidencia de 50-60 casos por 1000 habitantes/año y aunque.
→ Afecta a todos los rangos etarios pero sobre todo a niños y fumadores.
→ Puede aparecer en cualquier época del año pero sobre todo se registra en los meses de
invierno.
ETIOLOGÍA:
Entre el 50% y el 90% de los episodios de bronquitis aguda son de origen viral. Los agentes
más frecuentemente implicados por orden de importancia son:
1. Virus Influenza (tipo A y B).
2. Virus Parainfluenza.
3. Virus Respiratorio sincitial (VRS).
4. Coronavirus.
5. Adenovirus.
6. Rinovirus.
El Enterovirus, metapneumovirus humanos, virus de sarampión y rubéola son agentes
etiológicos raros.Solo una pequeña proporción es causada por microorganismos diferentes
a los virus como M pneumoniae, C pneumoniae y a pesar de la vacunación previa B
pertussis. También se pueden diagnosticar otras bronquitis bacterianas en pacientes con
enfermedades preexistentes y tras producirse lesiones focales del epitelio respiratorio, luego
de una infección viral, en estas circunstancias los organismos implicados suelen ser S
pneumoniae, S aureus, H influenzae y M catarrhalis. La frecuencia de unos u otros factores,
tales como la edad de los pacientes, la existencia o no de una epidemia, la estación del año,
la tasa de vacunación frente a la gripe. Aunque más raramente la bronquitis aguda puede
desarrollarse tras la exposición a tóxicos, irritantes, o contaminantes atmosféricos.
FISIOPATOLOGÍA:
La bronquitis aguda refleja una respuesta inflamatoria frente a la infección del epitelio
bronquial que, con frecuencia se traduce en la descamación de células epiteliales, la
denudación de la mucosa hasta la membrana basal e infiltración linfocítica. El resultado de
todo ello va a ser un edema de la mucosa bronquial y la producción de moco. La
inflamación es transitoria y habitualmente desaparece una vez resuelta la infección. Sin
embargo en algunos pacientes puede durar semanas y generar un cuadro de
hiperrespuesta bronquial de origen vagal. También se implicaron otros mecanismos como el
desequilibrio adrenérgico-colinérgico en el tono broncomotor y la liberación de histamina
liberada por IgE. La persistencia de genomas del virus en la mucosa bronquial va a generar
33
una respuesta inflamatoria similar a la asmática. El C pneumoniae tiene un papel en la
transición de la inflamación aguda de la bronquitis a los cambios inflamatorios crónicos del
asma.
CUADRO CLÍNICO:
Suele presentarse como un cuadro catarral de las vías aéreas superiores que cursa con
fiebre, mialgias, malestar general, tos seca debido a la inoculación directa del agente viral
en el epitelio traqueobronquial, y a la liberación de citocinas. A los 3-4 días la tos comienza
a ser productiva, con esputo claro o purulento y puede aparecer un dolor urente
retroesternal. La expectoración purulenta aparece en el 50% de los pacientes y en
pacientes previamente sanos la posibilidad de enfermedad alveolar es muy baja. La tos es
principal y a veces el único síntoma persiste entre 2 a 3 semanas, en algunos pacientes,
más de un mes. En caso de hiperrespuesta bronquial, la tos se puede acompañar de disnea
y sibilancias. En la auscultación se detecta roncus, sibilancias, alargamiento del tiempo
espiratorio y en algunos casos otros signos de obstrucción bronquial.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico es clínico, es fácil de establecer y difícil de confirmar. El síntoma fundamental
es la tos y es inespecífico, ni siquiera la apariencia del esputo es útil para diferenciar la
etiología vírica de la bacteriana. Tampoco se dispone de datos exploratorios
patognomónicos o pruebas complementarias definitivas. Por tanto, los esfuerzos
diagnósticos deben orientarse más a descartar otras enfermedades clínicamente
semejantes que a confirmar el diagnóstico. Los estudios microbiológicos están indicados
sólo en casos graves. La Rx de tórax suele ser normal, aunque puede observarse cierto
engrosamiento peribronquial. Su principal interés radica más en descartar la presencia de
neumonía u otras enfermedades respiratorias que su contribución al diagnóstico de la
bronquitis. El 60% de los pacientes poseen un patrón espirométrico obstructivo que se
normaliza a las 4 o 5 semanas. Un porcentaje significativo de adultos con BA posee una
prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica positiva, que persiste varias semanas y
luego se resuelve.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
La bronquitis aguda y la neumonía pueden presentar un cuadro clínico semejante, que la Rx
de tórax ayuda a diferenciar. El asma, la bronquiolitis y determinadas enfermedades
ocupacionales o exposiciones ambientales también pueden confundirse con la bronquitis
34
aguda. Como algunos pacientes pueden presentar hiperreactividad bronquial (transitoria o
no) la infección es una causa frecuente de exacerbación del asma,esta siempre debe
considerarse en pacientes con episodios recidivantes de bronquitis aguda.
La persistencia de tos por más de 3 semanas que se agrava con factores como el ejercicio,
el frío, debe hacer sospechar un equivalente asmatico de la tos. Diferenciar con tos ferina,
que se da en adolescentes o adultos jóvenes por un período de ⅔ semanas, con fiebre
poco frecuente a diferencia de la bronquitis aguda. Diferenciarde las infecciones de las vías
aéreas síndrome del goteo nasal, sinusitis, y otras causas de tos y disnea de origen no
pulmonar.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se basa en medidas de soporte, como una correcta hidratación y
humidificación de las vías aéreas, antitérmicos y reposo con evitación de los irritantes
ambientales. Los antitusígenos, solo deben emplearse en casos de tos crónica, no
productiva, que provoque el vómito, impida el sueño o sea muy molesta para el paciente. En
el caso de pacientes que se auscultan sibilancias, o se sospecha hiperreactividad bronquial
la administración de beta2-agonistas inhalados durante 1 o 2 semanas podría ser
beneficiosa. Dado que la causa más frecuente de bronquitis es la viral, la antibioticoterapia
debe ser excepcional, como por ejemplo cuando hay bronquitis aguda por la B pertussis.
Los antimicrobianos recomendados para estos casos son los macrólidos. Tanto las
formulaciones inhaladas como orales de los inhibidores de la neuraminidasa son eficaces
en la prevención y en el tratamiento de las infecciones por influenza A y B en los adultos
siempre que se administren precozmente. La procalcitonina permite diferenciar si la
bronquitis es vírica o bacteriana.
Enfermedades Restrictivas:
- Neumonía.
- Absceso pulmonar.
- Derrame pleural y empiema.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
- Enfermedad inflamatoria e infecciosa del parénquima pulmonar es decir a los
alvéolos, unidad anatomofuncional del pulmón. Es muy importante y relevante que
sea INFECCIOSA.
35
- CARACTERÍSTICA→ Fiebre + Síntomas respiratorios + Infiltrados en la radiografía
de tórax. Acá hacemos hincapié ya que no podemos decir que el paciente tiene
neumonía si no lo certificamos mediante una Rx de tórax, o tomografía, es decir para
ponerle “nombre y apellido” a la neumonía debemos tener la clínica compatible, y
sellarla y certificar con una imagen, que siempre en primera instancia es una Rx.
- Elevada morbimortalidad (10% y 30% en ancianos).
ETIOLOGÍA:
→ St Pneumoniae (es como el REY de la neumonía es el más frecuente de todos), H
Influenzae, M.pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae, Virus Influenza
A. Estos son los gérmenes más frecuentes, lo que no quita que existan otros, pero estos
son los más frecuentes EN LA COMUNIDAD, PERO LOS GÉRMENES CAMBIAN SI EL
PACIENTE SE INFECTA DENTRO DE UN HOSPITAL O EN UN GERIATRÍCO.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
→ Respuesta inflamatoria exudativa alveolar, lo que sucede es que al estar tan inflamados
por la infección generan una secreción y una cascada muy importante de citoquinas y
mediadores inflamatorios que generan exudados.
-Si existe progresión pleural, es decir si avanza puede contaminar la cavidad pleural o el
pericardio: Derrame pleural o pericardio estéril o si está infectado: EMPIEMA, lo
denominamos así cuando el líquido que está entre las dos cavidades, que generalmente
son las pleurales, se convierte en un material purulento, si no es purulento es un derrame
pleural.
-Pueden o no dejar fibrosis, esto va a depender de cómo se la aborde, si se la trata a tiempo
se supone que no va a dejar secuelas.
-Muchos pacientes, sobre todo en edad avanzada, refieren a la neumonía como un
antecedente patológico como si fuera una enfermedad crónica, pero esto no es así, ya que
como mencione anteriormente, un tratamiento adecuado para la misma no debería dejar
secuelas en el paciente.
FISIOPATOLOGÍA:
→ La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y
la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a
las vías respiratorias bajas en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la
orofaringe. Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material
faríngeo (en especial en el anciano) y en quienes tienen disminución de la conciencia.
Muchos patógenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas
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ocasiones la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., de endocarditis
tricuspídea) o por extensión contigua desde los espacios pleural o mediastínico infectados.
→La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la
hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a
veces el broncoespasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es grave, los
cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro
parámetros (volumen y distensibilidad) y la desviación intrapulmonar de sangre podrán
ocasionar la muerte del enfermo.
→Algunas bacterias patógenas al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen
hipóxico que normalmente surgiría cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia
que puede ocasionar hipoxemia grave.
→Los alvéolos van a estar perfundidos pero no ventilados por todo ese exudado alveolar, lo
que va a generar una HIPOXEMIA.
CLÍNICA:
- En general el paciente puede indicar la hora exacta en que comenzaron sus
síntomas
- Fiebre o equivalentes de fiebre “chuchos de frío”, sudoración nocturna, que pasa
de frío a calor. (farreras→ fiebre alta y mantenida de 39-40º (ausente en ancianos),
con intensos escalofríos)
- El herpes labial y aleteo nasal es muy frecuente.
- Disnea, habitualmente dicen que se agitan o les falta el aire o tiene dificultad para
respirar.
- Tos con esputo productivo, al comienzo la tos puede ser seca y a medida que
evoluciona se convierte en productiva y puede tener secreciones purulentas.
- Dolor torácico, es un dolor característico llamado “Dolor en puntada de costado”,
se llama dolor pleurítico, el paciente que lo refiere (no todos lo hacen) dice que es
como si les clavaran un cuchillo en la parrilla costal, punzante, lo dice así. La
localización del dolor va a ser dependiendo de donde se ubique la neumonía, ya que
en realidad lo que duele es la irritación pleural. NO ES UN DOLOR DE PECHO.
- Dolor abdominal, suele suceder en las neumonías de las bases, que el dolor se
irradia hacia la zona abdominal.
- Síndrome confusional, es un síndrome que se ve sobre todo en pacientes añosos,
ya que en esa edad, todo les afecta a nivel de conciencia, son muy inespecíficos los
síntomas, por lo que debemos hacer un análisis muy minucioso para poder recabar
todos los síntomas. Debemos tener en cuenta que la mayoría de los síndromes
confusionales en el adulto mayor son de causa infecciosa o metabólica, más allá de
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las causas estructurales, por lo que siempre cuando un adulto mayor posea una
alteración de conciencia debemos tener en cuenta los procesos infecciosos, esto es
muy importante.
- Postura antiálgica, tiene que ver con las formas posturales que adquiere el
paciente para disminuir el dolor, por ejemplo si el paciente posee una neumonía en
el campo pulmonar derecho, es muy probable que le dificulte la inspiración, entonces
intenta recostarse del lado opuesto o contralateral es decir en este caso el izquierdo,
esto no lo tienen muchos pacientes pero hay algunos que lo pueden referir.
EXAMEN FÍSICO:
-A nivel de los signos vitales: fiebre o febrícula, TA va a estar bien, FC va a estar
aumentada si el paciente tiene fiebre y la FR puede estar aumentada si el paciente tiene
signos de hipoxemia o de Insuficiencia Respiratoria.
-Signos de condensación pulmonar. ¡RECORDAR!
En la palpación: Por ejemplo si realizo la inspección a un paciente con una condensación
en la base derecha, la expansión va a estar disminuida del lado afectado y también del
contralateral ya que compensa. Entonces ahí ya puedo darme cuenta que hay componentes
en la caja torácica que no son normales y que hay ocupación de algún tipo.
En la percusión voy a percibir una intensa matidez del lado afectado.
En la auscultación voy a escuchar:
→ MV disminuido o abolidos.
→ Crépitos. muy característicos. Se auscultan en la fase inicial y terminal, en la etapa de
máxima condensación pueden faltar.
→ No olvidarnos de la auscultación de la voz,esta va a estar con una vibración aumentada,
por lo que vamos a auscultar una voz bien articulada, bien formada, esto se llama
broncofonía o pectoriloquia, esto sucede ya que hay mayor resonancia ya que hay algo
que está condensando el parénquima ( recordar que en un pulmón sano a medida que nos
alejamos de la tráquea y de los bronquios fuente escuchamos la palabra desarticulada,
lejana). También si le pido al paciente que susurre podré escuchar la palabra con claridad,
esto se denomina pectoriloquia áfona, esto es característico de la condensación pulmonar.
También podemos auscultar como egofonía o voz de cabra, es como si nos apretamos la
nariz y habláramos, así se escucharía.
→ Soplo tubario, inspiratorio, es como el sonido de laringotraqueal pero auscultado sobre
el parénquima pulmonar.
→ soplo pleural espiratorio.
*estos dos soplos se auscultan cuando cursa con una inflamación de la serosa.
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-Según gravedad pueden haber signos de Insuficiencia Respiratoria, aleteo nasal, tiraje
intercostal, la utilización de músculos accesorios, cianosis, etc. ¡RECORDAR!
-Tener en cuenta los síntomas diferentes presentes en la antigua denominada “neumonía
atípica”, se le denominaba así a la NAC que era adquirida por gérmenes intracelulares, uno
de ellos es el mycoplasma otro el M. Pneumoniae, estos pacientes no poseen síntomas ni
signos tan floridos y no tienen signos de condensación, ya que este germen produce
neumonías más superficiales que afectan al intersticio, simplemente quizás tengan tos,
taquipnea, algunos crépitos en las bases pero no tienen los signos de condensación
pulmonar, lo que no quiere decir que no tengan neumonía, solo que poseen una
presentación diferente. Estas neumonías no son muy frecuentes, se dan más en pacientes
añosos e inmunocomprometidos.
→ Modo insidioso con cefalea, astenia y escasa afección general.
→ Tos seca persistente o con expectoración mucosa.
→ Fiebre sin escalofríos, acompañada a veces con bradicardia relativa.
→ El dolor torácico a diferencia de la neumonía típica es retroesternal y se incrementa al
toser (dolor traqueobronquial).
→ Son frecuentes síntomas extra respiratorios como: náuseas, vómitos, exantema cutáneo,
mialgias y artralgias. así como síntomas de afección de vías respiratorias superiores como
rinorrea, ronquera y dolor de garganta.
→ A la auscultación se presentan crepitantes finos aunque puede ser normal.
La clínica es SOBERANA, en base a esta yo voy a solicitar estudios complementarios,
complemento el dx con laboratorio e imágenes.
EX COMPLEMENTARIOS:
- Laboratorio: Leucocitosis, es decir glóbulos blancos elevados, PCR (reacción en
cadena de polimerasa) elevada esto nos dice que hay un proceso inflamatorio activo
(con otros estudios podemos ver que es de origen infeccioso), GSA→ gases en
sangre arterial, lo objetivamos por los signos de insuficiencia respiratoria o por el
saturometro u oxímetro de pulso, entonces pedimos los gases en sangre arterial,
pero si vemos un paciente con todos los signos de la neumonía y satura bien, no
pido GSA ya que es muy doloroso.
- Rx de Tórax, es el de excelencia, con esto hacemos el diagnóstico.
- Cultivo de esputo, nos ayuda a identificar el tipo de germen que infectó a nuestro
paciente aquí muchas veces necesitamos ayuda del personal de KTR para que nos
ayuden a que el paciente expectore ya que a veces no puede expandir, no tiene
fuerza, necesita nebulización previa, etc, entonces necesitamos de ellos para tener
una buena muestra, ya que esta se puede contaminar con la boca y demás. No
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siempre lo pedimos, no es rutinario, lo solicitamos en el caso de un paciente que
esté inmunocomprometido, o si nos queda alguna duda del virus que infectó al
paciente lo solicitamos, sino no, aunque quizás sí deberíamos solicitarlo siempre ya
que de esta forma sabemos con exactitud qué germen crece allí y con qué
antibiótico se debe tratar, aunque bueno se debe tener en cuenta que realizar este
cultivo requiere de un gran gasto hospitalario, es por eso que es necesario estudiar
en qué pacientes solicitarlos y demás→ EN CONCLUSIÓN, NO SIEMPRE LO
PEDIMOS PERO ES IMPORTANTE.
- Hemocultivo, cultivar la sangre del paciente. Muchas de las neumonías hacen lo que
se denomina bacteremia→ muchos de los gérmenes van a la sangre y circulan por
allí, lo que significa una situación grave ya que el paciente se puede poner séptico y
demás.
Rx de Tórax:
El paciente siempre debe evaluarse con el par radiológico, de frente y de perfil ya que hay
neumonías que depende el lugar donde se sitúen no suelen verse de frente, como por
ejemplo el caso de una neumonía posterior, quizá de frente no se visualice debido a la
silueta cardíaca pero de perfil si.
→ Cabe hallar tres patrones fundamentales:
a) Neumonía en espacio aéreo es decir condensación alveolar de amplias zonas del
pulmón con broncograma aéreo
b) Bronconeumonía, consiste en múltiples infiltrados de distribución segmentaria y
pérdida de volumen a causa de la obstrucción de la vía aérea
c) Infiltrado intersticial con imágenes reticulonodulillares y más tarde
alveolointersticiales.
Dato: según la etiología predomina un tipo y otro de afección radiológica
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PRONÓSTICO:
Mortalidad→ 10% (es bastante alta), aumenta con la edad y relaciona los factores de riesgo.
Lo que podemos ver aquí es una hiperdensidad/condensación en el lóbulo
medio derecho, del vértice hacia el bronquio.
Aquí no se ve muy bien pero debería poder visualizarse lo que es el
broncograma aéreo es decir, que pasa el aire es decir que el alveolo está
perfundido
En este caso hay una condensación en el campo pulmonar derecho.
Hay un aumento de la trama vascular (es decir la trama vascular está hacia
arriba, los bronquios están invertidos). Y el seno costofrénico derecho está
opaco, lo que me puede indicar un → EDEMA. Esto ella lo dijo pero no es
que lo tengamos que saber, solo saber como es una condensación y ya.
TRATAMIENTO:
Dirigido según Score/ Escalas (son escalas que usamos para poder estratificar a los
pacientes según el grado de mortalidad que pueden llegar a tener y en base a eso los
tratamos en la casa, o internados y si lo internamos si es en sala común o en una terapia):
Las escalas son PSI y CRB 65.
Coloco otras imágenes pq realmente las del pp dan pena, no se entienden un trasero.
-Tto: Tenemos que saber que tipo de tratamiento se les da.
● Amoxicilina/ Ac clavulánico→ Lo básico.
-O usamos
● Ceftriaxona
● Macrolido(Claritromicina/ azitromicina) → Se suelen utilizar para esos gérmenes
intracelulares, cuando estamos 100% seguros que es neumonía aguda de la
comunidad, a veces no lo solemos dar, pero en la bibliografía está descrito que se
dan ambos para que hagan sinergia y en el caso de presencia de algún germen
intracelular, poder tratarlo.
Una semana sería suficiente aunque puede ser extendido según el criterio médico.
En los pacientes que están internados reciben el equivalente a este tto intravenoso, pero
apenas se pueda desescalar este tratamiento y pasar a vía oral se hace para poder ir
dándole el alta al paciente.
También lo que se hace es valorar si el paciente necesita oxigenoterapia, o algún tipo de
broncodilatador, corticoide.
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El paciente que necesite tratamiento internado se le colocará una buena vía periférica, se lo
mantendrá hidratado y demás.
PREVENCIÓN:
- Menores de 2 años, mayores de 65, pacientes con compromiso de la inmunidad
como embarazadas, pacientes que reciben corticoterapia sistémica de larga data,
pacientes oncológicos, deberían recibir la vacuna.
● Vacuna conjugada 13 valente.
● Vacuna 23 valente.
● Vacuna antigripal.
PSI (Pneumonia Severity Index) → Es un poco más larga, por eso no se usa tanto.
CRB 65→ Se usa más porque es rápida.
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INFECCIÓN POR COVID 19
Definición de caso sospechoso de covid-19
CRITERIO I
Toda persona que (de cualquier edad) que presente dos o más de los siguientes síntomas:
● Fiebre (37.5°).
● Tos.
● Odinofagia.
● Dificultad respiratoria.
● Pérdidarepentina del gusto u olfato.
● Cefalea.
● Diarrea y/o vómitos.
● Rinitis y Mialgias→ nuevas, se agregó, aunque la rinitis queda excluida en
trabajadores de la salud.
● Este criterio incluye toda enfermedad respiratoria aguda severa, sin otra etiología
que explique completamente la presentación clínica.
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CRITERIO II
Toda persona que:
● Sea trabajador de la salud.
● Resida o trabaje en instituciones cerradas o de internación prolongada*
● Sea personal esencial**
● Resida en barrios populares o pueblos originarios.
● Sea contacto estrecho de caso confirmado de COVID-19, que dentro de los 14 días
posteriores al contacto:
-Presente I o más de estos síntomas: fiebre (37.5° o más), tos, odinofagia, dificultad
respiratoria, pérdida repentina del gusto o del olfato.
Covid dentro de las enfermedades infecciosas es la que más prevalece.
El covid es una enfermedad puramente inflamatoria, vascular, y que puede afectar a todas
las personas, no tiene límite de edad. Hay diferentes cepas, según la cepa varía la
morbilidad. Afecta más a las personas sedentarias, obesas, con comorbilidades como la
diabetes. El cuadro puede ser desde una afección asintomática hasta lo más grave que es
el distrés respiratorio con la consiguiente muerte del paciente, también puede cursar con
afecciones concomitantes como tromboembolismo pulmonar, ACV, infartos, entre otras, hay
muchas complicaciones, que aún se están “estudiando” pues al ser todo tan reciente la
fisiopatogenia está constantemente actualizándose.
Aclaración, un paciente con COVID-19 puede tener una NAC, ya que es un germen de
circulación comunitaria, y no tiene que ser solo bacteriano, entonces puede tener una
Neumonía, siempre aclaramos que es por Covid igual.
Esta imagen es una tomografía de tórax, es como si estuviéramos viendo
al paciente desde los pies.
Vemos un patrón diferente al de unn neumonía bacteriana ya que este tipo
de infiltrado es un infiltrado intersticio alveolar o intersticio nodulillar o
intersticio reticular, ya que no hay una sola parte del pulmón que está
densa sino que se ve un “vidrio esmerilado” a nivel de todo lo afectado .
La característica de la infección por COVID es que siempre es bilateral
parchada, salpicada, y por sobre todo en vidrio deslustrado.
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Si este paciente evoluciona puede generar condensaciones.
Por ejemplo en la figura C, se puede ver la condensación, está más
organizado, se puede ver inclusive broncograma aéreo.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL
● 48h posteriores al ingreso hospitalario, o hasta inclusive 15 días después de que se fue
de alta.
● NAV (asociada a ventilador) 48 hs posterior a la intubación (la NAV es una clasificación
dentro de la neumonía intrahospitalaria).
EPIDEMIOLOGÍA:
● La 2da causa más frecuente de infección nosocomial y la 1ra en UCI.
● Más frecuente en ancianos, en inmunodeprimidos o en intervenidos quirúrgicamente.
● Alta mortalidad.
● Otros agentes etiológicos: P. Aeuruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter spp,
Staphilococcus aereus. Suelen ser gérmenes totalmente diferentes y mucho más
virulentos.
PATOGENIA:
Hay aspiración de patógenos que colonizan la orofaringe o la cavidad gástrica del paciente
hospitalizado. Exógenos, cuando provienen del entorno (ej, inhaladores infectados) o
endógeno, cuando proviene de la microbiota bacteriana habitual del paciente (primaria) o de
los organismos hospitalarios que la hayan reemplazado (secundaria).
● Las neumonías endógenas primarias serían aquellas NIH de inicio precoz (en los
primeros 4 días de estancia hospitalaria) causadas, fundamentalmente, por agentes
comunitarios, como S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus.
● Las neumonías endógenas secundarias o de inicio tardío (a partir del cuarto día del
ingreso) son debidas habitualmente a BGN entéricos y P. aeruginosa
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CLÍNICA:
¿CÓMO NOS VAMOS A DAR CUENTA?
Porque era un paciente que NO tenía clínica respiratoria y 48 horas después la tiene.
→ Secreciones traqueobronquiales purulentas .
→ En pacientes ventilados el cuadro clínico es muy poco orientativo y el criterio que se le
tiene mucha importancia es el empeoramiento de la oxigenación durante más de 48hs.
(hipoxemia mantenida)
→ T°> o = 38° → (TENER EN CUENTA QUE se da mucho en pacientes inmunodeprimidos,
desnutridos, hemodinámicamente inestables y que a ellos la temperatura les da normal o
menor)
→ Sd. confusional
→ Signos de compromiso respiratorio. → No suelen apreciarse los signos clásicos de
consolidación pulmonar, para establecer la sospecha clínica, puede ser más relevante la
presencia de taquipnea, la inestabilidad hemodinámica o un deterioro en el nivel de
conciencia
→ Nuevos o progresivos infiltrados en el Rx de tórax. → La forma de presentación habitual
es la de focos bronconeumonías bilaterales.
→ El laboratorio suele revelar leucocitosis con desviación a la izquierda, no es constante en
pacientes ancianos o inmunodeprimidos. También puede observarse leucopenia.
ABSCESO PULMONAR o neumonía necrosante
● Es una zona necrótica del parénquima, que contiene material
purulento y se produce por la acción de un agente infeccioso. Este
material va a encontrar salida por el árbol bronquial de contenido
purulento→ ~PUS~.
Por lo que en la radiografía de tórax suele observarse una cavidad
con un nivel hidroaéreo
ETIOPATOGENIA:
● Aspiración de contenido orofaríngea (debido a: alteración de
conciencia, disfagia, tumores laríngeos, instrum de vía aérea), hay aspiración desde
esa cavidad hacia la cavidad pulmonar.
● Este material es eliminado habitualmente de forma muy eficaz por los mecanismos
de defensa pulmonar. Pero, si la carga bacteriana del material aspirado aumenta o
los mecanismos de defensa están deteriorados, se puede producir una infección
pulmonar.
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~STORYTIME DE LA PROFE… Ella tenía un paciente con una aparente Neumonía... que
no “arrancaba” y tenía una expectoración fétida, que no era de una neumonía normal.
Luego de un exhaustivo interrogatorio “salta” que había tenido un episodio donde había
bebido mucho y había perdido la consciencia (era alcohólico :( ) y luego de esto les cerro
que podría ser un absceso y empezaron a “buscarlo” ya que estaba bastante solapado en
las imágenes. El paciente se emborrachó perdió la consciencia, aspiró sus secreciones y
dio origen al absceso.~
Factores que predisponen al desarrollo de un absceso pulmonar
1) Aumenten el volumen y/o la frecuencia de la aspiración.
2) Condicionan una mayor colonización bacteriana de las secreciones orofaríngeas.
3) Alteran los mecanismos de defensa pulmonar.
4) Los que contemplen varias de las circunstancias anteriores.
La ETIOLOGÍA depende de las circunstancias en que se produce la aspiración de
secreciones orofaríngeas, de los microorganismos que colonizan esas secreciones y de su
capacidad para producir necrosis tisular.
CLÍNICA:
Muchas veces si el absceso no se da con todo los signos y síntomas, lo que nos va a
orientar es la anamnesis.
→ IRAB (Infección respiratoria aguda baja), la clínica es de una infección respiratoria con la
diferencia de que hay fiebre muy alta quizás hacen 40/41 grados de fiebre, puede o no
tener dolor pleurítico, y lo más característico es el → esputo fétido y muy abundante es
como si el paciente nunca terminará de expectorar y lo que expectora tiene olor fétido, a
podrido.
A la fiebre se le suma escalofríos, sudoración
Remarcar en la anamnesis:
→ ¿Cómo está su estado de conciencia?
→ ¿Cómo está su dentadura?
→ ¿Si es consumidor de Drogas endovenosas?
→ ¿Si le manipularon la VA?
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DIAGNÓSTICO:
● Radiografía:
→ Vamos a ver una condensación.
→ Nivel hidroaéreo (va a haber una parte con contenido y otra que no) con o sin cavitación.
*Cavitación→ Presencia de una cavidad, es decir como si fuera un agujero.
→ Distribución de las lesiones: tienen una predilección por los segmentos declives y suelen
tener una forma piramidal, con la base sobre la superficie pleural y el vértice hacia el hilio.
● Laboratorio: