Abdomen agudo hemorrágico

Vista previa del material en texto

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO 
Es aquel que el paciente se presenta con una hemorragia abdominal aguda, donde la sangre está alojada en la cavidad 
peritoneal y NO en el intraluminal (hemorragias digestivas). El paciente se encuentra inestable hemodinámicamente con: 
palidez, hipotensión, taquicardia y dolor abdominal. 
Fisiopatología: está caracterizado por cursar con hipovolemia que progresa a causa de la lesión de un vaso de magnitud 
considerable que sólo puede ser reparada por cirugía. 
Clínica: 
INSPECCIÓN: palidez, dolor abdominal de intensidad variable y shock. 
PALPACIÓN: taquicardia e hipotensión. 
PERCUSIÓN: matidez cuando la sangre está depositada en la cavidad peritoneal. 
AUSCULTACIÓN: silencio auscultatorio en la zona comprometida. 
Etiologías 
Traumático: 
Rotura de vísceras macizas. 
→ Cerrado (golpe directo, 
aplastamiento, 
aceleración/des) + frec en 
hígado, bazo y riñón 
→ Abierto (arma de fuego, 
arma blanca).+ frec en ID, 
hígado, estómago y colon 
 
Manejo: 
1. Revisión primaria= ABCDE. 
2. Confirmar o descartar compromiso peritoneal. 
Triada en el traumatizado: HIPOVOL/ACIDOSIS, COAGULOPATÍAS, HIPOTENSIÓN. 
Hipotensión permisiva: controla la presión evitando que se eleve antes que se 
pueda controlar la hemorragia y se pierda toda la reanimación con líquidos que se 
hace. 
Hay que mantener TA 80-90 mmHg y 250 cc de cristaloides (con avocat de 14 que 
pasa 195 cc/min o 16 que pasa 150). 
3. Complemento: SNG, vesical, exámenes complementarios 
NO traumático: 
→ Embarazo ectópico roto: sospechar en F en edad fértil con DA y signos de inestabilidad hemodinámica 
→ Quiste de ovario sangrante: quiste luteinico hemorrágico, quiste endometriosico 
Aneurisma roto 
Frente a hemorragias intraperitoneales: 
1- EVALUACIÓN DE LA MAGNITUD de sangre perdida. 
Ver HDA 
Cristaloides: solución fisiológica o solución de ringer lactato (más equilibrada y ayuda con acidosis). 
2- DETENER LA HEMORRAGIA. 
3- TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: corregir toda consecuencia que es la triada. 
 ANEURISMA ARTERIALES 
Dilatación arterial localizada con modificaciones arteriales y funcionales a causa de un debilitamiento 
en la pared de la arteria. Se considera como tal cuando es 50% mayor al diámetro normal de la arteria (>3cm), sino es 
una ectasia arterial. 
Clasificación 
Según patogenia: 
• No específico: por predisposición genética. 
• Específico: por estenosis (dilatación postestenótica), traumatismos directos en la pared, infección con necrosis que 
debilita la pared + alteraciones hemodinámicas, congénitos por alteración del TC y secundarios a inflamación. 
Según localización: 
De la aorta torácica o de la aorta abdominal (más frecuente). El de aorta abdominal se subclasifica en: 
• Infrarenal (+ frec): por debajo de las arterias renales, dejando una porción aortica no aneursmatica 
• Suprarrenal: incluye a las arterias renales 
• Yuxtarrenal: se origina inmediatamente por dbajo de la arteria renal 
Clínica: 
Puede ser ASINTOMÁTICO (85%) descubierto accidentalmente en EF, DXI o SINTOMÁTICOS donde el px refiere una masa 
abdominal palpable y pulsátil con dolor epigástrico o en la región lumbar (sucede cuando se rompe y la sangre pasa al 
retroperitoneo), náuseas, vómitos, pérdida de peso o episodios de isquemia de miembros inferiores. 
Complementarios: 
TAC con contraste: es de elección. Valora dimensiones y pared del aneurisma, identifica trombo, etc. En función de estos 
se clasifica según el pronóstico: sin riesgo de rotura (<5cm), con riesgo de rotura (≥ 5,5cm) y aneurisma roto 
ECO: valora dimensiones de la aorta, identifica trombos y sangre libre en el retroperitoneo 
Rx abdominal: identifica aneurismas calcificados 
Conducta terapéutica: depende de la clínica, el riesgo de rotura y morbimortalidad de la cirugía 
Sintomáticos: siempre cirugía independientemente del riesgo quirúrgico (RQ) 
Asintomáticos: valoro dimensiones y riesgo. Procedimiento: reemplazo endoaneurismatico (colocación de stent) 
 Entre 4-4,9cm + RQ bajo: cirugía en casos seleccionados 
 <5cm + cualquier RQ: control con TAC c/6 meses. Cirugía en caso de rápido crecimiento, riesgo de rotura o >5cm 
 Entre 5-5,9cm + RQ alto: control c/6 meses siempre q no superen los 6cm, SI RQ bajo: cirugía 
 >6cm: cirugía inmediata. El riesgo de ruptura supera el riesgo quirúrgico 
Complicaciones: trombosis – embolización – romperse – CID 
ANEURISMA ROTO: se manifiesta como signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión y shock), dolor epigástrico y 
lumbar con irradiación a flanco homolateral de inicio súbito. Eco de urgencia: sangre en retroperitoneo. Tratamiento: 
hospitalización, dieta cero, vía periferia, prequirúrgico, interconsulta con cirugía 
Aneurisma de aorta toracoabdominal. Involucra a la aorta en ambos sectores 
Etiopatogenia: procesos degenerativos, infección y ateroesclerosis 
Clasificación de Crawford 
TIPO 1: se origina en aorta torácica luego de la arteria subclavia izquierda y se extiende en 
el abdomen hasta el origen de las ramas viscerales 
TIPO 2: misma extensión torácica que 1 pero se extiende hasta el origen de las iliacas 
TIPO 3: involucra mitad distal de aorta torácica, se extiende en aorta abdominal hasta el 
origen de las iliacas 
TIPO 4: comienza en el sector supraceliaco y puede extenderse hasta el origen de las iliacas 
 
Clínica: 
Asintomáticos (hallazgo incidental) o sintomáticas cuando comprime y erosiona estructuras vecinas. Dolor torácico, 
epigástrico o lumbar tos, hemoptisis, disfagia y hematemesis o melena. Parálisis del recurrente. Déficit neurológico por 
erosión de cuerpos vertebrales. Falla renal aguda o crónica. Síntomas o sinos por isquemia medular, víscera o de los MMII 
Complementarios: angiografía, TAC, RMN y angioresonancia 
Tratamiento: cirugía para px sintomáticos y >6cm 
 
 SÍNDROME AORTICO AGUDO 
Proceso agudo de la pared aortica que afecta a la capa media: riesgo de rotura y complicaciones 
Causas: DISECCION AORTICA 
Es la separación de las capas de la pared aortica, por deseccion de sangre entre los planos laminares de la media, se forma 
una nueva luz (falso canal) 
Fisiopatogenia: desgarro transversal intimo medial de la aorta (intima y 2/3 internos de la ccapa media) 
Clasificacion: 
Según Bakey: de acuerdo a su extensión y lugar de origen 
TIPO 1: afecta aorta ascendente y descentente(por encima de la valcula aortica) 
TIPO 2: afecta a la aorta ascendente(por encima de la válvula aortica) 
TIPO 3: afecta solo a la descendente 
Según Stanford 
TIPO A: 1 + 2 de Bakey y admite tx qui 
TIPO B: 3 de Bakey, suele tratarse medicamente 
Clínica: dolor agudo desgarrados, opresivo o pulsátil, de alta intensidad en tórax, espalda o abdomen que irradia hacia 
arriba (A) o hacia abajo (B). signos de isquemia en el territorio comprometido 
Complementarios: angiografía, TAC con contraste, eco transesofágica, Rx 
Pronostico: mas peligroso cuanto mas cerca de la válvula aortica esté 
Tx: monitoreo clínico intensivo, control del dolor, TA/FC, luego tx qui o hemodinámico 
Aneurisma A o 1 o 2 de Bakey es EMERGENCIA 
Aneurisma B o 3 de Bakey es URGENCIA