Patologia Quirurgica

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Patologia Quirurgica 
TRAUMA ESPLENICO: 
HISTORIA: 
• Aristoteles (382–322 AC); El bazo no era 
necesario para la vida. 
• Galeno (130–200 DC); Función del bazo era retirar 
la melancolia de la sangre. 
• Indicaciones “clasicas” de esplenectomia; 
• Tendencias suicidas. 
• Melancolia 
• Risa incontrolada 
• Aumentar velocidad de maratonianos. 
• Indicaciones “modernas” de esplenectomia; 
• Traumatismo abdominal. TODA lesion esplenica. 
 
GENERALIDADES: 
• El traumatismo esplénico es la primera indicación 
de laparotomía. 
• El bazo es uno de los órganos mas frecuentes 
lesionados en un traumatismo abdominal (25 a 40% 
en contusiones ) y (2% a 4% trauma abdominal) 
• Es el primer órgano solido mas lesionado en el 
abdomen. 
• Accidentes con vehículos de motor primera fuente 
de lesión. 
• El bazo es un órganos sólido, altamente 
vascularizado localizado en el cuadrante superior 
izquierdo del abdomen. 
• Pesa entre 75 y 159 gramos. 
• Filtra entre un 10 a 15% del volumen sanguíneo 
total cada minuto. 
• Aproximadamente el 25% de las plaquetas totales 
se encuentran en el bazo. 
 
FUNCION: 
• Su función principal es la destrucción de células 
sanguíneas rojas viejas, producir algunas nuevas y 
mantener una reserva de sangre. Forma parte del 
sistema linfático y es el centro de actividad del 
sistema inmune. 
 
ANATOMIA: 
▪ El bazo es una glándula vascular sanguínea 
▪ Es el segundo órgano más grande del sistema 
retículo-endotelial 
▪ es de color rojo vinoso, con forma de un gran 
grano de café 
▪ Su dirección es oblicua, eje mayor se inclina de 
arriba abajo, de atrás adelante y de dentro 
afuera. Con una cisura medial en su cara interna 
▪ su dimensión es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 
de espesor, pese de 100 a 150 grs 
 
 
LOCALIZACION: 
• Se encuentra en el hipocondrio izquierdo. 
• Relaciones: 
• Anterior: el estomago. 
• Posterior: la parte izquierda del diafragma y las 
costillas 9°-11° costillas. 
• Inferior: la flexura cólica izquierda. 
• Medialmente: el riñón izquierdo. 
Caras o 
superficies: 
− Diafragmática. 
− Visceral. 
Bordes: 
• Superior 
• Inferior 
Polos o extremos: 
• Anterior 
(inferior). 
• Posterior 
(medial). 
 
 
COMPOSICION: 
• Contiene una delgada cápsula fibroelástica, 
totalmente rodeada por peritoneo a excepción del 
hilio esplénico. 
• Cápsula fibrosa 
- Trabéculas. 
- Pulpa esplénica. 
• Pulpa roja. 
• Pulpa blanca. 
 
 
Nervios 
Junto a la arteria esplénica, ramas del plexo solar. 
http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_linf%C3%A1tico
Patologia Quirurgica 
 
 
FISIOPATOLOGIA DE LA LESION: 
• Los traumatismos esplénicos se producen por: 
- Desaceleración rápida. 
- Compresión. 
- Trasmisión de la energía de la pared postero 
lateral del tórax al bazo. 
- Punción por una fractura de una costilla adyacente. 
 
TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES DEL BAZO 
Los principales tipos son: 
 Desgarros capsulares 
- Laceraciones del parénquima 
- Lesiones de estallido o de maceramiento del 
parénquima 
- Heridas hiliares 
- Hematomas subcapsulares 
- Manejo conservador vrs quirúrgico 
- Aproximadamente 45 % requieren tx qx 
- El bazo puede tener una ruptura retrazada o 
sangrado diferido 
- Manejo de lesión penetrante qx 
 
CUADRO CLINICO: 
- Signos de irritación peritoneal. 
- Dolor, equimosis y contusiones en hipocondrio izq. 
- Hipotensión y taquicardia. 
- Perdida hemática solo atribuible a fuente 
intraabdominal 
- Shock hemorrágico 
- Distensión y sensibilidad abdominal 
- Signo de Kehr 
 
PARACLINICOS: 
Lavado peritoneal; es el método primario de más 
amplia utilización en los servicios de urgencia, que 
permite establecer la presencia de sangre en la 
cavidad peritoneal con un elevado grado de 
confiabilidad; mantiene su posición como el método 
más práctico de evaluación del trauma abdominal 
cuando el paciente se halla inestable y es difícil su 
transporte, o cuando no existen otras facilidades de 
diagnóstico tales como TAC. Un lavado peritoneal 
positivo para presencia de sangre (o de contenido 
intestinal) en la cavidad peritoneal constituye 
evidencia decisoria para emprender la laparotomía. 
Radiografía de tórax. Aunque de por sí no permite 
establecer el diagnóstico, es muy útil para 
determinar costillas fracturadas en el lado 
izquierdo, burbuja de aire en el tórax compatible 
con hernia intra-torácica, elevación del diafragma 
izquierdo o derrame pleural. 
Radiografía de abdomen. Es demasiado 
inespecífica y, por consiguiente, de escasa o ninguna 
utilidad cuando se sospecha lesión esplénica. 
 Gamagrafía. El estudio con radionúclidos, 
especialmente con sulfuro coloidal-Tc-99m, ha 
tenido amplia utilización en muchos centros. El 
método permite demostrar lesiones tanto esplénicas 
como hepáticas, y también hacer el seguimiento de 
su evolución. 
Ecografía, un método no invasor de alta 
confiabilidad para el diagnóstico de lesiones del 
bazo, permite la demostración de ruptura, así como 
la presencia de sangre o de otros líquidos en la 
cavidad peritoneal. 
La TAC con contraste demuestra el trauma 
esplénico con gran exactitud, puesto que permite 
visualizar el tipo y magnitud de la lesión. Por ello se 
la utiliza como el método óptimo y de mayor 
precisión para la gradación del trauma y para la 
definición de indicación quirúrgica. Sus limitaciones 
se refieren sólo a la condición de inestabilidad 
hemodinámica que puede impedir o hacer peligroso 
el transporte del paciente y al tiempo que toma su 
ejecución. En tales circunstancias el lavado 
peritoneal es el método a escoger. 
 
LPD E IMÁGENES: 
• El rol del LPD es mucho menos frecuente. 
• Cuando usg no es disponible 
• FAST es de mucha ayuda pero es operador 
dependiente 
• TAC es el gold estándar en el diagnostico de 
lesiones esplénicas 
• REM, Angiografía, Sintigrafía con radioisótopos y 
laparoscopia 
 
TRAUMATISMO ESPLENICO: 
• Órgano mas afectado en traumatismo abdominal 
por mecanismos de deceleración. 
 
 
 
Patologia Quirurgica 
ESCALA DE LESION ESPLENICA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACION INICIAL Y MANEJO: 
• ABC 
• La posibilidad de lesión intra-abdominal adicional. 
• Intra operatoriamente buscar lesiones asociadas 
• Cuando se moviliza el bazo, siempre movilizar la 
cola del páncreas 
• Manejo conservador siempre “ojo” 
• Examen físico y la historia son muy importantes 
(signo de kehr) 
 
HEMOPERITONEO: 
• Hemoperitoneo menor: sangre en la región 
 periesplénica o en la bolsa de Morrison. 
• Hemoperitoneo moderado: presencia de 
sangre en una o en ambas goteras pericólicas. 
• Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional 
de sangre en la pelvis. 
Dunham y Cowley enumeran las indicaciones para 
tratamiento conservador no operatorio: 
• Paciente consciente y libre de dolor abdominal 
• No existen otras lesiones abdominales ni 
extraabdominales 
• Edad menor de 40 años 
• Estabilidad hemodinámica 
• No hay coagulopatía 
• La TAC revela lesión parenquimatosa menor y 
ausencia de hemorragia, excepto en el espacio 
inmediatamente adyacente al bazo. 
 
MANEJO QUIRURGIRCO: 
• Antibióticos pre op 
• SNG 
• Incisión en línea media 
• Evaluar 4 cuadrantes 
• Movilización esplénica gentil y por pasos 
 
CRITERIOS QUIRURGICOS EN TAC: 
• Devascularización o laceración esplénica con 
afectación del 50% o más del parénquina esplénico 
• Extravasación de contrate mayor de 1cm de 
diámetro. 
• Gran hemoperitoneo. 
• Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y 
especificidad 88% para predecir la necesidad de 
cirugía 
 
FACTORES QUE INFLUYEN: 
• Grado de la lesión esplénica 
• Condición del paciente 
• Presencia de cualquier otra lesión 
 
TRATAMIENTO: 
MANEJO CONSERVADOR: 
- Hemogramas seriados 
- Control clínico estricto del paciente inicial en 
unidades de críticos 
- Tac abdominales repetidas en función de la 
evolución clínica del paciente. 
 
Las alternativasa la esplenectomía son: 
 -Aplicación tópica de sustancias hemostásicas 
 -Sutura de puntos sangrantes 
 -Esplenorrafia (sutura del parenquima) 
 -Resección parcial del bazo 
 -Ligadura de ramas de la arteria esplénica en el 
hilio 
 -Mallas hemostásicas 
 -Arteriografía y embolización arterial (un método 
de eficacia aún no totalmente comprobada) 
- Observación y manejo no operatorio. 
 
MANEJO OPERATORIO: 
GRADO I: No requieren tto, pueden usarse agentes 
hemostáticos tópicos. 
GRADO II: agentes hemostáticos tópicos son útiles. 
Patologia Quirurgica 
GRADO III: esplenorrafia, sutura de 
monofilamento Catgut cromado. 
Malla absorbible para detener el sangrado. 
GRADO IV: esplenectomía parcial. No debe ser 
usada a menos que 1/3 del bazo pueda ser 
preservado. 
GRADO V: esplenectomía. Esplenectomía: 
inestabilidad hemodinamica , HTP, Sangrado 
persisente. 
 
ESPLENORRAFIA: 
 
 
MALLA 
 
 
ESPLENECTOMIA: 
 
 
• Extirpación del bazo. 
• Es necesaria solo si el órgano esta muy afectado. 
 
SE PUEDE VIVIR SIN EL BAZO: 
• Otros órganos, como el hígado, harán algunas de 
las funciones del bazo. 
• sin el bazo, el cuerpo perderá parte de su 
capacidad para combatir las infecciones. 
 
AUTOTRASPLANTE ESPLENICO: 
 
 
COMPLICACIONES: 
• Hemorragia 
• Distensión gástrica 
• Lesión pancreática o gástrica 
• Fístula arteriovenosa 
• Tromboembolismos 
• Sepáis fulminante pos esplenectomia 
 
Patologia Quirurgica: 
TRAUMA HEPATICO: 
GENERALIDADES: 
• SEGUNDO Órgano más frecuentemente 
lesionado en el trauma abdominal cerrado 
(accidente de tránsito) 
• Segundo órgano en lesionarse en el trauma 
penetrante. 
• Desde T4 hasta T12 puede encontrarse lesión 
hepática 
• La parte posterior del lóbulo derecho es la más 
lesionada en trauma cerrado 
• Órgano grande y sólido 
• Segundo en el trauma abierto 
-80% trauma cerrado 
-20 % trauma penetrante 
 
DEFINICION: 
• Lesión del hígado por trauma cerrado o 
penetrante, tanto del abdomen como de la parte 
inferior del tórax derecho. 
• La mortalidad asociada con el trauma cerrado es 
mayor, del orden de 25%, que con el trauma 
penetrante 
• La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se 
acrecienta según la severidad del trauma y la 
presencia de lesiones intra-abdominales asociadas 
 
ANATOMIA: 
• Se divide en ocho segmentos 
• Arteria hepática: 30% del flujo y 20% del oxígeno 
• Vena porta: 70% del flujo y 80% del oxígeno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APARENTE DIVISION: 
 
 
REAL DIVISIÓN: 
 
 
 
Patologia Quirurgica: 
 
 
GENERALIDADES: 
Penetrantes: arma de fuego y arma blanca 
No penetrantes: compresivas y desaceleración. 
 
TRAUMA HEPATICO HEPATICO LESIONES ASOCIADAS 
- Fracturas costales 
- Hemotórax 
- Neumotórax 
- Lesión renal 
• Desgarro de la capsula de Glisson 
• Fractura de parénquima hepático 
• Hematomas subescapulares 
• Hematomas intraparenquimatosos 
• Lesión de via biliar 
• Lesiones de grandes vasos 
 
TRAUMA HEPATICO MORTALIDAD: 
• Mortalidad global … 10 – 15 %. 
• Heridas con arma blanca … 3% 
• Arma de fuego … 10% 
• Trauma cerrado … 25% 
 
DIAGNOSTICO: 
• Sintomatología no especifica (múltiples lesiones 
asociadas) 
• Hipovolemia 
• Abdomen distendido 
• Anemia 
Trauma penetrante 
• Dirección del proyectil 
• TAC en pacientes estables 
Trauma cerrado 
• Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación 
• Fracturas costales o signos de trauma sobre el 
hemitórax inferior derecho 
• Inestabilidad hemodinámica o shock franco 
• Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o 
bilis 
 
 
 
TRAUMA DE IMAGEN EN EL TRAUMATISMO 
ABDOMINAL: 
Rx simple: 
− escasa utilidad 
− Paciente politraumatizado (cervical lateral, tórax y 
pelvis) 
Ecografia: 
− Alta S para detectar liquido libre 
− Baja S para lesiones órganos sólidos 
− Ecografia con contraste: estudios que demuestran 
alta S. 
Tc con contraste intravenoso “gold standard” 
− Alta sensibilidad de lesiones órganos solidos 
− Perforación viscira hueca 
− Lesiones vasculares, sangrado activo 
− Valoración retroperitoneo 
− Localización y caracterización del liquido libre 
Radiologia intervencionista: 
− Deteccion de sangrado arterial activo 
− Embolización terapéutica. 
 
DIAGNOSTICO: 
Paciente inestable: 
1) Punción abdominal 
Positiva 
Negativa 
2) Lavado peritoneal diagnóstico 
Sensibilidad … 98.5% 
 
Paciente estable: 
• Tomografia computarizada 
• Fast. (focused abdominal ultrasonography for 
trauma) 
• Laparoscopia 
• Arteriografia y gammagrafia 
 
TRATAMIENTO: 
- Control de la hemorragia 
- Prevención de la infección (principal causa de 
muerte en pacientes con trauma hepático es la 
hemorragia con desangramiento; la segunda es la 
sepsis, intra o extra abdominal.) 
 
TRATAMIENTO MEDICO DEL TRAUMA CERRADO: 
• Se inició primero en niños. 
• Tac. 
• Complicaciones tardias 
– Infección 
– Hemobilia 
– Biliomas 
– Etc. 
• Arteriografia, drenajes percutaneos 
• Trauma cerrado 60% …. manejo médico 
Patologia Quirurgica: 
– Estables 
– Sin signos de irritacion peritoneal 
– No lesiones asociadas 
– No mas de 2u. Sft. 
– Tac. Controles 
– Estable - mejoria. 
 
LESIONES TRAUMA HEPATICO: 
• Laceraciones menores: En la mayoría de los casos 
es suficiente con la ligadura de algún pequeño vaso 
o conducto biliar o sutura hepática con puntos tipo 
colchonero. 
• Laceraciones mayores: Se puede realizar 
hepatorrafia, pero tiene el riesgo de necrosis del 
parénquima con posterior formación de absceso. 
• Lesiones venosas: Son las más graves y tienen una 
mortalidad superior al 50%. Entre las maniobras 
descritas para controlar el sangrado se describe el 
aislamiento vascular hepático, el cual se logra 
realizando un control vascular de la vena cava 
inferior supra e infrahepática, seguido de la 
maniobra de Pringle 
 
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE HERIDAS 
PENETRANTES: 
• Comprometen solo el hígado, estables, sin fiebre y 
tolerando vía oral. 
-TAC Control al séptimo día. 
 
MENEJO MEDICO: 
• Estabilidad hemodinamica (absoluto) 
• Integridad neurológica 
• Ausencia de irritación peritoneal 
• Objetivar lesión hepática en la TC 
• Monitorización en UPC y disponibilidad de pabellón 
• Cuantificar hemoperitoneo 
• Cantidad de transfusión sanguínea 
• Descartar lesiones asociadas 
• Ausencia de hemorragia activa 
• Edad 
• Ausencia de tratamiento anticoagulante 
• Etiología del trauma 
 
GRADO DE LESIONES: 
Grado I: 
– Hematoma: subcapsular menor del 10% 
– Desgarro:capsular menor de un cm. 
 
 
Grado II: 
– Hematoma: subcapsular 10 – 50, 
intraparenquimatoso menor de 10 cm 
– Desgarro: capsular 1 a 3 cm, menor de 10 cm 
 
Grado III: 
•HEMATOMA 
– Subcapsular mayor 50% 
– expansion subcapsular 
– Roto 
• Desgarro 
– Intraparenquimatoso mayor 10 cm. 
– Expansion 
– Profundidad mayor de 3 cms 
 
 
TRATAMIENTO OPERATORIO: 
• Laparotomia exploratoria 
• Extension torácica 
• 70 – 90% son lesiones grado i – ii. 
• Compresión 
• Maniobra de pringle 
• Derivación 
• Empaquetamiento 
 
Grado IV: 
• Desgarro 
– Ruptura del parenquima entre 25 a 75% 
– Afecta de uno a TRES SEGMENTOS 
 
 
Grado V: 
• Desgarro 
– Ruptura del parenquima afecta mas del 75% 
Patologia Quirurgica: 
– Mas de tres segmentos 
• Vascular 
– Lesiones venosas yuxtahepaticas 
– Grandes venas 
• Cava retrohepatica 
• Venas hepaticas centrales mayores 
 
 
MANEJO OPERATORIO: 
Insición (la que provea mejor exposición) 
• Insición subcostal derecha con extensión hasta el 
flanco. 
Exploración 
• Presencia de sangre o coágulos 
• En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal 
mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal 
esta indicada. 
Movilización del higado 
• Mediante división de los ligamentos suspensorios 
• Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal 
 
- En fracturas retrohepáticas, evitar retracción 
anterior 
- Empaquetamiento(evitar compresión vascular, 
reintervención < 72 horas) 
- Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora) 
- Sutura del parénquima hepático (evitar 
estructuras centrales vasculares y suturar sitio de 
entrada y salida) 
- Suturas de colchonero profundas (Cuando hay 
múltiples lesiones vinculadas que requieren una 
reparación rápida)cuando una coagulopatía exige la 
terminación rápida de la operación, el 
taponamiento y la re exploración subsecuente.) 
 
 
 
 
CONTROL DE LA HEMORRAGIA: 
 
MANOBRA DE PRINGLE: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EMPACADO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desbridamiento de tejido desvitalizado 
- Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle 
- Contraindicación: coagulopatía 
Colocación de drenes Hepatectomia 
- Destrucción total del parénquima 
- Lesión extensa que impida el taponamiento 
- Lesión resecante 
Control de escape de bilis (a cavidad peritoneal) 
Transplante agentes hemostasicos 
- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®) 
- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o 
Instat ®) 
- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros . 
 
SHUNT ATRIOCAVA: 
Trauma grado V, VI 
Patologia Quirurgica: 
 
COMPLICACIONES: 
• Sangrado pos-operatorio 
• Abscesos 
• Fístula arterio-portal intrahepática 
• Fístula biliar 
• Bilioma 
• Bilemia 
 
Patologia Quirurgica 
TRAUMA DE TORAX 
• Se entiende por trauma torácico al cuadro agudo 
provocado por una causa externa y súbita que 
afecta a la caja torácica, a su continente o a 
ambos. 
• Epidemiologia: en el 15% de los accidentes existe 
un traumatismo de tórax, o asociado a otras 
lesiones. 
• Alrededor del 20 % de los traumas torácicos son 
fatales. 
• Toda asociación de trauma torácico con otras 
lesiones incrementa el riesgo de muerte. 
• Las lesiones asociadas de peor pronostico son las 
craneoencefálicas(81% de las muertes) y las 
cervicales. 
 
CLASIFICACION DE LOS TRAUMAS DE TORAX: 
• Penetrantes o Abiertos: 
1. Heridas por arma blanca. 
2.Heridas por arma de fuego: 
- De baja velocidad (menor a 750m/s). 
- De alta velocidad (mayor a 750 m/s). 
3.Misceláneas . 
 
TX DE TORAX CERRADOS: 
• De acción directa . 
• De acción indirecta: 
- Compresión. 
- Alteración de la velocidad . 
- Aceleración brusca. 
- Torsión. 
- Inmersión. 
 
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SETORES: 
• Torácicos Puros. 
• Torácicos combinados o Politraumatizados . 
• Cervicotoracicos . 
• Toracoabdominales . 
• Craneales y torácicos. 
 
SEGUNDO GRADO DE PENETRACION: 
• Grado I : 
 no penetran la pleura parietal. 
• Grado II: 
Penetran pleura parietal. 
Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar. 
• Grado III: penetran pleura, mediastino, abdomen o 
región cervical ( dos cavidades). 
• Grado IV: penetran pleura ,pulmón, mediastino y el 
otro hemitorax , abdomen o región cervical.(tres 
cavidades o regiones). 
 
SEGÚN ESTADO HEMODINAMICO: 
• Normales o compensados hemodinámicamente 
Presión Arterial: 
• 90/60 ↑, Frecuencia Cardiaca: 110 ↓, diuresis 
satisfactoria 
• Anormales o descompensados hemodinamicamente 
• PA: 90/60 o ↓, Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑, 
oligoanuria o anuria. 
• Ambos pueden ser estables (se mantienen los 
parámetros con el correr del tiempo) o inestables. 
 
ATENCION HOSPITALARIA: 
• Las muertes relacionadas con Trauma, en la 
actualidad siguen una curva 
 bimodal (2 picos de frecuencia diferentes). 
• El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. 
• El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas 
después del trauma. 
• Se trata de llevar al paciente indicado, en el 
tiempo indicado al lugar adecuado. 
• Se siguen las pautas ATLS. Se realiza el ABCDE, la 
evaluación primaria, la resucitación simultánea y la 
evaluación secundaria. 
• En el caso de focos hemorrágicos en cavidades, es 
imprescindible su detección y para esto se utiliza 
el FAST (Focused Abdominal Sonography for 
Trauma),que permite la evaluación del abdomen y 
del pericardio, del líquido pleural EFAST, Y del 
líquido en las extremidades, FASTER. 
• Para la categorización inicial se utiliza TRISS, 
mediante el empleo del TSR 
• (Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de 
lesión anatómica). 
 
PRINCIPALES LESIONES TORACICAS: 
Seis lesiones rápidamente fatales (Se detectan 
en evaluación primaria) 
• Obstrucción de la vía aérea 
• Neumotórax Hipertensión 
• Neumotórax Abierto 
• Taponamiento cardíaco 
• Hemotorax masivo 
Patologia Quirurgica 
• Tórax inestable 
Seis lesiones potencialmente letales u ocultas 
(Detectadas en la evaluación secundaria) 
• Lesiones traqueobonquiales 
• Ruptura diafragmática 
• Lesión esofágica 
• Contusión pulmonar 
• Ruptura aórtica 
• Contusión miocárdica 
 
LESIONES NO LETALES: 
• Neumotórax simple, evidente u oculto. 
• Hemotorax simple. 
• Enfisema. 
• Fracturas costales. 
• Fractura de Esternón o Escápula. 
 
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA: 
• Durante la valoración de A, se debe valorar la 
permeabilidad de la vía aérea y que B ventilación 
sea efectiva. 
• Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia 
respiratoria pensar: 
1.Neumotórax hipertensivo 
2.Neumotórax abierto 
3.Fracturas costales múltiples 
4.Tórax inestable 
• La mayoría de los traumatismos torácicos 75-85 % 
se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o 
procedimientos quirúrgicos menores: 
1) Toracocentesis 
2) Drenaje pleural 
3) Pericardiocentesis 
4) Ventana xifopericárdica 
5) Cricotiroidotomía 
6) Traqueotomía. 
 
DRENAJE PLEURAL: 
Consideraciones técnicas 
• Sitio correcto .5° o 7° espacio intercostal, línea 
medio axilar. 
• Anestesia local, o apoyo anestésico. 
• Incisión de 4 cm. Palpación con dedo del cirujano al 
abrir la pleura parietal. 
• Tubo de 8 a 9 mm de diámetro interno. 36 french 
• Contraindicada la utilización de Trocares de 
punción percutánea 
• Conexión a Bulau 
• Control radiográfico 
Complicaciones 
• Relacionados con la asepsia. Realizar cefalosporina 
de 1ra.Generación. 
• Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% 
por fallas técnicas. 
 
 
NEUMOTORAX: 
 
 
 
 
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO: 
Ocurre cuando una lesión permite la entrada de aire 
al espacio pleural durante la inspiración, sin que 
pueda salir durante la espiración. 
Esto lleva al colapso pulmonar, con desplazamiento 
mediastinal hacia el lado opuesto, se disminuye el 
Patologia Quirurgica 
retorno venoso por angulación de las cavas, 
compromete el gasto cardíaco y el otro pulmón. 
El diagnóstico es clínico: 
taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje 
supraclavicular e intercostal, hipersonoridad y 
ausencia de murmullo vesicular, distención de 
venas del cuello, desviación de la tráquea cianosis. 
Tratamiento 
• Descomprimir inmediatamente, con punción 
catéter teflonado 
calibre 12 o 14, en 2° espacio intercostal línea medio 
clavicular, 
con lo cual lo convierte en normotensivo. 
• Proceder a la colocación de avenamiento pleural 
bajo agua en 
• 4 espacio intercostal línea medio clavicular. 
 
 
Neumotorax derecho: 
 
 
Neumotorax izquierdo: 
 
 
 
NEUMOTORAX ABIERTO: 
Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en 
las cuales con cada espiración, se produce un ruido 
característico llamado traumatopnea. 
Si la apertura de la pared torácica es igual o mayor 
que 2/3 de la tráquea, se producirá dificultad 
ventilatoria, desplazamiento mediastínico y 
compromiso hemodinámico. 
Tratamiento. 
• Colocar un apósito, fijo por tres de sus extremos, 
sobre la brecha. 
• Colocar drenaje torácico, lejos de la brecha 
parietal 
• TORACOTOMIA. 
• Puede ser necesario , luego del desbridamiento, 
colgajos y/o colocación de mallas 
 
TAPONAMIENTO CARDIACO: 
• Incremento de la presión intrapericárdica, con 
deterioro hemodinámico con incarceración de 
sangre en el pericardio. 
Tríada de Beck: 
• caracterizada por elevación de la presión venosa 
central con ingurgitación yugular, disminución dela 
presión arterial y ruidos cardíacos alejados (solo 
presente en 30% de los casos). 
• Se observa en ocasiones el signo de Kussmaul, 
aumento de la presión venosa central durante la 
inspiración. 
Tratamiento 
1) Punción pericárdica, con expansión controlada 
2) Toracotomía anterolateral izquierda, si es 
necesario con 
prolongación esternal. 
Si hay dudas de lesión cardíaca por ausencia de 
hemopericardio, se 
propone: 
 1) FAST, 
2) Exploración directa del pericardio por ventana 
subxifoidea, y videotoracoscopia o pericardioscopía. 
(En pacientes estables). 
La pericardiocentesis tiene valor diagnóstico solo 
cuando es positiva, y no 
Patologia Quirurgica 
está exenta de complicaciones. 
 
 
HEMOTORAX MASIVO: 
• Es la presencia de más de 1500 cc o 1/3 de la 
volemia en el espacio 
pleural. El diagnóstico es clínico. 
Tratamiento. 
• El primer tratamiento debe ser la reposición de 
volumen, con soluciones cristaloides calientes, al 
mismo tiempo que se drena el espacio pleural. 
• La necesidad de realizar una toracotomía está 
determinad por la inestabilidad hemodinámica y la 
regularidad del sangrado en el tiempo(250 ml/h), 
y no por la magnitud de la pérdida inicial. 
 
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORES: 
Toracotomia inmediata de emergencia o de 
resucitación 
• Es aquella que se efectúa sin preparación previa 
del paciente y se lleva a cabo en el departamento 
de emergencia o en el quirófano, considerada como 
parte inicial de la toracotomía de resucitación 
inicial. 
Toracotomia temprana 
• Se efectúa con preparación previa del paciente, en 
quirófano y bajo circunstancias más controladas, y 
de estabilidad del paciente. 
• Temprana Urgente: Sin ningún estudio 
complementario previo. 
• Temprana no urgente: Da tiempo para preparar al 
paciente y efectuar estudios complementarios. 
 
TORACOTOMIA TEMPRANA: 
• Se efectúa con preparación previa del paciente, en 
quirófano y bajo circunstancias más controladas, y 
de estabilidad del paciente. 
• Temprana Urgente: Sin ningún estudio 
complementario previo. 
• Temprana no urgente: Da tiempo para preparar al 
paciente y efectuar estudios complementarios 
previos. 
Una vez abierto el tórax, deben realizarse solo 5 
maniobras durante la 
 toracotomía de emergencia: 
• Cortar el ligamento pulmonar inferior para 
movilizar el pulmón. 
• Abrir el pericardio y suturar una herida cardíaca. 
• Realizar masaje cardíaco a cielo abierto. 
• Clampear el hilio pulmonar o torsión del mismo si 
está sangrando activamente, en forma 
intermitente clampear la aorta torácica 
descendente supradiafragmática o efectuar 
compresión digital de la misma. 
 
OBJETIVOS DE LA TORACOTOMIA DE EXTREMA 
URGENCIA: 
• Liberar el taponamiento cardiaco. 
• Controlar la hemorragia cardíaca o la hemorragia 
intravascular torácica. 
• Controlar el embolismo aéreo o la fístula bronco 
pleural. 
• Masaje cardíaco abierto. 
• Oclusión temporal de la aorta, para redistribuir el 
flujo sanguíneo a miocardio y limitar la hemorragia 
infra diafragmática. 
 
CLAMPE DE LA AORTA: 
• La oclusión de la aorta, por disminuir al 10% de lo 
normal el flujo sanguíneo al abdomen, riñones y 
médula, solo debe usarse, en las siguientes 
circunstancias: 
1.Lesión cardíaca penetrante, con signos vitales 
presentes, y tiempo de traslado breve. 
2.Pacientes en paro cardíaco y trauma torácico ,si 
llegan al departamento de emergencias con signos 
vitales. 
3.Pacientes con hemorragia abdominal ex 
sanguinante. 
4.La toracotomía de emergencia está 
CONTRAINDICADA, en pacientes con trauma 
torácico, cerrado o penetrante que no presentan 
ningún signo vital en el departamento de 
emergencia o en la escena. 
 
DIAGNOSTICO: 
• Rx tórax: sirve para la valoración de los pulmones 
y las estructuras que lo rodean. Puede mostrar 
enfisema subcutáneo, neumotórax, fracturas 
costales, hemotorax , neumomediastino. 
• TAC de Tórax 
• ECG 
• Ecografía 
• Ecocardiografia 
• Angiografia toraxica 
• Fibrobroncoscopia 
• Videotoracoscopia 
Patologia Quirurgico: 
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO: 
CONCEPTO: 
Sangrado libre en la cavidad peritoneal, que 
básicamente se 
acompaña de una anemia aguda, que producen un 
conjunto de 
signos y síntomas que orientan al medico a la 
sospecha 
diagnostica. 
Una gran diferencia en estos cuadros, consiste en 
saber si 
existe antecedente traumático, pues las lesiones 
presentan 
situaciones diagnosticas y terapéuticas bien 
diferenciadas. 
 
ETIOLOGIA: 
Traumatica: 
• Abiertos: la posibilidad de lesión de un órgano es 
directamente proporcional al volumen que ocupa 
dentro de la cavidad abdominal. 
-El intestino delgado, el hígado, el estomago y el 
colon son en orden decreciente los mas afectados. 
 
• Cerrados: Mecanismos de aceleración y 
desaceleración bruscas que producen contusiones 
internas y desgarros. 
-Lesiones por hiperpresion, golpe directo, 
aplastamiento, o por onda expansiva. 
-Las vísceras solidas absorben la mayor cantidad de 
energía. 
-El hígado, bazo y el riñón. 
 
 No traumatica: 
-En el sexo masculino es muy raro, en cambio en el 
sexo femenino se presentan las patologías 
ginecológicas. 
-El embarazo ectópico complicado en todas sus 
presentaciones 
 I ) aguda : rotura cataclismica 
 II) subaguda : aborto tubario 
 III) crónica : hematocele pelviano 
También se encuentran: 
− El quiste de ovario roto 
− La rotura de quiste folicular 
− El aneurisma abdominal 
− Los tumores hepáticos rotos, son menos 
frecuentes. 
 
MOTIVO DE CONSULTA: 
Los síntomas mas frecuentes son : 
• El dolor abdominal 
• Perdidas rojas por vagina 
• Mareos y/o lipotimias 
• Raramente distención abdominal o masa pulsátil 
 
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: 
− En los traumáticos y en los no traumáticos, el dolor 
es el síntoma fundamental. 
− Generalmente mal localizado, de instalación 
brusca, de intensidad variable, pueden estar 
presentes nauseas y vómitos de carácter reflejo. 
− Sospechar siempre lesión de víscera maciza en 
cualquier paciente traumatizado con o sin signos 
de lesión externa. 
− Sobre todo en trauma de abdomen superior 
− Trascendental la alteración o no del sensorio 
− Para las heridas penetrantes importante la 
dirección del agente causal. 
− Las perdidas rojas por vaginas pueden 
acompañarse de lipotimias. 
− Relacionar con ciclo menstrual, métodos 
anticonceptivos, actividad sexual, dolor en bajo 
vientre. 
− Investigar traumatismos recientes, rotura de bazo 
en dos tiempos no son infrecuentes. 
 
EXAMEN FISICO: 
− Generalmente normal, pueden haber escoriaciones 
o equimosis, hasta lesiones bien visibles 
− Leve distención abdominal, hipo por irritación del 
diafragma por sangre. 
− Dolor abdominal a la descompresión traduce la 
irritación química no purulenta o peritonismo. 
− La defensa muscular es pequeña o moderada. 
− La percusión es dolorosa y los ruidos hidro-aereos 
suelen estar presentes. 
− El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la 
forma mas frecuente de presentación de los 
pacientes. 
− La evaluación inicial del abdomen no intenta 
realizar el diagnostico de cual es el órgano 
lesionado. 
− Sino determinar si existe o no la necesidad de una 
laparotomía inmediata. 
 
Con los signos vitales podemos determinar si el 
paciente se encuentra: 
-Hemodinamicamente estable 
-Hemidinamicamente inestable 
 
 
 
 
 
Patologia Quirurgico: 
EXISTENCIA DE DOS O MAS DE LOS SEGUIENTES: 
• P. arterial sistólica < 90 mmHg. o descenso 
superior a 30 mmHg respecto a niveles basales 
anteriores. 
• Frecuencia cardiaca mayor a 100 Lat. / min. 
• Piel fría y húmeda, sudoración profusa o pérdida 
de la recuperación de la circulación capilar tras 
compresión digital. 
• Alteración del sensorio - intranquilidad - agitación 
- confusión - somnolencia – obnubilación. 
 
METODOS AUXILIARESDE DIAGNOSTICO: 
Laboratorio: TIPIFICACION, hemoglobina, 
hematocrito, crasis sanguínea, Beta HCG….. 
Imágenes: la ecografía mucha utilidad, TAC 
− Punción del Douglas. 
− Punción abdominal. 
− Lavado peritoneal diagnostico. 
− Laparoscopia. 
− Laparotomía exploradora. 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES: 
• Inflamatorio 
• Oclusivo 
• hemorrágico 
• Torsión de vísceras o tumor 
• Dramas abdominales 
 -Pancreatitis aguda 
 -Infarto agudo de mesenterio 
 
 
 
 
Patologia Quirurgico: 
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Un shock hipovolémico es una afección de 
emergencia en la cual la pérdida grave de sangre y 
líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear 
suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock 
puede hacer que muchos órganos dejen de 
funcionar. 
SE LO CONOCE TAMBIEN COMO “SHOCK FRIO” SE 
CARACTERIZA POR: 
- Hipotensión 
- Pulso rápido y filiforme 
- Piel fría, pálida y sudorosa 
- Sed intensa Taquipnea 
- Taquicardia 
- Inquietud / Somnolencia 
Resulta de la disminución de la precarga; Porque la 
precarga es uno de los determinantes del volumen 
de eyección, el gasto cardíaco falla cuando la 
precarga cae. 
El shock hipovolémico puede ser adicionalmente 
dividido en dos grandes categorías: 
-Por pérdida de líquidos. 
-Por hemorragia. 
 
SHOCK HIPOVOLEMICO (NO HEMORRAGICO) 
Perdida de líquidos : 
-diarrea. 
-vómitos. 
-golpes de calor. 
-diuresis osmótica. (DBT) 
-quemaduras. 
-Insuficiencia suprarrenal. 
 
Permeabilidad capilar aumentada, causa- común 
de hipovolemia en pacientes con: 
-Sepsis 
-Pancreatitis 
- Peritonitis 
- Inflamación sistémica 
 
SHOCK HIPOVOLEMICO (HEMORRAGICO) 
• La disminución del volumen sanguíneo secundario a 
la hemorragia disminuye el retorno venoso y el 
gasto cardíaco. 
• La frecuencia cardíaca aumenta y cuando la 
hemorragia es grave siempre hay descenso de la 
presión arterial. 
• La piel está fría y pálida, a veces con un tinte 
grisáceo a causa de éstasis en los capilares y algo 
de cianosis 
• La respiración es rápida, en pacientes alertas hay 
marcada sensación de sed. 
• El inadecuado riego tisular causa glucólisis 
anaeróbica con la producción de grandes 
cantidades de ácido láctico (Vn: 1 mmol/l) llegando 
a cifras de 9 mmol/l o más en casos graves. 
• La resultante acidosis láctica deprime al 
miocardio, disminuye la respuesta vascular 
periférica a las catecolaminas, y puede llegar al 
extremo de provocar coma 
• El trauma es la causa más común de shock 
hemorrágico. 
 
Otras causas menos comunes incluyen: 
- Sangrado gastrointestinal. 
- Sangrado post cirugía. 
 
EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK DEBEN 
REALIZARSE SIMULTANEAMENTE: 
EXAMEN FÍSICO 
Vía Aérea y Ventilación: 
 . Mantener vía aérea permeable y una adecuada 
ventilación 
. Dar Oxígeno 
 
Circulación: 
 . Control de Hemorragias 
 . Establecimiento de acceso venoso y reposición de 
líquidos 
 
Déficit neurológico: 
Determinar nivel de consciencia 
Motilidad ocular 
Respuesta pupilar 
La mejor función motora y el grado de sensibilidad. 
Esto evaluará la perfusión cerebral 
 
Exposición: desvestir completamente al paciente 
para examinarlo completamente 
-Evitar hipotermia 
VIA DE ACCESO VASCULAR: 
• La mejor forma de hacerlo es insertando dos 
catéteres intravenosos periféricos de grueso 
calibre (mínimo 16G) antes de considerar la 
inserción de una vía venosa central. 
• Una vez establecido el acceso venoso, se deben 
extraer muestras de sangre para hacer 
tipificación y pruebas cruzadas. 
 
TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS: 
• Para la resucitación inicial se debe utilizar 
soluciones isotónicas electrolíticas tibias como el 
Ringer Lactato o la solución salina normal. 
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000039.htm
Patologia Quirurgico: 
 Tan rápido como sea posible se administra un 
bolo inicial de líquidos de 1 a 2 litros en adultos 
o 20ml/kg para pediatricos 
 Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro 
de sangre perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 
por 1) 
Es sumamente importante evaluar la respuesta del 
paciente a la reanimación con líquidos y tener 
evidencias de una adecuada perfusión y oxigenación 
(ej: gasto urinario, nivel de consciencia y perfusión 
periférica) 
La respuesta del paciente a la resucitación inicial 
con líquidos es la clave para determinar el 
tratamiento subsiguiente. 
Respuesta rápida:reaccionan positivamente al bolo 
inicial de líquidos y se mantienen 
hemodinámicamente normales después de recibir la 
dosis inicial. Se puede reducir la reposición de 
líquidos a una dosis de mantenimiento. 
 
Respuesta transitoria: responden al bolo inicial, 
pero, una vez que han disminuido los líquidos 
iniciales a una dosis de mantenimiento, estos 
pacientes empiezan a demostrar deterioro en los 
índices de perfusión 
Permite identificar a los pacientes que continúan 
sangrando 
 
Respuesta mínima: la falta de respuesta a la 
administración de líquidos y de sangre cuando el 
paciente está siendo tratado en el departamento de 
emergencia, indica la necesidad de una intervención 
definitiva e inmediata.