Abdomen agudo vascular

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ABDOMEN AGUDO VASCULAR	
· Emergencia abdominal de origen vascular, generalmente arterial.
· Potencialmente letal sin intervención.
· Causas:
· Obstrucción vascular:
· Arterial (trombosis o embolía).
· Arteria mesentérica superior (AMS), renal, etc.
· Venosa (trombosis).
· Vena porta, vena mesentérica superior.
· Ruptura vascular:
· Aneurisma verdadero (aorta, ilíaca, arteria visceral).
· Falsos aneurismas (disección, iatrogenia, micótico (infeccioso)).
 ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO	
· Frecuencia baja (1-2/1000 ingresos hospitalarios, 8,8/1000 operaciones de urgencia).
· Embólicos o por accidente de placa.
· 6,3% de embolías afecta circulación mesentérica.
· Mortalidad global de 50-70%.
Etiología
· Embolía es la más frecuente (55%).
· Trombosis de AMS (21%)
· Por accidente de placa, está aumentando su frecuencia.
· Vasoconstricción arteriolar (15%).
· Isquemia mesentérica no oclusiva.
· Pacientes graves, con drogas vasoactivas, muy vasocontraídos.
· Trombosis venosa (9,4%).
Historia natural
· Rápidamente isquemia de la mucosa.
· Evoluciona a necrosis transmural en 8-24 hrs.
· Termina con peritonitis, sepsis y muerte.
Fisiopatología
· Dependerá de la anatomía vascular.
· Si paciente tiene enfermedad crónica, puede desarrollar colaterales.
· En general, las trombosis ocurren en el sector 1 de la AMS.
· Puede afectar tanto colon derecho como transverso.
· Embolías tienden a quedar justo después de la salida de la cólica media.
· La AMS disminuye su calibre.
· Afectarían principalmente intestino delgado.
Clínica
· No tiene cuadro característico, pero sí signos de sospecha.
· Dolor súbito, 10/10, desproporcionado con examen físico (ej. no hay abdomen en tabla).
· generalmente cólico periumbilical.
· Puede haber náuseas, vómitos, diarrea asociados.
· Hiperperistaltismo inicial, después silencio abdominal.
· Antecedentes de embolías previas o enfermedad arterial oclusiva.
· Antecedente de arritmias, IAM reciente, cardioversión, cardiopatía.
· Buscar fuente embolígena.
· Si no se encuentra en el corazón, buscar en toda la aorta.
· Historia previa de dolor postprandial precoz (50%).
· Isquemia mesentérica crónica.
· Laboratorio:
· Acidosis (láctica), leucocitosis (> 15.000), hemoconcentración (por 3er espacio).
· Diagnóstico diferencial:
· Gastroenteritis aguda.
· Obstrucción intestinal.
· Pancreatitis aguda.
· Pielonefritis aguda.
· Apendicitis aguda.
· Diverticulitis aguda.
· Trombosis esplenoportal.
· Enfermedad biliar complicada.
· Perforación de víscera hueca.
· AAA complicado.
· Disección aórtica.
· IAM.
Diagnóstico
· Al tener la sospecha clínica y el laboratorio de urgencia, se inicia terapia médica.
· Luego se hace angioTAC diagnóstico.
· Laboratorio:
· Hemograma (Hto, leucocitos).
· Gases en sangre arterial (pH, exceso de base).
· Uremia.
· Imágenes:
· No pedir radiografía de abdomen ni eco Doppler (bajo rendimiento).
· AngioTAC es de elección.
Tratamiento
Médico
· VVC, hidratación, sonda Foley.
· Anticoagulación con heparina en bolo e infusión EV.
· ATB de amplio espectro (ceftazidima, cefotaxima+metronidazol, etc.).
· Corrección de factores asociados (arritmias, edema pulmonar, bajo débito, etc.).
Quirúrgico
· Embolía:
· Primero se revasculariza:
· Laparotomía media, se hace incisión de AMS, se retiran los trombos.
· Después se hace resección intestinal de áreas necróticas si las hubiera.
· Si hay zonas dudosas, se sugiere no resecar.
· Se hace una reexploración programada (24 hrs después).
· Trombosis:
· Se hace bypass, desde aorta o ilíacas.
· Con prótesis o venas.
· Puede hacerse manejo endovascular.
Pronóstico
· Mortalidad post embolectomía AMS (datos UC):
· Global: 14%.
· Revascularización sin resección: 5%.
· Revascularización con resección: 33%.
· Factores que empeoran pronóstico de embolía:
· Sitio de oclusión proximal.
· Edad > 80 años.
· Patologías asociadas (ICC, DM, etc.).
· Tiempo de evolución > 12 hrs.
 RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL	
· Todo aneurisma se romperá si el paciente vive lo suficiente.
· Factores predisponentes para desarrollo de aneurisma aórtico:
· Tabaquismo > 10 años.
· Sexo masculino.
· Historia familiar de AAA.
· EPOC.
· Edad > 55 años.
· Enfermedad aterosclerótica.
· HTA.
· Riesgo de ruptura es proporcional al diámetro.
· 5 cm tiene 6-7% de ruptura al año.
· 10 cm tiene 70-80% de ruptura al año.
· Riesgo según diámetro:
· < 4 cm: riesgo mínimo.
o 4-5 cm: 3-5,5%/año.
· > 5,5 cm: 6-16%/año (alto riesgo).
· Factores predisponentes para ruptura de AAA:
· Sexo femenino.
· Diámetro.
· Tabaquismo activo.
· HTA descontrolada.
· Crecimiento > 0,5 cm/año.
· Morfología del AAA sacular.
· Patología del tejido conectivo.
· Historia familiar de ruptura de AAA.
Clínica
· Tríada de ruptura de AAA:
· Masa palpable pulsátil (67%).
· Dolor periumbilical o lumbar (100%).
· Anemia e hipotensión aguda (85%).
· Diagnósticos diferenciales:
· Obstrucción o infección urinaria.
· Patología dorso lumbar.
· Diverticulitis.
· Cáncer de colon.
· Apendicitis.
· Fecaloma.
· IAM.
· Pancreatitis aguda.
· Isquemia mesentérica aguda.
· Imágenes:
· Se piden si:
· Hay duda diagnóstica.
· Puede realizarse de forma expedita.
· Paciente está monitorizado y estable.
· Se planifica reparación endovascular.
· AngioTAC es de elección.
· Se ve sangre (hematoma) en el retroperitoneo.
Tratamiento
· Cirugía inmediata, convencional o endovascular.
· Consideraciones previas:
· VVC.
· Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
· Laboratorio básico.
· Consentimiento informado.
· En urgencia:
· Vías venosas gruesas, sonda vesical.
· Monitorización HDN.
· Mantener hipotensión controlada (< 90/60).
· Se pueden dar hipotensores si fuera necesario.
· Que el paciente no pierda consciencia.
· Cirugía abierta:
· Laparotomía media, se llega al cuello del aneurisma (aorta normal justo sobre el AAA).
· Se clampea, se controlan las ilíacas, y se reemplaza aneurisma por una prótesis (de aorta
o aorta e ilíacas).
· Tratamiento endovascular:
· Podría tener menos mortalidad, se introduce una endoprótesis.
Pronóstico
· Factores de mayor mortalidad:
· Edad > 80 años.
· Ruptura libre.
· Comorbilidades.
· Sexo femenino.
· Hipotensión < 70 mmHg.
· Demora en acceso al hospital.
· Demora en diagnóstico correcto.
· Demora en resolución operatoria.
· Iatrogenia intraoperatoria.
· Formación del cirujano.
· Volumen de cirugías en el hospital.
· Mortalidad:
· Global: 80-94%.
· Con cirugía abierta: ∼53%.
· Endovascular: 40-50%.