ACV Hemorragico

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ETIOLOGIA
ACV- Hemorrágico
Clasificación:
ACV- Hemorrágico
.
Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. El 80% de los casos son secundarios a ruptura de un aneurisma sacular o malformación arteriovenosa, representa entre el 4 y 6% de toda la EVC.
Extravasación de sangre dentro del parénquima, en el 85% de los casos es primaria, secundaria a HAS crónica o por angiopatía amiloidea
(15%)
(5%)
(10%)
Se define como hemorragia cerebral o ictus hemorrágico a la extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal.
Factores de riesgo
Hipertensión
Edad avanzada
Raza: Asiática y negra
Amiloidosis 
Malformaciones arteriovenosas o tumores
Uso de anticoagulantes / trombolíticos /anticonceptivo
Historia previa de EVC
Tabaco, simpaticomiméticos
FISIOPATOLOGIA
La HIC hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeñas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneración de la media y de la capa muscular, con hialinización de la íntima y formación de microhemorragias y trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de bifurcación, en donde la degeneración de sus capas es más prominente.
Neurología Sexta edición. Juan José Zarranz
La hemorragia determina hipertensión
endocraneal y alteración de los mecanismos de
autoregulación de la circulación con desarrollo
de isquemia local y edema
La hemorragia ocupa espacio y desplaza al
tejido sano, irrumpe en él disecando entre las
fibras de la substancia blanca
El déficit clínico es secundario de al menos de
cuatro factores:
Efecto de masa y los desplazamientos del tejido cerebral-hernias
Edema cerebral e isquemia
Extensión a los ventrículos
Hidrocefalia
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DEFINICIÓN
La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular, donde habitualmente solo hay LCR, debido a rotura de un vaso arterial o venoso. 
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 10-20 casos /100.000 habitantes/año
Predominio en mujeres (3:2)
Edad media de 50 años (40-65 años) 
Raza negra. 
La causa más frecuente de HSA traumática es el trauma craneal 
La causa mas frecuente de HSA espontánea es la rotura de un aneurisma intracraneal (80-90 %) que puede ser congénito (sacular) o adquirido (arterioscleroso, micótico, disecante, neoplásico). 
CAUSAS
Francisco Esteban Fuentes, et al. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 
Hipertension arterial
Consumo de alcohol, tabaco, drogas
Tamaño de los aneurismas >10mm
Hª familiar positiva o enfermedades asociadas (coartación aórtica, riñón poliquístico, síndrome de marfan, neurofibromatosis, etc.).
FACTORES DE RIESGO
CLÍNICA
DESENCADENANTES: 
Esfuerzo físico (defecación, coito, tos, risa explosiva) en un 25%.
Durante el sueño en un 30%
SÍNTOMAS PREMONITORIOS: 
Presentan en los días o semanas previos síntomas menores.
Pérdida de conciencia y/o cefalea (cefalea centinela) que se consideran episodios menores de hemorragia. 
CLÍNICA PROPIAMENTE DICHA: 
Cefalea súbita, brusca, intensa (“la peor de mi vida”), localizada o difusa, acompañada de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, fotofobia).
Pérdida transitoria de conciencia
Alteraciones de conducta
Crisis epilépticas
Síntomas neurológicos focales
Rigidez de nuca e incluso coma.
Francisco Esteban Fuentes, et al. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 
GRADOS CLINICOS
Clasificación clínica de la hemorragia subaracnoidea según la escala de Hunt y Hess:
De elección en estos casos, con una sensibilidad del 94%.
DIAGNÓSTICO
AHA/ASA GUIDELINE. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000069
TAC SIN CONTRASTE
MANEJO INICIAL 
MANEJO DE HSA
MULTIDISCIPLINARIO (SERVICIOS DE NEUROCIRUGÍA, ANESTESIOLOGÍA, UCI Y ENFERMERÍA)
VIA AEREA PERMEABLE.
GRADOS II Y III Sedación ligera que facilite evaluación.
Disminuir PA para evitar resangrado PA máxima 100-140 mmHg. De elección labetalol.
Si el paciente tiene PIC elevada: 
Considere la intubación con hiperventilación
Elevación de la cabeza (30°)
Manitol intravenoso 0.5-1.5 g/kg cada 3-4 h durante las primeras 24 – 48h (320mOsm/L) y luego reducir la dosis gradualmente para evitar el “efecto rebote”.
Mantener normoglicemia y evitar hipertermia.
Tratamiento del vasoespasmo: Nimodipino 60mg/4h
MANEJO QUIRÚRGICO 
IDEAL PRIMERAS 24H 
Drenaje ventricular en hidrocefalia aguda. Mantener PIC < 20mmHg.
Oclusión endovascular.
Manejo del daño primario (hematomas, etc)
Evitar daño secundario: ISQUEMICO (Principal causa de muerte)
Prevenir resangrado (4% en 1° día , 15% del 2-14 día y 15-20% luego de 15 días)
HIPERTENSIÓN - HIPERVOLEMIA - HEMODILUCIÓN 
AHA/ASA GUIDELINE. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000069
Otras opciones: embolización endovascular mediante cateterización selectiva de los vasos nutrientes y la radiocirugía, aisladas o asociadas a cirugía abierta.
MANEJO QUIRÚRGICO 
DEFINITIVO 
En el caso de MAV, es aconsejable su exéresis quirúrgica, existe un riesgo de resangrado del 20% a lo largo de la vida de estos pacientes. 
Robert J Singer, MD; Christopher S Ogilvy, MD. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Treatment and prognosis.
(HIC) es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular no traumática. Aunque pueda abrirse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, siempre se inicia en el tejido cerebral, lo que la diferencia de la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intraventricular primaria.
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia global de 10-30 casos /100.000 habitantes/año
Predominio en varones 
Aumenta con la edad 
Raza negra. 
HEMORRAGIA INTRACRANEAL PRIMARIA:
La hipertensión es la causa subyacente más común de la HIC no traumática. 
CAUSAS
GuiaHICrevMexNeurociencia
RevMexNeuroci_2017_183-116-130-CO.pdf
HEMORRAGIA intracerebral 
CLÍNICA
La cefalea es la que está presente en un 50 % pacientes y puede ser muy intenso.
 Nauseas y Vómito es muy frecuente
Déficit neurológico progresivo 
Crisis epiléptica 10%
Estupor o coma
Afasia 
Detecta de modo inmediato todas las hemorragias de >1 cm.
DIAGNÓSTICO 
Sangre es hiperdensa, rodeada de zona hipodensa: edema
La RM: Sirve de modo diferido para detectar lesiones subyacentes que hubieran sangrado (tumor, malformación arteriovenosa ).
La TAC es una técnica muy sensible para la identificación de la hemorragia en fase aguda.
De elección 
Identificar la LOCALIZACIÓN precisa de la hemorragia y sus efectos (efecto masa, edema, extensión ventricular y subaracnoidea).
Las SECUENCIAS DE ECO DE GRADIENTE DE RM tienen una alta sensibilidad para la detección de pequeños sangrados crónicos (< 5mm) llamados MICROSANGRADOS
La ANGIOGRAFÍA POR RM (angio-RM), detección de lesiones vasculares asociadas a la HIC, identifica la presencia de aneurismas
https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-guias-actuacion-clinica-hemorragia-intracerebral-S0213485311001447
(creatinina y glucosa) se asocian al crecimiento de la hemorragia y a un peor pronóstico funcional
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. 
Presión de perfusión cerebral (PPC) en el nivel normal, de 70 a 100 mm Hg. Las terapias de utilidad en el manejo de la hipertensión intracraneana incluyen:
4) VENTRICULOSTOMÍA para drenar LCR es una manera efectiva de reducir la PIC, pero tiene el inconveniente de ser una terapia invasiva, con riesgos de hemorragia e infección.
TRATAMIENTO 
TTO MÉDICO
Se basa en el control de la hipertensión arterial y el uso del manitol y otros agentes osmóticos, con el fin de disminutir la presión intracraneal 
El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO de la hemorragia intraparenquimatosa espontánea está indicado en los siguientes supuestos:
 - En los pacientes con hemorragias cerebelosas que presenten deterioro neurológico, compresión deltronco cerebral o hidrocefalia.
 - En los pacientes con hemorragia lobular de más de 30 ml de volumen, localización a menos de 1 cm de la corteza cerebral con deterioro neurológico. 
- No se recomienda la cirugía evacuadora en los casos de hemorragias profundas