SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Vista previa del material en texto

SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 
1. VER Clase de Seguridad del paciente quirúrgico. Prof. Carlos Vassallo y Clase Seguridad del Paciente 
desarrollo en la Argentina y desafíos Futuros. Dr. Fabián Vitolo. OBSERVAR los videos recomendados 
y realizar breves consideraciones sobre el tema. 
VIDEO 1: LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA: 
El video nos ejemplifica una herramienta importante para la seguridad de los pacientes quirúrgicos y para los 
procedimientos quirúrgicos 
Existe una lista de verificación de la seguridad quirúrgica dictada por la OMS, para ser usada en cada paciente sometido 
a un procedimiento quirúrgico; Es universal y fomenta el diálogo dentro de equipos multidisciplinarios y el uso de 
verificaciones de seguridad para minimizar el daño a nuestros pacientes. 
Es muy importante seguir la lista de verificación quirúrgica y todo su contenido al realizar las intervenciones para reducir 
la posibilidad de errores médicos, incluso si se trata de una operación de urgencia o emergencia y el equipo se encuentra 
abrumado. En cualquier circunstancia no se debe omitir ninguno de los pasos. Todo el equipo debe trabajar de manera 
organizada 
VIDEO 2 NO SE PUDO REPRODUCIR POR SER PRIVADO 
VIDEO 3: P.I.N.K: 
Este video nos muestra la importancia de la participación activa de los pacientes y sus opiniones sobre la hospitalización 
y el tratamiento. Debemos informar a los pacientes, hacerlo parte de su propia enfermedad y de su tratamiento, 
comprenderlo y tratarlo como una persona real y no solo una enfermedad (medicina actual), realizar un historial médico 
completo, permitirle hacer todas las preguntas, sacarse dudas, y asegurarse de que comprenda el tratamiento y que es él 
quien, por medio de su consentimiento informado, puede y debe decir todo lo que siente en cualquier momento de la 
intervención. 
2. EJERCICIO. Mirar el capítulo de Greys Anatomy- La seguridad del paciente a traves del analisis de 
Anatomía deGrey; temporada 6, capitulo 6. Vi lo que vi. (5,5) Hacer los comentarios que considere 
pertinente 
Anatomía de Grey es una serie que transmite el frenético ritmo, el estrés al que se ven sometidos los personajes y sus 
actitudes frente al trabajo en equipo, los pacientes y los errores, así como la trascendencia de los problemas personales 
sobre el trabajo diario. 
En este capítulo vemos el primer día de trabajo tras la fusión de dos hospitales, el cual ha sido desastroso, hay mucha 
falta de coordinación, diferentes métodos de trabajo y malos entendidos 
PARTICIPANTES: comisión 2 clínica quirúrgica 
- Albamonte Josefina 
- Giansanti Julia 
- Gómez Micaela 
- Ossola Martina 
- Ravi Yarde Buller Celena 
 
Durante todo el transcurso se muestran muchos ejemplos claros de equivocación médica debido a múltiples causas y 
factores. Se van descubriendo los múltiples errores que sucedieron y llevaron al resultante final de la falta de seguridad 
de la paciente y el evento adverso de su fallecimiento. 
El capítulo nos muestra las diferentes perspectivas de cada persona involucrada y visibiliza las diferentes situaciones de 
riesgo que ocurren en la práctica asistencial (trabajo en equipo, estrés de la unidad de urgencias, etc.) y las repercusiones 
que pueden presentar en la atención de las personas 
Ocurrieron como situaciones de riesgo: el uso de teléfonos móviles, gritos, problemas organizativos, etc. 
En el capítulo pretende la búsqueda de un culpable para evitar daños al hospital económicos y evitar repercusiones 
legales. No debemos dejar pasar que lo mas importante es aprender de esos errores para no volver a repetirlos y asegurar 
la asistencia segura a los pacientes, todo es consecuencia de una cadena de errores, la culpa no la tiene una sola persona, 
sino que fue consecuencia de múltiples errores del sistema, el caos del servicio, etc. 
Finalmente, debemos considerar las consecuencias de los problemas de seguridad del paciente, así como el impacto 
económico, personal y organizacional, los propios colegas de la víctima cuestionarán su experiencia y conocimientos, 
lo que tendrá un impacto en su desarrollo futuro. 
Es importante recalcar que el trabajo en equipo, siempre que sea bueno, es fructífero y no solo nos beneficia a nosotros 
como personal de salud, sino también al paciente, ya que podemos abordarlo desde una mirada más biopsicosocial y 
desde distintas perspectivas médicas, compartiendo opiniones y posibles soluciones a las problemáticas que se presentan 
en el día a día 
3. Leer la guía de práctica clínica para el paciente quirúrgico (2.7) de manera crítica y proponer 
adaptaciones para la situación argentina actual 
La guía está destinada a que el equipo de salud reduzca las complicaciones en el perioperatorio y asegurar la mejor 
calidad de atención posible. 
Se ha demostrado que muchas de las complicaciones en cirugías son evitables, es por eso que duarante cualquier 
procedimiento quirurgico se debe cumplir: 
• El Check List creado por la OMS, el cual permite que el equipo de salud pueda crear una escena segura para el 
paciente. 
• La correcta higiene tanto del paciente, como del personal que participará en la cirugía y de los instrumentos 
utilizados. 
• La utilización de medicaciones de manera responsable, siempre teniendo en cuenta el caso de cada paciente en 
particular. 
• La prevención y el correcto manejo de las situaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente 
(infecciones, arritmias, tromboembolismos, hipertermia, hipotermia, etc.). 
• El correcto trabajo en equipo, generando un ambiente de correcta comunicación, respeto y colaboración. 
Nos parece importante que en Argentina exista la estandarización de ciertos procedimientos y protocolos para la 
realización de distintas prácticas que pueden conllevar un gran riesgo en el paciente si no son realizadas de manera 
correcta y además que todos los efectores del sistema de salud conozcan estas medidas y que se cree una cultura de 
seguridad en todos los establecimientos, que las mismas sean puestas en practicas y que todo el personal de salud 
conozca y comprenda la importancia de las mismas, así como el buen trabajo en equipo 
 
4. Discutir en el grupo y responder de forma breve y concisa las siguientes preguntas: 
a) ¿Qué barreras cayeron? 
Falta de recursos (personal, dedicación, tiempo, ambiente adecuado, etc.). 
Miedo a ser culpado o responsabilizado medico legalmente 
Falta de responsabilidad 
b) ¿Hubo esfuerzos para evitar daños? 
Si, vemos por ejemplo que el personal de farmacia duda y cuestiona la prescripción de la medicación en conjunto, pero 
al fin y al cabo la suministra de todas formas. Por otro lado, una de las enfermeras duda de si el Dr. que se acaba de 
incorporar al equipo de trabajo tenía las capacidades, conocimientos y experiencia necesarios para realizar el 
procedimiento siguiendo todas las normas del hospital. 
El medico que iba a realizar el procedimiento también se hizo cargo de verificar que sea la paciente correcta y el 
medicamento con la dosis correcta 3 veces, pero en la última verificación no controla el medicamento. 
c) ¿Qué otras situaciones contribuyeron al desenlace? 
En la película se ve una clara jerarquía, por lo que las personas con “puestos de trabajo inferiores” no se animan a 
continuar cuestionando las decisiones de los rangos superiores 
Otro error es derivar muchas veces las tareas, ámbito de trabajo estresante y situaciones personales que se van 
presentando. También cabe destacar que no se sabia si el medico estaba capacitado para realizar el trabajo y tampoco se 
conocían entre ellos, por lo que falla el trabajo en equipo 
d) ¿Hubo errores de procedimiento médico? 
El único error es que le administran el medicamento incorrecto 
e) ¿Esto podría pasar en su organización? 
Creemos que ninguna institución esta exenta de que se den estas situaciones, por lo que es importante constantemente 
fortalecer el trabajo en equipo interdisciplinarioy ser conscientes de estar realizando un procedimiento conocido y tener 
la capacidad de llamar a alguien que sepa 
f) ¿Quién tuvo la culpa? 
Lo primero que podemos llegar a pensar es que la culpa la tiene el Dr. Campbell ya que fue el que realizo el 
procedimiento, pero si analizamos bien la situación vemos que la responsabilidad es de varias personas que cometen 
errores que van haciendo que el Dr. quede en esa posición 
g) ¿Qué propone para que no se repita? 
Es importante establecer o respetarlo (en caso de que existan) las normas sobre los procedimientos para que todos 
comprendan su función , tener una buena comunicación y trabajo en equipo, donde todos estemos en un mismo nivel de 
jerarquía y responsabilidad, un lugar de trabajo no estresante (es decir una sala privada), evaluar que nuestro personal 
de salud se encuentre correctamente capacitado para el procedimiento y de no ser así, capacitarlos