Infecciones osteoarticulares

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INTRODUCCIÓN 
Las infecciones osteoarticulares (IOA) representan una 
variedad de patologías de gran interés en la infancia, no solo 
por su frecuencia, sino por las importantes secuelas que un 
manejo inadecuado puede generar. Algunas son de 
características benignas –la sinovitis transitoria, por ejemplo– 
y otras representan una verdadera urgencia –la 
osteomielitis y la artritis séptica. 
Estas infecciones suelen plantear dificultad para el 
reconocimiento precoz. Pueden presentarse en forma pura 
como artritis u osteomielitis, o en forma mixta como 
osteoartritis. Esta última es más frecuente en menores de 
18 meses debido a que los vasos sanguíneos conectan las 
metáfisis con las epífisis, por lo que la diseminación de 
material purulento hacia el espacio articular es común a esta 
edad. En los mayores de 18 meses el crecimiento óseo 
oblitera estos vasos y la infección se hace más circunscripta. 
El mecanismo patogénico más frecuente es la diseminación por vía hematógena pero también 
puede ser secundario a un traumatismo o a un procedimiento quirúrgico. 
 OSTEOMIELITIS AGUDA 
Es una infección aguda del hueso que cursa con alto grado de bacteriemia. La incidencia es 
mayor en menores de 5 años de edad (50% de los casos), en varones y se localiza más 
frecuentemente en huesos largos. En un tercio de los pacientes se encuentra el antecedente de 
traumatismo. 
Puede clasificarse en aguda o crónica. La primera se caracteriza por no presentar alteraciones 
radiológicas relevantes, por ser de origen hematógeno y tener un comienzo brusco. La 
osteomielitis crónica se presenta en forma subaguda y con alteraciones radiológicas como 
secuestros. Estas formas clínicas son más difíciles de tratar. 
ETIOLOGÍA 
Staphylocuccus aureus es el agente causal más frecuente en todas las edades. Cuando el paciente 
es menor de 5 años y está incompletamente vacunado se debe tener en cuenta a Haemophilus 
influenzae tipo b y, cuando la osteomielitis afecta la cavidad bucal o se asocia a mordeduras de 
animales, pueden estar presentes anaerobios y estreptococos. 
CLÍNICA 
Las manifestaciones varían según la edad. En recién nacidos se puede encontrar limitación de la 
movilidad del miembro afectado (pseudoparálisis) y signos de flogosis en la región. El 50% no 
presentan fiebre, y sólo 8-10% se presenta con aspecto tóxico. Los lactantes y niños menores se 
presentan en general con fiebre, astenia, anorexia y frecuentemente el niño no quiere 
desplazarse; predominan las manifestaciones locales como dolor espontáneo o a la 
palpación (punto doloroso) y los signos de flogosis son menos manifiestos. 
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
 VSG: generalmente aumentada. 
 PCR: generalmente aumentada. 
 Leucocitos en sangre periférica: 
aumentados inicialmente en 50-60% de los 
pacientes, 40% puede tener valores normales 
y 10%, leucopenia. 
 Cultivo de la lesión: de rutina. Biopsia de 
punción con aguja o a cielo abierto. Confirma 
el agente etiológico más de la mitad de las 
veces. 
 Hemocultivos: se alcanza el aislamiento del 
microorganismo más de la mitad de las veces. 
 Radiología: en las primeras 2 semanas de 
evolución se observan cambios inespecíficos 
(leve tumefacción de tejidos blandos en la 
metáfisis y opacificación regional). En la 3° a 
4° semana aparece destrucción ósea con 
osteopenia u ostéolisis. 
 Centellograma con Tecnecio 99: Muestra 
tres etapas. Permite detectar las 
modificaciones del flujo sanguíneo en la zona 
y los signos relacionados con la reacción ósea. 
Se encuentra alterado en el 90% de los 
pacientes con osteomielitis. 
 Inicial (segundos luego de inyectar el 
contraste): es una fase de flujo sanguíneo 
sobre la zona enferma. 
 Segunda fase (5 a 10 minutos después): 
evidencia una imagen de pool de partes 
blandas. 
 Tercera fase (2 a 4 hs luego de la inyección): 
muestra la fase ósea. 
 Tomografía computada: es más sensible 
que la radiografía; se reserva para la sospecha 
de osteomielitis vertebral. 
 Resonancia magnética: es el estudio más 
sensible para el diagnóstico. Registra con 
mayor rapidez los cambios en la médula ósea 
y los abscesos subperiósticos. La indicación 
clara es osteomielitis pélvica y vertebral. 
 
 
 
TRATAMIENTO 
 
 
 
 
 
 
 
Analgesia e inmovilización del 
miembro afectado con valvas para 
aliviar el dolor
SE SUPERA EL DOLOR: retirar y 
comenzar kinesioterapia.
MUESTRA DE LA LESIÓN: Iniciar 
clindamicina IV (30 mg/kg/día 
cada 6 horas)
Agregar rifampicina (20 
mg/kg/día cada 12 horas) si se 
aísla S. aureus sensible a la 
misma
Continuar tratamiento entre 3 y 5 
días
Pasar a tratamiento oral si es 
tolerable y si la evolución es 
favorable. Evaluar con PCR 
cuantitativa o VSG. Aumentar la 
dosis.
Tratamiento quirúrgico
Indicar vancomicina (40 
mg/kg/día cada 6 horas) o 
teicoplanina (20 mg/kg/día cada 
24 hs) si se aísla S. aureus 
resistente a clindamicina
 ARTRITIS SÉPTICA 
Es la infección bacteriana de las 
articulaciones que se presenta en general en 
forma aguda, afectando con mayor frecuencia 
a menores de 3 años de edad. El 90% de los 
casos son monoarticulares y las articulaciones 
más afectadas son rodilla, cadera, tobillo y 
codo. La patogenia más frecuente es la llegada 
del microorganismo a la articulación por vía 
hematógena. 
Dentro de los factores predisponentes se 
encuentran diabetes mellitus, tumores, uso 
de corticoides y quimioterapia. 
ETIOLOGÍA 
En neonatos los agentes más frecuentemente 
involucrados son estreptococos grupo B, 
Staphylococcus aureus, enterobacterias y 
hongos. En el resto de las edades se aísla 
frecuentemente Staphylococcus aureus y en 
menor medida Streptococcus pneumoniae y 
estreptococos del grupo A. En los menores 
de 2 años incompletamente vacunados se puede 
encontrar Haemophilus influenzae tipo b. 
Kingella kingae deberá pensarse en su 
presencia ante un cuadro de artritis sin rescate 
microbiológico (agente fastidioso para su 
crecimiento en laboratorio). 
CLÍNICA 
En general el motivo de consulta es artralgia, 
impotencia funcional y fiebre. Al examen 
físico puede observarse signos de inflamación 
articular: dolor, inflamación y eritema. En el 
caso de afectación de cadera, donde los signos 
inflamatorios pueden ser mínimos, el niño se 
presenta irritable, febril y con la pierna en flexión 
y abducción. 
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
 VSG y PCR: aumentadas. Útiles para el seguimiento 
del tratamiento. 
 Hemograma: leucocitosis con neutrofilia. 
 Hemocultivo: positivo en casi la mitad de los casos. 
 Líquido articular: MÉTODO DX DE ELECCIÓN, 
REALIZAR EN TODOS LOS CASOS. Presenta recuento 
leucocitario mayor a 100.000/mm3 y la mayoría tiene 
una fórmula con más de 90% de leucocitos 
polimorfonucleares, proteínas aumentadas y glucosa 
disminuida. 
 Radiografía: Muestra edema de tejidos blandos y 
ensanchamiento del espacio articular. 
 Ecografía: resulta un método de gran utilidad para 
la detección de líquido articular. 
 TAC o RNM: pueden ser útiles en pacientes con 
sacroileítis. 
TRATAMIENTO 
Para los pacientes mayores de 5 años y los menores 
completamente vacunados se indicará inicialmente 
clindamicina 30 mg/kg/día (cada 6 hs), y para los 
menores de 5 años que presenten esquema incompleto 
de vacunas contra Haemophilus influenzae se recomienda 
cefuroxima 100 mg/kg/día endovenoso (cada 6 
hs) o cefotaxime 100 mg/k/día (cada 6 hs) o 
ceftriaxone 80 mg/k/día (cada 12 o 24 hs) + 
clindamicina. Con el resultado del cultivo y antibiograma 
deberá adecuarse el antibiótico. 
Cuando el agente causal es Staphylococcus aureus 
resistente a clindamicina debe indicarse 
vancomicina 40 mg/kg/día (cada 6 hs) o 
teicoplanina 20 mg/kg/día (cada 24 hs). Al obtener 
el resultado del cultivo se agregará rifampicina 20 
mg/kg/día (cada 12 hs) si se aísla Staphylococcus 
aureus sensible a la misma. 
La inmovilización sólo se recomienda en las primeras 
horascon fines analgésicos, no debiendo prolongarse 
porque puede ser perjudicial. 
El tratamiento quirúrgico está indicado siempre en 
el caso de la cadera y en algunas circunstancias para 
hombro. 
La administración de dexametasona durante 4 días 
podría reducir los síntomas y las secuelas de esta 
infección, pero aún se requieren más estudios para 
evaluar su uso. 
Los pacientes que presenten buena evolución 
pueden completar el tratamiento vía oral con las 
dosis indicadas para osteomielitis. La duración del 
tratamiento es de 2 a 4 semanas, dependiendo del 
germen aislado.